Адъювантная терапия в онкологии: повышение эффективности лечения.

Введение

Медицинское лечение, дополняющее основное для повышения эффективности.
Адъювантные вещества.

Адъювантная терапия, также известная как вспомогательная терапия, адъювантный уход или терапия усиления, – это лечение, которое назначается в дополнение к первичному или начальному лечению для максимального повышения его эффективности. Широкое применение хирургических вмешательств и сложных схем лечения в онкологии привело к тому, что этот термин чаще всего используется для описания адъювантного лечения рака. Примером такой терапии является дополнительное лечение, обычно проводимое после операции, когда все видимые признаки заболевания удалены, но сохраняется статистический риск рецидива из-за возможного наличия неопределённого очага заболевания. Если после операции остаются известные очаги заболевания, дальнейшее лечение технически не считается адъювантным. Адъювант, используемый самостоятельно, – это вещество, усиливающее эффект вакцины. Лекарственные препараты, используемые для усиления действия основных лекарств, называются дополнительными препаратами.

История

Термин "адъювантная терапия", происходящий от латинского термина adjuvāre, означающего "помогать", был впервые введен Полом Карбоном и его командой в Национальном институте рака в 1963 году. В 1968 году Национальный хирургический адъювантный проект по раку молочной железы и кишечника (NSABP) опубликовал результаты исследования B 01 – первого рандомизированного исследования, оценивавшего эффект адъювантного алкилирующего агента при раке молочной железы. Результаты показали, что адъювантная терапия, проводимая после первоначальной радикальной мастэктомии, "значительно снижала частоту рецидивов у женщин в пременопаузе с четырьмя или более положительными подмышечными лимфатическими узлами". Развивающаяся теория использования дополнительных методов лечения в дополнение к первичному хирургическому лечению была применена на практике Джанни Бонадонной и его коллегами из Института опухолей в Италии в 1973 году, где они провели рандомизированное исследование, продемонстрировавшее более благоприятные показатели выживаемости при использовании циклофосфамида, метотрексата и фторурацила (CMF) после первоначальной мастэктомии.

Адъювантная терапия рака

Например, лучевая или системная терапия обычно применяется в качестве адъювантного лечения после операции при раке молочной железы. Системная терапия включает химиотерапию, иммунотерапию, модификаторы биологического ответа или гормональную терапию. Онкологи используют статистические данные для оценки риска рецидива заболевания, прежде чем принимать решение о конкретной адъювантной терапии. Цель адъювантного лечения – улучшение симптомов, связанных с заболеванием, и общей выживаемости. Поскольку лечение направлено, по сути, на риск, а не на подтвержденное заболевание, считается, что часть пациентов, получающих адъювантную терапию, уже излечились благодаря первоначальной операции. Адъювантная системная терапия и лучевая терапия часто назначаются после операции при многих типах рака, включая рак толстой кишки, рак легких, рак поджелудочной железы, рак молочной железы, рак предстательной железы и некоторые гинекологические злокачественные новообразования. Однако некоторые виды рака не получают пользы от адъювантной терапии. К ним относятся почечно-клеточный рак и определенные формы рака мозга. Гипертермия, или тепловая терапия, также является видом адъювантной терапии, которая иногда применяется в сочетании с лучевой или химиотерапией для усиления эффекта этих традиционных методов лечения при распространенных формах рака. Нагрев опухолевой области повышает ее чувствительность к другим используемым методам лечения. Это экономически эффективный и безопасный метод, который считается перспективным в лечении рака. В контексте меланомы некоторые виды лечения, такие как ипилимумаб, вызывают серьезные нежелательные явления или иммуноопосредованные нежелательные явления у 10–15% пациентов, которые аналогичны проявлениям самой метастатической меланомы. Аналогично, некоторые распространенные адъювантные терапии могут повышать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. В таких случаях врачи должны сопоставить риск рецидива с более непосредственными последствиями и учитывать такие факторы, как возраст и состояние сердечно-сосудистой системы пациента, прежде чем назначать определенные виды адъювантной терапии. Одним из наиболее заметных побочных эффектов адъювантной терапии является потеря фертильности. Для мальчиков до полового созревания криоконсервация ткани яичек является вариантом сохранения будущей фертильности. Для мужчин после полового созревания этот побочный эффект можно смягчить с помощью криоконсервации спермы. Для женщин в пременопаузе варианты сохранения фертильности часто гораздо сложнее. Например, пациенткам с раком молочной железы репродуктивного возраста часто приходится взвешивать риски и преимущества, связанные с началом адъювантной терапии после первичного лечения. В некоторых случаях с низким риском и низкой пользой отказ от адъювантной терапии может быть разумным решением, но при высоком риске метастазирования пациентам, возможно, придется принимать трудное решение. Хотя существуют варианты сохранения фертильности (например, сохранение эмбрионов, криоконсервация яйцеклеток, подавление функции яичников и т. д.), они, как правило, отнимают много времени и стоят дорого. В связи с осложнениями, которые могут возникнуть при широком применении адъювантной терапии, подход к ее использованию в клинической практике сместился в сторону минимизации вреда для пациентов. Стандарты дозировки и продолжительности адъювантного лечения регулярно обновляются для оптимизации эффективности схемы и минимизации токсических побочных эффектов, которые пациенты должны переносить.

For example, radiotherapy or systemic therapy is commonly given as adjuvant treatment after surgery for breast cancer. Systemic therapy consists of chemotherapy, immunotherapy or biological response modifiers or hormone therapy. Oncologists use statistical evidence to assess the risk of disease relapse before deciding on the specific adjuvant therapy. The aim of adjuvant treatment is to improve disease specific symptoms and overall survival. Because the treatment is essentially for a risk, rather than for provable disease, it is accepted that a proportion of patients who receive adjuvant therapy will already have been cured by their primary surgery. Adjuvant systemic therapy and radiotherapy are often given following surgery for many types of cancer, including colon cancer, lung cancer, pancreatic cancer, breast cancer, prostate cancer, and some gynaecological cancers. Some forms of cancer fail to benefit from adjuvant therapy, however. Such cancers include renal cell carcinoma, and certain forms of brain cancer. Hyperthermia therapy or heat therapy is also a kind of adjuvant therapy that is sometimes given in combination with radiotherapy or chemotherapy to boost the effects of these conventional treatments in treating advanced cancers. Heating the tumour area sensitises it making it more responsive to the other therapies used. It is cost effective and safe, and is seen to have a promising role in cancer treatment. In the context of melanoma, certain treatments, such as Ipilimumab, result in high grade adverse events, or immune related adverse events, in 10 15% of patients that parallel the effects of metastatic melanoma itself. Similarly, several common adjuvant therapies are noted for having the potential of causing cardiovascular disease. In such cases, physicians must weigh the cost of recurrence against more immediate consequences and consider factors, like age and relative cardiovascular health of a patient, before prescribing certain types of adjuvant therapy. One of the most notable side effects of adjuvant therapy is the loss of fertility. For pre pubescent males, testicular tissue cryopreservation is an option for preserving future fertility. For post pubescent males, this side effect can be assuaged through semen cryopreservation. For pre menopausal females, options to preserve fertility are oftentimes much more complex. For example, breast cancer patients of fertile age oftentimes have to weigh the risks and benefits associated with starting an adjuvant therapy regimen after primary treatment. In the some low risk, low benefit situations, forgoing adjuvant treatment altogether can be a reasonable decision, but in cases where the risk of metastasis is high, patients may be forced to make a difficult decision. Though options for fertility preservation exist (e. g., embryo preservation, oocyte cryopreservation, ovarian suppression, etc. ), they are more often than not time consuming and costly. As a result of complications that can stem from liberal use of adjuvant therapy, the philosophy surrounding the use of adjuvant therapy in the clinical setting has shifted towards the goal of doing as little harm as possible to patients. The standards for dose intensity of adjuvant treatments and treatment duration are regularly updated to optimize regimen efficiency while minimizing toxic side effects that patients must shoulder.

Сопутствующая или одновременная системная терапия рака

Сопутствующая или одновременная системная противоопухолевая терапия подразумевает одновременное применение лекарственных препаратов с другими видами лечения, такими как лучевая терапия. Адъювантная гормональная терапия назначается после удаления простаты при раке предстательной железы, однако существуют опасения, что побочные эффекты, в особенности сердечно-сосудистые, могут перевесить риск рецидива. При раке молочной железы адъювантная терапия может включать химиотерапию (доксорубицин, трастузумаб, паклитаксел, доцетаксел, циклофосфамид, фторурацил и метотрексат) и лучевую терапию, особенно после органосохраняющей операции, а также гормональную терапию (тамоксифен, летрозол). Адъювантная терапия при раке молочной железы применяется при раке молочной железы I и II стадии после органосохраняющей операции, а также при раке молочной железы III стадии при поражении лимфатических узлов. При глиобластоме мультиформе адъювантная химиорадиотерапия критически важна в случае полного удаления опухоли, поскольку без другого лечения рецидив возникает в течение 1–3 месяцев. При раке легкого мелкоклеточном ранней I стадии адъювантная химиотерапия с использованием гемцитабина, цисплатина, паклитаксела, доцетаксела и других химиотерапевтических средств, а также адъювантная лучевая терапия применяются либо к легким для предотвращения локального рецидива, либо к головному мозгу для предотвращения метастазов. При раке яичек после орхиэктомии может быть использована адъювантная лучевая терапия или химиотерапия. Ранее преимущественно использовалась лучевая терапия, поскольку полный курс цитотоксической химиотерапии вызывал значительно больше побочных эффектов, чем курс дистанционной лучевой терапии (EBRT). Однако было установлено, что однократная доза карбоплатина столь же эффективна, как и EBRT при раке яичек II стадии, с лишь незначительными побочными эффектами (транзиторная миелосупрессия по сравнению с тяжелой и продолжительной миелосупрессивной нейтропенией при обычной химиотерапии, а также значительно меньшее количество рвоты, диареи, мукозита и отсутствие алопеции в 90% случаев). Адъювантная терапия особенно эффективна при определенных типах рака, включая колоректальный рак, рак легкого и медуллобластому. При полностью удаленной медуллобластоме 5-летняя выживаемость составляет 85% при проведении адъювантной химиотерапии и/или краниоспинального облучения, и всего 10% при отсутствии адъювантной химиотерапии или краниоспинального облучения. Профилактическое облучение головного мозга при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) технически является адъювантным, и большинство специалистов согласны с тем, что облучение головного мозга снижает риск рецидива в центральной нервной системе (ЦНС) при ОЛЛ и, возможно, при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ), однако оно может вызывать серьезные побочные эффекты, а адъювантный интратекальный метотрексат и гидрокортизон могут быть столь же эффективными, как и облучение головного мозга, без серьезных отдаленных последствий, таких как нарушение развития, деменция и повышенный риск развития вторичной злокачественной опухоли.

Concomitant or concurrent systemic cancer therapy refers to administering medical treatments at the same time as other therapies, such as radiation. Adjuvant hormonal therapy is given after prostate removal in prostate cancer, but there are concerns that the side effects, in particular the cardiovascular ones, may outweigh the risk of recurrence. In breast cancer, adjuvant therapy may consist of chemotherapy (doxorubicin, trastuzumab, paclitaxel, docetaxel, cyclophosphamide, fluorouracil, and methotrexate) and radiotherapy, especially after lumpectomy, and hormonal therapy (tamoxifen, letrozole). Adjuvant therapy in breast cancer is used in stage one and two breast cancer following lumpectomy, and in stage three breast cancer due to lymph node involvement. In glioblastoma multiforme, adjuvant chemoradiotherapy is critical in the case of a completely removed tumor, as with no other therapy, recurrence occurs in 1–3 months. In early stage one small cell lung carcinoma, adjuvant chemotherapy with gemcitabine, cisplatin, paclitaxel, docetaxel, and other chemotherapeutic agents, and adjuvant radiotherapy is administered to either the lung, to prevent a local recurrence, or the brain to prevent metastases. In testicular cancer, adjuvant either radiotherapy or chemotherapy may be used following orchidectomy. Previously, mainly radiotherapy was used, as a full course of cytotoxic chemotherapy produced far more side effects then a course of external beam radiotherapy (EBRT). However, it has been found a single dose of carboplatin is as effective as EBRT in stage II testicular cancer, with only mild side effects (transient myelosuppressive action vs severe and prolonged myelosuppressive neutropenic illness in normal chemotherapy, and much less vomiting, diarrhea, mucositis, and no alopecia in 90% of cases. Adjuvant therapy is particularly effective in certain types of cancer, including colorectal carcinoma, lung cancer, and medulloblastoma. In completely resected medulloblastoma, 5 year survival rate is 85% if adjuvant chemotherapy and/or craniospinal irradiation is performed, and just 10% if no adjuvant chemotherapy or craniospinal irradiation is used. Prophylactic cranial irradiation for acute lymphoblastic leukemia (ALL) is technically adjuvant, and most experts agree that cranial irradiation decreases risk of central nervous system (CNS) relapse in ALL and possibly acute myeloid leukemia (AML), but it can cause severe side effects, and adjuvant intrathecal methotrexate and hydrocortisone may be just as effective as cranial irradiation, without severe late effects, such as developmental disability, dementia, and increased risk for second malignancy.

Химиотерапия с высокой дозой

В последнее время высокоинтенсивная химиотерапия (DDC) стала эффективным методом адъювантной химиотерапии. DDC использует кривую Гомперца для объяснения роста опухолевых клеток после первоначальной операции, удаляющей большую часть опухолевой массы. Раковые клетки, оставшиеся после операции, обычно быстро делятся, что делает их наиболее уязвимыми для химиотерапии. Стандартные схемы химиотерапии обычно проводятся каждые 3 недели, чтобы дать нормальным клеткам время на восстановление. Эта практика привела ученых к гипотезе о том, что рецидив рака после операции и химиотерапии может быть связан с тем, что быстро делящиеся клетки опережают скорость введения химиотерапии. DDC стремится решить эту проблему, проводя химиотерапию каждые 2 недели. Чтобы уменьшить побочные эффекты химиотерапии, которые могут усиливаться при более частом проведении лечения, факторы роста обычно назначаются в сочетании с DDC для восстановления количества лейкоцитов. Недавний метаанализ клинических испытаний DDC, проведенный в 2018 году у пациенток с раком молочной железы на ранней стадии, показал многообещающие результаты у женщин в пременопаузе, однако DDC пока не стал стандартным методом лечения в клинической практике.

Злокачественная меланома

Роль адъювантной терапии при злокачественной меланоме является и долгое время была предметом горячих споров среди онкологов. В 1995 году многоцентровое исследование показало улучшение долгосрочной и безрецидивной выживаемости у пациентов с меланомой, получавших интерферон альфа-2b в качестве адъювантной терапии. Впоследствии, в конце того же года, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило интерферон альфа-2b для пациентов с меланомой, не имеющих признаков заболевания, с целью снижения риска рецидива. Однако с тех пор некоторые врачи утверждают, что лечение интерфероном не увеличивает продолжительность жизни и не снижает частоту рецидивов, а лишь вызывает вредные побочные эффекты. Эти утверждения не были подтверждены научными данными. Адъювантная химиотерапия используется при злокачественной меланоме, но существует мало убедительных доказательств ее эффективности в адъювантном режиме. Тем не менее, меланома не является химиорезистентной злокачественной опухолью. Дакарбазин, темозоломид и цисплатин демонстрируют воспроизводимую частоту ответа 10–20% при метастатической меланоме; однако эти ответы часто кратковременны и почти никогда не бывают полными. Многочисленные исследования показали, что адъювантная лучевая терапия улучшает показатели локального рецидива у пациентов с меланомой высокого риска. В эти исследования входят, как минимум, два исследования, проведенных в онкологическом центре М. Д. Андерсона. Однако ни одно из исследований не выявило статистически значимого влияния адъювантной лучевой терапии на выживаемость. В настоящее время проводятся несколько исследований для определения, могут ли иммуномодулирующие препараты, эффективность которых доказана при метастатическом процессе, принести пользу в качестве адъювантной терапии пациентам с резекцией при 3 или 4 стадии заболевания.

Рак толстой кишки

Адъювантная химиотерапия эффективна для предотвращения роста микрометастатического заболевания при колоректальном раке, удаленном хирургическим путем. Исследования показали, что флуороурацил является эффективной адъювантной химиотерапией у пациентов с микросателлитной стабильностью или низкой частотой микросателлитной нестабильности, но неэффективен у пациентов с высокой частотой микросателлитной нестабильности.

Экзокриновые

Экзокриновый рак поджелудочной железы характеризуется одним из самых низких пятилетних показателей выживаемости среди всех онкологических заболеваний. В связи с неблагоприятными исходами, связанными с хирургическим лечением в монорежиме, роль адъювантной терапии была всесторонне изучена. Ряд исследований показал, что 6 месяцев химиотерапии гемцитабином или фторурацилом, по сравнению с наблюдением, улучшают общую выживаемость. В настоящее время проводятся новые клинические испытания с применением ингибиторов иммунных контрольных точек, таких как ингибиторы запрограммированной клеточной смерти 1 (PD-1) и лиганда PD-1 – PD-L1.

Немелкоклеточный рак легких (НМКЛС)

В 2015 году комплексный метаанализ 47 исследований с участием 11 107 пациентов показал, что пациенты с немелкоклеточным раком легкого получают пользу от адъювантной терапии в виде химиотерапии и/или лучевой терапии. Результаты показали, что пациенты, которым проводилась химиотерапия после первоначальной операции, жили на 4% дольше, чем пациенты, не получавшие химиотерапию. Токсичность, связанная с адъювантной химиотерапией, считалась управляемой.

Рак мочевого пузыря

Неоадъювантная химиотерапия (НАК) с последующей радикальной цистектомией (РК) и дисекцией тазовых лимфатических узлов является современным стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (МИРМП). Обоснование применения НАК при МИРМП было подтверждено рандомизированным контролируемым исследованием, которое продемонстрировало улучшение медианной общей выживаемости (ОВ; 77 месяцев против 46 месяцев, p = 0,06) и снижение стадии опухоли по результатам патологии (pT0 в 38% случаев против 15%) у пациентов, получавших НАК на основе цисплатина с последующей операцией, по сравнению с пациентами, которым проводилась только операция. Эти данные были подтверждены метаанализом 11 клинических исследований, показавшим абсолютное улучшение 5-летней общей выживаемости на 5% и 5-летней выживаемости без прогрессирования на 9%. Показано, что неоадъювантная химиотерапия на основе платины улучшает ОВ при распространенном раке мочевого пузыря, однако существуют определенные разногласия относительно ее проведения. Непредсказуемость ответа пациентов остается недостатком НАК-терапии. В то время как у некоторых пациентов она может приводить к уменьшению размеров опухоли, другие могут не реагировать на лечение вовсе. Установлено, что задержка операции более чем на 12 недель с момента постановки диагноза может снизить ОВ. Таким образом, сроки проведения НАК имеют решающее значение, поскольку курс НАК-терапии может отсрочить РК и позволить опухоли расти и метастазировать. Нельзя исключать наличие микрометастазов при локально-распространенном заболевании, и одной операции не всегда достаточно для полного контроля над раком. В определенных ситуациях получение точной патологической стадии может сделать адъювантную химиотерапию (АК) привлекательным вариантом. Систематический обзор, охвативший 7056 пациентов, показал, что более раннее назначение АК связано с известным улучшением абсолютной выживаемости на 9–11% в течение пяти лет; наблюдалась польза от более раннего назначения, которая сохранялась по сравнению с контрольной группой, не получавшей АК. В 2001 году, после общенациональной конференции, экспертная группа Национального института здоровья США пришла к выводу: "Поскольку адъювантная полихимиотерапия улучшает выживаемость, ее следует рекомендовать большинству женщин с локализованным раком молочной железы, независимо от состояния лимфатических узлов, менопаузального статуса или гормонального рецепторного статуса".

Neoadjuvant chemotherapy (NAC) followed by a radical cystectomy (RC) and pelvic lymph node dissection is current standard of care to treat muscle invasive bladder cancer (MIBC). NAC was justified for use in MIBC due to a randomized control trial which showed an improved median overall survival (OS; 77 months vs. 46 months, p = 0.06) and downstaging of pathology (pT0 in 38% vs. 15%) in those who received cisplatin based NAC followed by surgery vs. surgery alone. These findings were later substantiated by a meta analysis of 11 clinical trials that showed a 5% and 9% absolute improvement in 5 year overall survival and disease free survival, respectively. Neoadjuvant platinum based chemotherapy has been demonstrated to improve OS in advanced bladder cancer, but there exists some controversy in the administration. Unpredictable patient response remains the drawback of NAC therapy. While it may shrink tumors in some patients, others may not respond to the treatment at all. It has been demonstrated that a delay in surgery of greater than 12 weeks from the time of diagnosis can decrease OS. Thus, the timing for NAC becomes critical, as a course of NAC therapy could delay a RC and allow the tumor to grow and further metastasize. Micometastases cannot be ruled out in locally advanced disease, and surgery alone is not always sufficient for complete cancer control. In certain situations, acquiring precise pathologic staging can make adjuvant chemotherapy (AC) an appealing option. Stage specific pathologic treatment and reduced time to surgery can predict prognosis and the absolute OS benefits in patients with at least cT3 disease A systematic review that studied 7,056 patients showed there was a known 9 11% absolute survival benefit at five years attributable to earlier administration of AC; there was a survival benefit seen with earlier administration, as well as a benefit that persisted when compared to controls who received no AC. In 2001 after a national consensus conference, a US National Institute of Health panel concluded: "Because adjuvant polychemotherapy improves survival, it should be recommended to the majority of women with localized breast cancer regardless of lymph node, menopausal, or hormone receptor status."

Рак яичников

Примерно 15% случаев рака яичников обнаруживаются на ранней стадии, при которой 5-летняя выживаемость составляет 92%. Норвежский метаанализ 22 рандомизированных исследований, включавших пациенток с раком яичников на ранней стадии, показал, что у 8 из 10 женщин, получавших цисплатин после первоначальной операции, вероятно, имело место избыточное лечение. Пациентки, диагностированные на ранней стадии и получавшие цисплатин сразу после операции, показывали худшие результаты, чем пациентки, оставленные без лечения. Дополнительное хирургическое внимание при ранних стадиях рака яичников у молодых женщин направлено на сохранение контралатерального яичника для сохранения фертильности. В большинстве случаев рак яичников обнаруживается на поздних стадиях, когда выживаемость значительно снижается.

Рак эндометрия

Поскольку большинство случаев рака эндометрия на ранней стадии диагностируются на ранних стадиях и обычно очень успешно лечатся хирургическим путем, адъювантная терапия назначается только после наблюдения и оценки гистологических факторов, определяющих высокий риск рецидива у пациентки. Адъювантная лучевая терапия в области малого таза подвергалась критике в отношении применения у женщин моложе 60 лет, поскольку исследования показали снижение выживаемости и повышенный риск развития вторичных злокачественных новообразований после лечения. При распространенной стадии рака эндометрия адъювантной терапией обычно является лучевая терапия, химиотерапия или их комбинация. Хотя распространенная стадия рака составляет лишь около 15% всех диагнозов, на нее приходится 50% смертей от рака эндометрия. Пациенты, получающие лучевую и/или химиотерапию, иногда отмечают умеренную пользу перед рецидивом.

I этап

Для семиномы существуют три стандартных варианта: активное наблюдение, адъювантная лучевая терапия или адъювантная химиотерапия. Для несеминомы варианты включают: активное наблюдение, адъювантную химиотерапию и ретроперитонеальную лимфаденэктомию. Как и в случае со всеми злокачественными новообразованиями репродуктивной системы, при принятии решения об использовании адъювантной терапии для лечения рака яичек на ранней стадии проявляется определенная осторожность. Несмотря на то, что 5-летняя выживаемость при раке яичек I стадии составляет около 99%, до сих пор существуют споры о том, следует ли проводить избыточное лечение пациентов I стадии для предотвращения рецидива или ждать, пока у пациентов не возникнет рецидив. Пациенты, получающие стандартные схемы химиотерапии, могут испытывать "вторичные злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые заболевания, нейротоксичность, нефротоксичность, легочную токсичность, гипогонадизм, снижение фертильности и психосоциальные проблемы". Поэтому, чтобы минимизировать избыточное лечение и избежать потенциальной долгосрочной токсичности, вызванной адъювантной терапией, большинство пациентов сегодня лечатся методом активного наблюдения.

Побочные эффекты адъювантной терапии рака

В зависимости от используемой формы лечения, адъювантная терапия может вызывать побочные эффекты, как и любое лечение новообразований. Химиотерапия часто приводит к рвоте, тошноте, алопеции, мукозиту, миелосупрессии, особенно нейтропении, что иногда может вызвать септицемию. Некоторые химиотерапевтические препараты могут спровоцировать острый миелоидный лейкоз, в частности алкилирующие агенты. В редких случаях этот риск может превысить риск рецидива первичной опухоли. В зависимости от применяемых препаратов, могут возникать такие побочные эффекты, как химиотерапевтически индуцированная периферическая нейропатия, лейкоэнцефалопатия, повреждение мочевого пузыря, запор или диарея, кровоизлияния или когнитивные нарушения после химиотерапии. Лучевая терапия вызывает радиационный дерматит и усталость, а в зависимости от области облучения могут возникать и другие побочные эффекты. Например, лучевая терапия головного мозга может привести к потере памяти, головной боли, облысению и радиационному некрозу головного мозга. При облучении брюшной полости или позвоночника могут возникнуть тошнота, рвота, диарея и дисфагия. Облучение таза может вызвать простатит, проктит, дизурию, метрит, диарею и боли в животе. Адъювантная гормональная терапия при раке предстательной железы может привести к сердечно-сосудистым заболеваниям и другим, потенциально серьезным, побочным эффектам.