Введение
Хроническое очаговое судорожное расстройство
В неврологии эпилепсия височной доли – это длительное заболевание мозга, вызывающее непровоцированные судороги, исходящие из височной доли. Эпилепсия височной доли является наиболее распространенным типом очаговой эпилепсии у взрослых. Симптомы судорог и поведение различаются в зависимости от того, возникают ли судороги в медиальной или латеральной (неокортикальной) височной доле. Могут наблюдаться сопутствующие нарушения памяти и психические расстройства. Диагноз основывается на данных электроэнцефалографии (ЭЭГ) и нейровизуализации. Противосудорожные препараты, хирургическое лечение эпилепсии и диетотерапия могут способствовать улучшению контроля над судорогами.
Типы
Согласно классификации эпилепсий Международной лиги против эпилепсии (ILAE) 2017 года, фокальная эпилепсия с очагом возникает при приступах, исходящих из биологической нейронной сети в пределах одного полушария мозга. Эпилепсия височной доли возникает при приступах, исходящих из височной доли. Эпилепсия височной доли – наиболее распространенный тип фокальной эпилепсии, и в 80% случаев это мезиальная (медиальная) височная эпилепсия – эпилепсия височной доли, возникающая из внутренней (медиальной) части височной доли, которая может вовлекать гиппокамп, парагиппокампальную извилину или миндалевидное тело. Реже встречаются приступы латеральной височной доли или неокортикальной височной доли, возникающие из наружной (латеральной) части височной доли. Классификация ILAE 2017 различает фокальные приступы с сохранением сознания и фокальные приступы с нарушением сознания. Фокальный приступ с сохранением сознания в височной доле происходит, если человек остается в сознании на протяжении всего приступа; сознание может сохраняться, даже если во время приступа наблюдается снижение реактивности. Фокальный приступ с нарушением сознания в височной доле происходит, если человек теряет сознание на любом этапе приступа.
Эпилепсия средней височной доли
Во время припадка височной доли у человека может возникнуть припадковая аура; аура – это автономное, когнитивное, эмоциональное или сенсорное переживание, которое обычно возникает в начале припадка. Типичные ауры при припадках средней височной доли включают ощущение нарастающего дискомфорта в эпигастральной области, дискомфорт в животе, вкусовые (густаторные) ощущения, обонятельные (ольфакторные) ощущения, покалывание (соматосенсорные ощущения), страх, дежавю, жамевю, приливы жара или учащенное сердцебиение (тахикардия). Затем человек может уставиться в пустоту, казаться неподвижным (ступор) и потерять осознание. Могут возникать повторяющиеся стереотипные моторные автоматизмы, такие как повторное глотание, облизывание губ, подбирание предметов, неуклюжие движения, похлопывания или вокализации. Дистоническая поза – это неестественное напряжение одной руки, возникающее во время припадка. Дистоническая поза на одной стороне тела обычно указывает на начало припадка с противоположной стороны мозга, например, дистоническая поза правой руки, возникающая при припадке в левой височной доле. Нарушение речевой функции (дисфазия) во время или вскоре после припадка чаще возникает, когда припадки начинаются в речедоминирующем полушарии мозга.
Эпилепсия латеральной височной доли
Обычные ауры при припадках, исходящих из первичной слуховой коры, включают головокружение, ощущение гула, звона, жужжания, слышание песни, голосов или изменение восприятия слуха. Приступы, возникающие в латеральной височной доле, особенно в области соединения височной и теменной долей, могут вызывать сложные зрительные галлюцинации. По сравнению с медиальными височными приступами, латеральные височные приступы имеют более короткую продолжительность, сопровождаются более ранней потерей сознания и с большей вероятностью переходят в генерализованный тонико-клонический приступ. Нарушение языковой функции (дисфазия) во время или вскоре после припадка чаще возникает, когда припадки исходят из языково доминантного полушария мозга.
Память
Основным когнитивным нарушением при эпилепсии мезиальной височной доли является прогрессирующее ухудшение памяти. Это проявляется в нарушении декларативной памяти, включая эпизодическую и семантическую память, и усиливается при неэффективности медикаментозного контроля приступов. Эпилепсия мезиальной височной доли, возникающая в доминирующем для языка полушарии, приводит к нарушению вербальной памяти, а эпилепсия, возникающая в не доминирующем для языка полушарии – к нарушению невербальной памяти.
Сопутствующие психические заболевания
Психиатрические расстройства чаще встречаются у людей с эпилепсией, причём наибольшая распространённость наблюдается при эпилепсии височной доли. Наиболее часто встречающимся сопутствующим психиатрическим заболеванием является большое депрессивное расстройство. К другим расстройствам относятся посттравматическое стрессовое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, психоз, обсессивно-компульсивное расстройство, шизофрения, биполярное расстройство, расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами, и приблизительно 9% случаев суицидальных попыток.
Личность
Синдром Гешвинда – это синдром, характеризующийся изменениями в сексуальности (чаще всего гипосексуальностью), повышенной религиозностью, а также компульсивным или чрезмерным письмом и рисованием, наблюдающийся у людей с эпилепсией височной доли. Однако последующие исследования не подтвердили связь этих поведенческих особенностей с эпилепсией височной доли. Имеются сообщения о проявлении религиозного поведения у людей с эпилепсией височной доли.
Причины
Гиппокампальный склероз, опухоль головного мозга, черепно-мозговая травма, цереброваскулярная мальформация, нарушения миграции нейронов, инфекции, такие как энцефалит и менингит, аутоиммунные заболевания (лимбический энцефалит) и генетические расстройства могут быть причиной эпилепсии височной доли.
Факторы риска
У многих людей с неконтролируемой эпилепсией височной доли в детстве отмечались фебрильные судороги. Кратковременный фебрильный приступ лишь незначительно повышает риск развития афебрильных судорог. Однако продолжительный фебрильный статус эпилептикус приводит к 9%-ному риску развития эпилепсии. Четкой связи между фебрильными судорогами и развитием склероза гиппокампа не выявлено.
Потеря нейронов
Склероз гиппокампа характеризуется выраженной гибелью нейронов в области CA1 и менее выраженной – в областях CA3 и CA4. Экспериментальные исследования показали, что активация NMDA-рецепторов (N-метил-D-аспартата) вызывает гибель нейронных клеток, а экспериментальные модели эпилепсии височной доли, индуцированные электрической стимуляцией, воспроизводят паттерн потери клеток, наблюдаемый при эпилепсии височной доли у людей. Повторяющиеся приступы необратимо повреждают интернейроны, приводя к стойкой потере рекуррентного торможения. Повреждение ГАМК-ергических интернейронов ведет к утрате ингибирования, неконтролируемой нейрональной активности и, как следствие, к приступам. Согласно вторичной гипотезе эпилептогенеза, повторные приступы приводят к гибели интернейронов, основных глутаматергических нейронов, аксональному прорастанию и формированию новых рекуррентных глутаматергических возбуждающих цепей, что усугубляет эпилепсию. Однако механизмы, связанные с гибелью нейронов, не полностью объясняют развитие эпилепсии височной доли, поскольку она может возникать даже при минимальной потере нейронных клеток.
Мутация котранспортера K+/Cl− типа 2 (KCC2)
Эта мутация KCC2 препятствует выведению ионов калия и хлорида из субкулюлярных нейронов, что приводит к внутриклеточному накоплению хлорида и положительным токам, опосредованным γ-аминомасляной кислотой (ГАМК). Выход накопленного хлорида через ГАМК-рецепторы вызывает деполяризацию нейронов, повышение их возбудимости и, в конечном итоге, судороги. У людей с этой мутацией развивается мезиальная височная эпилепсия с склерозом гиппокампа.
Дисперсия клеток гранул
Дисперсия гранулевых клеток зубчатого гиппа (зубчатого гируса) – это состояние, при котором слой гранулевых клеток расширен, имеет нечеткие границы или сопровождается гранулевыми клетками за пределами слоя (эктопическими гранулевыми клетками). В нормальном мозге зубчатые гранулевые клетки препятствуют распространению судорог из энторинальной коры в гиппокамп. Существует гипотеза, что дисперсия гранулевых клеток может нарушить нормальную работу моховых волокон, соединяющих гранулевые клетки и пирамидальные клетки CA3, что приводит к прорастанию моховых волокон и формированию новых возбуждающих сетей, способных генерировать судороги. Однако, исследование показало, что подобная дисперсия гранулевых клеток может наблюдаться и у людей, не страдающих эпилепсией.
Кортикальные пороки развития
Фокальная кортикальная дисплазия – это порок развития мозга, который может быть причиной эпилепсии височной доли. Этот порок может вызывать аномальное строение коры (дисламинацию), проявляться в виде аномальных нейронов (дисморфные нейроны, баллонные клетки) и может сочетаться с опухолью мозга или сосудистой мальформацией. Нарушение работы пути mTOR приводит к гиперактивности глутаматных нейронов, что вызывает судороги.
Электроэнцефалограмма
Эпилептиформная активность височной доли – это паттерн, наблюдаемый на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Эпилептиформные разряды височной доли возникают между приступами и подтверждают диагноз эпилепсии височной доли. Длительная видео-ЭЭГ мониторизация позволяет регистрировать поведение и ЭЭГ во время приступа. Магнитоэнцефалография может диагностировать эпилепсию височной доли, регистрируя эпилептиформные разряды или паттерны приступов, возникающие из-за магнитных полей, создаваемых электрической активностью нейронов.
Нейроизображение
Нейровизуализационные исследования могут выявить причину судорог и очаг судорожной активности – место в мозге, где судороги начинаются. При впервые диагностированной эпилепсии магнитно-резонансная томография (МРТ) может обнаружить поражения мозга у 12–14% пациентов с эпилепсией. Однако у пациентов с хронической эпилепсией МРТ выявляет поражения мозга в 80% случаев. МРТ с напряженностью поля 3 Тесла рекомендуется пациентам с признаками фокальной эпилепсии, например, височной доли. Аномалии, выявляемые при МРТ-сканировании, включают гиппокампальный склероз, фокальную кортикальную дисплазию, другие пороки развития коры головного мозга, опухоли развития и низкодифференцированные опухоли, кавернозную гемангиому, гипоксически-ишемическое повреждение мозга, черепно-мозговую травму и энцефалит. Позитронно-эмиссионная томография мозга с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F FDG) может показать область мозга с пониженным метаболизмом глюкозы в период между приступами; эта гипометаболическая область может соответствовать очагу судорожной активности, и ПЭТ-сканирование более чувствительно для локализации очага судорожной активности в височной доле по сравнению с эпилепсией, исходящей из других долей мозга. Компьютерная томография с использованием однофотонной эмиссии (ОФЭКТ) может показать область снижения кровотока, возникающую через 40–60 секунд после инъекции во время приступа; эта область снижения кровотока может соответствовать очагу судорожной активности. Компьютерная томография (КТ) менее чувствительна, чем МРТ, для выявления небольших опухолей, сосудистых мальформаций, пороков развития коры головного мозга и аномалий в медиальной височной доле. КТ рекомендуется в экстренных случаях, когда подозреваемой причиной эпилепсии может быть внутримозговое кровоизлияние, абсцесс мозга, крупный инфаркт мозга или субдуральная эмпиема. Пациенту, которому необходимо нейровизуализационное исследование, но которому нельзя проводить МРТ из-за наличия имплантированных устройств, таких как кардиостимулятор, дефибриллятор или кохлеарный имплантат, может быть назначена КТ. КТ может лучше визуализировать аномалии мозга, содержащие кальций, вызывающие эпилепсию, например, при туберозном склерозе и синдроме Стерджа-Вебера.
Лечение
Прием противосудорожных препаратов для перорального применения позволяет контролировать судороги примерно у двух третей людей с эпилепсией, и обычно для этого достаточно одного или двух препаратов.
Хирургическое лечение
У пациентов с неконтролируемыми припадками, несмотря на лечение несколькими противосудорожными препаратами, развивается фармакорезистентная эпилепсия, и для достижения контроля припадков может потребоваться хирургическое вмешательство. Пенфилд и Фланиган впервые описали переднюю височную лобэктомию – частичное хирургическое удаление височной доли – для лечения мезиальной височной эпилепсии в 1950 году. В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем переднюю височную лобэктомию с медикаментозной терапией фармакорезистентной эпилепсии височной доли, хирургическое вмешательство оказалось более эффективным: через 1 год приступы не наблюдались у 58% пациентов после передней височной лобэктомии, по сравнению с 8% пациентов, получавших лекарственную терапию. Среди пациентов с не поддающейся лечению мезиальной височной эпилепсией и склерозом гиппокампа, примерно 70% становятся свободными от припадков после хирургического лечения эпилепсии. Исследования показывают, что передняя височная лобэктомия, выполненная на стороне, доминирующей по языку, может привести к снижению вербальной памяти. Однако результаты исследований более вариативны при лобэктомии на стороне, не доминирующей по языку, что может приводить к снижению невербальной памяти. Магнитно-резонансно-управляемая лазерная интерстициальная термическая терапия, стереотаксическая радиохирургия и стереотаксическая радиочастотная абляция – это хирургические методы лечения эпилепсии, основанные на разрушении аномальной ткани мозга, вызывающей приступы. Нейростимуляция также может улучшить контроль приступов. Стимулятор блуждающего нерва (VNS) хирургически имплантируется в грудную клетку и обеспечивает запрограммированную электрическую стимуляцию блуждающего нерва в области шеи. Устройство отзывчивой нейростимуляции имплантируется в череп, отслеживает электрическую активность мозга для выявления приступов и реагирует на них, осуществляя запрограммированную электрическую стимуляцию одной или двух областей мозга. Программируемая глубокая стимуляция мозга переднего ядра таламуса может использоваться для лечения приступов, возникающих более чем в двух областях мозга.
Диетическое лечение
Кетогенная диета и модифицированная диета Аткинса — дополнительные варианты лечения эпилепсии височной доли.
Погашение
Среди детей, у которых развивается височная эпилепсия, примерно у трети эпилепсия прекращается. Вероятность ремиссии была выше у детей без склероза гиппокампа, опухоли мозга или очаговой корковой дисплазии, выявленных на МРТ.