Введение

Группа неврологических расстройств, вызывающих судороги. Эпилепсия, возникающая вследствие других заболеваний, может быть предотвратимой. Часто доступны недорогие противосудорожные препараты. Не во всех случаях эпилепсия продолжается всю жизнь, и у многих людей состояние улучшается настолько, что лечение перестает быть необходимым. В 2015 году она стала причиной 125 000 смертей, что больше, чем 112 000 в 1990 году. Эпилепсия чаще встречается у пожилых людей. В развитых странах новые случаи чаще всего возникают у младенцев и пожилых людей. В развивающихся странах начало заболевания чаще наблюдается в крайних возрастных группах – у маленьких детей, а также у детей старшего возраста и молодых людей, что связано с различиями в частоте встречаемости основных причин. Примерно 5–10% людей к 80 годам переживут хотя бы один не спровоцированный приступ. Вероятность повторного приступа в течение двух лет после первого составляет около 40%. Во многих странах лицам с эпилепсией либо ограничивают право на вождение, либо запрещают водить автомобиль до тех пор, пока они не останутся без приступов в течение определенного периода времени. Слово «эпилепсия» происходит от древнегреческого ἐπιλαμβάνειν, означающего «схватывать, овладевать или поражать».

Признаки и симптомы

Эпилепсия характеризуется длительным риском повторных эпилептических приступов. Эти приступы могут проявляться различными способами в зависимости от задействованных отделов мозга и возраста человека.

Припадки

Наиболее распространенный тип приступов (60%) – судорожные, характеризующиеся непроизвольными мышечными сокращениями. Определенные ощущения, известные как ауры, часто предшествуют очаговым припадкам. Могут возникать автоматизмы – действия, генерируемые бессознательно, чаще всего простые, повторяющиеся движения, такие как облизывание губ, или более сложные, например, попытки что-то взять. Все они сопровождаются потерей сознания и обычно начинаются внезапно, без предупреждения. У примерно 6% людей с эпилепсией приступы часто провоцируются конкретными событиями и называются рефлекторными приступами. У людей с рефлекторной эпилепсией приступы возникают исключительно под воздействием определенных стимулов. Распространенные триггеры включают мерцающий свет и резкие звуки, а у некоторых типов приступы возникают почти исключительно во время сна. В 2017 году Международная лига против эпилепсии опубликовала новые унифицированные руководства по классификации приступов и эпилепсий, а также по их причинам и сопутствующим заболеваниям.

Кластеры изъятий

У пациентов с эпилепсией могут возникать серии приступов, которые в широком смысле можно определить как острое ухудшение контроля над приступами. Распространенность серий приступов остается неясной, поскольку в различных исследованиях используются разные определения. Однако, по оценкам, она может варьироваться от 5% до 50% среди пациентов с эпилепсией. Пациенты с резистентной к лечению эпилепсией и высокой частотой приступов подвергаются наибольшему риску развития серий приступов. Серии приступов связаны с повышенным использованием медицинских услуг, снижением качества жизни, ухудшением психосоциальной адаптации и, возможно, увеличением смертности. Бензодиазепины применяются для купирования серий приступов.

Послеиктальный период

После активной фазы припадка (иктального состояния) обычно следует период восстановления, во время которого наблюдается спутанность сознания, называемая постиктальным периодом, прежде чем восстановится нормальный уровень сознания. Этот период может длиться несколько часов. Психоз после припадка встречается относительно часто – у 6–10% людей. Зачастую люди не помнят, что происходило в это время.

Психосоциальные

Эпилепсия может негативно влиять на социальное и психологическое благополучие, а также на течение мигрени. Дефицит внимания и гиперактивности (СДВГ) встречается у детей с эпилепсией в три-пять раз чаще, чем у детей без этого состояния. СДВГ и эпилепсия оказывают значительное влияние на поведение, обучение и социальное развитие ребенка. Эпилепсия также чаще встречается у детей с аутизмом. Примерно у каждого третьего человека с эпилепсией в анамнезе есть психическое расстройство. Считается, что этому способствуют многочисленные факторы, включая патофизиологические изменения, связанные с самой эпилепсией, а также негативный опыт, связанный с жизнью с эпилепсией (например, стигматизация, дискриминация). Кроме того, предполагается, что связь между эпилепсией и психическими расстройствами не односторонняя, а двунаправленная. Например, у пациентов с депрессией повышен риск развития впервые диагностированной эпилепсии. Наличие сопутствующей депрессии или тревоги у пациентов с эпилепсией связано с более низким качеством жизни, повышенной смертностью, увеличением обращения за медицинской помощью и менее эффективным ответом на лечение (включая хирургическое). Тревожные расстройства и депрессия могут объяснять большее колебание качества жизни, чем тип или частота приступов. Есть данные, свидетельствующие о том, что как депрессия, так и тревожные расстройства недостаточно диагностируются и недостаточно лечатся у пациентов с эпилепсией.

Причины

Причины эпилепсии могут быть как генетическими, так и приобретенными, причем во многих случаях эти факторы взаимодействуют. Установленные приобретенные причины включают тяжелую черепно-мозговую травму, инсульт, опухоли и проблемы с мозгом, возникшие в результате предшествующей инфекции. Примерно в 60% случаев причина неизвестна. Некоторые формы эпилепсии обусловлены дефектом в одном гене (1–2%); в большинстве случаев – взаимодействием нескольких генов и факторов окружающей среды. Большинство задействованных генов влияют на ионные каналы, прямо или косвенно. У однояйцевых близнецов, если у одного из них диагностирована эпилепсия, вероятность ее развития у другого составляет 50–60%. От 1 до 10% людей с синдромом Дауна и 90% людей с синдромом Ангельмана страдают эпилепсией. Комплекс туберозного склероза – это аутосомно-доминантное заболевание, вызванное мутациями в гене TSC1 или TSC2, которое встречается примерно у 1 из 6000–10 000 новорожденных. Эти мутации приводят к активации пути механистической мишени рапамицина (mTOR), что вызывает рост опухолей во многих органах, включая мозг, кожу, сердце, глаза и почки. Распространенность эпилепсии оценивается в 80–90%. Относительно новые методы лечения эпилепсии у пациентов с ТСК включают ингибиторы mTOR, каннабидиол и вигабатрин. Часто рассматривается возможность хирургического лечения эпилепсии. Синдром Стерджа-Вебера вызван активирующей соматической мутацией в гене GNAQ и встречается примерно у 1 из 20 000–50 000 новорожденных. Мутация приводит к сосудистым мальформациям, поражающим мозг, кожу и глаза. Типичная картина включает в себя «винное пятно» на лице, ангиомы глаз и церебральные сосудистые мальформации, которые чаще всего односторонние, но двусторонние в 15% случаев. Распространенность эпилепсии составляет 75–100% и выше у пациентов с двусторонним поражением. Однако сообщается о высоких показателях достижения ремиссии припадков после хирургического вмешательства – вплоть до 83%. Нейрофиброматоз 1 типа – наиболее распространенный факоматоз, который встречается примерно у 1 из 3000 новорожденных. Он вызван аутосомно-доминантными мутациями в гене нейрофибромина 1. Клинические проявления могут быть различными, но могут включать гиперпигментированные пятна на коже, гамартомы радужной оболочки глаза, называемые узелками Лиша, нейрофибромы, глиомы зрительного нерва и когнитивные нарушения. Распространенность эпилепсии оценивается в 4–7%. Приступы обычно легче поддаются контролю с помощью противосудорожных препаратов по сравнению с другими факоматозами, но в некоторых случаях, резистентных к лечению, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Приобретенные

Эпилепсия может возникать как следствие ряда других состояний, включая опухоли, инсульты, черепно-мозговые травмы, перенесенные инфекции центральной нервной системы, генетические нарушения и повреждение мозга в период родов. Факторы риска развития эпилепсии после инсульта включают тяжесть инсульта, поражение коры головного мозга, кровоизлияние и ранние судороги. Считается, что от 6 до 20% случаев эпилепсии обусловлены черепно-мозговыми травмами. Риск развития эпилепсии после менингита составляет менее 10%; чаще он вызывает судороги непосредственно во время инфекции. Одна из форм инфекции, вызываемая свиным цепнем (цистицеркоз), при поражении мозга известна как нейроцистицеркоз и является причиной до половины случаев эпилепсии в регионах мира, где этот паразит распространен.

Механизм

Обычно электрическая активность мозга является несинхронной, поскольку большое количество нейронов не активируются одновременно, а скорее активируются последовательно по мере распространения сигналов по мозгу.

Эпилепсия

Точный механизм эпилепсии неизвестен, однако известно немногое о ее клеточных и сетевых механизмах. Тем не менее, неясно, при каких обстоятельствах мозг переходит к активности, характерной для приступа, с его избыточной синхронизацией. Изменения уровней микроРНК (miRNAs), по-видимому, играют ведущую роль. МикроРНК – это семейство небольших некодирующих РНК, которые регулируют уровни экспрессии множества белков, снижая стабильность и трансляцию мРНК, и таким образом могут являться ключевыми регуляторными механизмами и терапевтическими мишенями при эпилепсии. При эпилепсии снижается устойчивость возбуждающих нейронов к возбуждению в этот период. Нарушение целостности гематоэнцефалического барьера также может быть одной из причин, поскольку это позволит веществам из крови проникать в мозг.

Припадки

Существуют доказательства того, что эпилептические припадки обычно не являются случайным событием. Приступы часто провоцируются факторами (также известными как триггеры), такими как стресс, чрезмерное употребление алкоголя, мерцающий свет или недостаток сна, и другими. Термин "порог судорожной готовности" используется для обозначения количества стимула, необходимого для возникновения припадка; этот порог снижен при эпилепсии. Обычно, после активации возбуждающего нейрона, он становится менее восприимчивым к повторной активации в течение определенного времени. Глиоз, потеря нейронов и атрофия определенных областей мозга связаны с эпилепсией, но неясно, является ли эпилепсия причиной этих изменений или эти изменения приводят к развитию эпилепсии. Это несколько сопутствующих факторов, которые в разной степени могут "подталкивать" мозг к патологическим состояниям и провоцировать припадки.

Диагноз

Диагноз эпилепсии обычно ставится на основании наблюдения за началом приступа и выявлением его причины.

Управление

Эпилепсия обычно лечится ежедневным приемом лекарств после возникновения второго приступа. В случаях неэффективности медикаментозной терапии могут быть рассмотрены различные варианты лечения, включая специальные диеты, имплантацию нейростимулятора или нейрохирургическое вмешательство.

Первая помощь

Перемещение людей с активным тонико-клоническим приступом на бок и в положение восстановления помогает предотвратить попадание жидкости в легкие. Не рекомендуется помещать пальцы, приспособления для предотвращения прикусывания или угнетатель языка в рот, так как это может вызвать рвоту или привести к укусу спасателя. Обычно не требуется соблюдать меры предосторожности для позвоночника. Для поддержания проходимости и защиты дыхательных путей может потребоваться медицинская помощь; диазепам также может быть введен ректально. Если это неэффективно, рекомендуется перейти на другой препарат. Примерно у 30% людей приступы продолжаются, несмотря на противосудорожную терапию. Карбамазепин с пролонгированным высвобождением, по-видимому, столь же эффективен, как и карбамазепин с немедленным высвобождением, и может вызывать меньше побочных эффектов. В Соединенном Королевстве карбамазепин или ламотриджин рекомендуются в качестве препаратов первой линии для лечения фокальных приступов, а леветирацетам и вальпроат – в качестве препаратов второй линии из-за вопросов стоимости и побочных эффектов. Вальпроат рекомендуется в качестве препарата первой линии при генерализованных приступах, а ламотриджин – в качестве препарата второй линии. Однако доступ к нему может быть затруднен, поскольку в некоторых странах он классифицируется как контролируемое вещество, особенно при применении в первом триместре беременности. Среди противоэпилептических препаратов леветирацетам и ламотриджин, по-видимому, связаны с наименьшим риском врожденных дефектов. Отмена терапии возможна примерно у 70% детей и 60% взрослых.

Хирургические операции

Операция при эпилепсии должна рассматриваться для любого человека с эпилепсией, не поддающейся медикаментозному лечению. Пациенты оцениваются индивидуально в центрах, имеющих опыт и специализирующихся на хирургическом лечении эпилепсии. Прежде чем рассматривать операцию, необходимо пройти курс лечения как минимум двумя-тремя препаратами. Целью операции является полное прекращение приступов. Однако большинство врачей полагают, что даже паллиативная хирургия, значительно снижающая частоту и тяжесть приступов, может способствовать прогрессу в развитии или преодолению задержки в развитии у детей с лекарственно-устойчивой эпилепсией, и этого можно достичь в 60–70% случаев.

Стимуляция блуждающего нерва

Нефармакологическая модуляция нейротрансмиттеров с помощью высокоуровневой VNS (h VNS) может снизить частоту приступов у детей и взрослых, не отвечающих на медикаментозную и/или хирургическую терапию, по сравнению с низкоуровневой VNS (l VNS). Определенные диеты могут быть полезны детям с лекарственно-устойчивой эпилепсией; эффективность для взрослых остается неясной. У пациентов с целиакией или нецелиакийной чувствительностью к глютену и затылочными кальцификациями безглютеновая диета может снизить частоту приступов. Биологическая обратная связь на основе оперативного анализа ЭЭГ имеет некоторую поддержку у пациентов, не реагирующих на лекарственные препараты. Однако психологические методы не следует использовать в качестве замены медикаментозному лечению, что подтверждается некоторыми данными. Некоторые собаки, часто называемые собаками-помощниками при эпилепсии, могут оказывать помощь во время или после приступа. Неясно, способны ли собаки предсказывать приступы до их начала. Имеются доказательства умеренного качества, подтверждающие использование психологических вмешательств в сочетании с другими методами лечения эпилепсии. Психологические вмешательства также могут улучшить контроль над приступами у некоторых пациентов, способствуя самоконтролю и соблюдению режима лечения. В 2018 году FDA одобрило данный препарат для лечения синдрома Леннокс-Гасто и синдрома Драве. Существует несколько исследований, посвященных применению дексаметазона для успешного лечения лекарственно-устойчивых приступов как у взрослых, так и у детей.

Альтернативная медицина

Альтернативная медицина, включая иглоукалывание, обычные витамины и йогу, не имеет надёжных доказательств, подтверждающих её применение при эпилепсии. Мелатонин, по состоянию на 2016 год, недостаточно обоснован доказательствами. Проведённые исследования имели низкое методологическое качество, и сделать какие-либо окончательные выводы было невозможно. Также рассматриваются витамин Е, коэнзим Q10 и ресвератрол. Теоретически, их эффективность может быть связана со снижением воспаления или окислительного стресса – двух основных механизмов, способствующих развитию эпилепсии.

Контрацепция и беременность

Женщины детородного возраста, включая страдающих эпилепсией, подвержены риску нежелательной беременности, если они не используют эффективную форму контрацепции. У женщин с эпилепсией может наблюдаться временное увеличение частоты приступов при начале приема гормональной контрацепции. К мощным антиприпадковым препаратам, индуцирующим ферменты, относятся карбамазепин, ацетат эсликарбазепина, окскарбазепин, фенобарбитал, фенитоин, примидон и руфинамид. Препараты перампанел и топирамат могут индуцировать ферменты в более высоких дозах. В то же время, гормональная контрацепция может снизить концентрацию ламотригина, противосудорожного препарата, в организме, снижая его эффективность. Беременность, по-видимому, не оказывает существенного влияния на частоту приступов. В развивающемся мире 75% людей либо не получают лечения, либо получают неадекватное лечение. Наибольший рост смертности от эпилепсии наблюдается среди пожилых людей. Смерть от эпилептического статуса в основном обусловлена основным заболеванием, а не пропущенными дозами лекарств; причина этого неясна и составляет около 15% смертей, связанных с эпилепсией.

В Соединенном Королевстве оценивается, что 40–60% смертей потенциально предотвратимы. По состоянию на 2015 год этим заболеванием страдали около 39 миллионов человек. Оно поражает 1% населения к 20 годам и 3% населения к 75 годам. Это частично связано с улучшением выживаемости пожилых людей после инсульта. На протяжении всей истории болезнь считалась духовным состоянием, и это определение было перенесено в аюрведический текст «Чарака Самхита» (ок. 400 г. до н.э.). Древние греки придерживались противоречивых взглядов на это заболевание, считая эпилепсию формой духовного одержимости, но также связывая ее с гением и божественностью. Одним из названий, которое они дали ей, было священное заболевание (ἡ ἱερὰ νόσος). Эпилепсия встречается в греческой мифологии: она связана с богинями Луны Селеной и Артемидой, которые наказывали тех, кто их расстраивал. Греки полагали, что такие известные личности, как Юлий Цезарь и Геркулес, страдали этим заболеванием. Люди того времени плевали себе в грудь, веря, что это защитит их от болезни. Иногда использовался вращающийся гончарный круг, возможно, как отсылка к фоточувствительной эпилепсии. В большинстве культур люди с эпилепсией подвергались стигматизации, избеганию или даже заключению в тюрьму. Вплоть до второй половины XX века в Танзании и других частях Африки эпилепсия ассоциировалась с одержимостью злыми духами, колдовством или отравлением, и многие считали ее заразной. В Сальпетриере, родине современной неврологии, Жан-Мартин Шарко обнаружил людей с эпилепсией наряду с психически больными, страдающими хроническим сифилисом и преступными безумцами. В Древнем Риме эпилепсия была известна как *morbus comitialis* или «болезнь зала собраний» и рассматривалась как проклятие богов. В северной Италии эпилепсия традиционно была известна как болезнь святого Валентина. По крайней мере, в 1840-х годах в Соединенных Штатах Америки эпилепсия была известна как падучая болезнь или падучие припадки и считалась формой медицинского безумия. Примерно в тот же период во Франции эпилепсия была известна как *haut mal*, *mal de terre*, *mal de Saint Jean*, *mal des enfans* и *mal caduc*. Первое современное лечение, фенобарбитал, было разработано в 1912 году, а фенитоин начал применяться в 1938 году.

Стигма

Социальная стигма широко распространена во всем мире среди людей с эпилепсией. Она может оказывать влияние на экономическое, социальное и культурное благополучие человека.

Экономика

В Соединенных Штатах судороги приводят к прямым экономическим потерям в размере около одного миллиарда долларов.

Транспортные средства

У людей с эпилепсией риск попасть в дорожно-транспортное происшествие примерно в два раза выше, поэтому во многих странах мира им запрещено водить автомобиль или разрешено водить только при соблюдении определенных условий. В некоторых странах врачи обязаны по закону сообщать о случае судорог в лицензирующий орган, в то время как в других требуется лишь рекомендовать пациенту самостоятельно сообщить об этом. Лицам с эпилепсией или судорогами обычно отказывают в выдаче лицензии пилота. В Канаде, если у человека был не более одного приступа, через пять лет он может быть рассмотрен для получения ограниченной лицензии при условии, что все остальные обследования в норме. Также могут быть рассмотрены случаи фебрильных судорог и судорог, вызванных приемом лекарств. В редких случаях исключения могут быть сделаны для людей, у которых был единичный приступ или фебрильные судороги, и которые оставались без приступов во взрослом возрасте без медикаментозного лечения. В Соединенном Королевстве для получения полной национальной лицензии частного пилота предъявляются те же требования, что и для профессиональной водительской лицензии, а именно – десятилетний период без судорог при отсутствии медикаментозной терапии. Те, кто не соответствует этому требованию, могут получить ограниченную лицензию, если в течение пяти лет не было приступов. В США Фонд эпилепсии, некоторые больницы и отдельные лица организуют группы поддержки. В Австралии Фонд эпилепсии оказывает поддержку, проводит образовательные и обучающие мероприятия и финансирует исследования для людей, живущих с эпилепсией. Международный день эпилепсии (Всемирный день эпилепсии) был учрежден в 2015 году и отмечается во второй понедельник февраля. Purple Day – еще один всемирный день повышения осведомленности об эпилепсии, который был инициирован девятилетней канадкой по имени Кэссиди Меган в 2008 году и отмечается ежегодно 26 марта.

Прогнозирование припадков и моделирование

Прогнозирование припадков относится к попыткам предсказать эпилептические припадки на основе ЭЭГ до их возникновения. Хотя эффективного устройства для предсказания припадков в настоящее время не существует, наука, лежащая в основе прогнозирования припадков и возможности создания такого инструмента, достигла прогресса. Метод киндлинга, при котором повторное воздействие факторов, способных вызвать припадки, в конечном итоге облегчает их возникновение, используется для создания моделей эпилепсии на животных. Различные модели эпилепсии на животных были охарактеризованы на грызунах, воспроизводя ЭЭГ и поведенческие проявления различных форм эпилепсии, в частности, возникновение рецидивирующих спонтанных припадков. Поскольку у некоторых из этих животных естественным образом наблюдаются эпилептические припадки различных типов, были отобраны штаммы мышей и крыс для использования в качестве генетических моделей эпилепсии. В частности, несколько линий мышей и крыс демонстрируют спайк-волновые разряды при ЭЭГ-записи и изучались для понимания эпилепсии отсутствия. Среди этих моделей штамм GAERS (генетически детерминированные крысы с эпилепсией отсутствия из Страсбурга) был охарактеризован в 1980-х годах и помог понять механизмы, лежащие в основе детской эпилепсии отсутствия. Срезы мозга крысы служат ценной моделью для оценки потенциала соединений в снижении эпилептиформной активности. Оценивая частоту эпилептиформных всплесков в сетях гиппокампа, исследователи могут выявлять перспективных кандидатов для разработки новых противосудорожных препаратов. Одна из гипотез, представленных в литературе, основана на воспалительных путях. Исследования, подтверждающие этот механизм, показали, что воспалительные, гликолипидные и окислительные факторы повышены у пациентов с эпилепсией, особенно у пациентов с генерализованной эпилепсией.

Потенциальные будущие методы лечения

Генотерапия изучается при некоторых типах эпилепсии. Лекарственные препараты, изменяющие функцию иммунной системы, такие как внутривенные иммуноглобулины, могут снижать частоту приступов при добавлении к стандартной терапии; однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, насколько хорошо эти препараты переносятся детьми и взрослыми с эпилепсией. По состоянию на 2012 год, неинвазивная стереотактическая радиохирургия сравнивается со стандартной хирургией при лечении определенных типов эпилепсии.

Другие животные

Эпилепсия встречается у ряда других животных, включая собак и кошек; на самом деле, это самое распространенное неврологическое расстройство у собак. Обычно ее лечат противосудорожными препаратами, такими как леветирацетам, фенобарбитал или бромид у собак и фенобарбитал у кошек. В то время как генерализованные приступы у лошадей относительно легко диагностировать, диагностика негенерализованных приступов может быть более сложной, и в этом случае электроэнцефалография (ЭЭГ) может оказаться полезной.