Вариантная стенокардия: причины, симптомы и диагностика.

Введение

Вариантная стенокардия, также известная как стенокардия Принцмета, вазоспастическая стенокардия, инверсная стенокардия, спазм коронарных сосудов или вазоспазм коронарной артерии, – это синдром, который обычно проявляется стенокардией (сердечной болью в груди). Вариантная стенокардия отличается от стабильной стенокардии тем, что чаще всего возникает у людей в состоянии покоя или даже во сне, в то время как стабильная стенокардия обычно вызывается физической нагрузкой или интенсивными упражнениями. Причиной вариантной стенокардии является вазоспазм – сужение коронарных артерий из-за сокращения гладкой мышечной ткани в стенках сосудов. В отличие от этого, стабильная стенокардия вызвана постоянной обструкцией этих сосудов атеросклерозом, который характеризуется накоплением жировых бляшек и уплотнением артерий.

Признаки и симптомы

В отличие от пациентов с ангиной, вторичной по отношению к атеросклерозу, люди с вариантной стенокардией, как правило, моложе и имеют меньше факторов риска развития ишемической болезни сердца, за исключением курения, которое является распространенным и значительным фактором риска для обоих типов стенокардии. У таких пациентов обычно наблюдаются повторяющиеся эпизоды необъяснимой (например, не связанные с физической нагрузкой и возникающие во сне или в ранние утренние часы) боли в груди, ощущения стеснения в горле, давления в груди, головокружения, чрезмерного потоотделения и/или снижения переносимости физических нагрузок, которые, в отличие от ангины, связанной с атеросклерозом, обычно не прогрессируют до инфаркта миокарда (сердечного приступа). В отличие от случаев стабильной стенокардии, обусловленной атеросклерозом, эти симптомы часто не связаны с физической нагрузкой и возникают ночью или рано утром. При физикальном обследовании сердца у пациентов с вариантной стенокардией обычно не выявляется отклонений в отсутствие текущих симптомов. У этих пациентов, а также у небольшого процента людей без выраженного атеросклероза коронарных артерий, приступы спазма коронарной артерии могут проявляться гораздо более серьезно, например, в виде обморока, шока и остановки сердца. Как правило, эти проявления указывают на развитие сердечного приступа и/или потенциально опасной сердечной аритмии; они требуют немедленного медицинского вмешательства, а также оценки наличия и назначения специфических схем лечения данного состояния. Кардиологу следует заподозрить вариантную стенокардию, если а) симптомы у пациента возникают в покое или во время сна; б) симптомы у пациента возникают сериями; в) у пациента с анамнезом стенокардии не развивается стенокардия при проведении стресс-теста с физической нагрузкой (вариантная стенокардия переносит физические нагрузки); г) у пациента с анамнезом стенокардии нет признаков других форм сердечных заболеваний; и/или д) у пациента без признаков атеросклеротического поражения коронарных артерий в анамнезе были необъяснимые эпизоды обморока. Ацетилхолин обычно высвобождается парасимпатической нервной системой (ПСНС) в состоянии покоя и вызывает расширение коронарных артерий. В то время как ацетилхолин индуцирует вазоконстрикцию гладкомышечных клеток сосудов посредством прямого механизма, он также стимулирует эндотелиальные клетки к выработке оксида азота (NO). Затем NO диффундирует из эндотелиальных клеток, стимулируя расслабление близлежащих гладкомышечных клеток. В здоровых стенках артерий общая косвенная релаксация, индуцированная ацетилхолином (через оксид азота), оказывает более выраженный эффект, чем любое вызванное сокращение. При дисфункции эндотелия стимуляция ацетилхолином не приводит или приводит к незначительному образованию оксида азота. Таким образом, ацетилхолин, высвобождаемый ПСНС в состоянии покоя, просто вызывает сокращение гладкой мускулатуры сосудов. Тромбоксан А2, серотонин, гистамин и эндотелин – это вазоконстрикторы, которые активированные тромбоциты высвобождают и/или стимулируют к высвобождению. Аномальная активация тромбоцитов (например, вследствие интерференции липопротеина(а) с фибринолизом, конкурируя с плазминогеном и тем самым нарушая фибринолиз и способствуя активации тромбоцитов) приводит к высвобождению этих медиаторов и коронарному вазоспазму. Другие факторы, которые, как считается, связаны с развитием вариантной стенокардии, включают: внутреннюю гиперконтрактильность гладкой мускулатуры коронарной артерии; наличие значительного атеросклеротического поражения коронарных артерий; и снижение активности парасимпатической нервной системы (которая обычно способствует расширению кровеносных сосудов). У пациентов с вариантной стенокардией могут быть многочисленные незарегистрированные эпизоды бессимптомного спазма коронарной артерии, связанные с ухудшением кровотока в участках сердца и последующими нерегулярными и потенциально опасными сердечными аритмиями. Соответственно, пациентам с вариантной стенокардией следует периодически проводить обследование с использованием длительной амбулаторной ЭКГ-мониторинга.

In contrast to those with angina secondary to atherosclerosis, people with variant angina are generally younger and have fewer risk factors for coronary artery disease with the exception of smoking, which is a common and significant risk factor for both types of angina. Affected people usually have repeated episodes of unexplained (e. g., in the absence of exertion and occurring at sleep or in the early morning hours) chest pain, tightness in throat, chest pressure, light headedness, excessive sweating, and/or reduced exercise tolerance that, unlike atherosclerosis related angina, typically does not progress to myocardial infarction (heart attack). Unlike cases of atherosclerosis related stable angina, these symptoms are often unrelated to exertion and occur in night or early morning hours. Cardiac examination of individuals with variant angina is usually normal in the absence of current symptoms. In these individuals but also in a small percentage of individuals without appreciable atherosclerosis of their coronary arteries, attacks of coronary artery spasm can have far more serious presentations such as fainting, shock, and cardiac arrest. Typically, these presentations reflect the development of a heart attack and/or a potentially lethal heart arrhythmia; they require immediate medical intervention as well as consideration for the presence of, and specific treatment regimens for, their disorder. Variant angina should be suspected by a cardiologist when a) an individual's symptoms occur at rest or during sleep; b) an individual's symptoms occur in clusters; c) an individual with a history of angina does not develop angina during treadmill stress testing (variant angina is exercise tolerant); d) an individual with a history of angina shows no evidence of other forms of cardiac disease; and/or e) an individual without features of coronary artery atherosclerotic heart disease has a history of unexplained fainting. Acetylcholine is normally released by the parasympathetic nervous system (PSNS) at rest, and causes dilation of the coronary arteries. While acetylcholine induces vasoconstriction of vascular smooth muscle cells through a direct mechanism, acetylcholine also stimulates endothelial cells to produce nitric oxide (NO). NO then diffuses out of the endothelial cells, stimulating relaxation of the nearby smooth muscle cells. In healthy arterial walls, the overall indirect relaxation induced by acetylcholine (via nitric oxide) is of greater effect than any contraction that is induced. When the endothelium is dysfunctional, stimulation with acetylcholine will fail to produce, or produce very little, nitric oxide. Thus, acetylcholine released by the PSNS at rest will simply cause contraction of the vascular smooth muscle. Thromboxane A2, serotonin, histamine, and endothelin are vasoconstrictor which activated platelets release and/or cause to be released. Abnormal platelet activation (e. g. by lipoprotein(a) interference with fibrinolysis by competing with plasminogen to thereby impair fibrinolysis and promote platelet activation) results in the release of these mediators and coronary vasospasm. Other factors thought to be associated with the development of variant angina include: intrinsic hypercontractility of coronary artery smooth muscle; existence of significant atherosclerotic coronary artery disease; and reduced activity of the parasympathetic nervous system (which normally functions to dilate blood vessels). Individuals with variant angina may have many undocumented episodes of symptom free coronary artery spasm that are associated with poor blood flow to portions of the heart and subsequent irregular and potentially serious heart arrhythmias. Accordingly, individuals with variant angina should be intermittently evaluated for this using long term ambulatory cardiac monitoring.

Содержание

В качестве поддерживающей терапии сублингвальные таблетки нитроглицерина могут приниматься за 3–5 минут до активности, вызывающей приступы стенокардии, у небольшого числа пациентов, у которых стенокардия возникает нечасто и только при физической нагрузке. Препараты недигидропиридинового ряда (например, верапамил, дильтиязем) считаются препаратами первой линии для профилактики приступов стенокардии. К терапии блокаторами кальциевых каналов у пациентов с недостаточным эффектом от этих препаратов могут быть добавлены нитроглицерины длительного действия, такие как динитрат изосорбида, или эпизодическое применение нитроглицерина короткого действия для купирования острых симптомов. Однако у пациентов часто развивается толерантность или резистентность к эффективности нитроглицериновых препаратов длительного действия при их непрерывном применении. Для предотвращения этого рекомендуется предусматривать периоды без приема нитроглицерина продолжительностью от 12 до 14 часов между дозами препаратов длительного действия.

История

Доктор Уильям Хеберден считается первым, кто в публикации 1768 года описал возникновение приступов боли в груди (т.е. стенокардии), обусловленных патологическим сужением коронарных артерий. Эти приступы провоцировались физической нагрузкой или другими видами напряжения и облегчались отдыхом и нитроглицерином. В 1959 году доктор Майрон Принцметалл описал тип стенокардии, отличающийся от классических случаев стенокардии Хебердена тем, что он часто возникал в покое, без физических упражнений или усилий. Более того, он нередко пробуждал пациентов от сна. Этот вариант стенокардии отличался от классической стенокардии, описанной доктором Хеберденом, тем, что был обусловлен эпизодическим вазоспазмом коронарных артерий, которые обычно не были окклюзированы патологическими процессами, такими как атеросклероз, эмболия или спонтанное расслоение (т.е. разрыв в стенках коронарных артерий). Вариантная стенокардия была описана дважды в 1930-х годах другими авторами и получила название сердечного синдрома X (CSX) благодаря Кемпу в 1973 году, который использовал этот термин по отношению к пациентам со стенокардией напряжения, у которых при этом коронарография показывала нормальное состояние коронарных артерий. В настоящее время CSX обозначается как микрососудистая стенокардия, т.е. стенокардия, вызванная заболеванием мелких артерий сердца. Однако, пациенты, демонстрирующие симптомы стенокардии, сопровождающиеся депрессиями сегмента ST на электрокардиограмме, провоцируемые физической нагрузкой, и/или имеющие атеросклеротическое поражение коронарных артерий, по-прежнему рассматриваются как страдающие вариантом стенокардии, если их симптомы обусловлены спазмом коронарных артерий. В редких случаях может наблюдаться бессимптомный спазм коронарной артерии, который, тем не менее, сопровождается ишемией миокарда (т.е. ограничением кровотока и недостаточным снабжением кислородом) и соответствующими ишемическими изменениями на электрокардиограмме. Термин вазоспастическая стенокардия иногда используется для обозначения всех этих атипичных случаев, включая более типичные формы вариантной стенокардии. Вариантная стенокардия также является основным осложнением эозинофильного коронарного периартерита – чрезвычайно редкого заболевания, вызванного обширной эозинофильной инфильтрацией адвентиции и периадвентиции, т.е. мягких тканей, окружающих коронарные артерии. Вариантная стенокардия также отличается от синдрома Куниса (также называемого аллергическим острым коронарным синдромом), при котором сужение коронарных артерий и симптомы обусловлены аллергической или выраженной иммунной реакцией на лекарственное средство или другое вещество. Лечение синдрома Куниса существенно отличается от лечения вариантной стенокардии.

Dr. William Heberden is credited with being the first to describe in a 1768 publication the occurrence of chest pain attacks (i. e. angina pectoris) that appeared due to pathologically occluded coronary arteries. These attacks were triggered by exercise or other forms of exertion and relieved by rest and nitroglycerin. In 1959, Dr. Myron Prinzmetal described a type of angina that differed from the classic cases of Heberden angina in that it commonly occurred in the absence of exercise or exertion. Indeed, it often woke patients from their normal sleep. This variant angina differed from the classical angina described by Dr. Heberden in that it appeared due to episodic vasospasm of coronary arteries that were typically not occluded by pathological processes such as atherosclerosis, emboli, or spontaneous dissection (i. e. tears in the walls of coronary arteries). Variant angina had been described twice in the 1930s by other authors and was referred to as cardiac syndrome X (CSX) by Kemp in 1973, in reference to patients with exercise induced angina who nonetheless had normal coronary angiograms. CSX is now termed microvascular angina, i. e. angina caused by disease of the heart's small arteries. However, individuals exhibiting angina symptoms that are associated with depressions in their electrocardiogram ST segments, that are triggered by exertion, and/or who have atherosclerotic coronary artery disease are still considered to have variant angina if their symptoms are caused by coronary artery spasms. Finally, rare cases may exhibit symptom free coronary artery spasm that is nonetheless associated with cardiac muscle ischemia (i. e. restricted blood flow and poor oxygenation) along with concurrent ischemic electrocardiographic changes. The term vasospastic angina is sometimes used to include all of these atypical cases with the more typical cases of variant angina. Variant angina is also the major complication of eosinophilic coronary periarteritis, an extremely rare disorder caused by extensive eosinophilic infiltration of the adventitia and periadventitia, i. e. the soft tissues, surrounding the coronary arteries. Variant angina also differs from the Kounis syndrome (also termed allergic acute coronary syndrome) in which coronary artery constriction and symptoms are caused by allergic or strong immune reactions to a drug or other substance. Treatment of the Kounis syndrome very much differs from that for variant angina.