Радикальная мастэктомия: история и развитие метода лечения рака молочной железы.

Введение

Удаление раковой молочной железы

Радикальная мастэктомия – это хирургическая процедура, применяемая для лечения рака молочной железы, при которой удаляется молочная железа и лежащая под ней грудная мышца (включая большую и малую грудные мышцы), а также лимфатические узлы подмышечной области. Рак молочной железы – наиболее распространенное онкологическое заболевание среди женщин. В начале двадцатого века основным методом лечения была хирургия, когда и была разработана мастэктомия. В настоящее время оптимальным методом лечения считается сочетание лучевой терапии и органосохраняющей мастэктомии.

Радикальная мастэктомия

Халстед и Мейер первыми добились успешных результатов при радикальной мастэктомии, положив начало современной эре хирургического лечения рака молочной железы. В 1894 году Уильям Халстед опубликовал результаты своих исследований по радикальной мастэктомии, основанные на 50 случаях, прооперированных в больнице Джонса Хопкинса в период с 1889 по 1894 год. Вилли Мейер также опубликовал исследования о радикальной мастэктомии, основанные на опыте лечения пациентов в Нью-Йорке в декабре 1894 года. Удаление ткани молочной железы в едином блоке первоначально стало известно как мастэктомия по Холстеду, прежде чем закрепилось название "полная операция", а затем и "радикальная мастэктомия", как она известна сегодня. Радикальная мастэктомия основывалась на распространенном в то время медицинском представлении о том, что рак молочной железы сначала распространяется локально, прорастая в окружающие ткани, а затем метастазирует в близлежащие лимфатические сосуды, где опухолевые клетки как бы "задерживаются". Считалось, что гематогенное распространение опухолевых клеток происходит на более поздней стадии. Сам Халстед полагал, что рак распространяется по принципу "центростремительной спирали", что укрепило это мнение в медицинском сообществе того времени. Радикальная мастэктомия включает в себя удаление всей ткани молочной железы, кожи, грудных мышц и всех подмышечных лимфатических узлов. Кожу удаляли, поскольку опухоль часто распространялась на кожу, которая нередко была изъязвлена. Грудные мышцы удалялись не только при вовлечении в процесс грудной стенки, но и из-за убеждения в необходимости удаления транспекторальных лимфатических путей. Также считалось, что анатомически невозможно выполнить полноценное подмышечное иссечение без удаления грудных мышц. Тем не менее, благодаря работам Халстеда и Майера, стало возможным излечить некоторые случаи рака молочной железы, и знания об этом заболевании начали расширяться. Были разработаны стандартизированные методы лечения и проведены контролируемые долгосрочные исследования. Вскоре стало очевидно, что некоторым женщинам с распространенными формами заболевания хирургическое вмешательство не приносило пользы. В 1943 году Хагенсен и Стаут проанализировали данные более 500 пациенток, которым была выполнена радикальная мастэктомия по поводу рака молочной железы, и выделили группу пациенток, которые не могли быть излечены с помощью радикальной мастэктомии, что привело к разработке понятий об операбельности и неоперабельности. Признаками неоперабельности являлись изъязвление кожи, фиксация опухоли к грудной стенке, наличие сателлитных узлов, отек кожи ("лимонная корка"), увеличение надключичных лимфатических узлов, подмышечные лимфатические узлы размером более 2,5 см или спаянные, фиксированные лимфатические узлы.

Halsted and Meyer were the first to achieve successful results with the radical mastectomy, thus ushering in the modern era of surgical treatment for breast cancer. In 1894, William Halsted published his work with radical mastectomy from the 50 cases operated at Johns Hopkins between 1889 and 1894. Willy Meyer also published research on radical mastectomy from his interactions with New York patients in December 1894. The en bloc removal of the breast tissue became known as the Halsted mastectomy before adopting the title "the complete operation" and eventually, "the radical mastectomy" as it is known today. Radical mastectomy was based on the medical belief at the time that breast cancer spread locally at first, invading nearby tissue and then spreading to surrounding lymph ducts where the cells were "trapped". It was thought that hematic spread of tumor cells occurred at a much later stage. Halsted himself believed that cancer spread in a "centrifugal spiral", solidifying this opinion in the medical community at the time. Radical mastectomy involves removing all the breast tissue, overlying skin, the pectoralis muscles, and all the axillary lymph nodes. Skin was removed because the disease involved the skin, which was often ulcerated. The pectoralis muscles were removed not only because the chest wall was involved, but also because it was thought that removal of the transpectoral lymphatic pathways were necessary. It was also thought, at that time, that it was anatomically impossible to do a complete axillary dissection without removing the pectoralis muscle. Nonetheless, due to Halsted and Meyer's work, it was possible to cure some cases of breast cancer and knowledge of the disease began to increase. Standardized treatments were created, and controlled long term studies were conducted. Soon, it became apparent that some women with advanced stages of the disease did not benefit from surgery. In 1943, Haagensen and Stout reviewed over 500 patients who had radical mastectomy for breast cancer and identified a group of patients who could not be cured by radical mastectomy thus developing the concepts of operability and inoperability. The signs of inoperability included ulceration of the skin, fixation to the chest wall, satellite nodules, edema of the skin (peau d'orange), supraclavicular lymph node enlargement, axillary lymph nodes greater than 2.5 cm, or matted, fixed lymph nodes.

Расширенная радикальная мастэктомия

Согласно теории Халстеда-Майера, основным путем распространения рака молочной железы считались лимфатические протоки. Поэтому предполагалось, что более обширные и калечащие операции с удалением большего количества лимфатических узлов повысят шансы на излечение. Начиная с 1920 года, многие хирурги проводили операции, более инвазивные, чем первоначальная процедура Халстеда. Самсон Хэндли отметил наблюдение Халстеда о наличии злокачественных метастазов в грудной стенке и грудине через цепочку внутренних молочных узлов под грудиной и применял "расширенную" радикальную мастэктомию, которая включала удаление расположенных там лимфатических узлов и имплантацию радиевых игл в передние межреберные промежутки. Его сын, Ричард С. Хэндли, продолжил эти исследования, изучив поражение узлов внутренней молочной цепочки при раке молочной железы и показав, что у 33% из 150 пациенток с раком молочной железы во время операции было вовлечение узлов внутренней молочной цепочки. Впоследствии радикальная мастэктомия была расширена рядом хирургов, таких как Шугарбекер и Урбан, с включением удаления внутренних молочных лимфатических узлов. В конечном итоге, эта "расширенная" радикальная мастэктомия была еще больше расширена, чтобы включать удаление надключичных лимфатических узлов во время мастэктомии, что делали Даль Айверсен и Тобиассен. Некоторые хирурги, такие как Пруденте, даже доходили до ампутации верхней конечности в пределах блока с образцом мастэктомии в попытке вылечить относительно распространенное местное заболевание. Это все более радикальное прогрессирование завершилось "суперрадикальной" мастэктомией, которая заключалась в полном удалении всей ткани молочной железы, подмышечного содержимого, широчайшей мышцы спины, большой и малой грудных мышц и диссекции лимфатических узлов внутренней молочной цепочки. После ретроспективного анализа расширенные радикальные мастэктомии были отменены, поскольку эти обширные и инвалидизирующие операции не показали преимуществ перед стандартными радикальными мастэктомиями.