Мастэктомия: виды, последствия и восстановление.

Введение

Хирургическое удаление одной или обеих грудей

Мастэктомия – это медицинский термин, обозначающий хирургическое удаление одной или обеих грудей, частично или полностью. Мастэктомия обычно выполняется для лечения рака молочной железы. В некоторых случаях женщины с высоким риском развития рака молочной железы прибегают к операции в качестве профилактической меры. Исследования, сравнивающие мастэктомию с секторальной резекцией и лучевой терапией, показали, что рутинные радикальные мастэктомии не всегда предотвращают появление поздних отдаленных метастазов, возникших из микрометастазов до их обнаружения, диагностики и хирургического лечения. В большинстве случаев не наблюдается различий ни в общей выживаемости, ни в частоте рецидива рака молочной железы. Несмотря на то, что для мастэктомии существуют как медицинские, так и немедицинские показания, клинические рекомендации и ожидания пациенток до и после операции остаются одинаковыми.

Побочные эффекты

Помимо послеоперационной боли и очевидных изменений формы груди и/или грудей, к возможным побочным эффектам мастэктомии относятся болезненность, образование рубцовой ткани в области разреза, кратковременный отек, фантомные боли в груди (боль в груди или удаленной ткани), инфекция или кровотечение из раны, гематома (скопление крови в ране) и серома (скопление серозной жидкости в ране). Если также удалены лимфатические узлы, могут возникнуть дополнительные побочные эффекты, такие как лимфедема (отек лимфатических узлов). Распространенным побочным эффектом после операции по поводу рака молочной железы являются проблемы с верхней конечностью, такие как боль в плече и руке, слабость и ограничение подвижности. Согласно исследованиям, проведенным в Великобритании, программа упражнений, начатая через 7–10 дней после операции, может снизить риск возникновения проблем с верхней конечностью.

Типы

В настоящее время существует несколько хирургических подходов к мастэктомии, и тип, который человек решает выбрать (или решит ли он вместо этого сделать лампэктомию), зависит от таких факторов, как размер, локализация и поведение опухоли (если она присутствует), является ли операция профилактической, и планирует ли человек реконструктивную хирургию. Простая мастэктомия (или "полная мастэктомия"): при этой процедуре удаляется вся ткань молочной железы, но подмышечные лимфатические узлы и окружающие ткани остаются нетронутыми. Иногда удаляют "сторожевой лимфатический узел" – то есть первый подмышечный лимфатический узел, в который, как ожидается, будут поступать метастазирующие раковые клетки. Пациенты, перенесшие простую мастэктомию, обычно могут покинуть больницу после непродолжительного пребывания. Часто во время операции в грудь устанавливают дренажную трубку, подключенную к небольшому устройству для отсасывания, чтобы удалить подкожную жидкость. Обычно дренаж удаляют через несколько дней после операции, когда объем отделяемого снижается до менее 20-30 мл в сутки. Простую или полную мастэктомию чаще всего проводят пациентам с обширными участками инвазивной протоковой карциномы in situ или тем, кто удаляет грудь из-за возможности развития рака молочной железы в будущем (профилактическая мастэктомия). В случае раковой груди эта процедура иногда выполняется и на здоровой груди для предотвращения развития рака в ней. Выбор этого "контралатеральной профилактической" опции в последние годы стал более распространенным, особенно среди женщин моложе 40 лет, увеличившись с 4% до 33% в период с 1998 по 2011 год. Однако, согласно крупномасштабному исследованию, опубликованному в 2014 году, потенциальная польза в отсутствие генетических маркеров, по всей видимости, весьма ограничена. Для здоровых людей с высоким риском развития рака молочной железы эта операция иногда выполняется двусторонне (на обеих молочных железах) в качестве профилактической меры. Женщины также могут выбрать удаление второй здоровой груди в ходе операции по "балансированию" или "симметризации", чтобы добиться плоской грудной клетки. Систематический обзор показал, что женщины, которым удалили обе груди в таких обстоятельствах, в целом удовлетворены своим решением. У них было меньше осложнений, чем у женщин, перенесших реконструкцию груди, но немного больше, чем у женщин, которым удалили только одну грудь. Модифицированная радикальная мастэктомия: удаляется вся ткань молочной железы вместе с подмышечным содержимым (жировой тканью и лимфатическими узлами). В отличие от радикальной мастэктомии, грудные мышцы сохраняются. Этот тип мастэктомии используется для исследования лимфатических узлов, что помогает определить, распространились ли раковые клетки за пределы молочной железы. При мастэктомии с сохранением кожи кожный лоскут может быть перфузирован жидкостью, и иногда рекомендуется индоцианиновая зеленая ангиография для предотвращения некроза сохраненной кожи и улучшения результатов реконструкции, если пациентка этого желает. Нет убедительных доказательств эффективности этого подхода. Расширенная радикальная мастэктомия: радикальная мастэктомия с внутриплевральной блочной резекцией внутреннего лимфатического узла молочной железы путем расщепления грудины. Профилактическая мастэктомия: эта процедура используется в качестве профилактической меры против рака молочной железы. Цель операции – удалить всю ткань молочной железы, которая потенциально может переродиться в рак. Операция обычно рассматривается, когда у женщины обнаружены генетические мутации BRCA1 или BRCA2. В ходе этой процедуры удаляется ткань от кожи до грудной стенки и по краям молочной железы с обеих сторон. Поскольку рак молочной железы развивается в железистой ткани, необходимо удалить молочные протоки и дольки. Поскольку область обширна – от ключицы до нижнего края ребер и от середины груди вокруг бока и под мышкой – удалить всю ткань очень сложно. Эта генетическая мутация, семейный анамнез или атипичная лобулярная гиперплазия (когда нерегулярные клетки выстилают молочные дольки) являются факторами высокого риска развития рака молочной железы. Считается, что этот тип процедуры снижает риск развития рака молочной железы на 100%. Однако на исход могут влиять и другие факторы. Исследования показали, что женщины в пременопаузе имеют более высокую выживаемость после этой процедуры.

Currently, there are several surgical approaches to mastectomy, and the type that a person decides to undergo (or whether they will decide instead to have a lumpectomy) depends on factors such as the size, location, and behavior of the tumor (if one is present), whether or not the surgery is prophylactic, and whether the person intends to undergo reconstructive surgery. Simple mastectomy (or "total mastectomy"): In this procedure, the entire breast tissue is removed, but axillary contents are undisturbed. Sometimes the "sentinel lymph node"—that is, the first axillary lymph node that the metastasizing cancer cells would be expected to drain into—is removed. People who undergo a simple mastectomy can usually leave the hospital after a brief stay. Frequently, a drainage tube is inserted during surgery in their chest and attached to a small suction device to remove subcutaneous fluid. These are usually removed several days after surgery as drainage decrease to less than 20 30 ml per day. People that are more likely to have the procedure of a simple or total mastectomy are those that have large areas of ductal carcinoma in situ or even those persons that are removing the breast because of the possibility of breast cancer occurring in the future (prophylactic mastectomies). When this procedure is done on a cancerous breast, it is sometimes also done on the healthy breast to forestall the appearance of cancer there. The choice of this "contralateral prophylactic" option has become more typical in recent years in California, most notable in people younger than 40, climbing from just 4 percent to 33 percent from 1998 to 2011. However, the possible benefits appear to be marginal at best in the absence of genetic indicators, according to a large scale study published in 2014. For healthy people known to be at high risk for breast cancer, this surgery is sometimes done bilaterally (on both breasts) as a cancer preventive measure. Women may also choose to have the a second healthy breast removed in a 'balancing' or 'symmetrizing' surgery so that they can have a flat chest. A systematic review found that women who had both breasts removed in this circumstance were, overall, satisfied with their decision. They had fewer complications than women who had breast reconstruction but had slightly more complications than women who had one breast removed. Modified radical mastectomy: The entire breast tissue is removed along with the axillary contents (fatty tissue and lymph nodes). In contrast to a radical mastectomy, the pectoral muscles are spared. This type of mastectomy is used to examine the lymph nodes because this helps to identify whether the cancer cells have spread beyond the breasts. In a skin sparing mastectomy, the skin flap may be perfused with fluids and indocyanine green angiography is sometimes suggested to help prevent the skin that has been saved from dying to improve reconstruction if there person wishes. There is no clear evidence on the effectiveness of this approach. Extended Radical Mastectomy: Radical mastectomy with intrapleural en bloc resection of internal mammary lymph node by sternal splitting. Prophylactic mastectomy: This procedure is used as a preventive measure against breast cancer. The surgery is aimed to remove all breast tissue that could potentially develop into breast cancer. The surgery is generally considered when a woman has BRCA1 or BRCA2 genetic mutations. The tissue from just beneath the skin to the chest wall and around the borders of the breast needs to be removed from both breasts during this procedure. Because breast cancer develops in the glandular tissue, the milk ducts and milk lobules must be removed also. Because the region is so large ranging, from the collarbone to the lower rib margin and from the middle of the chest around the side and under the arm, it is very difficult to remove all of the tissue. This genetic mutation is a high risk factor for the development of breast cancer, family history, or atypical lobular hyperplasia (when irregular cells line the milk lobes.) This type of procedure is said to reduce the risk of breast cancer by 100%. However, other circumstances may affect the outcome. Studies have shown that pre menopausal women have had a higher survival rate after this procedure had been done.

Перед операцией

Перед мастэктомией важно встретиться с хирургом, чтобы обсудить связанные с операцией риски и преимущества. В зависимости от показаний к мастэктомии могут существовать и другие варианты решения клинической проблемы. Важно обсудить с хирургом, будет ли проводиться реконструкция груди и когда она будет выполнена. Один из вариантов – провести реконструкцию сразу после мастэктомии в ходе одной операции, в то время как другие пациенты предпочитают отдельную операцию для реконструкции. Эту операцию по реконструкции груди будет выполнять пластический хирург. Помимо хирурга, необходима консультация с анестезиологом для изучения истории болезни пациента и определения плана анестезии. В преддверии операции пациентам следует учитывать различные факторы, способствующие более быстрому восстановлению после операции. Как и в случае других операций, которые могут сопровождаться значительной кровопотерей, рекомендуется прекратить прием аспирина или препаратов, содержащих аспирин, за 10 дней до операции. Это необходимо для предотвращения антикоагулянтного действия аспирина и других разжижающих кровь средств, которые могут затруднить достижение коагуляции во время операции. Кроме того, пациенты должны сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах, витаминах и добавках, поскольку некоторые вещества могут повлиять на ход операции. Также рекомендуется не есть и не пить в течение 8–12 часов перед операцией, однако конкретные предоперационные инструкции могут быть даны лечащей командой для каждого пациента. Поддержание физической формы и правильное питание также важны перед операцией, поскольку доказано, что у пациентов, которые занимаются спортом и придерживаются здоровой диеты до операции, улучшаются послеоперационные результаты. Помимо питания и физических упражнений, рекомендуется сократить потребление алкоголя и отказаться от курения. Этот подход к предоперационной реабилитации помогает снизить риск послеоперационных осложнений и сократить время пребывания в больнице. Логика заключается в том, что повышение функционального статуса пациента до операции обеспечит более плавное и быстрое восстановление в послеоперационном периоде. Недавние исследования показали, что женщинам, перенесшим операции на груди, включая увеличение груди, мастопексию и уменьшение груди, не требуется более частое проведение маммографии, чем обычно.

Prior to undergoing the mastectomy, it is important to meet with the surgeon to discuss the relevant risks and benefits of receiving the surgery. Depending on the indication for mastectomy, there may be other options to address the clinical condition. One important consideration to discuss with the surgeon is whether breast reconstruction will occur and when this procedure will take place. One option is to have the reconstruction immediately after the mastectomy in the same surgery, whereas other patients opt for a subsequent surgery for reconstruction. This breast reconstruction surgery will be conducted by a plastic surgeon. In addition to the surgeon, a meeting with an anesthesiologist is pertinent in order to review the patient’s medical history and determine the plan of anesthesia. Leading up to the day of the surgery, there are various considerations that patients can be cognizant of to facilitate their recovery following surgery. As with other surgeries that may lead to appreciable blood loss, it is advised not to take aspirin or aspirin containing products for 10 days before the surgery. The reason for this is to prevent the anti coagulative function of aspirin and other blood thinners that would make it difficult to achieve coagulation during the surgery. In addition, it is important for patients to tell the doctor about any medications, vitamins, or supplements that they are taking because some substances could interfere with the surgery. It is also pertinent for patients to not eat or drink 8 to 12 hours before surgery, however, there may be specific pre operative instructions given by each patient’s care team. Maintaining fitness and proper nutrition is also an important measure to consider prior to receiving a surgery because it has been shown that postoperative outcomes are improved in patients that exercise and maintain a healthy diet prior to surgery. In addition to nutrition and exercise, it is advised to reduce alcohol consumption and smoking. This concept of pre rehabilitation is beneficial in mitigating post operative complications and decreasing length of stay in the hospital. The rationale is that increasing a patient’s functional status prior to surgery will allow for a smoother and faster recovery in the postoperative setting. Recent research has indicated that mammograms should not be done with any increased frequency than the normal procedure in women undergoing breast surgery, including breast augmentation, mastopexy, and breast reduction.

После операции

Перед выходом из больницы женщинам, перенесшим мастэктомию, обычно выписывают обезболивающие препараты для уменьшения боли или дискомфорта в области послеоперационного шва. Важно уметь распознавать признаки инфекции раны, такие как лихорадка, покраснение, припухлость или гной. О любых признаках инфекции необходимо сообщать и обращаться к врачу для оценки. Кроме того, признаки лимфодемы, которые могут возникнуть после удаления лимфатических узлов во время мастэктомии, могут проявляться ощущением тяжести, скованности или отечности в руке, плече или подмышечной области. Решение о назначении лучевой терапии может различаться у разных врачей. Однако вызывает беспокойство тот факт, что рост числа мастэктомий особенно заметен у женщин с отрицательными показателями поражения лимфатических узлов и неинвазивными опухолями – это группы пациенток, которым мастэктомия обычно не требуется.

Частота

Показатели мастэктомии значительно различаются во всем мире, что было задокументировано в «Межгрупповом исследовании экземестана» 2004 года – анализе хирургических техник, использованных в международном клиническом исследовании адъювантной терапии среди 4700 женщин с ранним раком молочной железы в 37 странах. Наивысший уровень мастэктомии был зафиксирован в Центральной и Восточной Европе и составил 77%. В США этот показатель был вторым по величине – 56%, в Западной и Северной Европе в среднем – 46%, в Южной Европе – 42%, а в Австралии и Новой Зеландии – 34%.

История

Операции на молочной железе впервые были описаны 3000 лет назад. На ранних этапах опухоли молочной железы лечили простым прижиганием. Позднее Леонид, один из первых задокументированных в истории хирургов-онкологов, предложил попеременное выполнение разрезов и прижигание с полным удалением опухоли. Другие хирурги рекомендовали иссечение и прижигание только в случае возможности полного удаления опухоли; в противном случае рекомендовалось избегать операции. Амброз Паре (род. 1510), известный парижский хирург, прославившийся опытом лечения раненых солдат, предложил многоуровневый подход к хирургии молочной железы. В то время как поверхностные злокачественные опухоли можно было иссекать, более распространенные опухоли лечили компрессией свинцовыми пластинами для уменьшения кровоснабжения. В 1500-х годах Вильгельм Фабри (род. 1560), немецкий хирург, известный как отец немецкой хирургии, создал устройство, которое сжимало и фиксировало основание молочной железы во время мастэктомии, что впоследствии позволяло быстрее выполнить иссечение. Еще одним методом, разработанным в этот период для повышения эффективности диссекции молочной железы, было использование лигатур для создания передней тракции. Несмотря на разработку этих техник, в то время проводилось мало мастэктомий из-за нехватки квалифицированных хирургов и высокой заболеваемости, смертности и деформации, связанных с операцией. В 1700-х годах Питер Кампер (род. 1722) и Паоло Маскани (род. 1752) внесли значительный вклад в картирование лимфатических узлов для хирургии. Была рекомендована лимфаденэктомия при лечении рака молочной железы. В то время операции все еще проводились без надлежащей асептики и анестезии. В XIX веке японский хирург Сейшу Ханаока впервые в мире выполнил операцию под общим наркозом. В течение этого столетия были достигнуты значительные успехи в области анестезии и асептической техники. В 1895 году Вильгельм Рентген открыл рентгеновские лучи, что радикально изменило лечение рака молочной железы, перейдя от исключительно хирургического подхода к современному многокомпонентному подходу, включающему визуализацию, гормональную терапию, лучевую терапию, химиотерапию и иммунотерапию. В XX веке был достигнут прогресс в направлении кожно-сохраняющих мастэктомий при лечении рака молочной железы. Недавние публикации свидетельствуют о том, что эти процедуры позволяют добиться лучших эстетических результатов, не увеличивая риск местного рецидива по сравнению с традиционными мастэктомиями. Например, в 1937 году больница Таутон в штате Массачусетс сообщила об одной мастэктомии, выполненной в своих операционных за этот год, наряду с другими операциями, такими как колостомия (1), энтеростомия (1), грыжесечение (4), лапаротомия (1) и обрезание (2).

Breast surgery was first described 3000 years ago. In the earliest stages, breast tumors were treated with simple cauterization. Later, alternating incision and cauterization with complete removal of tumors was suggested by Leonides, one of the first breast oncologic surgeons recorded in history. Other surgeons recommended excision and cauterization only if the tumor could be removed completely; otherwise, avoiding surgery was recommended. Ambrose Pare (b. 1510), a well known surgeon from Paris who was well known for his experience treating soldiers who were injured, proposed a multi tiered approach to breast surgery. While superficial cancers could be excised, more advanced cancers were managed through compression by lead plates to reduce blood supply to the tumor. In the 1500s, William Fabry (b.1560), a German surgeon known as the father of German surgery, created a device that compressed and fixed the base of the breast during mastectomy, which subsequently allowed for faster excision of the breast. Another technique developed during this time to improve efficiency of breast dissection was using ligatures to achieve anterior traction. Despite the development of these techniques, there were few mastectomies actually performed at the time due to lack of qualified surgeons and the high morbidity, mortality and disfigurement associated with the surgery. During the 1700s, large contributions in mapping lymph nodes for surgery were made by Pieter Camper (b. 1722) and Paolo Mascagni (b. 1752). Lymph node removal was advocated for in managing breast cancer. At this time, surgeries were still performed without proper aseptics and without anesthesia. In the 19th century, Seishu Hanaoka, a Japanese surgeon, performed the first surgery in the world under general anesthesia. Many more advancements in anesthesia and aseptic technique were made during this century. William Roentgen discovered x rays in 1895, which radically shifted breast cancer treatment from a solely surgical approach to the multi pronged approach employed today, including imaging, hormonal therapy, radiation, chemotherapy and immunotherapy. During the 20th century, progress was made towards skin sparing mastectomies for treatment of breast cancer. Recent literature suggests that these procedures allow for improved aesthetic outcomes while also not increasing risk for local recurrence compared to conventional mastectomies. For example, in 1937, the Tauton State Hospital in Massachusetts reported 1 mastectomy in its operating rooms that year, listed alongside other operations including colostomy (1), enterostomy (1), herniorrhaphy (4), laparotomy (1), and circumcision (2).