Введение
Кетонурия – это медицинское состояние, при котором в моче обнаруживаются кетоновые тела. Оно возникает при состояниях, когда организм вырабатывает избыток кетонов, что указывает на использование альтернативного источника энергии. Кетонурия наблюдается при голодании или, чаще, при сахарном диабете 1 типа. Образование кетоновых тел – это нормальная реакция организма на дефицит глюкозы, направленная на обеспечение альтернативным источником топлива из жирных кислот.
Патофизиология
Кетоны являются конечными продуктами метаболизма жирных кислот. У здоровых людей кетоны образуются в печени и полностью метаболизируются, поэтому в моче обнаруживаются лишь незначительные количества. Однако, при недостатке углеводов или невозможности их использования в качестве источника энергии, жир становится основным топливом для организма вместо углеводов, и в качестве побочного продукта метаболизма образуется избыточное количество кетонов. Повышенный уровень кетонов в моче указывает на то, что организм использует жир в качестве основного источника энергии. Кетоновые тела, которые обычно обнаруживаются в моче при сжигании жиров для получения энергии, – это ацетоацетат и бета-гидроксимасляная кислота. Ацетон также образуется и выдыхается с легкими. В норме моча не должна содержать заметной концентрации кетонов, дающей положительный результат. Как и в случае с тестами на глюкозу, ацетоацетат можно определить с помощью индикаторной полоски или лабораторного анализа. Результаты выражаются как небольшое, умеренное или большое количество ацетоацетата. Небольшое количество ацетоацетата – это значение ниже 20 мг/дл; умеренное количество – значение 30–40 мг/дл, а значение 80 мг/дл и выше – большое количество. Одно исследование 2010 года признает, что, хотя взаимосвязь между кетонурией и общим метаболическим здоровьем изучена недостаточно, существует положительная связь между наличием кетонурии после голодания и благоприятным метаболическим здоровьем.
Причины
Метаболические нарушения, такие как диабет, почечная гликозурия или болезнь накопления гликогена. Диетические факторы, такие как голод, голодание, низкоуглеводные диеты, продолжительная рвота и анорексия, включая вызванную гиперэмезисом беременных. Состояния, при которых повышается метаболизм, такие как гипертиреоз, лихорадка, беременность или лактация. У людей без диабета кетонурия может возникать во время острого заболевания или сильного стресса. Примерно у 15% госпитализированных пациентов может наблюдаться кетонурия, даже если у них нет диабета. У пациента с диабетом наличие кетоновых тел в моче указывает на недостаточный контроль заболевания и необходимость оперативного изменения схемы лечения, диеты или и того, и другого. У пациентов без диабета кетонурия свидетельствует о снижении метаболизма углеводов и увеличении метаболизма жиров.
Диагноз
Широкий спектр компаний производит тест-полоски для определения кетонов. Полоска состоит из тонкой пластиковой пленки, немного больше спички, с реагентной площадкой на одном конце, которую либо погружают в образец мочи, либо подставляют под струю мочи во время мочеиспускания. Площадку оставляют для реакции на точно определенное время (рекомендуется использовать секундомер для точного измерения времени и не обращать внимания на изменение цвета после указанного времени); полученный цвет затем сравнивают с градуированной цветовой шкалой, указывающей диапазон обнаружения – от отсутствия кетонов до значительного их количества. При тяжелом диабетическом кетоацидозе реакция с использованием дип-теста на основе нитропруссида натрия может недооценивать уровень кетоновых тел в крови. Она чувствительна только к ацетоацетату, а соотношение бета-гидроксибутирата к ацетоацетату изменяется с нормального значения около 1:1 до примерно 10:1 в условиях выраженного кетоацидоза из-за изменения окислительно-восстановительной среды в печени. Таким образом, измерение только ацетоацетата приведет к недооценке сопутствующего бета-гидроксибутирата при применении стандартного коэффициента пересчета. Значение в моче Обозначение Приблизительная концентрация в сыворотке крови мг/дл ммоль/л 0 Отрицательный Референтный диапазон: 0,5–3,0 1+ 5 (интерквартильный размах (IQR): 1–9) 0,5 (IQR: 0,1–0,9) 2+ Кетонурия 7 (IQR: 2–19)
Проверка
Скрининг на кетонурию часто проводится у остробольных пациентов, пациентов, готовящихся к хирургическому вмешательству, и беременных женщин. Любого пациента с диабетом, у которого отмечается повышенный уровень глюкозы в крови и моче, следует обследовать на наличие кетонов в моче. Кроме того, при переходе лечения диабета с инсулина на пероральные гипогликемические препараты необходимо контролировать мочу пациента на предмет кетонурии. Появление кетонурии в течение 24 часов после отмены инсулина обычно свидетельствует о недостаточной эффективности пероральных гипогликемических средств. Пациентам с диабетом следует регулярно проверять мочу на содержание глюкозы и кетонов, особенно при развитии острой инфекции или других заболеваний. При состояниях, связанных с ацидозом, кетоны в моче исследуются для оценки степени тяжести ацидоза и контроля эффективности лечения. Кетоны в моче появляются раньше, чем наблюдается значительное повышение уровня кетонов в крови, поэтому определение кетонов в моче особенно полезно в экстренных ситуациях.