Введение

Член семейства полиомавирусов

Вирус BK, также известный как полиомавирус человека 1, является представителем семейства полиомавирусов. Перенесенная ранее инфекция вирусом BK широко распространена, однако значительные последствия инфекции встречаются редко, за исключением пациентов с иммунодефицитом или принимающих иммуносупрессивную терапию. Название «вирус BK» является аббревиатурой, образованной от имени первого пациента, от которого вирус был выделен в 1971 году (в то время пациенту было 29 лет).

Признаки и симптомы

Вирус BK редко вызывает заболевание, но обычно ассоциируется с пациентами после трансплантации почки; многие инфицированные этим вирусом люди бессимптомны. Если симптомы возникают, они обычно легкие: респираторная инфекция или лихорадка. Это называется первичной инфекцией BK. Даже при отсутствии клинических симптомов, следы вируса BK были обнаружены в образцах тканей у женщин с самопроизвольным выкидышем. Антитела к вирусу BK также были выявлены в сыворотке крови женщин, переживших самопроизвольный выкидыш, а также у женщин, сделавших искусственное прерывание беременности. Затем вирус распространяется в почки и мочевыводящие пути, где он персистирует на протяжении всей жизни. Предполагается, что до 80% населения носители латентной формы этого вируса, которая остается неактивной до наступления иммуносупрессии. Обычно это происходит в контексте трансплантации почки или мультиорганной трансплантации. У этих пациентов с ослабленным иммунитетом заболевание протекает значительно тяжелее. Клинические проявления включают почечную недостаточность (характеризующуюся прогрессивным повышением уровня креатинина в сыворотке крови) и отклонения в анализе мочи, указывающие на наличие почечных канальцевых клеток и воспалительных клеток.

Трансмиссия

Неизвестно, каким образом передается этот вирус, за исключением того, что он распространяется от человека к человеку, а не от животных. Предполагается, что передача вируса может происходить через респираторные выделения или мочу, так как у инфицированных людей периодически обнаруживается вирус в моче. Исследование, охватившее 400 здоровых доноров крови, показало, что у 82% обнаружены антитела IgG к вирусу BK.

Факторы риска

У некоторых пациентов после трансплантации почки необходимое применение иммуносупрессивных препаратов вызывает побочный эффект, позволяющий вирусу реплицироваться в трансплантате, что приводит к заболеванию, называемому нефропатией, вызванной вирусом BK. От 1 до 10% пациентов с трансплантацией почки прогрессируют до нефропатии, связанной с вирусом BK (BKVAN), и до 80% из них теряют свои трансплантаты. Развитие нефрита может произойти уже через несколько дней после трансплантации, но не позднее, чем через 5 лет. Это заболевание также связано с стенозом мочеточника и интерстициальным нефритом. У реципиентов трансплантации костного мозга оно является значимой причиной геморрагического цистита. Вирусная нагрузка BK > 185 000 копий/мл на момент постановки первого положительного диагноза BKV является наиболее сильным предиктором развития BKVAN (специфичность 97%, чувствительность 75%). Кроме того, было показано, что пиковая вирусная нагрузка BKV в крови, достигающая 223 000 копий/мл в любой момент времени, также является предиктором BKVAN (специфичность 91%, чувствительность 88%).

Диагноз

Этот вирус может быть диагностирован с помощью анализа крови на BKV или анализа мочи на обманчивые клетки, а также путем проведения биопсии почек. Для идентификации вируса часто применяют методы ПЦР.

Лефлуномид в BKVAN

Обоснование использования лефлуномида при BKVAN связано с его комбинированными иммуносупрессивными и противовирусными свойствами. В двух исследованиях, включавших 26 и 17 пациентов, у которых развился BKVAN на фоне трехкомпонентной терапии, состоящей из такролимуса, ММФ и стероидов, ММФ был заменен лефлуномидом в дозе 20–60 мг в сутки. У 84% и 88% пациентов соответственно наблюдался клиренс или прогрессирующее снижение вирусной нагрузки, а также стабилизация или улучшение функции трансплантата (7). В исследовании, проведенном Teschner и соавторами в 2009 году, у 12 из 13 пациентов, которым заменили ММФ на лефлуномид, вирус был элиминирован к 109-му дню. В серии клинических случаев у 23 из 26 пациентов с BKVAN наблюдалось улучшение или стабилизация состояния после перехода с ММФ на лефлуномид. Четких рекомендаций по дозировке лефлуномида при BKVAN не существует. Индивидуальная вариабельность пациентов затрудняет подбор дозы и мониторинг уровня лефлуномида. В исследованиях с участием 26 и 17 пациентов дозы варьировались от 20 мг/сутки до 60 мг/сутки, при минимальных концентрациях в сыворотке 50–100 мкг/мл. Неудача лечения отмечалась у пациентов с уровнем лефлуномида в плазме менее 40 мкг/мл. В одном исследовании, охватившем 21 пациента, было установлено, что низкие (< 40 мкг/мл) и высокие (> 40 мкг/мл) уровни оказывают сходное влияние на скорость элиминации вируса. У пациентов с более высокими уровнями чаще наблюдались нежелательные явления (гематологические, гепатотоксические). В исследовании Teschner и соавторов не было выявлено корреляции между дозировкой и концентрацией препарата и значительными индивидуальными различиями. В исследовании Teschner низкие концентрации препарата были связаны со снижением вирусной нагрузки. Это затрудняет определение того, снижение вирусной нагрузки или назначение лефлуномида стало причиной элиминации вируса.

История

Вирус BK был впервые выделен в 1971 году из мочи пациента после трансплантации почки, с инициалами B. K. Вирус BK сходен с другим вирусом, называемым вирусом JC (JCV), поскольку их геномы демонстрируют 75% сходство последовательностей. Оба этих вируса можно идентифицировать и различать друг от друга с помощью серологических тестов, использующих специфические антитела, или посредством генотипирования на основе ПЦР.