Постконкуссионный синдром: симптомы, диагностика и лечение.

Введение

Неврологические расстройства после сотрясения мозга

Синдром после сотрясения мозга (СПС), также известный как сохраняющиеся симптомы после сотрясения мозга, – это комплекс симптомов, которые могут продолжаться неделями, месяцами или годами после сотрясения мозга. С медицинской точки зрения СПС классифицируется как легкое травматическое повреждение головного мозга (ЛТПГМ). Примерно у 35% людей с сотрясением мозга сохраняются стойкие или затяжные симптомы в течение 3–6 месяцев после травмы. Затяжное сотрясение мозга определяется как наличие симптомов сотрясения мозга более четырех недель после первого случая у детей и подростков, и в течение недель или месяцев у взрослых. Диагноз может быть поставлен, если симптомы, вызванные сотрясением мозга, сохраняются более трех месяцев после травмы. Однако важно, чтобы пациенты обращались за помощью, как только замечают сохраняющиеся симптомы в течение месяца, и особенно при ухудшении психического здоровья, поскольку это повышает риск развития депрессии после сотрясения мозга. Хотя специфического лечения СПС не существует, симптомы можно облегчить с помощью лекарств, физической и поведенческой терапии. Важно предоставлять информацию о симптомах и прогнозе выздоровления. В большинстве случаев СПС проходит со временем.

Признаки и симптомы

В прошлом термин ПКС также использовался для обозначения немедленных физических симптомов или постконкуссионных симптомов после незначительной черепно-мозговой травмы (ЧМТ) или сотрясения мозга. Кроме того, характер симптомов может меняться со временем: острые симптомы чаще всего имеют физическую природу, а сохраняющиеся симптомы, как правило, преимущественно психологические. Симптомы, такие как повышенная чувствительность к шуму, проблемы с концентрацией и памятью, раздражительность, депрессия и тревожность, могут называться "поздними симптомами", поскольку они обычно не возникают сразу после травмы, а в течение нескольких дней или недель после нее.

Физическое

Частым состоянием, связанным с посткоммоционным синдромом (ПКС), является головная боль. Хотя у большинства людей головные боли того же типа, что и до травмы, у людей с диагнозом ПКС часто отмечаются более частые или продолжительные головные боли. Около 10% пациентов с ПКС развивают чувствительность к свету или шуму, примерно 5% испытывают снижение вкуса или обоняния, и около 14% сообщают о нечеткости зрения. ПКС может вызывать бессонницу, усталость, агрессию и перепады настроения. Некоторые распространенные симптомы, такие как апатия, бессонница, раздражительность или отсутствие мотивации, могут быть следствием других сопутствующих заболеваний, например, депрессии. Нарушения внимания и памяти, особенно кратковременной, также могут усугублять другие проблемы, такие как забывание назначенных встреч или трудности в работе. До сих пор неясно, почему у некоторых людей после легкой травматической травмы мозга развивается ПКС, а у других – нет. Природа этого синдрома и сам диагноз являются предметом интенсивных дебатов с XIX века. Однако были выявлены определенные факторы риска: наличие ранее существовавших медицинских или психологических проблем, ожидания инвалидности, женский пол и пожилой возраст – все это повышает вероятность развития ПКС. Физиологические и психологические факторы, присутствующие до, во время и после травмы, предположительно играют роль в развитии ПКС. Некоторые специалисты полагают, что посткоммоционные симптомы вызваны структурным повреждением мозга или нарушением работы нейротрансмиттерных систем, возникшим в результате удара, вызвавшего сотрясение. Другие считают, что эти симптомы связаны с общими психологическими факторами. Наиболее распространенные симптомы, такие как головная боль, головокружение и нарушения сна, схожи с теми, которые часто наблюдаются у людей с диагностированной депрессией, тревожным расстройством или посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Во многих случаях в развитии симптомов участвуют как физиологические последствия травмы головного мозга, так и эмоциональные реакции на произошедшее. Хроническая боль может усугублять течение ПКС. Большинство специалистов считают, что ПКС является результатом сочетания факторов, включая ранее существовавшие психологические особенности и факторы, непосредственно связанные с физической травмой. Однако не у всех пациентов с ПКС обнаруживаются аномалии при нейровизуализации, а выявленные в исследованиях, таких как фМРТ, ПЭТ и СПЭКТ, могут быть связаны с другими сопутствующими заболеваниями, такими как депрессия, хроническая боль или ПТСР. Другое исследование показало, что, хотя у детей с ПКС результаты тестов когнитивных функций после травмы были хуже, чем у детей без стойких симптомов, их поведенческая адаптация до травмы также была хуже. Эти данные подтверждают предположение о том, что ПКС может быть результатом сочетания факторов, таких как дисфункция мозга, вызванная травмой головы, и ранее существовавшие психологические или социальные проблемы.

A common condition associated with PCS is headache. While most people have headaches of the same type they experienced before the injury, people diagnosed with PCS often report more frequent or longer lasting headaches. About 10% of people with PCS develop sensitivity to light or noise, about 5% experience a decreased sense of taste or smell, and about 14% report blurred vision. PCS may cause insomnia, fatigue, aggression, and mood swings. Some common symptoms, such as apathy, insomnia, irritability, or lack of motivation, may result from other co occurring conditions, such as depression. attention, and memory, especially short term memory, which can also worsen other problems such as forgetting appointments or difficulties at work. or why some people who have a mild traumatic brain injury later develop PCS while others do not. The nature of the syndrome and the diagnosis itself have been the subject of intense debate since the 19th century. However, certain risk factors have been identified; for example, preexisting medical or psychological conditions, expectations of disability, being female, and older age all increase the chances that someone will have PCS. Physiological and psychological factors present before, during, and after the injury are all thought to be involved in the development of PCS. Some experts believe post concussion symptoms are caused by structural damage to the brain or disruption of neurotransmitter systems, resulting from the impact that caused the concussion. Others believe that post concussion symptoms are related to common psychological factors. Most common symptoms like headache, dizziness, and sleep problems are similar to those often experienced by individuals diagnosed with depression, anxiety, or post traumatic stress disorder. In many cases, both physiological effects of brain trauma and emotional reactions to these events play a role in the development of symptoms. PCS may be exacerbated by chronic pain. The majority of experts believe that PCS results from a mix of factors, including preexisting psychological factors and those directly relating to the physical injury. Not all people with PCS have abnormalities on imaging, however, and abnormalities found in studies such as fMRI, PET, and SPECT could result from other comorbid conditions such as depression, chronic pain, or posttraumatic stress disorder (PTSD). Another study found that although children with PCS had poorer scores on tests of cognitive functioning after the injury, they also had poorer behavioral adjustment before the injury than children with no persistent symptoms; these findings support the idea that PCS may result from a combination of factors such as brain dysfunction resulting from head injury and preexisting psychological or social problems.

Психологическая

Было высказано предположение, что психологические факторы играют важную роль в возникновении посткоммоционных симптомов. Развитие ПКС может быть обусловлено сочетанием факторов, таких как адаптация к последствиям травмы, предсуществующие уязвимости и дисфункция мозга. Для соответствия этим критериям пациент должен был получить травму головы "обычно достаточно тяжелую, чтобы привести к потере сознания", а затем в течение четырех недель развить как минимум три из восьми симптомов, отмеченных галочкой в таблице справа под "МКБ-10". Около 38% людей с травмой головы, сопровождающейся симптомами сотрясения мозга и отсутствием радиологических признаков поражения мозга, соответствуют этим критериям. Озабоченность травмой может сопровождаться принятием "больной роли" и гипохондрией. Критерии фокусируются на субъективных симптомах и указывают на отсутствие значимых невропсихологических нарушений. Благодаря акценту на психологических факторах, критерии МКБ-10 поддерживают идею о функциональной природе ПКС. Как и МКБ-10, МКБ-9 CM определяет ПКС на основе субъективных симптомов и обсуждает более высокую частоту ПКС у людей с анамнезом психических расстройств или финансовой заинтересованностью в постановке диагноза. Кроме того, пациент должен испытывать социальные проблемы в результате этого и не соответствовать критериям другого расстройства, которое лучше объясняет симптомы. Тест Струпа на цветовое восприятие и тест скорости обработки 2&7 (оба выявляют дефицит скорости психической обработки) могут предсказать развитие когнитивных проблем при ПКС. Тест на размах цифр оценивает эффективность внимания, предлагая испытуемому повторить цифры, произнесенные исследователем, в том же порядке, в котором они были представлены. Кроме того, могут быть проведены нейропсихологические тесты для выявления симуляции (преувеличения или выдумывания симптомов). ПКС также имеет общие симптомы с синдромом хронической усталости, фибромиалгией и воздействием определенных токсинов. Рекомендуется участие в физической активности с низкой нагрузкой, повышающей частоту сердечных сокращений, и умственной деятельности, на уровне, который не усугубляет симптомы. Длительный отдых не рекомендуется.

It has been argued that psychological factors play an important role in the presence of post concussion symptoms. The development of PCS may be due to a combination of factors such as adjustment to effects of the injury, preexisting vulnerabilities, and brain dysfunction. In order to meet these criteria, a patient has had a head injury "usually sufficiently severe to result in loss of consciousness" and then develop at least three of the eight symptoms marked with a check mark in the table at right under "ICD 10" within four weeks. About 38% of people who have a head injury with symptoms of concussion and no radiological evidence of brain lesions meet these criteria. Preoccupation with the injury may be accompanied by the assumption of a "sick role" and hypochondriasis. The criteria focus on subjective symptoms and mention that neuropsychological evidence of significant impairment is not present. With their focus on psychological factors, the ICD 10 criteria support the idea that the cause of PCS is functional. Like the ICD 10, the ICD 9 CM defines PCS in terms of subjective symptoms and discusses the greater frequency of PCS in people with histories of mental disorders or a financial incentive for a diagnosis. In addition, the patient must experience social problems as a result, and must not meet criteria for another disorder that explains the symptoms better. The Stroop Color Test and the 2&7 Processing Speed Test (which both detect deficits in speed of mental processing) can predict the development of cognitive problems from PCS. and digit span measures attention efficiency by asking the examinee to repeat back digits spoken by the tester in the same order as they are presented. In addition, neuropsychological tests may be performed to detect malingering (exaggerating or making up symptoms). PCS also shares symptoms with chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and exposure to certain toxins. Participation in low risk physical activities that raise the heart rate and mental activities is advised, at a level that does not worsen symptoms. Prolonged rest is not suggested.

Лекарства

Хотя специфических лекарственных препаратов для лечения ПКС не существует, врачи могут назначать медикаменты для облегчения симптомов, которые также встречаются при других заболеваниях; например, антидепрессанты применяются для лечения депрессии, часто возникающей после ЧМТ. Кроме того, некоторые обезболивающие, прописанные от головной боли, могут вызывать головную боль отмены при прекращении их приема.

Психотерапия

Психологическая помощь, к которой направляют около 40% пациентов с посткоммоционным синдромом, показала свою эффективность в снижении выраженности проблем.

Образование

Информирование о симптомах и их типичной динамике является частью психологической терапии и наиболее эффективно при предоставлении вскоре после травмы. Раннее информирование также способствует снижению выраженности симптомов у детей.

Эпидемиология

Точно неизвестно, насколько распространен ПКС. Оценки распространенности через три месяца после травмы варьируются от 24 до 84%, что, возможно, связано с различиями в исследуемых группах или методологиях исследований. С другой стороны, мозг детей может быть более уязвим к травмам, поскольку он все еще развивается и обладает меньшим количеством навыков, способных компенсировать дефициты. ПКС редко встречается у маленьких детей. Возраст старше 40 лет и женский пол также были выявлены как факторы, предсказывающие диагностику ПКС.

Факторы, связанные с легкой травмой головного мозга, которые повышают риск сохранения постконкуссионных симптомов, включают травму, сопровождающуюся острой головной болью, головокружением или тошнотой; оценку по шкале Глазго 13 или 14 в острой фазе; и наличие предшествующей травмы головы до полного восстановления после первой. Джон Эриксен, хирург из Лондона, сыграл важную роль в развитии изучения ПКС. Споры вокруг этого синдрома продолжались на протяжении всего XX века. Термин «постконкуссионный синдром» использовался уже в 1941 году. Головная боль является одним из критериев диагностики ПКС, однако источник этой головной боли остается неясным. Couch, Lipton, Stewart и Scher (2007) утверждают, что головные боли, один из основных признаков ПКС, могут возникать при различных травмах головы и шеи. Кроме того, Lew и др. (2006) проанализировали многочисленные исследования, сравнивающие головные боли с посттравматическими головными болями, и обнаружили значительную гетерогенность в отношении источника и причин возникновения головных болей. Они отмечают, что Международное общество головной боли перечисляет 14 известных причин головных болей. Более того, головные боли могут быть лучше объяснены механическими причинами, такими как синдром хлыстовой травмы, который часто ошибочно принимают за ПКС. Также существует вероятность того, что посттравматическое стрессовое расстройство может объяснить некоторые случаи, диагностируемые как ПКС, а также проблемы с эмоциональной регуляцией. Депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и хроническая боль имеют симптомы, схожие с симптомами ПКС. Наконец, есть данные о том, что тяжелая депрессия после черепно-мозговой травмы встречается довольно часто, но ее можно лучше объяснить диагнозом дизэкзекутивного синдрома. Для синдрома характерно постоянное присутствие определенного набора симптомов, связанных между собой таким образом, что наличие одного симптома предполагает наличие других. Поскольку симптомы ПКС настолько разнообразны, а многие из них могут быть связаны с большим количеством других состояний, существуют сомнения в уместности использования термина «синдром» для описания совокупности симптомов, возникающих после сотрясения мозга. Тот факт, что сохранение одного симптома не обязательно связано с сохранением другого, также вызывает сомнения в адекватности термина «синдром». Давно существующие споры вокруг ПКС касаются природы его этиологии – то есть причины его возникновения – и степени влияния психологических факторов и органических факторов, связанных с дисфункцией мозга. Эта дискуссия известна как «психогенез против физиогенеза» (психогенез относится к психологическому происхождению состояния, а физиогенез – к физическому).

Mild brain injury related factors that increase the risk for persisting post concussion symptoms include an injury associated with acute headache, dizziness, or nausea; an acute Glasgow Coma Score of 13 or 14; and having another head injury before recovering from the first. John Erichsen, a surgeon from London, played an important role in developing the study of PCS. Controversy about the syndrome continued through the 20th century. The term postconcussion syndrome was in use by 1941. Headache is one of the criteria for PCS, but it is notably undetermined where the headache comes from. Couch, Lipton, Stewart and Scher (2007) argue that headaches, one of the hallmarks of PCS, occur in a variety of injuries to the head and neck. Further, Lew et al. (2006) reviewed ample studies comparing headaches to post traumatic headaches and found that there is wide heterogeneity in the source and causes of headaches. They point out that the International Headache Society lists 14 known causes of headaches, as well. Furthermore, the headaches may be better accounted for by mechanical causes, such as whiplash, which is often mistaken for PCS. An additional possibility is that posttraumatic stress disorder can account for some cases diagnosed as PCS, but for emotional regulation as well. Depression, posttraumatic stress disorder, and chronic pain share symptoms resembling those of PCS. Lastly, there is evidence that major depression following TBI is quite common, but may be better accounted for with a diagnosis of dysexecutive syndrome. In a syndrome, a set of symptoms is consistently present, and symptoms are linked such that the presence of one symptom suggests that of others. Because PCS symptoms are so varied and many can be associated with a large number of other conditions, doubt exists about whether the term "syndrome" is appropriate for the constellation of symptoms found after concussion. The fact that the persistence of one symptom is not necessarily linked to that of another has similarly led to doubt about whether "syndrome" is the appropriate term. A longstanding controversy surrounding PCS concerns the nature of its etiology – that is, the cause behind it – and the degree to which psychological factors and organic factors involving brain dysfunction are responsible. The debate has been referred to as 'psychogenesis versus physiogenesis' (psychogenesis referring to a psychological origin for the condition, physiogenesis to a physical one).