Менингококковая инфекция: угроза жизни и пути профилактики.

Введение

Часто опасная для жизни бактериальная инфекция.

Менингококковая болезнь описывает инфекции, вызванные бактерией Neisseria meningitidis (также называемой менингококком). При отсутствии лечения заболевание имеет высокий уровень смертности, но его можно предотвратить с помощью вакцины. Хотя она наиболее известна как причина менингита, она также может приводить к сепсису, который является еще более тяжелым и опасным состоянием. Менингит и менингококцемия являются основными причинами заболеваемости, смертности и инвалидности как в развитых, так и в развивающихся странах. В США ежегодно регистрируется около 2600 случаев бактериального менингита, а в развивающихся странах – в среднем 333 000 случаев. Уровень смертности составляет от 10 до 20 процентов. За последние 13 лет заболеваемость эндемической менингококковой болезнью варьируется от 1 до 5 случаев на 100 000 населения в развитых странах и от 10 до 25 случаев на 100 000 населения в развивающихся странах. Во время эпидемий заболеваемость менингококковой болезнью может достигать 100 случаев на 100 000 населения. Вакцины против менингококков значительно снизили заболеваемость этим заболеванием в развитых странах. Патогенез заболевания изучен не полностью. Neisseria meningitidis колонизирует значительную часть населения безвредно, но у очень небольшого процента людей она может проникать в кровоток, поражая весь организм, особенно конечности и мозг, вызывая серьезные заболевания. В последние годы эксперты прилагают интенсивные усилия для понимания специфических аспектов биологии менингококков и взаимодействия с организмом хозяина; однако, разработка улучшенных методов лечения и эффективных вакцин, как ожидается, будет зависеть от новых усилий специалистов в различных областях. Хотя менингококковая болезнь не так заразна, как обычная простуда (которая распространяется при случайном контакте), она может передаваться через слюну и иногда при близком, продолжительном контакте с инфицированным человеком.

Менингококцемия

Менингококцемия, как и многие другие грамотрицательные инфекции крови, может вызывать диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), которое представляет собой неадекватное свертывание крови внутри сосудов. ДВС-синдром может приводить к ишемическому повреждению тканей из-за обструкции кровотока восходящими тромбами, а также к кровотечениям из-за истощения факторов свертывания. Небольшие кровоизлияния в кожу вызывают характерную петехиальную сыпь, имеющую вид звездчатых пятен. Это связано с высвобождением в кровь токсинов, разрушающих стенки кровеносных сосудов. Сыпь может развиваться под кожей из-за утечки крови, проявляясь в виде красных или коричневатых точечных кровоизлияний, которые могут трансформироваться в фиолетовые синяки. Менингококковая сыпь обычно подтверждается тестом со стаканом, при котором сыпь не бледнеет при надавливании.

Мененит

Менингококковый менингит – это форма бактериального менингита. Менингит – это заболевание, вызванное воспалением и раздражением мозговых оболочек, мембран, окружающих головной и спинной мозг. При менингококковом менингите это вызвано бактериями, проникающими в спинномозговую жидкость и циркулирующими по центральной нервной системе. Странам Африки к югу от Сахары, обеих Америк, Западной Европы, Великобритании и Ирландии по-прежнему предстоит решить множество проблем в борьбе с этим заболеванием.

Другие виды

Как и любая грамотрицательная бактерия, N. meningitidis может инфицировать различные области. Менингококковая пневмония может возникать во время пандемий гриппа и в военных лагерях. Это мультилобарная, быстро прогрессирующая пневмония, иногда сопровождающаяся септическим шоком. При своевременном лечении прогноз благоприятный. Перикардит может развиваться как септический перикардит с серьезным прогнозом, так и как реактивный перикардит после менингита или септицемии.

Мененит

Пациент с менингококковым менингитом обычно обращается с высокой температурой, ригидностью затылочных мышц (скованностью шеи), симптомом Кернига, сильной головной болью, рвотой, пурпурой, светобоязнью, а иногда ознобом, нарушением сознания или судорогами. Диарея или респираторные симптомы встречаются реже. Петехии часто также присутствуют, но не всегда; их отсутствие не исключает диагноз менингококковой инфекции. Любому человеку с симптомами менингококкового менингита следует немедленно начать внутривенное введение антибиотиков, до получения результатов люмбальной пункции, поскольку задержка лечения может существенно ухудшить прогноз.

Менингококцемия

Симптомы менингококкемии, по крайней мере на начальном этапе, схожи с симптомами гриппа. Как правило, первые симптомы включают лихорадку, тошноту, миалгию, головную боль, артралгию, озноб, диарею, ригидность затылочных мышц и общее недомогание. Позднее появляются септический шок, пурпура, гипотензия, цианоз, петехии, судороги, тревожность и синдром множественной органной недостаточности. Также могут развиться острый респираторный дистресс-синдром и нарушение сознания. Петехиальная сыпь проявляется в виде пятен, напоминающих звезды. Менингококковый сепсис имеет более высокую смертность, чем менингококковый менингит, однако риск неврологических осложнений значительно ниже.

Патогенез

Менингококковая болезнь вызывает угрожающий жизни менингит и сепсис. В случае менингита бактерии атакуют оболочку, окружающую мозг и череп, называемую мозговыми оболочками. Инфицированная жидкость из мозговых оболочек затем проникает в спинной мозг, вызывая такие симптомы, как скованность шеи, лихорадка и сыпь. Мозговые оболочки (а иногда и сам мозг) начинают отекать, что влияет на центральную нервную систему. Даже при применении антибиотиков примерно у 1 из 10 человек с менингококковым менингитом наступает смерть; однако примерно столько же выживших после болезни теряют конечность или слух, либо испытывают стойкие повреждения мозга. Септическая форма инфекции гораздо более смертельна и приводит к тяжелому отравлению крови, называемому менингококковым сепсисом, которое поражает весь организм. В этом случае бактериальные токсины разрушают кровеносные сосуды и могут быстро привести к отказу жизненно важных органов. В течение нескольких часов состояние пациента может измениться от кажущегося благополучным до критического. Недостоверный источник: дата=июль 2012

Бактерия N. meningitidis окружена слизистой внешней оболочкой, содержащей эндотоксин, вызывающий заболевание. Хотя многие бактерии производят эндотоксин, уровень его выработки менингококковыми бактериями в 100–1000 раз выше (и, следовательно, более смертелен), чем обычно. По мере размножения и распространения бактерий по кровотоку они выделяют концентрированное количество токсина. Эндотоксин напрямую воздействует на сердце, снижая его способность перекачивать кровь, а также повышает давление в кровеносных сосудах по всему телу. Когда некоторые кровеносные сосуды начинают кровоточить, повреждаются жизненно важные органы, такие как легкие и почки. Пациентов с менингококковой болезнью лечат большими дозами антибиотиков. Системный антибиотик, циркулирующий в кровотоке, быстро убивает бактерии, но по мере их гибели высвобождается еще больше токсина. Для нейтрализации токсина в организме требуется до нескольких дней с применением постоянной инфузионной терапии и антибиотикотерапии. Вакцины обеспечивают значительную защиту от трех до пяти лет (простая полисахаридная вакцина Menomune, Mencevax и NmVac 4) до более чем восьми лет (конъюгированная вакцина Menactra).

Дети

Дети в возрасте от 2 до 10 лет, находящиеся в группе высокого риска заболевания, вызванного менингококком, например, при определенных хронических заболеваниях, а также те, кто путешествует или проживает в странах с высокой эндемической или эпидемической заболеваемостью менингококком, должны быть вакцинированы в рамках первичной иммунизации. Несмотря на то, что безопасность и эффективность вакцины не были установлены для детей младше 2 лет и в условиях контроля вспышки, применение неконъюгированной вакцины может быть рассмотрено.

Подростки

Первичная иммунизация против менингококковой инфекции вакцинами против менингита A, C, Y и W-135 рекомендуется всем подросткам в возрасте 11–12 лет, а также всем невакцинированным подросткам старшего возраста в 15 лет. Хотя конъюгированные вакцины предпочтительны для иммунизации против менингококковой инфекции у подростков в возрасте 11 лет и старше, полисахаридные вакцины могут использоваться в качестве альтернативы при недоступности конъюгированной вакцины.

Взрослые

Первичная иммунизация вакцинами против менингита A, C, Y и W-135 рекомендуется студентам колледжей, планирующим проживать в общежитиях, несмотря на то, что риск заболевания менингококковой инфекцией у студентов в возрасте 18–24 лет сопоставим с риском для населения того же возраста.

Военнослужащие США

Поскольку риск заболевания, вызванного менингококком, повышен среди новобранцев вооруженных сил США, все новобранцы регулярно получают первичную иммунизацию против этого заболевания.

Близкие контакты

Защитные уровни антикапсулярных антител достигаются не ранее чем через 7–14 дней после введения менингококковой вакцины, поэтому вакцинация не может предотвратить развитие заболевания на ранних стадиях у контактных лиц и обычно не рекомендуется после единичных случаев инвазивной менингококковой инфекции. В отличие от развитых стран, в странах Африки к югу от Сахары и других недостаточно развитых странах целые семьи живут в одной комнате. Менингококковая инфекция обычно попадает в дом с бессимптомным носителем. Затем происходит распространение носительства внутри семьи, и обычно заражение младенцев происходит после того, как один или несколько других членов семьи уже инфицированы. Наибольшему риску заболевания подвержены младенцы и маленькие дети, у которых отсутствует иммунитет к циркулирующему штамму и которые впоследствии становятся носителями инвазивного штамма. Предотвращение инфицирования восприимчивых контактных лиц достигается путем непосредственного подавления колонизации. Близкими контактами считаются лица, которые могли контактировать с выделениями из ротовой полости пациента, например, через поцелуи или совместное употребление пищи и напитков. Значение носительства при менингококковой инфекции хорошо известно. В развитых странах передача инфекции обычно происходит в детских садах, школах и местах массового скопления людей, где наиболее вероятно заражение. Поскольку менингококк передается воздушно-капельным путем и чувствителен к высыханию, предполагается, что для передачи необходим тесный контакт. Следовательно, предотвратить передачу инфекции другим восприимчивым лицам невозможно. Менингит встречается спорадически в течение всего года, и поскольку у возбудителя нет известных резервуаров вне организма человека, бессимптомные носители обычно являются источником инфекции. Кроме того, соблюдение основных правил гигиены, таких как мытье рук и отказ от общего использования посуды для питья, может снизить заболеваемость за счет ограничения контакта с возбудителем. При подтверждении случая всем близким контактам инфицированного лица могут быть предложены антибиотики для снижения вероятности распространения инфекции. Однако сообщается о штаммах, устойчивых к рифампицину, и бесконтрольное использование антибиотиков усугубляет эту проблему. Химиопрофилактика обычно применяется к близким контактам с наивысшим риском носительства патогенных штаммов. Поскольку длительность действия вакцины неизвестна, массовая селективная вакцинация может быть наиболее экономически эффективным способом контроля передачи менингококковой инфекции, чем массовая рутинная вакцинация. Ненадежный источник: дата=июль 2012

Protective levels of anticapsular antibodies are not achieved until 7–14 days following administration of a meningococcal vaccine, vaccination cannot prevent early onset disease in these contacts and usually is not recommended following sporadic cases of invasive meningococcal disease. Unlike developed countries, in sub Saharan Africa and other under developed countries, entire families live in a single room of a house. Meningococcal infection is usually introduced into a household by an asymptomatic person. Carriage then spreads through the household, reaching infants usually after one or more other household members have been infected. Disease is most likely to occur in infants and young children who lack immunity to the strain of organism circulating and who subsequently acquire carriage of an invasive strain. By preventing susceptible contacts from acquiring infection by directly inhibiting colonization. Close contacts are defined as those persons who could have had intimate contact with the patient's oral secretions such as through kissing or sharing of food or drink. The importance of the carrier state in meningococcal disease is well known. In developed countries the disease transmission usually occurs in day care, schools and large gatherings where usually disease transmission could occur. Because the meningococcal organism is transmitted by respiratory droplets and is susceptible to drying, it has been postulated that close contact is necessary for transmission. Therefore, the disease transmission to other susceptible person cannot be prevented. Meningitis occurs sporadically throughout the year, and since the organism has no known reservoir outside of man, asymptomatic carriers are usually the source of transmission. Additionally, basic hygiene measures, such as handwashing and not sharing drinking cups, can reduce the incidence of infection by limiting exposure. When a case is confirmed, all close contacts with the infected person can be offered antibiotics to reduce the likelihood of the infection spreading to other people. However, rifampin resistant strains have been reported and the indiscriminate use of antibiotics contributes to this problem. Chemoprophylaxis is commonly used to those close contacts who are at highest risk of carrying the pathogenic strains. Since vaccine duration is unknown, mass select vaccinations may be the most cost effective means for controlling the transmission of the meningococcal disease, rather than mass routine vaccination schedules. Unreliable source: date=July 2012

Хронические заболевания

Люди с дефицитом компонентов терминального пути комплемента (C3, C5, C9) более подвержены инфекции N. meningitidis, чем люди с нормальной функцией комплемента, и оценивается, что риск заражения у таких людей в 7000 раз выше. Это связано с тем, что их иммунный ответ на естественную инфекцию может быть менее полноценным, чем у людей без дефицита комплемента. Наследственный дефицит пропердина также ассоциирован с повышенным риском развития менингококковой инфекции.

Антибиотики

В обновленном обзоре Кокрейна 2013 года была изучена эффективность различных антибиотиков для профилактики менингококковой инфекции и эрадикации N. meningitidis, особенно у людей с риском носительства. Систематический обзор включал 24 исследования с участием 6885 участников. В период наблюдения случаев менингококковой инфекции не было зарегистрировано, что не позволило напрямую оценить эффективность антибиотиков в качестве профилактических мер. Однако, данные показали, что рифампицин, цефтриаксон, ципрофлоксацин и пенициллин были одинаково эффективны для эрадикации N. meningitidis у потенциальных носителей, хотя после лечения рифампицин ассоциировался с развитием устойчивости к антибиотику. Данные о побочных эффектах были представлены в 18 исследованиях, в которых сообщалось о минимальных побочных эффектах, включающих тошноту, боли в животе, головокружение и боль в месте инъекции.

Контроль за вспышками болезней

Вакцины против менингита A, C, Y и W 135 могут использоваться для широкомасштабных программ вакцинации при вспышках менингококковой болезни в Африке и других регионах мира. При возникновении спорадических случаев, кластерных заболеваний или вспышек менингококковой болезни в США, химиопрофилактика является основным способом предотвращения вторичных случаев среди членов семьи и других тесных контактов лиц с инвазивным заболеванием. Вакцины против менингита A, C, Y и W 135 редко могут использоваться в дополнение к химиопрофилактике¹, но только в ситуациях, когда сохраняется риск повторного заражения (например, при кластерных случаях или вспышках) и когда в вакцину входит серогруппа, вызывающая заболевание. При подозрении на менингококковую болезнь лечение необходимо начинать немедленно, не дожидаясь результатов обследований. Лечение на первичном уровне обычно включает быстрое внутримышечное введение бензилпенициллина, а затем срочную госпитализацию (желательно в академический медицинский центр I уровня или, по крайней мере, в больницу с круглосуточной неврологической помощью, в идеале с отделениями неврологической интенсивной терапии и реанимации) для дальнейшего лечения. В стационаре обычно применяют внутривенные цефалоспорины широкого спектра действия третьего поколения, например, цефотаксим или цефтриаксон. Бензилпенициллин и хлорамфеникол также эффективны. Поддерживающая терапия включает внутривенные жидкости, кислород, инотропные препараты, такие как допамин или добутамин, и контроль повышенного внутричерепного давления. Стериоидная терапия может быть полезна некоторым взрослым пациентам, но маловероятно, что она повлияет на долгосрочные результаты. Существуют дискуссии о том, какой антибиотик наиболее эффективен при лечении этого заболевания. Систематический обзор сравнил два антибиотика. Было проведено одно исследование: открытое (не слепое) исследование на неинфериорность с участием 510 человек, сравнивающее два различных типа антибиотиков: цефтриаксон (в котором было 14 смертей из 247) и хлорамфеникол (12 смертей из 256). Побочных эффектов не зарегистрировано. Оба антибиотика были признаны одинаково эффективными. Выбор антибиотика должен основываться на данных о местной антибиотикорезистентности.

Meningitis A, C, Y and W 135 vaccines can be used for large scale vaccination programs when an outbreak of meningococcal disease occurs in Africa and other regions of the world. Whenever sporadic or cluster cases or outbreaks of meningococcal disease occur in the US, chemoprophylaxis is the principal means of preventing secondary cases in household and other close contacts of individuals with invasive disease. Meningitis A, C, Y and W 135 vaccines rarely may be used as an adjunct to chemoprophylaxis,1 but only in situations where there is an ongoing risk of exposure (e. g., when cluster cases or outbreaks occur) and when a serogroup contained in the vaccine is involved.]] When meningococcal disease is suspected, treatment must be started immediately and should not be delayed while waiting for investigations. Treatment in primary care usually involves prompt intramuscular administration of benzylpenicillin, and then an urgent transfer to hospital (hopefully, an academic level I medical center, or at least a hospital with round the clock neurological care, ideally with neurological intensive and critical care units) for further care. Once in the hospital, the antibiotics of choice are usually IV broad spectrum 3rd generation cephalosporins, e. g., cefotaxime or ceftriaxone. Benzylpenicillin and chloramphenicol are also effective. Supportive measures include IV fluids, oxygen, inotropic support, e. g., dopamine or dobutamine and management of raised intracranial pressure. Steroid therapy may help in some adult patients, but is unlikely to affect long term outcomes. There is some debate on which antibiotic is most effective at treating the illness. A systematic review compared two antibiotics. There was one trial: an open label (not blinded) non inferiority trial of 510 people comparing two different types of antibiotics; ceftriaxone (in which there were 14 deaths out of 247), and chloramphenicol (12 deaths out of 256). There were no reported side effects. Both antibiotics were considered equally effective. Antibiotic choice should be based on local antibiotic resistance information.

Осложнения

Осложнения после менингококковой болезни можно разделить на ранние и поздние группы. Ранние осложнения включают: повышение внутричерепного давления, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, судороги, циркуляторный коллапс и полиорганная недостаточность. Поздние осложнения: глухота, слепота, стойкие неврологические дефициты, снижение IQ и гангрена, приводящая к ампутациям.

Африка

В Африке заболевание менингитом имеет такое же значение, как ВИЧ, туберкулез и малярия. Случаи менингококцемии, приводящей к тяжелому менингоэнцефалиту, часто встречаются у маленьких детей и пожилых людей. Смерть в течение менее 24 часов более вероятна во время эпидемических сезонов в Африке, а страны Африки к югу от Сахары страдают от вспышек менингита на протяжении всего эпидемического сезона. Возможно, изменение климата в значительной степени способствует распространению болезни в Бенине, Буркина-Фасо, Камеруне, Центральноафриканской Республике, Чаде, Кот-д'Ивуаре, Демократической Республике Конго, Эфиопии, Гане, Мали, Нигере, Нигерии и Того. Это регион Африки, где болезнь эндемична: менингит присутствует "скрыто", и случаи заболевания возникают постоянно. Когда число случаев превышает пять на 100 000 населения в течение недели, службы здравоохранения объявляют тревогу. Эпидемический уровень достигается, когда в течение нескольких недель регистрируется 100 случаев на 100 000 населения. Усилия по сдерживанию распространения менингита в Африке осложняются также чрезвычайно сухой и пыльной погодой, характерной для Нигера и Буркина-Фасо с декабря по июнь, которая благоприятствует развитию эпидемий. Перенаселенные деревни служат благоприятной средой для передачи бактерий и приводят к высокой распространенности респираторных инфекций, ослабляющих организм и делающих его более восприимчивым к инфекции, что способствует распространению менингита. Новостное агентство IRIN Africa предоставляет данные о количестве смертей в каждой стране с 1995 года, а Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) провели кампанию массовой вакцинации после вспышки менингококковой болезни во Флориде.

Флорида

По состоянию на июнь 2022 года во Флориде продолжается вспышка заболевания. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) выявили 26 случаев заболевания. Семь случаев смерти были связаны с этим заболеванием.