Операция переключения артерий при транспозиции магистральных сосудов

Введение

Операция переключения артерий (ASO) или артериальное переключение – это хирургическая процедура на открытом сердце, используемая для коррекции декстротранспозиции больших артерий (d TGA). Ее разработку начал канадский кардиохирург Уильям Мустард, а название она получила в честь бразильского кардиохирурга Адиба Джатена, который впервые успешно ее применил. Это был первый метод восстановления при d TGA, который был предпринят, но последний, который начали регулярно использовать из-за технологических ограничений того времени. Исторически перед использованием артериального переключения применялись два метода переключения предсердий: операции Сеннинга и Мустарда. Переключение предсердий, представлявшее собой попытку исправить физиологию транспозиции, имело существенные недостатки. Артериальное переключение было направлено на их устранение и стало анатомически и физиологически обоснованным решением.

Время

Процедура Джатена идеально выполняется во второй неделе жизни, до того как левый желудочек адаптируется к сниженному давлению в легочной артерии и, следовательно, не сможет поддерживать системное кровообращение. В случае сепсиса или поздней диагностики может быть использована комбинация бандажирования легочной артерии (PAB) и шунтирования для достаточного увеличения массы левого желудочка, чтобы сделать артериальный переключатель возможным позже в младенчестве. Без хирургической коррекции, предоперационная смертность у новорожденных составляет около 30% в течение первой недели жизни и до 90% в течение первого года.

В 1950 году американские хирурги Альфред Блэлок и К. Ролинс Хэнлон представили септектомию предсердий Блэлока-Хэнлона, которая впоследствии широко использовалась для паллиативного лечения пациентов. Это эффективно снизило бы раннюю смертность, особенно в случаях без сопутствующих шунтов, но вряд ли повлияло бы на позднюю смертность. Мастард впервые задумал и попытался выполнить анатомическую коррекцию (артериальный переключатель) при d-транспозиции магистральных артерий (d-TGA) в начале 1950-х годов. Его немногочисленные попытки оказались неудачными из-за технических сложностей, связанных с перемещением коронарных артерий, и эта идея была заброшена. Шведский кардиохирург Аке Сеннинг описал первую коррекционную операцию при d-TGA (операция Сеннинга) в 1959 году, которая заключалась в использовании межпредсердной перегородки для создания внутрипредсердной перегородки, перенаправляющей кровоток на уровне предсердий. Сеннинг достиг высокого процента успеха с использованием этой процедуры, значительно снизив как раннюю, так и позднюю смертность. Из-за технической сложности операции Сеннинга другие не смогли повторить его результаты; в ответ Мастард разработал более простой альтернативный метод (операция Мастарда) в 1964 году, который включал создание перегородки из собственного перикарда или синтетического материала, такого как дакрон. Эта процедура давала показатели ранней и поздней смертности, сопоставимые с операцией Сеннинга; однако позднее была выявлена поздняя заболеваемость, связанная с использованием синтетического трансплантата, который не растет вместе с реципиентом и в конечном итоге вызывает обструкцию. В 1966 году американские хирурги Уильям Рашкинд и Уильям Миллер совершили прорыв в паллиативном лечении пациентов с d-TGA, разработав инновационную септостомию межпредсердной перегородки баллоном Рашкинда, которая, в отличие от торактомии, необходимой при септектомии, выполняется с помощью малоинвазивной хирургической техники – катетеризации сердца. Высокая поздняя заболеваемость при переключении предсердий, в сочетании с достижениями в микрососудистой хирургии, возродила интерес к первоначальной концепции Мастарда об артериальном переключении. Первый успешный артериальный переключатель был выполнен в 1975 году Джатене 42-дневному младенцу с d-TGA и дефектом межжелудочной перегородки (ДМЖП). Египетский кардиохирург Магди Якуб впоследствии успешно лечил d-TGA с неповрежденной межжелудочной перегородкой, предварительно выполнив бандажирование легочной артерии и системно-легочный шунт. Австрийский хирург Б. Эбер первым сообщил о небольшой серии успешных операций по артериальному переключению, а первая большая успешная серия была опубликована гватемальским хирургом Альдо Р. Кастенадой. В послеоперационном периоде отмечается повышенная частота и степень суправентрикулярного стеноза легочной артерии. Исключение перикардиального заплаты для реконструкции легочной артерии и использование прямого соединения снизили частоту этого осложнения. К 1991 году артериальный переключатель стал процедурой выбора и остается стандартной современной процедурой для коррекции d-TGA. По мере поступления данных о долгосрочных результатах артериального переключения становятся очевидными новые потенциальные хирургические проблемы. Отмечается прогрессирующее расширение неоаорты (легочного клапана при рождении). Однако это расширение не всегда приводит к аортальной регургитации (АР) и необходимости хирургического вмешательства у всех пациентов. Возраст на момент выполнения АСО, наличие дефекта межжелудочной перегородки и предшествующее бандажирование легочной артерии были выявлены как факторы риска развития АР. Суправентрикулярный стеноз легочной артерии часто наблюдался в послеоперационном периоде. Прямое соединение легочной артерии снижает частоту возникновения этого осложнения.

In 1950, American surgeons Alfred Blalock and C. Rollins Hanlon introduced the Blalock Hanlon atrial septectomy, which was then routinely used to palliate patients. This would have effectively reduced early mortality rates, particularly in cases with no concomitant shunts, but is unlikely to have reduced late mortality rates. Mustard first conceived of, and attempted, the anatomical repair (arterial switch) for d TGA in the early 1950s. His few attempts were unsuccessful due to technical difficulties posed by the translocation of the coronary arteries, and the idea was abandoned. Swedish cardiac surgeon Åke Senning described the first corrective surgery for d TGA (the Senning procedure) in 1959, which involved using the atrial septum to create an intratrial baffle that redirected bloodflow at the atrial level; Senning yielded a high success rate using this procedure, significantly lowering both early and late mortality rates. Due to the technical complexity of the Senning procedure, others could not duplicate his success rate; in response, Mustard developed a simpler alternative method (the Mustard procedure) in 1964, which involved constructing a baffle from autologous pericardium or synthetic material, such as Dacron. This procedure yielded early and late mortality rates comparable to the Senning procedure; however, a late morbidity rate was eventually discovered in relation to the use of synthetic graft material, which does not grow with the recipient and eventually causes obstruction. In 1966, American surgeons William Rashkind and William Miller transformed the palliation of d TGA patients with the innovative Rashkind balloon atrial septostomy, which, unlike the thoracotomy required by a septectomy, is performed through the minimally invasive surgical technique of cardiac catheterization. The late morbidity rate is high in atrial switch, combined with advances in microvascular surgery, created a renewed interest in Mustard's original concept of an arterial switch procedure. The first successful arterial switch was performed on a forty two day old d TGA + VSD infant by Jatene in 1975. Egyptian cardiac surgeon Magdi Yacoub was subsequently successful in treating TGA with AN intact interventricular septum when preceded by pulmonary artery banding and systemic to pulmonary shunt palliation. Austrian surgeon B. Eber was the first to recount a small series of successful arterial switch procedures, and the first large successful series was reported by Guatemalan surgeon Aldo R. Casteneda. In the postoperative period, increased incidence and degree of supravalvular pulmonary stenosis. Eliminating the pericardial patch for pulmonary artery reconstruction and using a direct connection reduced the incidence of this complication. By 1991, the arterial switch had become the procedure of choice, and it remains the standard modern procedure for d TGA repair. As long term results of arterial switch are being reported, newer sets of potential surgical problems are becoming evident. Progressive neo aortic dilation (pulmonary valve at birth) has been observed. However, this dilation does not necessarily translate into aortic regurgitation (AR) and need for surgery in all patients. Older age at time of ASO, presence of ventricular septal defect, and previous PA banding have been found to be risk factors for AR. supravalvular pulmonary stenosis was commonly observed in the postoperative period. A direct connection of the pulmonary artery reduced the incidence of this complication

Самым маленьким ребенком в мире, перенесшим артериальный переключатель, был Джеррик Де Леон, родившийся на 13 неделях раньше срока. На момент операции 6 февраля 2005 года его вес составлял чуть более 1,5 фунтов (700 граммов).