Введение

Перкутанная стимуляция большеберцового нерва (PTNS), также известная как стимуляция заднего большеберцового нерва, является наименее инвазивной формой нейромодуляции, используемой для лечения гиперактивного мочевого пузыря (OAB) и связанных с ним симптомов: позывов к мочеиспусканию, частого мочеиспускания и недержания мочи от позывов. Эти симптомы мочеиспускания также могут возникать при интерстициальном цистите и после радикальной простатектомии. За пределами Соединенных Штатов PTNS также применяется для лечения фекальной недержания. PTNS может использоваться в качестве терапии первой линии. Лечение гиперактивного мочевого пузыря и фекальной недержания может начинаться с фармакологической терапии перед применением PTNS. В отличие от множества доступных препаратов для лечения OAB, PTNS более эффективен и вызывает значительно меньше побочных эффектов. Почти 80% пациентов прекращают прием лекарств (в среднем через 4,8 месяца) в течение первого года, причем до 17% случаев прекращения связаны с нежелательными побочными эффектами. Нейромодуляция становится эффективным методом лечения пациентов, которым не помогли консервативные методы, и ее доказанная эффективность подтверждена многочисленными публикациями.

Недержание мочи

PTNS, судя по всему, эффективно снижает частоту мочеиспусканий у людей с синдромом гиперактивного мочевого пузыря, хотя механизм этого действия остается неясным. Его эффективность сопоставима с медикаментозным лечением, но с меньшим количеством побочных эффектов.

Недержание фекальных выделений

Мета-анализ, в котором в основном рассматривались исследования низкого качества, выявил неустойчивые данные о пользе PTNS при фекальном недержании. Однако более позднее исследование высокого качества не подтвердило наличие пользы.

Процедура

Пациент удобно сидит, лечащая нога приподнята. Тонкоигольный электрод вводится в нижнюю, медиальную часть ноги, немного краниальнее/ростральнее медиальной лодыжки. Поскольку целью является передача стимуляции через большеберцовый нерв, важно расположить игольчатый электрод вблизи (но не на самом) большеберцовом нерве. Поверхностный электрод (заземляющая площадка) размещается над медиальным аспектом пяточной кости на той же ноге. Затем игольчатый электрод подключается к внешнему генератору импульсов, который подает регулируемый электрический импульс, проходящий к сакральному сплетению через большеберцовый нерв. Сакральное нервное сплетение, помимо прочего, регулирует функцию мочевого пузыря и мышц тазового дна. При правильном расположении игольчатого электрода и уровне электрического импульса часто наблюдается непроизвольное сгибание пальцев стопы в веерообразном расхождении или разгибание всей стопы. Однако у некоторых пациентов правильное расположение и стимуляция могут вызывать лишь легкие ощущения в области лодыжки или на подошве стопы. Протокол лечения предусматривает проведение одной процедуры в неделю в течение 12 недель, продолжительностью 30 минут. Многие пациенты начинают отмечать улучшения к 6-й процедуре. Пациентам, реагирующим на лечение, может потребоваться периодическое поддерживающее лечение (примерно раз в три недели или по мере необходимости) для сохранения достигнутых результатов. ПТНС – это процедура с низким риском. Наиболее распространенные побочные эффекты при лечении ПТНС временные и незначительные, связанные с введением игольчатого электрода. К ним относятся незначительное кровотечение, легкая боль и воспаление кожи.

Исследования и утверждение на рынке

Методология была впервые изобретена Маршаллом Столлером в Медицинском центре UCSF в Сан-Франциско и изначально называлась протоколом SANS (Столлер аферентный нервный стимулятор). В 2000 году Столлер сообщил о лечении 98 пациентов с использованием устройства SANS с приблизительно 80% эффективностью при лечении синдрома императивных позывов, включая неотложные позывы и частое мочеиспускание. В подтверждающем многоцентровом исследовании, проведенном Govier и соавторами, 71% пациентов достигли положительного результата. Регуляторные одобрения были основаны на этих данных. В 2000 году устройство PTNS получило одобрение FDA для лечения неотложных позывов, частого мочеиспускания и императивного недержания мочи; в 2010 году одобрение было расширено и включило гиперактивный мочевой пузырь (OAB). В 2005 году устройство PTNS получило маркировку CE для лечения неотложных позывов, частого мочеиспускания, императивного недержания мочи и фекального недержания. С 2005 года компания Uroplasty продает систему нейромодуляции Urgent PC. В 2015 году компания Medtronic приобрела Advanced Uro Solutions и ее терапию PTNS, а в 2016 году начала продажу системы NURO PTNM.

Возмещение в США

С 1 января 2011 года процедура PTNS будет тарироваться по новому коду CPT 64566 с описанием "Стимуляция заднего большеберцового нерва, чрескожная игла-электрод, однократная процедура, включает программирование".

Великобритания NICE руководство

В октябре 2010 года Национальный институт клинического совершенства (NICE) опубликовал Руководство NICE по интервенционным процедурам 362, поддерживающее применение чрескожной стимуляции большеберцового нерва (PTNS) в качестве стандартного лечения синдрома гиперактивного мочевого пузыря. Основные положения руководства NICE включают в себя:
Доказательства свидетельствуют об эффективности PTNS в снижении симптомов в краткосрочной и среднесрочной перспективе. Серьезных проблем с безопасностью не выявлено. Его можно routinely предлагать в качестве варианта лечения пациентам с синдромом гиперактивного мочевого пузыря при условии, что врачи убедились в понимании пациентами сути процедуры и получили их согласие на лечение, а также осуществляется мониторинг результатов процедуры. В настоящее время находится на рассмотрении руководство NICE по лечению фекальной недержания.

Транскутанная стимуляция голенистого нерва

Недавние исследования были проведены для демонстрации эффективности транскутанной стимуляции большеберцового нерва с использованием внешних электродов. Электроды прикладываются вблизи лодыжки, где располагаются большеберцовый и малоберцовый нервы. Предполагается, что электрическая стимуляция способна проникать через кожу, обеспечивая стимуляцию большеберцового нерва тем же способом, но без необходимости в игольчатом электроде. Считается, что требуются дальнейшие исследования альтернативных вариантов лечения, например, транскутанной стимуляции в домашних условиях. Тем не менее, для многих это оказалось жизнеспособным и успешным методом лечения.