Измерение бремени болезней: годы жизни с поправкой на инвалидность (DALY)

Введение

Измерение бремени болезней

Скорректированные по инвалидности годы жизни (СЖЖ) – это показатель общего бремени болезней, выражаемый в количестве лет, потерянных из-за плохого здоровья, инвалидности или преждевременной смерти. Они были разработаны в 1990-х годах как способ сопоставления общего состояния здоровья и ожидаемой продолжительности жизни в разных странах. СЖЖ получили широкое распространение в области общественного здравоохранения и оценки воздействия на здоровье (ОВЗ). Они учитывают не только потенциальные годы жизни, потерянные вследствие преждевременной смерти, но и эквивалентные годы полноценной жизни, утраченные из-за плохого здоровья или инвалидности. Таким образом, смертность и заболеваемость объединяются в единый обобщенный показатель.

Веса

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) использовала весовое соотношение возраста и дисконтирование времени в размере 3 процентов при расчете DALY до 2010 года, но отказалась от их использования, начиная с 2010 года. Существует два компонента этого дифференцированного учета времени: весовое соотношение возраста и дисконтирование времени. Весовое соотношение возраста основано на теории человеческого капитала. Как правило, годы, прожитые в молодом взрослом возрасте, оцениваются выше, чем годы, проведенные в детстве или пожилом возрасте, поскольку это годы максимальной продуктивности. Весовое соотношение возраста подвергается значительной критике за то, что оно ставит молодых взрослых выше детей и пожилых людей. Некоторые критикуют это, в то время как другие оправдывают это тем, что общество заинтересовано в продуктивности и получении отдачи от инвестиций в воспитание детей. Эта система весового соотношения возраста означает, что человек, получивший инвалидность в 30 лет на десять лет, будет иметь более высокую потерю DALY (большую нагрузку от болезни), чем человек, получивший инвалидность от того же заболевания или травмы в 70 лет на десять лет. Эта функция весового соотношения возраста не является универсальной методологией в исследованиях HALY (лет, скорректированных с учетом состояния здоровья), но часто используется при расчете DALY. Исследования экономической эффективности с использованием QALY (лет, скорректированных с учетом качества жизни), например, не дисконтируют время в разных возрастах по-разному, где – возраст, в котором прожит год, а – значение, присвоенное ему относительно среднего значения 1. В этих исследованиях будущие годы также дисконтировались по ставке 3%, чтобы учесть будущие потери в сфере здравоохранения. Дисконтирование времени, которое отделено от функции весового соотношения возраста, описывает временные предпочтения, используемые в экономических моделях. Влияние взаимодействия между ожидаемой продолжительностью жизни и потерянными годами, дисконтированием и социальным весом является сложным и зависит от тяжести и продолжительности заболевания. Например, параметры, использованные в исследовании GBD 1990, обычно придают больший вес смертям в любом году до 39 лет, чем после, при этом смерть новорожденного оценивается в 33 DALY, а смерть человека в возрасте 5–20 лет – примерно в 36 DALY. В результате многочисленных обсуждений к 2010 году Всемирная организация здравоохранения отказалась от идеи весового соотношения возраста и дисконтирования времени. Например, в Гамбии предоставление конъюгированной вакцины против пневмококка стоит 670 долларов США за каждый сэкономленный DALY. Это число затем можно сравнить с другими методами лечения других заболеваний, чтобы определить, будет ли инвестирование ресурсов в профилактику или лечение другого заболевания более эффективным с точки зрения общего состояния здоровья.

The World Health Organization (WHO) used age weighting and time discounting at 3 percent in DALYs prior to 2010 but discontinued using them starting in 2010. There are two components to this differential accounting of time: age weighting and time discounting. Age weighting is based on the theory of human capital. Commonly, years lived as a young adult are valued more highly than years spent as a young child or older adult, as these are years of peak productivity. Age weighting receives considerable criticism for valuing young adults at the expense of children and the old. Some criticize, while others rationalize, this as reflecting society's interest in productivity and receiving a return on its investment in raising children. This age weighting system means that somebody disabled at 30 years of age, for ten years, would be measured as having a higher loss of DALYs (a greater burden of disease), than somebody disabled by the same disease or injury at the age of 70 for ten years. This age weighting function is by no means a universal methodology in HALY (health adjusted life years) studies, but is common when using DALYs. Cost effectiveness studies using QALYs (quality adjusted life years), for example, do not discount time at different ages differently. where is the age at which the year is lived and is the value assigned to it relative to an average value of 1. In these studies, future years were also discounted at a 3% rate to account for future health care losses. Time discounting, which is separate from the age weighting function, describes preferences in time as used in economic models. The effects of the interplay between life expectancy and years lost, discounting, and social weighting are complex, depending on the severity and duration of illness. For example, the parameters used in the GBD 1990 study generally give greater weight to deaths at any year prior to age 39 than afterward, with the death of a newborn weighted at 33 DALYs and the death of someone aged 5–20 weighted at approximately 36 DALYs. As a result of numerous discussions, by 2010 the World Health Organization had abandoned the ideas of age weighting and time discounting. For example, in Gambia, provision of the pneumococcal conjugate vaccine costs $670 per DALY saved. This number can then be compared to other treatments for other diseases, to determine whether investing resources in preventing or treating a different disease would be more efficient in terms of overall health.

Примеры

Шизофрения имеет вес 0,53, а перелом бедренной кости – 0,37 в последней системе весов ВОЗ.

Австралия

Рак (25,1/1000), сердечно-сосудистые заболевания (23,8/1000), психические расстройства (17,6/1000), неврологические заболевания (15,7/1000), хронические респираторные заболевания (9,4/1000) и диабет (7,2/1000) – основные причины потери потенциально прожитых лет из-за болезней или преждевременной смерти. Несмотря на это, Австралия входит в число стран с самой высокой ожидаемой продолжительностью жизни в мире.

Африка

Это иллюстрирует проблемные заболевания и вспышки, произошедшие в 2013 году в Зимбабве, оказавшие наибольшее влияние на заболеваемость и инвалидность: тиф, сибирская язва, малярия, обычная диарея и дизентерия.

Показатели ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Оценки лет жизни, скорректированных с учетом инвалидности (DALY) за 2004 год для 25 самых густонаселенных стран мира показывают, что наибольшая концентрация последствий ПТСР наблюдается в странах Азии и Тихого океана, а также в США (как показано на карте).

Потеря слуха из-за шума

Потери здоровых лет жизни, связанные с нарушением слуха у работников США, подвергающихся воздействию шума во всех отраслях промышленности, составили 2,53 здоровых года, теряемых ежегодно на 1000 работников, подвергающихся воздействию шума. Работники горнодобывающей и строительной отраслей теряли 3,45 и 3,09 здоровых лет на 1000 работников соответственно. В целом, 66% выборки работали в обрабатывающей промышленности и составляли 70% от общего числа потерянных здоровых лет жизни всеми работниками.

История и использование

Первоначально разработанный Гарвардским университетом для Всемирного банка в 1990 году, Всемирная организация здравоохранения впоследствии приняла этот метод в 1996 году, включив его в отчет Специального комитета по исследованиям в области здравоохранения "Инвестиции в исследования и разработки в области здравоохранения". Концепция DALY впервые была предложена Кристофером Дж. Л. Мюрреем и Лопесом в ходе работы, выполненной совместно с Всемирной организацией здравоохранения и Всемирным банком, известной как исследование "Глобальное бремя болезней", начатое в 1990 году. В настоящее время DALY является ключевым показателем, используемым Всемирной организацией здравоохранения ООН в таких публикациях, как "Глобальное бремя болезней". DALY также применялся при подготовке Отчета о мировом развитии за 1993 год.

Критика

И DALY, и QALY – это формы HALY, годы жизни с поправкой на состояние здоровья. Некоторые критики утверждают, что DALY по сути являются экономической мерой продуктивного потенциала человека для пострадавшего индивида. В ответ сторонники DALY утверждают, что, хотя DALY имеют функцию взвешивания по возрасту, которая была обоснована исходя из экономической продуктивности людей в этом возрасте, для определения веса инвалидности, который варьируется от 0 до 1 (отсутствие инвалидности до 100% инвалидности), используются показатели качества жизни, связанного со здоровьем. Эти сторонники подчеркивают, что вес инвалидности основан не на способности человека работать, а скорее на влиянии инвалидности на жизнь человека в целом. Следовательно, психические заболевания являются одними из ведущих заболеваний, при этом депрессия составляет 51,84 миллиона DALY. Перинатальные состояния, которые поражают младенцев с очень низким весом по возрасту, являются основной причиной потери DALY – 90,48 миллиона. Корь занимает пятнадцатое место с 23,11 миллионами. Некоторые наблюдатели выразили сомнения в том, что обследования бремени болезней (такие как EQ 5D) в полной мере отражают влияние психических заболеваний из-за таких факторов, как эффект потолка. Согласно Pliskin et al., модель QALY требует полезности, независимой от риска, нейтральности к риску и постоянного пропорционального поведения при компромиссах. Из-за этих теоретических предположений смысл и полезность QALY остаются предметом дискуссий. Определить совершенное здоровье сложно, если не невозможно. Некоторые утверждают, что существуют состояния здоровья, хуже чем смерть, и, следовательно, должны быть возможны отрицательные значения в спектре здоровья (фактически, некоторые медицинские экономисты включили отрицательные значения в расчеты). Определение уровня здоровья зависит от показателей, которые, по мнению некоторых, приписывают непропорционально большое значение физической боли или инвалидности по сравнению с психическим здоровьем. Метод ранжирования вмешательств на основе их стоимости на полученное отношение QALY (или ICER) является спорным, поскольку он подразумевает квазиутилитарный расчет для определения того, кто получит или не получит лечение. Однако его сторонники утверждают, что, поскольку ресурсы здравоохранения неизбежно ограничены, этот метод позволяет распределять их наиболее оптимальным для общества образом, включая большинство пациентов. Другая проблема заключается в том, что он не учитывает вопросы справедливости, такие как общее распределение состояний здоровья, особенно поскольку более молодые и здоровые когорты имеют во много раз больше QALY, чем пожилые или более больные люди. В результате анализ QALY может недооценивать методы лечения, приносящие пользу пожилым людям или другим людям с меньшей продолжительностью жизни. Кроме того, многие утверждают, что при прочих равных условиях пациенты с более тяжелыми заболеваниями должны иметь приоритет перед пациентами с менее тяжелыми заболеваниями, если оба получат одинаковое абсолютное увеличение полезности. Еще в 1989 году Loomes и McKenzie рекомендовали провести исследование достоверности QALY. В 2010 году при финансировании Европейской комиссии Европейский консорциум по исследованиям результатов здравоохранения и анализа затрат и выгод (ECHOUTCOME) начал крупное исследование QALY, используемых в оценке медицинских технологий. Ариэль Бересняк, ведущий автор исследования, заявил, что это было «самое масштабное исследование, специально посвященное проверке предположений QALY». В январе 2013 года на своей заключительной конференции ECHOUTCOME опубликовал предварительные результаты своего исследования, в котором приняли участие 1361 человек «из академических кругов» в Бельгии, Франции, Италии и Великобритании. Исследователи попросили участников ответить на 14 вопросов, касающихся их предпочтений в отношении различных состояний здоровья и продолжительности этих состояний (например, 15 лет хромоты по сравнению с 5 годами в инвалидном кресле). Вместо этого в руководствах рекомендовалось, чтобы анализ экономической эффективности был сосредоточен на «стоимости за соответствующий клинический результат». В ответ на исследование ECHOUTCOME представители Национального института здравоохранения и медицинской помощи, Шотландского консорциума лекарственных средств и Организации экономического сотрудничества и развития сделали следующие замечания. Во-первых, QALY лучше, чем альтернативные показатели. Во-вторых, исследование было «ограниченным». В-третьих, проблемы с QALY уже широко признавались. В-четвертых, исследователи не учли бюджетные ограничения. В-пятых, Национальный институт здравоохранения и медицинской помощи Великобритании использует QALY, основанные на 3395 интервью с жителями Великобритании, а не с жителями нескольких европейских стран. Наконец, люди, призывающие к отмене QALY, могут иметь «заинтересованность».

Both DALYs and QALYs are forms of HALYs, health adjusted life years. Some critics have alleged that DALYs are essentially an economic measure of human productive capacity for the affected individual. In response, defenders of DALYs have argued that while DALYs have an age weighting function that has been rationalized based on the economic productivity of persons at that age, health related quality of life measures are used to determine the disability weights, which range from 0 to 1 (no disability to 100% disabled) for all disease. These defenders emphasize that disability weights are based not on a person's ability to work, but rather on the effects of the disability on the person's life in general. Hence, mental illness is one of the leading diseases as measured by global burden of disease studies, with depression accounting for 51.84 million DALYs. Perinatal conditions, which affect infants with a very low age weight function, are the leading cause of lost DALYs at 90.48 million. Measles is fifteenth at 23.11 million. Some commentators have expressed doubt over whether the disease burden surveys (such as EQ 5D) fully capture the impacts of mental illness, due to factors including ceiling effects. According to Pliskin et al., the QALY model requires utility independent, risk neutral, and constant proportional tradeoff behaviour. Because of these theoretical assumptions, the meaning and usefulness of the QALY is debated. Perfect health is difficult, if not impossible, to define. Some argue that there are health states worse than being dead, and that therefore there should be negative values possible on the health spectrum (indeed, some health economists have incorporated negative values into calculations). Determining the level of health depends on measures that some argue place disproportionate importance on physical pain or disability over mental health. The method of ranking interventions on grounds of their cost per QALY gained ratio (or ICER) is controversial because it implies a quasi utilitarian calculus to determine who will or will not receive treatment. However, its supporters argue that since health care resources are inevitably limited, this method enables them to be allocated in the way that is approximately optimal for society, including most patients. Another concern is that it does not take into account equity issues such as the overall distribution of health states – particularly since younger, healthier cohorts have many times more QALYs than older or sicker individuals. As a result, QALY analysis may undervalue treatments which benefit
the elderly or others with a lower life expectancy. Also, many would argue that all else being equal, patients with more severe illness should be prioritised over patients with less severe illness if both would get the same absolute increase in utility. As early as 1989, Loomes and McKenzie recommended that research be conducted concerning the validity of QALYs. In 2010, with funding from the European Commission, the European Consortium in Healthcare Outcomes and Cost Benefit Research (ECHOUTCOME) began a major study on QALYs as used in health technology assessment. Ariel Beresniak, the study's lead author, was quoted as saying that it was the "largest ever study specifically dedicated to testing the assumptions of the QALY". In January 2013, at its final conference, ECHOUTCOME released preliminary results of its study which surveyed 1361 people "from academia" in Belgium, France, Italy and the UK. The researchers asked the subjects to respond to 14 questions concerning their preferences for various health states and durations of those states (e. g., 15 years limping versus 5 years in a wheelchair). Instead, the guidelines recommended that cost effectiveness analyses focus on "costs per relevant clinical outcome". In response to the ECHOUTCOME study, representatives of the National Institute for Health and Care Excellence, the Scottish Medicines Consortium, and the Organisation for Economic Co operation and Development made the following points. First, QALYs are better than alternative measures. Second, the study was "limited". Third, problems with QALYs were already widely acknowledged. Fourth, the researchers did not take budgetary constraints into consideration. Fifth, the UK's National Institute for Health and Care Excellence uses QALYs that are based on 3395 interviews with residents of the UK, as opposed to residents of several European countries. Finally, people who call for the elimination of QALYs may have "vested interests".