Аурудың салмағын өлшеу: Мүгедектікке түзетілген өмір жылдары (DALY)

Кіріспе

Аурудың ауыртпалығын өлшеу

Мүгедектікке түзетілген өмір жылдары (МӨЖЖ) – бұл аурудың жалпы ауыртпалығын өлшеу шарасы, денсаулықтың нашарлауы, мүгедектік немесе ерте өлім салдарынан жоғалған жылдар саны ретінде көрсетіледі. Ол 1990-шы жылдары әртүрлі елдердің жалпы денсаулық жағдайы мен өмір сүру ұзақтығын салыстыру мақсатымен әзірленді. МӨЖЖ халық денсаулығы және денсаулыққа әсерін бағалау (ДӘБ) саласында кеңінен қолданылады. Олар ерте өлімнен жоғалған өмірдің потенциалдық жылдарын ғана емес, сонымен қатар нашар денсаулық немесе мүгедектік салдарынан жоғалған "салауатты" өмірдің эквивалентті жылдарын да қамтиды. Осылайша, өлім-жітім мен ауру бір ортақ көрсеткішке біріктіріледі.

Жас бойынша салмақ

Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы (ДДҰ) 2010 жылға дейін DALY есептеуінде жасқа байланысты салмақ беру және 3 пайыздық уақытты есепке алуды қолданды, бірақ 2010 жылдан бастап бұл тәсілден бас тартты. Уақыт бойынша есептеудің екі негізгі компоненті бар: жасқа байланысты салмақ беру және уақытты есепке алу. Жасқа байланысты салмақ беру адам капиталы теориясына негізделген. Көбінесе, жас ересек кезеңде өткен жылдар балалық шақ немесе қарттық шақтағы жылдардан құндырақ бағаланады, себебі бұл жылдар өнімділіктің ең жоғары деңгейін көрсетеді. Жасқа байланысты салмақ беру, балалар мен қарттардың мүддесінен жас ересектерді артық бағалауы үшін сынға ұшырайды. Кейбіреулер мұны қоғамның өнімділікке қызығушылығын және бала тәрбиесіне жұмсалған қаражаттың өтелуін көрсетеді деп санайды, ал басқалары оны рационалды түрде түсіндіреді. Бұл жүйе бойынша, 30 жасында 10 жылға мүгедек болған адамның DALY жоғалтуы (аурудың салмағы) 70 жасында сол ауруға немесе жарақатқа байланысты мүгедек болған адамнан жоғары болады. Бұл жасқа байланысты салмақ беру әдістемесі HALY (санаулы өмір жылдары) зерттеулерінде міндетті түрде қолданылмайды, бірақ DALY қолданғанда жиі кездеседі. Мысалы, QALY (санаулы сапалы өмір жылдары) қолданылатын тиімділік зерттеулерінде әртүрлі жастағы жылдар әртүрлі бағаланбайды. Мұндағы – жыл өмір сүрген жас, ал – оған тағайындалған орташа мәнге шаққандағы мәні (1). Бұл зерттеулерде болашақ жылдар да 3% мөлшерлемемен есепке алынып, болашақ денсаулық сақтау шығындарына байланысты төмендетілді. Уақытты есепке алу, жасқа байланысты салмақ беруден өзгеше, экономикалық модельдерде қолданылатын уақыт бойынша басымдықтарды көрсетеді. Өмір күтілуі мен жоғалған жылдар арасындағы байланыс, есепке алу және әлеуметтік салмақ аурудың күйі және ұзақтығына байланысты күрделі болады. Мысалы, GBD 1990 зерттеуінде қолданылған параметрлер, 39 жасқа дейінгі жылдардағы өлім-жітім одан кейінгі жылдарға қарағанда жоғары бағаланады, жаңа туған сәбидің өлімі 33 DALY, ал 5-20 жастағы адамның өлімі шамамен 36 DALY құрайды. Көптеген талқылаулардан кейін, 2010 жылға қарай Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы жасқа байланысты салмақ беру және уақытты есепке алу идеяларынан бас тартты. Мысалы, Гамбияда пневмококк инфекциясына қарсы вакцинаны қолдану арқылы сақталған DALY үшін 670 доллар жұмсалады. Бұл көрсеткішті басқа ауруларды емдеу бағасымен салыстырып, қандай ауруды емдеуге немесе алдын алуға ресурстар жұмсаудың денсаулыққа тиімділігін анықтауға болады.

The World Health Organization (WHO) used age weighting and time discounting at 3 percent in DALYs prior to 2010 but discontinued using them starting in 2010. There are two components to this differential accounting of time: age weighting and time discounting. Age weighting is based on the theory of human capital. Commonly, years lived as a young adult are valued more highly than years spent as a young child or older adult, as these are years of peak productivity. Age weighting receives considerable criticism for valuing young adults at the expense of children and the old. Some criticize, while others rationalize, this as reflecting society's interest in productivity and receiving a return on its investment in raising children. This age weighting system means that somebody disabled at 30 years of age, for ten years, would be measured as having a higher loss of DALYs (a greater burden of disease), than somebody disabled by the same disease or injury at the age of 70 for ten years. This age weighting function is by no means a universal methodology in HALY (health adjusted life years) studies, but is common when using DALYs. Cost effectiveness studies using QALYs (quality adjusted life years), for example, do not discount time at different ages differently. where is the age at which the year is lived and is the value assigned to it relative to an average value of 1. In these studies, future years were also discounted at a 3% rate to account for future health care losses. Time discounting, which is separate from the age weighting function, describes preferences in time as used in economic models. The effects of the interplay between life expectancy and years lost, discounting, and social weighting are complex, depending on the severity and duration of illness. For example, the parameters used in the GBD 1990 study generally give greater weight to deaths at any year prior to age 39 than afterward, with the death of a newborn weighted at 33 DALYs and the death of someone aged 5–20 weighted at approximately 36 DALYs. As a result of numerous discussions, by 2010 the World Health Organization had abandoned the ideas of age weighting and time discounting. For example, in Gambia, provision of the pneumococcal conjugate vaccine costs $670 per DALY saved. This number can then be compared to other treatments for other diseases, to determine whether investing resources in preventing or treating a different disease would be more efficient in terms of overall health.

Мысалдар

Шизофренияның Дүниежүзілік денсаулық сапасы бойынша соңғы салмағы 0,53, ал жамбас сүйегінің сынуының салмағы 0,37.

Австралия

Қатерлі ісік (25,1/1000), жүрек-қан тамырлары аурулары (23,8/1000), психикалық мәселелер (17,6/1000), неврологиялық аурулар (15,7/1000), созылмалы тыныс алу аурулары (9,4/1000) және диабет (7,2/1000) – ауруларға немесе ерте өлімге байланысты жоғалған күтілетін өмір жылдарының басты себептері. Бұған қарамастан, Австралияда әлемдегі ең жоғары өмір күтілу көрсеткіштерінің бірі сақталады.

Африка

Бұл 2013 жылы Зимбабведе тіркелген, денсаулыққа ең көп зиян келтірген проблемалық аурулар мен індеттерді көрсетеді: тиф, антракс, безгек, қарабас диарея және дизентерия.

ПТСР деңгейі

Посттравматикалық стресс бұзылуы (ПТСР) бойынша 2004 жылғы әлемдегі ең көп халқы бар 25 елдің ДСЖ (ДАЛИ) есебі Азия/Тынық мұхиты елдері мен АҚШ-ты ПТСР-дің ең көп әсер ететін орындары ретінде көрсетеді (мұнда көрсетілгендей).

Шудың әсерінен есту қабілетінің төмендеуі

Барлық салалар бойынша шуға ұшыраған АҚШ жұмысшыларының есту қабілетінің нашарлауына байланысты мүгедектікке түзетілген өмір жылдары жыл сайын шуға ұшыраған 1000 жұмысшыға шаққанда 2,53 салауатты жыл жоғалтуды құрады. Тау-кен және құрылыс салаларындағы жұмысшылар 1000 жұмысшыға тиісінше 3,45 және 3,09 салауатты жыл жоғалтты. Барлық үлгідегі жұмысшылардың 66% өңдеу саласында жұмыс істесе, жоғалтылған салауатты жылдардың 70% осы саладағы жұмысшылардың үлесіне тиді.

Тарих және қолданылуы

1990 жылы Гарвард университеті Дүниежүзілік банк үшін әзірлеген бұл әдісті 1996 жылы Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы Денсаулық сақтау саласындағы зерттеулер жөніндегі арнайы комитеттің "Денсаулық сақтау саласындағы зерттеулер мен дамуға инвестиция салу" есебінің бөлігі ретінде қабылдады. DALY тұжырымдамасын алғаш рет Кристофер Дж. Л. Мюррей мен Лопес Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы мен Дүниежүзілік банкпен бірлесіп 1990 жылы жүргізілген "Global Burden of Disease Study" (Глобалды аурулар жүктемесін зерттеу) аталған жұмыста жасаған. Қазіргі таңдағы Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының "Ауырулардың жаһандық ауыртпалығы" сияқты жариялымдарында бұл маңызды өлшем қолданылады. DALY сондай-ақ 1993 жылғы Дүниежүзілік даму есебінде де пайдаланылған.

Сын

DALY және QALY екеуі де HALY-ның түрлері, денсаулыққа бейімделген өмір сүру жылдары. Кейбір сыншылар DALY-нің зардап шеккен адамның өнімділік қабілетін экономикалық тұрғыдан өлшеу екенін айтты. Бұған жауап ретінде DALY-ні қолдайтындар DALY-де жасқа қатысты салмақ коэффициенті бар екенін, ол сол жастағы адамдардың экономикалық өнімділігіне негізделгенін, ал денсаулыққа қатысты өмір сапасының өлшемдері барлық аурулар үшін 0-ден 1-ге дейінгі (мүгедектік жоқтан 100% мүгедектікке дейін) мүгедектік салмағын анықтау үшін қолданылатынын мәлімдеді. Бұл қолдаушылар мүгедектік салмағының адамның жұмыс істеу қабілетіне емес, жалпы өміріне мүгедектіктің әсеріне негізделгенін атап көрсетеді. Сондықтан психикалық аурулар – аурулардың әлемдік жүктемесі бойынша зерттеулерде ең көп кездесетін аурулардың бірі, депрессия 51,84 миллион DALY құрайды. Перинаталдық жағдайлар, нәрестелерге өте төмен жас салмақ коэффициентімен әсер ететін жағдайлар, 90,48 миллион DALY жоғалтудың басты себебі болып табылады. Қызылша – 23,11 миллион. Кейбір сарапшылар ауру жүктемесінің зерттеулері (мысалы, EQ 5D) психикалық аурудың әсерін толық қамтиды ма деген күмән білдірді, себебі шекті әсерлер сияқты факторлар бар. Pliskin және авторлардың айтуынша, QALY моделі пайдалылықтың тәуелсіздігін, тәуекелге бейтараптығын және тұрақты пропорционалдық айырбас мінез-құлқын қажет етеді. Осы теориялық болжамдарға байланысты QALY-нің мағынасы мен пайдалылығы талқыланады. Керемет денсаулықты анықтау қиын, тіпті мүмкін емес. Кейбіреулер өлімнен де нашар денсаулық жағдайлары бар екенін айтады, сондықтан денсаулық спектрінде теріс мәндер болуы мүмкін (әрине, кейбір денсаулық экономистері есептеулерге теріс мәндерді қосты). Денсаулық деңгейін анықтау кейбір пікірлерге сәйкес, психикалық денсаулыққа қарағанда физикалық ауырсыну немесе мүгедектікке артық мән беру шараларына байланысты. Араласуларды олардың QALY-ге жұмсалған шығындарының арақатынасы (немесе ICER) бойынша бағалау әдісі даулы, өйткені ол кімге емдеу жасалатынын немесе жасалмайтынын анықтау үшін квази-утилитарлық есептеуді білдіреді. Дегенмен, оны қолдайтындар денсаулық сақтау ресурстары сөзсіз шектеулі болғандықтан, бұл әдіс оларды қоғам үшін, соның ішінде көптеген пациенттер үшін оңтайлы түрде бөлуге мүмкіндік береді деп санайды. Тағы бір алаңдаушылық – бұл денсаулық жағдайларының жалпы таралуы сияқты әділеттілік мәселелерін ескермейді, әсіресе жас, сау топтар қарт немесе ауырған адамдардан бірнеше есе көп QALY-ге ие болғандықтан. Нәтижесінде QALY талдауы қарт адамдарға немесе қысқа өмір сүретін адамдарға пайдалы емдеуді төмен бағалауы мүмкін. Сондай-ақ, көптеген адамдар барлық жағдай бірдей болған жағдайда, егер екеуінің де пайдалылығы бірдей болса, ауыр науқастарға қарағанда жеңіл науқастарға басымдық беру керек деп санайды. 1989 жылы Луомс және Маккензи QALY-нің жарамдылығын зерттеуді ұсынды. 2010 жылы Еуропалық комиссияның қаржысымен Денсаулық сақтау нәтижелері мен шығындар мен пайдаларды зерттеу жөніндегі Еуропалық консорциум (ECHOUTCOME) денсаулық сақтау технологиясын бағалауда қолданылатын QALY туралы ірі зерттеуді бастады. Зерттеудің жетекші авторы Ариэль Бересняк бұл "QALY-нің болжамдарын тексеруге арналған ең үлкен зерттеу" екенін мәлімдеді. 2013 жылдың қаңтар айында ECHOUTCOME өзінің соңғы конференциясында Бельгия, Франция, Италия және Ұлыбританиядағы 1361 адамнан "академиялық ортадан" сауалнама жүргізген зерттеуінің алдын ала нәтижелерін жариялады. Зерттеушілер емделушілерге әртүрлі денсаулық жағдайлары мен олардың ұзақтығына қатысты 14 сұраққа жауап беруді сұрады (мысалы, 15 жыл ақсап жүруге қарсы 5 жыл мүгедектер арбасында). Оның орнына, нұсқаулықта тиімділік бағасы "қажетті клиникалық нәтиже бойынша шығындарға" негізделгені ұсынылды. ECHOUTCOME зерттеуіне жауап ретінде Ұлттық денсаулық сақтау және медициналық көмек көрсету институтының, Шотландияның дәрілік заттар консорциумының және Экономикалық ынтымақтастық және даму ұйымының өкілдері келесідей пікір білдірді. Біріншіден, QALY-лер баламалы өлшемдерге қарағанда жақсы. Екіншіден, зерттеу "шешімді" болды. Үшіншіден, QALY-мен байланысты проблемалар кеңінен танылды. Төртіншіден, зерттеушілер бюджеттік шектеулерді ескермеді. Бесіншіден, Ұлыбританияның Ұлттық денсаулық сақтау және күтім саласындағы үздік институтының QALY-і Ұлыбритания тұрғындарымен жүргізілген 3395 сұхбаттасу негізінде жасалған, бұл бірнеше Еуропа елдерінің тұрғындарымен жүргізілген сұхбаттардан ерекшеленеді. Сонымен қатар, QALY-ді жоюды талап ететін адамдардың...

Both DALYs and QALYs are forms of HALYs, health adjusted life years. Some critics have alleged that DALYs are essentially an economic measure of human productive capacity for the affected individual. In response, defenders of DALYs have argued that while DALYs have an age weighting function that has been rationalized based on the economic productivity of persons at that age, health related quality of life measures are used to determine the disability weights, which range from 0 to 1 (no disability to 100% disabled) for all disease. These defenders emphasize that disability weights are based not on a person's ability to work, but rather on the effects of the disability on the person's life in general. Hence, mental illness is one of the leading diseases as measured by global burden of disease studies, with depression accounting for 51.84 million DALYs. Perinatal conditions, which affect infants with a very low age weight function, are the leading cause of lost DALYs at 90.48 million. Measles is fifteenth at 23.11 million. Some commentators have expressed doubt over whether the disease burden surveys (such as EQ 5D) fully capture the impacts of mental illness, due to factors including ceiling effects. According to Pliskin et al., the QALY model requires utility independent, risk neutral, and constant proportional tradeoff behaviour. Because of these theoretical assumptions, the meaning and usefulness of the QALY is debated. Perfect health is difficult, if not impossible, to define. Some argue that there are health states worse than being dead, and that therefore there should be negative values possible on the health spectrum (indeed, some health economists have incorporated negative values into calculations). Determining the level of health depends on measures that some argue place disproportionate importance on physical pain or disability over mental health. The method of ranking interventions on grounds of their cost per QALY gained ratio (or ICER) is controversial because it implies a quasi utilitarian calculus to determine who will or will not receive treatment. However, its supporters argue that since health care resources are inevitably limited, this method enables them to be allocated in the way that is approximately optimal for society, including most patients. Another concern is that it does not take into account equity issues such as the overall distribution of health states – particularly since younger, healthier cohorts have many times more QALYs than older or sicker individuals. As a result, QALY analysis may undervalue treatments which benefit
the elderly or others with a lower life expectancy. Also, many would argue that all else being equal, patients with more severe illness should be prioritised over patients with less severe illness if both would get the same absolute increase in utility. As early as 1989, Loomes and McKenzie recommended that research be conducted concerning the validity of QALYs. In 2010, with funding from the European Commission, the European Consortium in Healthcare Outcomes and Cost Benefit Research (ECHOUTCOME) began a major study on QALYs as used in health technology assessment. Ariel Beresniak, the study's lead author, was quoted as saying that it was the "largest ever study specifically dedicated to testing the assumptions of the QALY". In January 2013, at its final conference, ECHOUTCOME released preliminary results of its study which surveyed 1361 people "from academia" in Belgium, France, Italy and the UK. The researchers asked the subjects to respond to 14 questions concerning their preferences for various health states and durations of those states (e. g., 15 years limping versus 5 years in a wheelchair). Instead, the guidelines recommended that cost effectiveness analyses focus on "costs per relevant clinical outcome". In response to the ECHOUTCOME study, representatives of the National Institute for Health and Care Excellence, the Scottish Medicines Consortium, and the Organisation for Economic Co operation and Development made the following points. First, QALYs are better than alternative measures. Second, the study was "limited". Third, problems with QALYs were already widely acknowledged. Fourth, the researchers did not take budgetary constraints into consideration. Fifth, the UK's National Institute for Health and Care Excellence uses QALYs that are based on 3395 interviews with residents of the UK, as opposed to residents of several European countries. Finally, people who call for the elimination of QALYs may have "vested interests".