Парамедики в США: история и современное состояние

Введение

Обзор работы фельдшеров в Соединенных Штатах Америки

В Соединенных Штатах фельдшер – это специалист в области здравоохранения, чья основная задача – оказание расширенной неотложной медицинской помощи пациентам, обращающимся в службу экстренной медицинской помощи (EMS). Этот специалист обладает сложными знаниями и навыками, необходимыми для оказания медицинской помощи и транспортировки пациентов. Фельдшеры действуют как часть комплексной системы реагирования на экстренные вызовы под медицинским контролем врача. Фельдшеры часто работают в догоспитальном звене, выезжая на вызовы, поступающие в службу экстренной помощи (9 1 1) на машинах скорой помощи. Фельдшер является первым звеном в системе здравоохранения. Стандартным требованием для получения государственной лицензии является успешное окончание национально аккредитованной программы подготовки фельдшеров на уровне сертификата или степени младшего специалиста.

История

До 1970 года в машинах скорой помощи работали специалисты по оказанию первой помощи, которых часто называли "фельдшерами скорой помощи". Регулирование и стандартизированная подготовка для персонала этих первых машин экстренного реагирования и необходимого оборудования, которое они перевозили, были минимальными. Около 1966 года в опубликованном отчете под названием «Случайная смерть и инвалидность: Забытая болезнь современного общества» (известном в сфере экстренной медицинской помощи как «Белая книга») медицинские исследователи с удивлением обнаружили, что солдаты, получившие серьезные ранения на полях сражений во Вьетнаме, имели более высокий уровень выживаемости, чем люди, получившие серьезные травмы в дорожно-транспортных происшествиях на автомагистралях Калифорнии. Ранние исследования связывали эти различия в исходах с рядом факторов, включая комплексную травматическую помощь, быструю транспортировку в специализированные травматологические центры и новый тип медицинского фельдшера, обученного выполнять определенные критически важные передовые медицинские процедуры, такие как восполнение жидкости и обеспечение проходимости дыхательных путей, что позволяло пострадавшему дожить до получения окончательной помощи. В 1960-х годах кардиолог из Лос-Анджелеса Уолтер С. Граф обеспокоился недостатком квалифицированной медицинской помощи, оказываемой пациентам с сердечными заболеваниями во время экстренной транспортировки в больницу. В 1969 году, будучи президентом Лос-Анджелесского отделения Американской кардиологической ассоциации, он создал «мобильный пункт интенсивной терапии», состоящий из фургона Chevy, зарегистрированной медсестры и портативного дефибриллятора. В том же году его пациент Кеннет Хан, член Совета надзорников округа Лос-Анджелес, убедил Совет одобрить пилотную программу по обучению пожарных округа в качестве «фельдшеров мобильной интенсивной терапии». Для разрешения персоналу, не являющемуся врачами и медсестрами, оказывать неотложную медицинскую помощь потребовалось изменение в законодательстве штата. Хан привлек двух законодателей штата, которые разработали Закон о фельдшерах Wedworth Townsend 1970 года, подписанный губернатором Рональдом Рейганом 15 июля 1970 года, несмотря на возражения врачей, медсестер и юристов. Обучение фельдшеров началось в следующем месяце в больнице Freeman Memorial под руководством Графа. Это была первая в стране аккредитованная программа обучения фельдшеров в Соединенных Штатах. В других общинах Соединенных Штатов также экспериментировали с передовой неотложной медицинской помощью. Филиал Freedom House в Питтсбурге считается первым обучением техников скорой медицинской помощи (EMT) в Соединенных Штатах. Питер Сафар из Питтсбурга считается отцом сердечно-легочной реанимации (СЛР). В 1967 году он начал обучать безработных афроамериканцев, которые впоследствии стали сотрудниками службы скорой помощи Freedom House, первой фельдшерской бригады в Соединенных Штатах. Практически одновременно и совершенно независимо друг от друга экспериментальные программы начались в трех центрах США: Майами, Флорида; Сиэтл, Вашингтон; и Лос-Анджелес, Калифорния. Каждая из них была направлена на определение эффективности использования пожарных для выполнения многих из этих же передовых медицинских навыков в догоспитальной обстановке в гражданском мире. Многие из высшего руководства пожарных служб изначально резко возражали против этой концепции «пожарных, делающих уколы», и активно сопротивлялись и неоднократно пытались отменить пилотные программы. В Сиэтле программа Medic One в медицинском центре Harborview и медицинском центре Университета Вашингтона, начатая доктором Леонардом Коббом, начала обучать пожарных СЛР в 1970 году. Доктор Юджин Нагель обучил пожарных города Майами в качестве первых американских фельдшеров, использующих инвазивные методы и портативные дефибрилляторы с телеметрией в 1967 году. Доктор Джонатан Вассербергер помог разработать учебную программу, связанную с этим инновационным обучением, в 1973 году. В других местах также развивался новый подход к догоспитальной помощи. Доктор Леонард Роуз из Портленда в сотрудничестве со службой скорой помощи Buck Ambulance Service организовал программу обучения кардиологии и начал обучать других фельдшеров. Р. Адамс Коули из Балтимора, отец травматологии, разработал концепцию интегрированной экстренной помощи, спроектировав первую гражданскую программу вертолетной эвакуации Medevac и выступая за общештатную систему экстренной медицинской помощи. Другими общинами, которые были ранними участниками развития фельдшерского дела, были Джексонвилл, Флорида, Питтсбург, Пенсильвания (в расширенной программе) и Сиэтл, Вашингтон (в расширенной программе). В 1972 году первая гражданская служба вертолетной эвакуации, Flight for Life, открылась в Денвере, Колорадо. Вертолеты скорой медицинской помощи вскоре были введены в эксплуатацию и в других местах Соединенных Штатов. Сегодня наличие вертолетов экстренной медицинской помощи, укомплектованных фельдшерами и медсестрами, в большинстве крупных городов является обычным явлением. Подавляющее большинство этих служб аэроэвакуации используются для транспортировки пациентов в критическом состоянии (межбольничная) в дополнение к экстренной медицинской помощи (догоспитальная). Телевизионный продюсер, работавший на продюсера Джека Уэбба, известного по сериалам «Dragnet» и «Adam 12», находился в медицинском центре UCLA Harbor в Лос-Анджелесе, проводя предварительные исследования для нового телешоу о врачах, когда случайно встретил этих «пожарных, которые говорили как врачи и работали с ними». Эта новая идея в конечном итоге превратилась в телесериал «Emergency!», который шел с 1972 по 1977 год, рассказывая о подвигах новой группы под названием «фельдшеры». Шоу захватило воображение сотрудников экстренных служб, медицинского сообщества и широкой публики. Когда шоу впервые вышло в эфир в 1972 году, в Соединенных Штатах действовало всего 6 полноценных фельдшерских бригад, работающих в рамках 3 пилотных программ (Майами, Лос-Анджелес, Сиэтл). Никто никогда не слышал термина «фельдшер»; по сообщениям, один из актеров шоу изначально опасался, что приставка «пара» в этом термине может быть связана с прыжками с самолета! К тому времени, когда производство программы было завершено в 1977 году, фельдшеры работали во всех штатах. Техническим консультантом шоу был пионер фельдшерского дела Джеймс О. Пейдж, в то время начальник батальона, ответственный за программу фельдшеров в окружной пожарной службе Лос-Анджелеса, но впоследствии он помог создать другие фельдшерские программы в США и стал первым издателем журнала Journal of Emergency Medical Services. На протяжении 1970-х и 1980-х годов эта область продолжала развиваться, хотя и в значительной степени на местном уровне. В более широком смысле термин «служба скорой помощи» был заменен на «служба экстренной медицинской помощи», чтобы отразить переход от системы транспортировки к системе, предоставляющей реальную медицинскую помощь. Подготовка, база знаний и набор навыков как фельдшеров, так и техников скорой медицинской помощи (которые конкурировали за название должности, а «EMT Paramedic» был распространенным компромиссом) обычно определялись тем, с чем чувствовали себя комфортно местные медицинские руководители, в чем, по их мнению, нуждалось сообщество и что можно было себе позволить. Существовались также огромные местные различия в объеме и типе необходимой подготовки и способах ее предоставления. Это варьировалось от обучения на рабочем месте в местных системах, через общественные колледжи и, в конечном итоге, даже до университетов. В процессе развития фельдшерского дела значительная часть учебных программ и набора навыков находилась в состоянии постоянного изменения. Допустимые навыки во многих случаях развивались на местном уровне и основывались на предпочтениях врачей-консультантов и медицинских руководителей. Методы лечения входили и выходили из моды, а иногда и возвращались. Использование определенных лекарств, например, бретилиума, иллюстрирует это. В некотором отношении развитие казалось почти прихотливым. Технологии также развивались и менялись, и производители медицинского оборудования быстро поняли, что догоспитальная среда отличается от больничной; стандарты оборудования, которые хорошо работали в больницах, не могли хорошо справляться с менее контролируемой догоспитальной средой. Врачи начали проявлять больший интерес к фельдшерам с исследовательской точки зрения. Примерно к 1990 году…

Prior to 1970, ambulances were staffed with advanced first aid level responders who were frequently referred to as "ambulance attendants." There was little regulation or standardized training for those staffing these early emergency response vehicles or the required equipment carried inside. Around 1966 in a published report entitled "Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society", (known in EMS trade as the White Paper) medical researchers began to reveal, to their astonishment, that soldiers who were seriously wounded on the battlefields of Vietnam had a better survival rate than those individuals who were seriously injured in motor vehicle accidents on California freeways. Early research attributed these differences in outcome to a number of factors, including comprehensive trauma care, rapid transport to designated trauma facilities, and a new type of medical corpsman; one who was trained to perform certain critical advanced medical procedures such as fluid replacement and airway management, which allowed the victim to survive the journey to definitive care. During the 1960's, a Los Angeles cardiologist named Walter S. Graf became concerned about the lack of actual medical care being given to coronary patients during emergency transportation to a hospital. In 1969, while serving as president of the Los Angeles Chapter of the American Heart Association, he created a "mobile critical care unit", consisting of a Chevy van, a registered nurse, and a portable defibrillator. The same year his patient Kenneth Hahn, a member of the Los Angeles County Board of Supervisors, persuaded the Supervisors to approve a pilot program to train county firefighters as "Mobile Intensive Care Paramedics". A change in state law was necessary to allow personnel other than doctors and nurses to render emergency medical care. Hahn recruited two state legislators who wrote the Wedworth Townsend Paramedic Act of 1970, signed into law by Governor Ronald Reagan on July 15, 1970, despite opposition from doctors, nurses, and attorneys. Paramedic training began the next month at the Freeman Memorial Hospital under Graf's direction. It was the first nationally accredited paramedic training program in the United States. Other communities in the United States were also experimenting with advanced emergency medical care. Pittsburgh's branch of Freedom House paramedics are credited as the first emergency medical technician (EMT) trainees in the United States. Pittsburgh's Peter Safar is referred to as the father of CPR. In 1967, he began training unemployed African American men in what later became Freedom House Ambulance Service, the first paramedic squadron in the United States. Almost simultaneously, and completely independent from one another, experimental programs began in three U. S. centers; Miami, Florida; Seattle, Washington; and Los Angeles, California. Each was aimed at determining the effectiveness of using firefighters to perform many of these same advanced medical skills in the pre hospital setting in the civilian world. Many in the senior administration of the fire departments were initially quite opposed to this concept of 'firemen giving needles', and actively resisted and attempted to cancel pilot programs more than once. In Seattle, the Medic One program at Harborview Medical Center and the University of Washington Medical Center, started by Leonard Cobb, M. D., began training firefighters in CPR in 1970. Dr. Eugene Nagel trained city of Miami firefighters as the first U. S. paramedics to use invasive techniques and portable defibrillators with telemetry in 1967. Dr. Jonathan Wasserberger helped actualize the teaching curriculum associated with this innovative training in 1973. Elsewhere, the novel approach to pre hospital care was also evolving. Portland's Leonard Rose, M. D., in cooperation with Buck Ambulance Service, instituted a cardiac training program and began training other paramedics. Baltimore's R. Adams Cowley, the father of trauma medicine, devised the concept of integrated emergency care, designing the first civilian Medevac helicopter program and campaigning for a statewide EMS system. Other communities that were early participants in the development of paramedicine included Jacksonville, Florida, Pittsburgh, Pennsylvania (in an expanded program), and Seattle, Washington (in an expanded program). In 1972 the first civilian emergency medical helicopter transport service, Flight for Life opened in Denver, Colorado. Emergency medical helicopters were soon put into service elsewhere in the United States. It is now routine to have paramedic and nurse staffed EMS helicopters in most major metropolitan areas. The vast majority of these aeromedical services are utilized for critical care air transport (inter hospital) in addition to emergency medical services (pre hospital). A television producer, working for producer Jack Webb, of Dragnet and Adam 12 fame, was in Los Angeles' UCLA Harbor Medical Center, doing background research for a proposed new TV show about doctors, when he happened to encounter these 'firemen who spoke like doctors and worked with them'. This novel idea would eventually evolve into the Emergency! television series, which ran from 1972 to 1977, portraying the exploits of a new group called 'paramedics'. The show captured the imagination of emergency services personnel, the medical community, and the general public. When the show first aired in 1972, there were only 6 full fledged paramedic units operating in 3 pilot programs (Miami, Los Angeles, Seattle) in the whole of the United States. No one had ever heard the term 'paramedic'; indeed, it is reported that one of the show's actors was initially concerned that the 'para' part of the term might involve jumping out of airplanes! By the time the program ended production in 1977, there were paramedics operating in every state. The show's technical advisor was a pioneer of paramedicine, James O. Page, then a Battalion Chief responsible for the Los Angeles County Fire Department 'paramedic' program, but who would go on to help establish other paramedic programs in the U. S., and to become the founding publisher of the Journal of Emergency Medical Services. Throughout the 1970s and 1980s, the field continued to evolve, although in large measure, on a local level. In the broader scheme of things the term 'ambulance service' was replaced by 'emergency medical service' to reflect the change from a transportation system to a system that provides actual medical care. The training, knowledge base, and skill sets of both paramedics and emergency medical technicians (both competed for the job title, and 'EMT Paramedic' was a common compromise) were typically determined by what local medical directors were comfortable with, what it was felt that the community needed, and what could actually be afforded. There were also tremendous local differences in the amount and type of training required, and how it would be provided. This ranged from in service training in local systems, through community colleges, and ultimately even to universities. During the evolution of paramedicine, a great deal of both curriculum and skill set was in a state of constant flux. Permissible skills evolved in many cases at the local level, and were based upon the preferences of physician advisers and medical directors. Treatments would go in and out of fashion, and sometimes, back in again. The use of certain drugs, Bretylium for example, illustrate this. In some respects, the development seemed almost faddish. Technologies also evolved and changed, and as medical equipment manufacturers quickly learned, the pre hospital environment was not the same as the hospital environment; equipment standards that worked fine in hospitals could not cope well with the less controlled pre hospital environment. Physicians began to take more interest in paramedics from a research perspective as well. By about 1990, most of the 'trendiness' in pre hospital emergency care had begun to disappear, and was replaced by outcome based research and evidence based medicine; the gold standard for the rest of medicine. This research began to drive the evolution of the practice of both paramedics and the emergency physicians who oversaw their work; changes to procedures and protocols began to occur only after significant outcome based research demonstrated their need. Paramedics became increasingly accountable for their errors as well, and these too led to changes in procedure. Such changes affected everything from simple procedures, such as CPR, to changes in drug protocols and other advanced procedures. As the profession of paramedic grew, some of its members actually went on to become not just research participants, but researchers in their own right, with their own projects and journal publications.

Образование

Образование и навыки, необходимые для парамедиков, варьируются в зависимости от штата. Национальное управление безопасностью дорожного движения США (NHTSA) разрабатывает и определяет Национальный стандартный учебный план для подготовки техников экстренной медицинской помощи (EMT). Большинство образовательных и сертификационных программ для парамедиков требуют, чтобы студент был обучен и подготовлен как минимум в соответствии с Национальным стандартным учебным планом для определенного уровня квалификации. Национальный реестр медицинских работников экстренной помощи (NREMT) – это частная централизованная организация по сертификации, основная цель которой – поддержание национального стандарта. NREMT также предоставляет информацию о сертификации для парамедиков, переезжающих в другой штат. Программы обучения парамедиков могут длиться от шести месяцев до четырех лет. Программа получения степени младшего специалиста (associate degree) обычно занимает два года и часто реализуется через общественный колледж. Получение степени – это один из вариантов, при этом наиболее распространены двухгодичные программы получения степени младшего специалиста, хотя существуют и четырехгодичные программы бакалавриата. В отличие от стран Содружества, таких как Канада, Великобритания, Австралия и Новая Зеландия, как правило, минимальным образованием для парамедика начального уровня является степень, полученная в аккредитованном колледже или университете за два-три года, при этом четырехлетние или даже последипломные программы становятся предпочтительной квалификацией в этих юрисдикциях. Многие программы подготовки парамедиков в Соединенных Штатах реализуются через профессиональные школы для взрослых и технические училища, которые выдают свидетельство об окончании программы. Все программы должны соответствовать действующему национальному стандартному учебному плану. Учебные заведения, предлагающие такое обучение, значительно различаются по всей стране с точки зрения программ и требований, и каждое из них должно быть тщательно изучено потенциальным студентом с точки зрения содержания и требований, необходимых для работы по специальности. Независимо от полученного образования, все студенты должны соответствовать одним и тем же требованиям штата для сдачи сертификационных экзаменов, включая экзамены Национального реестра, которые состоят из практического экзамена по психомоторным навыкам и компьютерного тестирования (CBT). Кроме того, в большинстве регионов требуется, чтобы парамедики проходили курсы повышения квалификации и непрерывного медицинского образования для поддержания своей лицензии или сертификата. Помимо государственной и национальной сертификации, большинство парамедиков должны быть сертифицированы по расширенной педиатрической реанимации, педиатрической догоспитальной помощи или педиатрической неотложной помощи, догоспитальной помощи при травмах, международной помощи при травмах и расширенной сердечно-легочной реанимации. Эти дополнительные требования предполагают получение образования и сертификации от таких организаций, как Американская ассоциация сердца.

The education and skills required of paramedics vary by state. The U. S. National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) designs and specifies a National Standard Curriculum
for EMT training. Most paramedic education and certifying programs require that a student is at a minimum educated and trained to the National Standard Curriculum for a particular skill level. The National Registry of Emergency Medical Technicians (NREMT) is a private, central certifying entity whose primary purpose is to maintain a national standard. NREMT also provides certification information for paramedics who relocate to another state. Paramedic education programs can be as short as six months or as long as four years. An associate degree program is two years, often administered through a community college. Degree programs are an option, with two year associate degree programs being most common, although four year bachelor's degree programs exist. In contrast to Commonwealth countries such as Canada, the United Kingdom, Australia and New Zealand, generally the minimum education is a two to three year degree at an accredited college or university for the entry level paramedic, with four year or even graduate degrees becoming the preferred credential in such jurisdictions. Many paramedic programs in the United States are through adult career and technical schools that provide a certificate of completion upon completion of the program. All programs must meet the current national standard curriculum. The institutions offering such training vary greatly across the country in terms of programs and requirements, and each must be examined by the prospective student in terms of both content and requirements where they hope to practice. Regardless of education, all students must meet the same state requirements to take the certification exams, including the National Registry exams which consist of a psychomotor skills practical examination and a Computer Based Testing (CBT). In addition, most locales require that paramedics attend ongoing refresher courses and continuing medical education to maintain their license or certification. In addition to state and national registry certifications, most paramedics are required to be certified in pediatric advanced life support, pediatric prehospital care or pediatric emergencies for the prehospital provider, prehospital trauma life support; international trauma life support, and advanced cardiac life support. These additional requirements have education and certification from organizations such as the American Heart Association.

Уполномочия и надзор

В США модель обучения в колледже остаётся наиболее распространённой, хотя существуют и некоторые модели подготовки фельдшеров в университетах. Эти различия в образовательных подходах и стандартах привели к значительным отличиям в разных регионах. Могут возникать ситуации, когда одна группа людей, прошедшая 120 часов обучения, а другая группа (в другой юрисдикции) с университетской степенью, обе называют себя «фельдшерами». Были предприняты некоторые усилия для устранения этих несоответствий. Национальная ассоциация специалистов по экстренной медицинской помощи (NAEMT) совместно с Национальным реестром специалистов по экстренной медицинской помощи (NREMT) попытались создать национальный стандарт посредством единого лицензионного экзамена, но по сей день он не был повсеместно принят штатами США, и вопросы взаимного признания лицензий для фельдшеров остаются актуальными. Однако, если специалист ЭМП получает сертификацию через NREMT (NREMT P, NREMT I, NREMT B), она принимается в 40 из 50 штатов Соединенных Штатов. Эта путаница усугубилась введением сложных систем градации сертификации, отражающих уровни подготовки и квалификации, но и они в основном носили локальный характер. Для прояснения, по крайней мере, на национальном уровне, Национальное управление безопасностью дорожного движения (NHTSA), являющееся федеральной организацией, уполномоченной управлять системой ЭМП, определяет различные должности догоспитальных медицинских работников в зависимости от уровня оказываемой ими помощи. К ним относятся: EMT P (фельдшер), EMT I (специалист среднего уровня), EMT B (специалист базового уровня) и фельдшеры первой помощи. Хотя специалисты всех уровней считаются специалистами по экстренной медицинской помощи, термин «фельдшер» в Соединенных Штатах наиболее корректно используется для обозначения только тех специалистов, которые являются EMT P. Помимо этого различия, единственной действительно общей тенденцией стало относительно широкое признание термина «специалист по экстренной медицинской помощи» для обозначения более низкого уровня подготовки и квалификации, чем у «фельдшера». Изменения в процедурах также коснулись организации надзора и управления работой фельдшеров. В первые годы развития этой области медицинский контроль и надзор осуществлялись напрямую и немедленно: фельдшеры звонили в местную больницу и получали указания для каждой отдельной процедуры или лекарственного препарата. Это всё ещё практикуется в некоторых юрисдикциях, но становится всё более редким. По мере того как врачи укрепляли доверительные отношения с фельдшерами и приобретали опыт работы с ними, их уверенность росла. Всё чаще во многих юрисдикциях повседневная работа переходила от прямого и немедленного медицинского контроля к предварительно разработанным протоколам или «постоянным указаниям», при этом фельдшер обычно обращался за консультацией только после исчерпания вариантов, предусмотренных в постоянных указаниях. Медицинский надзор стал больше основываться на анализе медицинских карт или обходах, чем на пошаговом контроле во время каждого вызова.

In the U. S., the community college training model remains the most common, although some university based paramedic education models exist. These variations in both educational approaches and standards has led to tremendous differences from one location to another. There may be situations in which a group of people with 120 hours of training, and another group (in another jurisdiction) with university degrees, were both calling themselves 'paramedics'. There were some efforts made to resolve these discrepancies. The National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) along with National Registry of Emergency Medical Technicians (NREMT) attempted to create a national standard by means of a common licensing examination, but to this day, this has never been universally accepted by U. S. States, and issues of licensing reciprocity for paramedics continue, although if an EMT obtains certification through NREMT (NREMT P, NREMT I, NREMT B), this is accepted by 40 of the 50 states in the United States. This confusion was further complicated by the introduction of complex systems of gradation of certification, reflecting levels of training and skill, but these too were, for the most part, purely local. To clarify, at least at a national level, the National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA), which is the federal organization with authority to administer the EMS system, defines the various titles given to prehospital medical workers based on the level of care they provide. They are EMT P (Paramedic), EMT I (Intermediate), EMT B (Basic), and First Responders. While providers at all levels are considered emergency medical technicians, the term "paramedic" is most properly used in the United States to refer only to those providers who are EMT P's. Apart from this distinction, the only truly common trend that would evolve was the relatively universal acceptance of the term 'emergency medical technician' being used to denote a lower level of training and skill than a 'paramedic'. Changes in procedures also included the manner in which the work of paramedics was overseen and managed. In the earliest days of the field, medical control and oversight was direct and immediate, with paramedics calling into a local hospital and receiving orders for every individual procedure or drug. This still occurs in some jurisdictions, but is becoming very rare. As physicians began to build a bond of trust with paramedics, and experience in working with them, their confidence levels also rose. Increasingly, in many jurisdictions day to day operations moved from direct and immediate medical control to pre written protocols or 'standing orders', with the paramedic typically only calling in for direction after the options in the standing orders had been exhausted. Medical oversight became driven more by chart review or rounds, than by step by step control during each call.

Область применения

В Соединенных Штатах отсутствуют федеральные руководства, определяющие объем практики для любого уровня поставщика экстренной медицинской помощи (EMS). На практике парамедики действуют в соответствии с набором предварительно утвержденных протоколов и вмешательств для конкретных ситуаций. Например, во всех пятидесяти штатах разрешено применение тех или иных противосудорожных средств. В штате Массачусетс парамедик может вводить антиконвульсант мидазолам в дозе до 6 мг, а в штате Мэн парамедикам разрешено вводить мидазолам в виде болюсов до 10 мг. Эти предварительно утвержденные протоколы известны как стандартные операционные процедуры (СОП). СОП не могут выходить за рамки объема практики поставщика. Объем практики отражает уровень подготовки поставщика. Ниже представлена «Национальная модель объема практики EMS», разработанная NHTSA. В отсутствие федерального мандата, управление служб экстренной медицинской помощи каждого штата может изменять свои СОП. Цель данной модели – обеспечить руководство по стандартизации оказания помощи пациентам, что способствует улучшению результатов лечения и обеспечивает возможность взаимного признания квалификаций между штатами. Перед сертификацией в качестве парамедика кандидаты должны иметь сертификат EMT. Традиционно, парамедику разрешено выполнять все навыки, которыми владеет EMT. Ниже приведены некоторые ключевые навыки и процедуры, ожидаемые от парамедика в Соединенных Штатах.

Основные навыки и процедуры

Оценка общей безопасности на месте происшествия. Сортировка пациентов при массовых поступлениях. Первичный и вторичный осмотр пациентов. Навыки эффективного устного и письменного информирования (документирование). Транспортировка/подъем/извлечение пациентов. Периферическая внутривенная катетеризация. Мониторинг сердечной деятельности и ручная дефибрилляция. Регистрация и интерпретация ЭКГ. Оротрахеальная интубация.

Лекарства

Одно из основных различий между техниками экстренной медицинской помощи и фельдшерами заключается в широте спектра и количестве медикаментов, которые обычно имеются в машинах скорой помощи фельдшеров. В связи с различиями в требованиях между службами скорой медицинской помощи в каждом штате, было бы затруднительно и нереалистично перечислять все медикаменты, которые фельдшеры используют по всей территории Соединенных Штатов. Вместо этого, используются различные медикаменты для решения схожих задач по оказанию помощи пациентам. Большинство служб располагают такими препаратами, как альбутерол или ипратропиум, для облегчения бронхоспазма при остром приступе астмы. Они также имеют кардиологические препараты для восстановления нормального сердечного ритма при опасных аритмиях, такие как амиодарон и лидокаин. Кроме того, они могут использовать такие препараты, как атропин, аденозин и различные типы бета-блокаторов для контроля частоты сердечных сокращений. Фельдшеры также могут использовать ряд других медикаментов для обезболивания, например, противорвотные и противосудорожные средства. При транспортировке пациентов между медицинскими учреждениями медицинские работники могут продолжать введение других препаратов, которые обычно не используются в полевых условиях (гепарин, препараты крови, калий).

Изменения в области применения

Вышеупомянутые навыки и лекарственные препараты часто включены в стандартные протоколы на уровне штатов. Требования и обязанности медицинских работников различаются в зависимости от штата. Существуют случаи, когда штаты выдают специальные разрешения, позволяющие парамедикам расширять рамки своих протоколов. Например, некоторым парамедикам в Нью-Гэмпшире может быть разрешено проводить хирургическую крикотиротомию, медикам в Вирджинии – использовать ультразвуковое исследование в качестве метода диагностики, а парамедикам в Аризоне – выполнять быструю последовательную интубацию с применением паралитических и седативных средств для полного контроля дыхательных путей пациента.

Заработная плата

Зарплата парамедика в США варьируется. Средняя зарплата составляет 63 000 долларов, при этом 10% наиболее высокооплачиваемых зарабатывают более 117 000 долларов, что существенно ниже, чем зарплаты парамедиков в Канаде. На размер зарплаты влияют такие факторы, как образование и место работы парамедика. Руководители и менеджеры парамедиков могут зарабатывать от 60 000 до 140 000 долларов, в зависимости от местоположения.