Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Острая травма легких, связанная с переливанием (TRALI) – это серьезное осложнение переливания компонентов крови, характеризующееся быстрым развитием отека легких. Она может вызывать опасное снижение поступления кислорода к тканям организма. Несмотря на изменения в практике переливания, которые снизили частоту возникновения TRALI, в период с 2008 по 2012 финансовый год в Соединенных Штатах она являлась основной причиной смертей, связанных с переливанием крови.
Transfusion related acute lung injury (TRALI) is the serious complication of transfusion of blood products that is characterized by the rapid onset of excess fluid in the lungs. It can cause dangerous drops in the supply of oxygen to body tissues. Although changes in transfusion practices have reduced the incidence of TRALI, it was the leading cause of transfusion related deaths in the United States from fiscal year 2008 through fiscal year 2012.
Признаки и симптомы
Часто бывает невозможно отличить TRALI от острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Типичная картина TRALI – это внезапное развитие одышки, выраженная гипоксимия (сатурация кислорода <90% на атмосферном воздухе), низкое артериальное давление и лихорадка, которые развиваются в течение 6 часов после переливания и обычно разрешаются при поддерживающей терапии в течение 48–96 часов. Несмотря на то, что низкое артериальное давление считается одним из важных признаков для диагностики TRALI, в некоторых случаях может наблюдаться повышенное артериальное давление. Отсроченная TRALI развивается через 6–72 часа после окончания переливания и ассоциируется с более высокой летальностью.
It is often impossible to distinguish TRALI from acute respiratory distress syndrome (ARDS). The typical presentation of TRALI is the sudden development of shortness of breath, severe hypoxemia (O2 saturation <90% in room air), low blood pressure, and fever that develop within 6 hours after transfusion and usually resolve with supportive care within 48 to 96 hours. Although low blood pressure is considered one of the important signs for diagnosing TRALI, in some cases high blood pressure can occur. Delayed TRALI occurs 6 to 72 hours after transfusion completion. It is associated with a higher rate of mortality.
Причина
Причина возникновения TRALI в настоящее время не полностью изучена. Считается, что в 80–85% случаев заболевание опосредовано иммунным ответом. В развитии заболевания замешаны антитела, направленные на антигены лейкоцитов человека (HLA) или антигены нейтрофилов человека (HNA); показано, что переливаемые антитела связываются с антигенами, экспрессируемыми на легочных эндотелиальных клетках, и инициируют острое воспаление в легких. У женщин, переносивших несколько беременностей (более одной беременности, доведенной до жизнеспособного срока), эти антитела развиваются в результате контакта с фетальной кровью; переливание компонентов крови, полученных от этих доноров, считается более рискованным с точки зрения индукции иммуноопосредованной TRALI. При этом предшествующая патология легких (так называемый «первый удар») приводит к локализации нейтрофилов в легочной микроциркуляции. «Второй удар» наступает при переливании вышеупомянутых антител, которые прикрепляются к нейтрофилам и активируют их, вызывая высвобождение цитокинов и вазоактивных веществ, что приводит к некардиогенному отеку легких. Предполагаемый механизм неантителоопосредованной TRALI включает накопление биоактивных липидов в хранимых компонентах крови (эритроцитах, тромбоцитах или плазме), способных активировать нейтрофилы. В связи с повышенным риском TRALI при донорстве у женщин, AABB (ранее Американская ассоциация банков крови) рекомендовала не использовать компоненты крови с высоким содержанием плазмы для переливания, а направлять их на дальнейшую переработку в другие терапевтические продукты.
The cause of TRALI is currently not fully understood. 80–85% of cases are thought to be immune mediated. Antibodies directed toward human leukocyte antigens (HLA) or human neutrophil antigens (HNA) have been implicated, with transfused antibodies shown to bind antigens expressed on pulmonary endothelial cells to initiate acute inflammation in the lungs. Women who are multiparous (have carried more than one pregnancy to viable gestational age) develop these antibodies through exposure to fetal blood; transfusion of blood components obtained from these donors is thought to carry a higher risk of inducing immune mediated TRALI. wherein pre existing pulmonary pathology (i. e., the first hit) leads to localization of neutrophils to the pulmonary microvasculature. The second hit occurs when the aforementioned antibodies are transfused and attach to and activate neutrophils, leading to release of cytokines and vasoactive substances that induce non cardiac pulmonary edema. A proposed mechanism for non antibody mediated TRALI involves the accumulation of bioactive lipids in stored blood components (red cells, platelets, or plasma) that are capable of priming neutrophils. Due to the higher risk of TRALI resulting from donations by females, the AABB (formerly the American Association of Blood Banks) has recommended that those blood components with a high volume of plasma not be used for transfusion, but for further processing into other therapeutic products.
Патофизиология
При TRALI факторами риска первого удара являются длительное чрезмерное употребление алкоголя, шок, хирургическое вмешательство на печени, текущее курение, повышенное пиковое давление в дыхательных путях при искусственной вентиляции легких, положительный баланс внутрисосудистой жидкости, низкий уровень интерлейкина 10 и системное воспаление. Системное воспаление может проявляться в профилях цитокинов плазмы, а также повышенными уровнями C-реактивного белка (CRP) – белка острой фазы, который быстро увеличивается при острых инфекциях и воспалении и широко используется в клинической практике в качестве биомаркера воспаления. Показано, что у пациентов с TRALI уровень CRP повышен, и в моделях на мышах он функционально способствует первому удару в развитии TRALI, увеличивая накопление в легких нейтрофилов, гомологичных интерлейкину 8. Другим фактором, который может предрасполагать пациентов к TRALI, является предшествующее повреждение легких, вызывающее локализацию лейкоцитов в сосудах легких. Второй удар при TRALI может быть обусловлен антилейкоцитарными антителами или другими факторами, присутствующими в компоненте крови для переливания. Примерно в 80% случаев в запуске TRALI вовлечены анти-HLA класса I или II или анти-HNA антитела, хотя эта цифра может быть еще выше в зависимости от используемых методов детекции. В оставшихся 20% случаев TRALI предполагается, что второй удар вызван неантительными факторами или модификаторами биологического ответа, которые могут включать липидные медиаторы, внеклеточные везикулы и стареющие клетки крови.
In TRALI, first hit risk factors include long term excessive alcohol use, shock, liver surgery, current smoking, higher peak airway pressure while undergoing mechanical ventilation, positive intravascular fluid balance, low levels of interleukin 10, and systemic inflammation. Systemic inflammation may be reflected in the plasma cytokine profiles but also via increased levels of C reactive protein (CRP), an acute phase protein that rapidly increases during acute infections and inflammation and is widely used clinically as a biomarker of inflammation. CRP has been shown to be elevated in TRALI patients and, in a mouse model, to functionally enable the first hit in the development of TRALI by increasing the accumulation in the lungs of a neutrophil homologous to interleukin 8. Another factor that can predispose patients to TRALI is pre existing lung injury, which causes white blood cells to localize in the lungs' blood vessels. The second hit in TRALI may be conveyed by anti leukocyte antibodies or other factors present in the transfusion product. In approximately 80% of cases, anti HLA class I or II or anti HNA antibodies are implicated as involved in triggering TRALI, although that figure may be even higher depending on the detection methods used. In the remaining 20% of TRALI cases, non–antibody factors or biological response modifiers are suggested to contribute the second hit, and these may possibly include lipid mediators, extracellular vesicles, and aged blood cells.
Диагноз
TRALI определяется как острое повреждение легких, возникающее во временной связи с переливанием крови; в частности, оно развивается в течение первых шести часов после переливания. Как правило, оно связано с компонентами плазмы, такими как тромбоциты и свежезамороженная плазма, хотя случаи были зарегистрированы и при переливании эритроцитарной массы, поскольку в ней содержится некоторое количество остаточной плазмы. Диагноз ставится на основании клинических проявлений, возникающих в течение 6 часов после переливания, таких как острый респираторный дистресс-синдром, тахипноэ, гипотензия, цианоз и одышка. TRALI – это редкий синдром, обусловленный наличием лейкоцитарных антител в перелитой плазме. Предполагается, что он возникает примерно в одном случае на 5000 переливаний.
TRALI is defined as an acute lung injury that is temporally related to a blood transfusion; specifically, it occurs within the first six hours following a transfusion. It is typically associated with plasma components such as platelets and fresh frozen plasma, though cases have been reported with packed red blood cells since there is some residual plasma in the packed cells. It is a diagnosis upon examination of clinical manifestations that appear within 6 hours of transfusion, such as acute respiratory distress, tachypnea, hypotension, cyanosis, and dyspnea. TRALI is an uncommon syndrome, that is due to the presence of leukocyte antibodies in transfused plasma. It is believed to occur in approximately one in every 5000 transfusions.