Снижение вреда: стратегии в общественном здравоохранении.

Снижение вреда: стратегии и политики общественного здравоохранения для уменьшения негативных последствий рискованного поведения, включая употребление наркотиков и ВИЧ.

25 мин чтения

100%

Источник: Harm reduction — Wikipedia

Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.

Содержание

Введение

Политика общественного здравоохранения, направленная на смягчение негативных последствий проблемного поведения.

Снижение вреда, или минимизация вреда, – это комплекс целенаправленных практик и мер общественного здравоохранения, разработанных для уменьшения негативных социальных и/или физических последствий, связанных с различными видами человеческого поведения, как законными, так и незаконными. Снижение вреда используется для уменьшения негативных последствий употребления наркотиков в рекреационных целях и сексуальной активности, не требуя полного воздержания, признавая, что люди, не способные или не желающие прекратить употребление, все равно могут предпринять позитивные шаги для защиты себя и окружающих. Снижение вреда чаще всего применяется к подходам, направленным на уменьшение неблагоприятных последствий употребления наркотиков, и программы снижения вреда сейчас реализуются в различных сферах обслуживания и в разных регионах мира. По состоянию на 2020 год в 86 странах действовала одна или несколько программ, использующих подход снижения вреда при употреблении психоактивных веществ, в основном направленных на снижение распространения инфекций, передающихся через кровь, в результате использования зараженного инъекционного оборудования. Программы обмена шприцев снижают вероятность совместного использования шприцев людьми, употребляющими героин и другие наркотические вещества, и повторного их использования. Совместное использование шприцев часто приводит к распространению таких инфекций, как ВИЧ или гепатит С, которые могут легко передаваться от человека к человеку при повторном использовании шприцев, загрязненных инфицированной кровью. Программы обмена шприцев (NSP) и пункты оказания опиоидной заместительной терапии (OAT) в некоторых учреждениях предлагают базовую первичную медицинскую помощь. Пункты контролируемой инъекции – это юридически санкционированные, находящиеся под медицинским наблюдением учреждения, предназначенные для обеспечения безопасной, гигиеничной и комфортной среды для людей, употребляющих наркотические вещества. В этих учреждениях предоставляется стерильное инъекционное оборудование, информация о веществах, базовая медицинская помощь, направления на лечение и доступ к медицинскому персоналу. Опиоидная заместительная терапия (OAT) – это медицинская процедура, при которой используются опиоиды, снижающие вред и вызывающие значительно меньшую эйфорию, такие как метадон или бупренорфин, для уменьшения тяги к опиоидам у людей, употребляющих нелегальные опиоиды, такие как героин; бупренорфин и метадон принимаются под медицинским наблюдением. Другой подход – поддерживающая терапия героином, при которой людям, зависимым от героина, выписываются рецепты на фармацевтический героин (диацетилморфин). Информационные кампании в СМИ предупреждают водителей об опасности вождения в состоянии алкогольного опьянения. Большинство людей, употребляющих алкоголь в рекреационных целях, теперь осведомлены об этих опасностях, а безопасные способы вождения, такие как «трезвый водитель» и программы бесплатного такси, сокращают количество аварий, связанных с вождением в нетрезвом виде. Многие школы сейчас предоставляют более полное сексуальное образование подросткам и учащимся младшего школьного возраста, которые могут вступать в половые отношения. Поскольку некоторые подростки все же будут заниматься сексом, подход, основанный на снижении вреда, поддерживает сексуальное образование, которое подчеркивает использование средств защиты, таких как презервативы и зубные салфетки, для защиты от нежелательной беременности и передачи ИППП. С 1999 года некоторые страны легализовали или декриминализовали проституцию, например, Германия (2002) и Новая Зеландия (2003). Многие стратегии снижения вреда на улицах успешно снизили распространение ВИЧ среди людей, употребляющих наркотические вещества, и работников секс-индустрии. Образование по вопросам ВИЧ, тестирование на ВИЧ, использование презервативов и ведение переговоров о более безопасном сексе значительно снижают риск заражения и передачи ВИЧ-вируса. Многие сторонники утверждают, что запретительные законы криминализируют людей, страдающих от болезни, и причиняют вред, например, заставляя людей, употребляющих наркотики, приобретать вещества неизвестного качества из ненадежных преступных источников по высоким ценам, тем самым увеличивая риск передозировки и смерти. Интернет-форум Bluelight позволяет пользователям обмениваться информацией и личным опытом об различных психоактивных веществах и практиках снижения вреда. Веб-сайт Erowid собирает и публикует информацию и личный опыт об всех видах веществ, чтобы информировать людей, которые употребляют или могут употреблять вещества. Хотя подавляющее большинство инициатив по снижению вреда – это информационные кампании или учреждения, направленные на снижение вреда, связанного с употреблением наркотиков, в сентябре 2013 года в Дании было запущено уникальное социальное предприятие, направленное на снижение финансового бремени, связанного с употреблением нелегальных веществ, для людей с наркотической зависимостью. Майкл Лодберг Ольсен, ранее участвовавший в создании учреждения по потреблению наркотиков в Дании, объявил об основании журнала Illegal, который будут продавать люди, употребляющие наркотики, в Копенгагене и районе Вестербро, которые смогут направлять прибыль от продаж на приобретение наркотиков. Ольсен объяснил: «Никто не решил проблему наркозависимости, так не лучше ли, чтобы люди находили деньги на покупку наркотиков таким образом, чем через преступность и проституцию?»

Harm reduction, or harm minimization, refers to a range of intentional practices and public health policies designed to lessen the negative social and/or physical consequences associated with various human behaviors, both legal and illegal. Harm reduction is used to decrease negative consequences of recreational drug use and sexual activity without requiring abstinence, recognizing that those unable or unwilling to stop can still make positive change to protect themselves and others. Harm reduction is most commonly applied to approaches that reduce adverse consequences from drug use, and harm reduction programs now operate across a range of services and in different regions of the world. As of 2020, some 86 countries had one or more programs using a harm reduction approach to substance use, primarily aimed at reducing blood borne infections resulting from use of contaminated injecting equipment. Needle exchange programmes reduce the likelihood of people who use heroin and other substances sharing the syringes and using them more than once. Syringe sharing often leads to the spread of infections such as HIV or hepatitis C, which can easily spread from person to person through the reuse of syringes contaminated with infected blood. Needle and syringe programmes (NSP) and Opioid Agonist Therapy (OAT) outlets in some settings offer basic primary health care. Supervised injection sites are legally sanctioned, medically supervised facilities designed to provide a safe, hygienic, and stress free environment for people who use substances. The facilities provide sterile injection equipment, information about substances and basic health care, treatment referrals, and access to medical staff. Opioid agonist therapy (OAT) is the medical procedure of using a harm reducing opioid that produces significantly less euphoria, such as methadone or buprenorphine to reduce opioid cravings in people who use illegal opioids, such as heroin; buprenorphine and methadone are taken under medical supervision. Another approach is heroin assisted treatment, in which medical prescriptions for pharmaceutical heroin (diacetylmorphine) are provided to people who are dependent on heroin. Media campaigns inform drivers of the dangers of driving drunk. Most people who recreationally consume alcohol are now aware of these dangers and safe ride techniques like 'designated drivers' and free taxicab programmes are reducing the number of drunk driving crashes. Many schools now provide safer sex education to teen and pre teen students, who may engage in sexual activity. Since some adolescents are going to have sex, a harm reductionist approach supports a sexual education which emphasizes the use of protective devices like condoms and dental dams to protect against unwanted pregnancy and the transmission of STIs. Since 1999, some countries have legalized or decriminalized prostitution, such as Germany (2002) and New Zealand (2003). Many street level harm reduction strategies have succeeded in reducing HIV transmission in people who inject substances and sex workers. HIV education, HIV testing, condom use, and safer sex negotiation greatly decreases the risk of acquiring and transmitting the HIV virus. Many advocates argue that prohibitionist laws criminalise people for suffering from a disease and cause harm for example, by obliging people who use substances to obtain substances of unknown purity from unreliable criminal sources at high prices, thereby increasing the risk of overdose and death. The web forum Bluelight allows users to share information and first hand experience reports about various psychoactive substances and harm reduction practices. The website Erowid collects and publishes information and first hand experience reports about all kinds of substances to educate people who use or may use substances. While the vast majority of harm reduction initiatives are educational campaigns or facilities that aim to reduce substance related harm, a unique social enterprise was launched in Denmark in September 2013 to reduce the financial burden of illicit substance use for people with a drug dependence. Michael Lodberg Olsen, who was previously involved with the establishment of a substance consumption facility in Denmark, announced the founding of the Illegal magazine that will be sold by people who use substances in Copenhagen and the district of Vesterbro, who will be able to direct the profits from sales towards drug procurement. Olsen explained: "No one has solved the problem of drug addiction, so is it not better that people find the money to buy their drugs this way than through crime and prostitution?"

Алкоголь

Традиционно, приюты для бездомных запрещают употребление алкоголя. В 1997 году, в результате расследования смерти двух людей, переживающих бездомность и употреблявших алкоголь в рекреационных целях два года назад, приют Ситон-Хаус в Торонто стал первым приютом для бездомных в Канаде, внедрившим практику "мокрого приюта" на основе принципа "управляемого употребления алкоголя", при котором клиентам предоставляется бокал вина раз в час, если персонал не установит, что они слишком пьяны для продолжения. Ранее люди, переживающие бездомность и употреблявшие чрезмерное количество алкоголя, предпочитали оставаться на улице, часто прибегая к небезопасным источникам алкоголя, таким как ополаскиватели для рта, спирт для наружного применения или промышленные продукты, что приводило к частому обращению за экстренной медицинской помощью. Программа была воспроизведена в других канадских городах, и исследование "мокрого приюта" в Оттаве показало, что количество обращений в отделения неотложной помощи и контактов с полицией среди клиентов сократилось вдвое. Исследование, опубликованное в журнале Канадской медицинской ассоциации в 2006 году, показало, что предоставление людям, длительное время переживающим бездомность и злоупотребляющим алкоголем, контролируемых доз алкоголя также снижает их общее потребление алкоголя. Исследователи обнаружили, что участники программы сократили потребление алкоголя в среднем с 46 напитков в день до 8, а количество обращений в отделения неотложной помощи снизилось с 13,5 до 8 в месяц, а контакты с полицией – с 18,1 до 8,8. Центр экстренной помощи в центре города (DESC) в Сиэтле, штат Вашингтон, реализует несколько программ "Жилье прежде всего", использующих модель снижения вреда. Исследователи из Университета Вашингтона, сотрудничая с DESC, выяснили, что предоставление жилья и поддерживающих услуг бездомным, страдающим алкоголизмом, обходится налогоплательщикам дешевле, чем оставление их на улице, где средства налогоплательщиков расходуются на полицию и экстренную медицинскую помощь. Результаты исследования, финансируемого Программой исследований в области политики злоупотребления психоактивными веществами (SAPRP) Фонда Роберта Вуда Джонсона, были опубликованы в журнале Американской медицинской ассоциации в апреле 2009 года. Эта первая контролируемая оценка эффективности программы "Жилье прежде всего" в США, специально ориентированная на хронически бездомных алкоголиков, показала, что программа сэкономила налогоплательщикам более 4 миллионов долларов в течение первого года работы. В течение первых шести месяцев исследование зафиксировало среднюю экономию в размере 53 процентов (даже с учетом стоимости обслуживания 95 проживающих) – почти 2500 долларов в месяц на человека на здравоохранение и социальные услуги по сравнению с ежемесячными расходами контрольной группы из 39 бездомных. Более того, несмотря на то, что от проживающих не требуется воздержания от алкоголя или прохождения лечения, стабильное жилье также приводит к снижению потребления алкоголя среди людей, переживающих бездомность и употребляющих алкоголь в рекреационных целях.

Traditionally, homeless shelters ban alcohol. In 1997, as the result of an inquest into the deaths of two people experiencing homelessness who recreationally used alcohol two years earlier, Toronto's Seaton House became the first homeless shelter in Canada to operate a "wet shelter" on a "managed alcohol" principle in which clients are served a glass of wine once an hour unless staff determine that they are too inebriated to continue. Previously, people experiencing homelessness who consumed excessive amounts of alcohol opted to stay on the streets often seeking alcohol from unsafe sources such as mouthwash, rubbing alcohol or industrial products which, in turn, resulted in frequent use of emergency medical facilities. The programme has been duplicated in other Canadian cities, and a study of Ottawa's "wet shelter" found that emergency room visit and police encounters by clients were cut by half. The study, published in the Canadian Medical Association Journal in 2006, found that serving people experiencing long term homelessness and who consume excessive amounts of alcohol controlled doses of alcohol also reduced their overall alcohol consumption. Researchers found that programme participants cut their alcohol use from an average of 46 drinks a day when they entered the programme to an average of 8 drinks and that their visits to emergency rooms dropped from 13.5 to an average of 8 per month, while encounters with the police fall from 18.1 to an average of 8.8. Downtown Emergency Service Center (DESC), in Seattle, Washington, operates several Housing First programmes which utilize the harm reduction model. University of Washington researchers, partnering with DESC, found that providing housing and support services for homeless alcoholics costs taxpayers less than leaving them on the street, where taxpayer money goes towards police and emergency health care. Results of the study funded by the Substance Abuse Policy Research Program (SAPRP) of the Robert Wood Johnson Foundation appeared in the Journal of the American Medical Association in April 2009. This first controlled assessment in the U. S. of the effectiveness of Housing First, specifically targeting chronically homeless alcoholics, showed that the programme saved taxpayers more than $4 million over the first year of operation. During the first six months, the study reported an average cost savings of 53 percent (even after considering the cost of administering the housing's 95 residents)—nearly $2,500 per month per person in health and social services, compared to the per month costs of a wait list control group of 39 homeless people. Further, despite the fact residents are not required to be abstinent or in treatment for alcohol use, stable housing also results in reduced drinking among people experiencing homelessness who recreationally use alcohol.

Программы, связанные с алкоголем

СМИ активно освещают опасность вождения в нетрезвом виде. Большинство людей, употребляющих алкоголь для отдыха, теперь осведомлены об этих опасностях, а такие способы безопасного возвращения домой, как "трезвый водитель" и программы бесплатного такси, снижают количество ДТП, связанных с алкоголем. Многие города предлагают бесплатные программы проезда домой в праздничные дни, когда употребление алкоголя особенно велико, а некоторые бары и клубы предоставляют явно нетрезвым посетителям бесплатную поездку на такси. В штате Новый Южный Уэльс группы владельцев лицензий на продажу алкоголя создали местные соглашения и совместно разработали, внедрили и продвигают ряд программ по снижению вреда, включая упомянутые схемы "трезвого водителя" и "транспортировки посетителей в ночное время". Многие из этих транспортных программ бесплатны для посетителей, чтобы стимулировать их не садиться за руль в нетрезвом виде и одновременно уменьшить беспокойство, создаваемое шумными посетителями вблизи ночных заведений. "Умеренное потребление" – это программа, помогающая людям сократить употребление алкоголя, поощряя ответственное поведение. Снижение вреда при алкогольной зависимости может быть достигнуто с помощью налтрексона.

Программы поддержки героина (HAT)

В некоторых странах для решения проблем, связанных с незаконным употреблением наркотиков, применяется выписка фармацевтического героина (диацетилморфина) для людей, зависимых от героина, поскольку существуют потенциальные преимущества как для индивида, так и для общества в целом. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что такая форма лечения может значительно улучшить здоровье и социальное положение пациентов, а также снизить расходы, связанные с криминализацией, лишением свободы и медицинским вмешательством. В Швейцарии героин-заместительная терапия является устоявшейся программой национальной системы здравоохранения. В стране функционируют несколько десятков центров, где люди, зависимые от героина, могут получать героин в контролируемых условиях. Швейцарская программа героинового поддержания в целом считается успешным и ценным компонентом общего подхода страны к снижению вреда от незаконного употребления наркотиков. На национальном референдуме 2008 года 68% проголосовали за продолжение швейцарской программы. В Нидерландах изучалась возможность героинового поддержания под медицинским наблюдением. Немецкое исследование долгосрочных героиновых наркоманов показало, что диаморфин значительно эффективнее метадона в удержании пациентов на лечении и улучшении их здоровья и социального положения. Многие участники смогли найти работу, а некоторые даже создали семьи после долгих лет бездомности и правонарушений. После этого лечение продолжалось в городах, участвовавших в пилотном исследовании, пока в мае 2009 года героиновое поддержание не было окончательно включено в национальную систему здравоохранения. По состоянию на 2021 год в стране предлагается героин-заместительная терапия с назначением медицинского героина, который обычно применяется в сочетании с метадоном и психосоциальным консультированием. В Соединенном Королевстве (Великобритании) программа героинового поддержания существует с 1920-х годов, поскольку наркомания рассматривалась как индивидуальная проблема со здоровьем. В 1920-е годы опиатная зависимость была редким явлением и в основном ограничивалась либо представителями среднего класса, имевшими легкий доступ к наркотику в силу своей профессии, либо людьми, ставшими зависимыми как побочный эффект медицинского лечения. В 1950-х и 1960-х годах небольшое число врачей способствовало резкому увеличению числа людей, страдающих наркотической зависимостью в Великобритании, из-за чрезмерного назначения опиоидов. В результате Великобритания перешла к более строгим законам о наркотиках. Однако правительство Великобритании вновь рассматривает возможность назначения героина в качестве законного компонента Национальной службы здравоохранения (NHS). Исследования показали, что метадоновая заместительная терапия не подходит всем людям, зависимым от опиоидов, и что героин является эффективным препаратом для поддержания, демонстрирующим сопоставимые или даже лучшие результаты. Комитет, назначенный правительством Норвегии, завершил оценку имеющихся в международной практике исследовательских отчетов о героиновом поддержании. В 2011 году комитет пришел к выводу, что из-за многочисленных неопределенностей и пробелов в знаниях о последствиях героинового лечения он не может рекомендовать внедрение героинового поддержания в Норвегии. Критики программ героинового поддержания возражают против высоких затрат на обеспечение героином людей, употребляющих наркотики. Британское исследование героина обошлось британскому правительству в 15 000 фунтов стерлингов на одного участника в год, что примерно соответствует 15 600 фунтам стерлингов в год, затрачиваемым в среднем на человека, употребляющего героин. Организация Drug Free Australia противопоставляет эти постоянные расходы на поддержание инвестициям Швеции в общество, свободное от наркотиков, и ее приверженности политике обязательной реабилитации людей, страдающих наркотической зависимостью, что привело к одному из самых низких уровней незаконного употребления наркотиков в развитом мире. Эта модель предполагает, что успешно реабилитированные люди, употреблявшие наркотики, не создают дополнительных расходов на содержание для своего сообщества, а также снижают текущие расходы на здравоохранение.

Providing medical prescriptions for pharmaceutical heroin (diacetylmorphine) to heroin dependent people has been employed in some countries to address problems associated with the illicit use of the drug, as potential benefits exist for the individual and broader society. Evidence has indicated that this form of treatment can greatly improve the health and social circumstances of participants, while also reducing costs incurred by criminalisation, incarceration and health interventions. In Switzerland, heroin assisted treatment is an established programme of the national health system. Several dozen centres exist throughout the country and heroin dependent people can administer heroin in a controlled environment at these locations. The Swiss heroin maintenance programme is generally regarded as a successful and valuable component of the country's overall approach to minimising the harms caused by illicit drug use. In a 2008 national referendum, a majority of 68 per cent voted in favour of continuing the Swiss programme. The Netherlands has studied medically supervised heroin maintenance. A German study of long term heroin addicts demonstrated that diamorphine was significantly more effective than methadone in keeping patients in treatment and in improving their health and social situation. Many participants were able to find employment, some even started a family after years of homelessness and delinquency. Since then, treatment had continued in the cities that participated in the pilot study, until heroin maintenance was permanently included into the national health system in May 2009. As of 2021, the country offers heroin assisted treatment by prescribing medical grade heroin is typically prescribed in combination with methadone and psychosocial counseling. A heroin maintenance programme has existed in the United Kingdom (UK) since the 1920s, as drug addiction was seen as an individual health problem. Addiction to opiates was rare in the 1920s and was mostly limited to either middle class people who had easy access due to their profession, or people who had become addicted as a side effect of medical treatment. In the 1950s and 1960s a small number of doctors contributed to an alarming increase in the number of people who are experiencing addiction in the U. K. through excessive prescribing—the U. K. switched to more restrictive drug legislation as a result. However, the British government is again moving towards a consideration of heroin prescription as a legitimate component of the National Health Service (NHS). Evidence has shown that methadone maintenance is not appropriate for all people who are dependent on opioids and that heroin is a viable maintenance drug that has shown equal or better rates of success. A committee appointed by the Norwegian government completed an evaluation of research reports on heroin maintenance treatment that were available internationally. In 2011 the committee concluded that the presence of numerous uncertainties and knowledge gaps regarding the effects of heroin treatment meant that it could not recommend the introduction of heroin maintenance treatment in Norway. Critics of heroin maintenance programmes object to the high costs of providing heroin to people who use it. The British heroin study cost the British government £15,000 per participant per year, roughly equivalent to average person who uses heroin's expense of £15,600 per year. Drug Free Australia contrast these ongoing maintenance costs with Sweden's investment in, and commitment to, a drug free society where a policy of compulsory rehabilitation of people who are experiencing drug addiction is integral, which has yielded to one of the lowest reported illicit drug use levels in the developed world, a model in which successfully rehabilitated people who use substances present no further maintenance costs to their community, as well as reduced ongoing health care costs.

Распределение налоксона

Налоксон – это препарат, используемый для купирования передозировки опиоидами, например, героином или морфином. Налоксон вытесняет опиоидные молекулы из рецепторов мозга и устраняет угнетение дыхания, вызванное передозировкой, в течение двух-восьми минут. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включила налоксон в свой «Список основных лекарственных средств» и рекомендует обеспечивать его доступность и использовать для обращения передозировок опиоидами. Были разработаны и внедрены официальные программы распространения налоксона, являющегося опиоидным инверсным агонистом. Существующие программы распространяют налоксон среди людей, употребляющих психоактивные вещества, их близких, полиции, сотрудников тюрем и других лиц, в соответствии с минимальными стандартами ВОЗ. Такие программы лечения и центры снижения вреда действуют в Афганистане, Австралии, Канаде, Китае, Германии, Грузии, Казахстане, Норвегии, России, Испании, Таджикистане, Соединенном Королевстве (Великобритании), Соединенных Штатах (США), Вьетнаме, Индии, Таиланде, Кыргызстане, Дании и Эстонии. Многие обзоры литературы подтверждают эффективность вмешательств с использованием налоксона в снижении смертности от передозировок, при условии его доступности в момент наступления передозировки. Эта эффективность была объяснена в рамках реалистической оценки, которая показала, что она обусловлена эффектом свидетелей, теорией социальной идентичности и обучением навыкам, таким образом, что всеобщий доступ к обучению поддерживает социальную идентичность и групповые нормы (среди людей, употребляющих наркотики), что, в свою очередь, способствует успеху модели распространения налоксона между сверстниками. Стигма и стигматизирующее отношение снижают эффективность вмешательств с использованием налоксона.

Лекарственное содействие (ЛС): терапия опиоидами агонистами (ОАТ) и заместительная терапия опиоидами (ОСТ)

Лекарственное лечение (ЛЛЛ) – это назначение легальных, прописанных опиоидов или других лекарственных препаратов, часто длительного действия, для снижения употребления нелегальных опиоидов. Существует множество видов ЛЛЛ, включая терапию опиоидными агонистами (OAT), в которой используется более безопасный опиоидный агонист, или опиоидную заместительную терапию (ОЗТ), в которой используются частичные опиоидные агонисты. Однако термины ЛЛЛ, OAT и ОЗТ часто используются как синонимы. Терапия опиоидными агонистами (OAT) включает использование полноценного опиоидного агониста, такого как метадон, и обычно принимается ежедневно в клинике. Опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) включает использование частичного агониста бупренорфина или комбинации бупренорфина/налоксона (торговое название Suboxone). Пероральные/сублингвальные формы бупренорфина содержат опиоидный антагонист налоксон, чтобы предотвратить измельчение таблеток и их инъекционное введение. Основной принцип OAT/ОЗТ заключается в способности программы способствовать восстановлению стабильности в жизни человека, одновременно снижая симптомы абстиненции и интенсивность тяги к наркотикам; при этом выраженный эйфорический эффект от препарата лечения не возникает. В некоторых странах (не в США, Великобритании, Канаде или Австралии) клиенты часто посещают пункты распространения стерильного инъекционного оборудования для получения доступа к нему, а для получения фармакотерапии (например, метадона, бупренорфина) – клиники ОЗТ; эти частые визиты используются для оказания необходимой медицинской помощи. Эти специализированные учреждения могут снизить воспринимаемые клиентами барьеры для доступа к медицинской помощи, предоставляемой в традиционных условиях. Предоставление доступных, приемлемых и своевременных услуг, отвечающих потребностям этой категории пациентов, является ценным и способствует снижению зависимости от неадекватной и дорогостоящей помощи в отделениях неотложной помощи.

Психоделики

Проект Zendo, осуществляемый Мультидисциплинарной ассоциацией по изучению психоделиков, применяет принципы психоделической терапии для создания безопасных пространств и оказания эмоциональной поддержки людям, переживающим сложные состояния под воздействием психоделических веществ, на определенных фестивалях, таких как Burning Man, Boom Festival и Lightning in a Bottle, без вмешательства медицинского персонала или правоохранительных органов.

Каннабис

Специфические вредные последствия, связанные с употреблением каннабиса, включают повышенную аварийность при вождении в состоянии опьянения, зависимость, психоз, негативные психосоциальные последствия для подростков, употребляющих психоактивные вещества, и респираторные заболевания. Некоторые кампании по более безопасному употреблению каннабиса, включая UKCIA (United Kingdom Cannabis Internet Activists – Объединение интернет-активистов по вопросам каннабиса в Великобритании), поощряют методы употребления, которые, как было показано, наносят меньший физический вред организму, включая пероральное (приём внутрь) употребление, вапоризацию, использование бонгов, которые охлаждают и в некоторой степени фильтруют дым, и курение каннабиса без смешивания его с табаком. Европейский центр мониторинга наркотиков и наркомании (EMCDDA) также указывает на то, что уголовная ответственность за хранение каннабиса в большинстве развитых стран является проблемой, поскольку последствия судимости для законопослушных людей, употребляющих психоактивные вещества, могут быть более вредными, чем сам вред от вещества. Например, это может негативно сказаться на возможностях трудоустройства, гражданских правах и личных отношениях. Некоторые эксперты, такие как Итан Наделманн из Drug Policy Alliance, предполагают, что организованная легализация марихуаны будет способствовать безопасному употреблению и позволит выявить реальные негативные последствия воздействия отдельных химических веществ, содержащихся в этом растении. Применение законов, касающихся каннабиса, также часто бывает избирательным и даже дискриминационным. Статистика показывает, что социально незащищенные слои населения, иммигранты и этнические меньшинства подвергаются арестам значительно чаще. Продажа и хранение каннабиса по-прежнему незаконны в Португалии, а хранение каннабиса является федеральным преступлением в Соединенных Штатах.

Стимуляторы

Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности заявляет: "Хотя медицинские модели лечения людей с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или опиоидов, широко признаны и внедряются во всем мире, в большинстве стран отсутствует аналогичная, долгосрочная медицинская модель лечения для людей с расстройствами, связанными с употреблением стимуляторов". Пренебрежение к потребителям стимуляторов часто связывают с их популярностью среди системно угнетенных групп, таких как употребление метамфетамина среди геев и трансгендерных людей, а также употребление крека среди афроамериканцев. Эпидемия крека в Соединенных Штатах демонстрирует разницу в сроках тюремного заключения для потребителей крека и героина, при этом потребители крека приговариваются к более длительным срокам, чем потребители героина. В 2012 году 88% лиц, заключенных за преступления, связанные с креком, были афроамериканцами. С 2006 года потребители стимуляторов все чаще подвергаются риску передозировки опиоидами из-за несанкционированного присутствия фентанила в их веществах.

Табак

Снижение вреда от табака – это действия, направленные на уменьшение рисков для здоровья, связанных с употреблением табака, особенно в горючих формах, без полного отказа от табака и никотина. К таким мерам относятся переход на более безопасные (с меньшим содержанием смол) сигареты, переход на снус или табак для жевания, а также использование систем доставки никотина, не содержащих табак. В последние годы растущее использование электронных сигарет (или вейпинга) для отказа от курения, долгосрочная безопасность которых остаётся неясной, вызвало продолжающиеся споры в медицинском сообществе и сфере общественного здравоохранения между сторонниками ограничения и неприятия любого использования до получения дополнительных данных и теми, кто рассматривает их как полезный подход к снижению вреда, риски которого вряд ли сопоставимы с рисками курения табака. "Эффективность их применения для снижения вреда от табака в качестве альтернативы табачным изделиям остаётся неясной", однако, в стремлении снизить смертность и заболеваемость, связанные с табаком, они потенциально могут стать частью стратегии.

Программы обмена иглами (NEP)

Использование некоторых нелегальных наркотиков может быть связано с применением гиподермических игл. В некоторых регионах (особенно во многих частях США) они доступны только по рецепту. В тех местах, где доступ к ним ограничен, люди, употребляющие героин и другие вещества, часто делятся шприцами и используют их повторно, либо прибегают к небезопасным практикам, таким как "вспышки крови". В результате инфекции, такие как ВИЧ или гепатит С, могут распространяться от человека к человеку при повторном использовании шприцев, загрязненных инфицированной кровью. Принципы снижения вреда предполагают, что шприцы должны быть легкодоступны или, по крайней мере, предоставляться через программы обмена игл и шприцев (NSP). Там, где обеспечивается достаточное количество шприцев, уровень заболеваемости ВИЧ значительно ниже, чем в местах с ограниченным доступом к ним. Во многих странах оборудование предоставляется людям, употребляющим вещества, бесплатно, в других случаях требуется оплата или обмен использованных игл на новые, отсюда и название программы. Обзор 2010 года показал недостаточно доказательств того, что NSP предотвращает передачу вируса гепатита С, имеются предварительные данные о том, что она предотвращает передачу ВИЧ, и достаточно доказательств того, что она снижает рискованное поведение, связанное с инъекциями, по самооценке. Многочисленные оценки программ обмена иглами показали, что в районах с более широкой доступностью чистых шприцев употребление наркотиков не выше, чем в других районах. Программы обмена иглами снизили заболеваемость ВИЧ на 33% в Нью-Хейвене и на 70% в Нью-Йорке. Пригороды Ричмонда и Эбботсфорда в Мельбурне, Австралия, – это места, где употребление и торговля героином сосредоточены на протяжении длительного времени. Исследовательская организация Burnet Institute завершила в 2013 году "Исследование влияния публичных инъекций в Северном Ричмонде" в сотрудничестве с Форумом по наркотикам и здоровью Ярры, городом Ярра и Центром общественного здравоохранения Северного Ричмонда и рекомендовала обеспечить круглосуточный доступ к стерильному инъекционному оборудованию из-за продолжающегося "широкого распространения, частой и высокой видимости" незаконного употребления наркотиков в этих районах. В период с 2010 по 2012 год в этих двух пригородах было зафиксировано четырехкратное увеличение количества неправильно утилизированного инъекционного оборудования. В муниципалитете Ярра, частью которого являются Ричмонд и Эбботсфорд, в 2012 году из контейнеров для утилизации шприцев ежемесячно собиралось 1550 шприцев. Кроме того, количество вызовов скорой помощи по поводу передозировки героином в период с 2011 по 2012 год было в 1,5 раза выше, чем в других районах Мельбурна (в общей сложности 336 передозировок), а количество арестов, связанных с наркотиками, в Северном Ричмонде также было в три раза выше среднего показателя по штату. Исследователи Института Бернета опросили медицинских работников, жителей и местных торговцев, а также наблюдали за наркотической ситуацией в наиболее посещаемых местах публичных инъекций в Северном Ричмонде. 28 мая 2013 года Институт Бернета заявил в СМИ, что рекомендует обеспечить круглосуточный доступ к стерильному инъекционному оборудованию в пригороде Мельбурна Футскрей после того, как наркотическая культура в этом районе продолжает расти, несмотря на более чем десятилетние интенсивные усилия правоохранительных органов. Исследование института показало, что публичные инъекции в этом районе распространены, а также обнаружено неправильное удаление инъекционных принадлежностей на парковках, в парках, на тротуарах и подъездных путях. Кроме того, люди, употребляющие инъекционные наркотики, вскрывали контейнеры для утилизации шприцев, чтобы повторно использовать выброшенное инъекционное оборудование. Британский государственный орган, Национальный институт здоровья и ухода (NICE), в начале апреля 2014 года ввел новую рекомендацию из-за увеличения числа молодых людей, употребляющих стероиды и обращающихся в программы обмена игл в Великобритании. NICE ранее опубликовал рекомендации по обмену иглами в 2009 году, в которых не рекомендовалось предоставлять услуги обмена игл и шприцев лицам младше 18 лет, но директор организации, профессор Майк Келли, объяснил, что в программах стали появляться "совершенно другие группы" людей. В обновленном руководстве NICE рекомендовало предоставление специализированных услуг для "быстро растущего числа пользователей стероидов" и предоставление игл лицам младше 18 лет – впервые для NICE – после сообщений о 15-летних пользователях стероидов, стремящихся нарастить мышечную массу.

The use of some illicit drugs can involve hypodermic needles. In some areas (notably in many parts of the US), these are available solely by prescription. Where availability is limited, people who use heroin and other substances frequently share the syringes and use them more than once or participate in unsafe practices such as blood flashing. As a result, infections such as HIV or hepatitis C can spread from person to person through the reuse of syringes contaminated with infected blood. The principles of harm reduction propose that syringes should be easily available or at least available through a needle and syringe programmes (NSP). Where syringes are provided in sufficient quantities, rates of HIV are much lower than in places where supply is restricted. In many countries people who use substances are supplied equipment free of charge, others require payment or an exchange of dirty needles for clean ones, hence the name. A 2010 review found insufficient evidence that NSP prevents transmission of the hepatitis C virus, tentative evidence that it prevents transmission of HIV and sufficient evidence that it reduces self reported injecting risk behaviour. It has been shown in the many evaluations of needle exchange programmes that in areas where clean syringes are more available, illegal drug use is no higher than in other areas. Needle exchange programmes have reduced HIV incidence by 33% in New Haven and 70% in New York City. The Melbourne, Australia inner city suburbs of Richmond and Abbotsford are locations in which the use and dealing of heroin has been concentrated for a protracted time period. Research organisation the Burnet Institute completed the 2013 'North Richmond Public Injecting Impact Study' in collaboration with the Yarra Drug and Health Forum, City of Yarra and North Richmond Community Health Centre and recommended 24 hour access to sterile injecting equipment due to the ongoing "widespread, frequent and highly visible" nature of illicit drug use in the areas. During the period between 2010 and 2012 a four fold increase in the levels of inappropriately discarded injecting equipment was documented for the two suburbs. In the local government area the City of Yarra, of which Richmond and Abbotsford are parts of, 1550 syringes were collected each month from public syringe disposal bins in 2012. Furthermore, ambulance callouts for heroin overdoses were 1.5 times higher than for other Melbourne areas in the period between 2011 and 2012 (a total of 336 overdoses), and drug related arrests in North Richmond were also three times higher than the state average. The Burnet Institute's researchers interviewed health workers, residents and local traders, in addition to observing the drug scene in the most frequented North Richmond public injecting locations. On 28 May 2013, the Burnet Institute stated in the media that it recommends 24 hour access to sterile injecting equipment in the Melbourne suburb of Footscray after the area's drug culture continues to grow after more than ten years of intense law enforcement efforts. The institute's research concluded that public injecting behaviour is frequent in the area and inappropriately discarding injecting paraphernalia has been found in carparks, parks, footpaths and drives. Furthermore, people who inject drugs have broken open syringe disposal bins to reuse discarded injecting equipment. The British public body, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE), introduced a new recommendation in early April 2014 due to an increase in the presentation of the number of young people who inject steroids at UK needle exchanges. NICE previously published needle exchange guidelines in 2009, in which needle and syringe services are not advised for people under the age of 18 years, but the organisation's director Professor Mike Kelly explained that a "completely different group" of people were presenting at programs. In the updated guidance, NICE recommended the provision of specialist services for "rapidly increasing numbers of steroid users", and that needles should be provided to people under the age of 18—a first for NICE—following reports of 15 year old steroid injectors seeking to develop their muscles.

Наблюдаемые места введения (SIS)

Наблюдаемые места инъекций (НИС) или комнаты потребления наркотиков (ДКР) – это юридически санкционированные, находящиеся под медицинским наблюдением учреждения, предназначенные для решения проблем, связанных с общественным беспорядком, вызванным употреблением наркотиков, и обеспечения гигиеничной и спокойной обстановки для потребителей наркотиков. В этих учреждениях предоставляется стерильное инъекционное оборудование, информация о наркотиках и базовая медицинская помощь, направления на лечение и доступ к медицинскому персоналу. Некоторые предлагают консультирование, гигиенические и другие услуги, полезные для людей, ведущих кочевой образ жизни и находящихся в бедственном положении. Большинство программ запрещают продажу или покупку нелегальных наркотиков. Многие требуют удостоверения личности. Некоторые ограничивают доступ для местных жителей и применяют другие критерии приема, например, требуют, чтобы это были люди, употребляющие наркотики инъекционным путем, но, как правило, в Европе не исключают людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, которые употребляют их другими способами. В Нидерландах была первая оборудованная инъекционная комната, хотя она не функционировала на основании четкой правовой поддержки до 1996 года. Вместо этого, в 1986 году в Берне (Швейцария) был открыт первый центр, где инъекции наркотиков были легализованы. В 1994 году в Германии был открыт первый подобный центр. Хотя, как и в Нидерландах, они работали в "серой зоне", при поддержке местных властей и с согласия полиции, пока Бундестаг не предоставил правовое исключение в 2000 году. В Европе после 2000 года учреждения были открыты в Люксембурге, Испании и Норвегии. Сиднейский Центр медико-наблюдаемых инъекций (MSIC) был основан в мае 2001 года в качестве эксперимента, а Insite в Ванкувере – в сентябре 2003 года. В 2010 году, после девятилетнего эксперимента, сиднейский центр был подтвержден как постоянное учреждение общественного здравоохранения. По состоянию на конец 2009 года насчитывалось в общей сложности 92 профессионально контролируемых инъекционных учреждения в 61 городе и два в Соединенных Штатах. Центры в Соединенных Штатах открылись в 2021 году. Последний систематический обзор Европейского центра мониторинга наркотиков и наркомании, проведенный в апреле 2010 года, не выявил доказательств, подтверждающих опасения, что ДКР могут "поощрять употребление наркотиков, задерживать начало лечения или усугублять проблемы местных рынков наркотиков". В обзоре ЕМКНП отмечается, что исследования последствий этих учреждений "сталкиваются с методологическими проблемами при учете влияния более широкой местной политики или экологических изменений", тем не менее, в нем делается вывод о том, что "учреждения достигают целевой аудитории и обеспечивают немедленное улучшение за счет улучшения гигиены и безопасности для инъекторов". Кроме того, "доступность более безопасных инъекционных учреждений не увеличивает уровень употребления наркотиков или рискованные модели потребления, а также не приводит к увеличению уровня преступности, связанной с приобретением наркотиков". При этом его использование "связано с самоотчетами о снижении рискованного поведения при инъекциях, такого как совместное использование шприцев, и общественного употребления наркотиков", а также "с увеличением охвата услугами детоксикации и лечения". Наиболее строгим оценкам, таким как оценки в Сиднее и Ванкувере, уделяется особое внимание. Два из этих центров, в Сиднее (Австралия) и Ванкувере (Британская Колумбия, Канада), обходятся в 2,7 и 3 миллиона долларов в год соответственно, однако канадское математическое моделирование, в котором высказывались сомнения в достоверности, показало, что в Ванкувере спасена всего одна жизнь от смертельной передозировки в год, в то время как анализ Drug Free Australia показывает, что сиднейскому центру статистически требуется более года, чтобы спасти одну жизнь. Экспертный консультативный комитет правительства Канады изучил утверждения, опубликованные в научных журналах, о снижении передачи ВИЧ с помощью Insite, но "не был убежден в полной обоснованности этих предположений", хотя влияние ванкуверского учреждения было очевидным. Структура таких программ более гибкая, чем опиоидная заместительная терапия. Проекты по обеспечению безопасного доступа существуют во многих канадских городах. Они также снижают уровень нежелательной беременности. Программы, основанные исключительно на воздержании, не оказывают влияния на риск ВИЧ в развитых странах, и нет данных для других регионов.

Supervised injection sites (SIS), or Drug consumption rooms (DCR), are legally sanctioned, medically supervised facilities designed to address public nuisance associated with drug use and provide a hygienic and stress free environment for drug consumers. The facilities provide sterile injection equipment, information about drugs and basic health care, treatment referrals, and access to medical staff. Some offer counseling, hygienic and other services of use to itinerant and impoverished individuals. Most programmes prohibit the sale or purchase of illegal drugs. Many require identification cards. Some restrict access to local residents and apply other admission criteria, such as they have to be people who inject substances, but generally in Europe they do not exclude people with substance use disorders who consume their substances through other means. The Netherlands had the first staffed injection room, although they did not operate under explicit legal support until 1996. Instead, the first center where it was legal to inject drugs was in Berne, Switzerland, opened 1986. In 1994, Germany opened its first site. Although, as in the Netherlands they operated in a "gray area", supported by the local authorities and with consent from the police until the Bundestag provided a legal exemption in 2000. In Europe, Luxembourg, Spain and Norway have opened facilities after year 2000. Sydney's Medically Supervised Injecting Center (MSIC) was established in May 2001 as a trial and Vancouver's Insite opened in September 2003. In 2010, after a nine year trial, the Sydney site was confirmed as a permanent public health facility. As of late 2009 there were a total of 92 professionally supervised injection facilities in 61 cities. and two in United States. The sites in United States opened in 2021. The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction's latest systematic review from April 2010 did not find any evidence to support concerns that DCR might "encourage drug use, delay treatment entry or aggravate problems of local drug markets." The EMCDDA review noted that research into the effects of the facilities "faces methodological challenges in taking account of the effects of broader local policy or ecological changes", still they concluded "that the facilities reach their target population and provide immediate improvements through better hygiene and safety conditions for injectors." Further that "the availability of safer injecting facilities does not increase levels of drug use or risky patterns of consumption, nor does it result in higher rates of local drug acquisition crime." While its usage is "associated with self reported reductions in injecting risk behaviour such as syringe sharing, and in public drug use" and "with increased uptake of detoxification and treatment services." point to the most rigorous evaluations, those of Sydney and Vancouver. Two of the centers, in Sydney, Australia and Vancouver, British Columbia, Canada cost $2.7 million and $3 million per annum to operate respectively, yet Canadian mathematical modeling, where there was caution about validity, indicated just one life saved from fatal overdose per annum for Vancouver, while the Drug Free Australia analysis demonstrates the Sydney facility statistically takes more than a year to save one life. The Expert Advisory Committee of the Canadian Government studied claims by journal studies for reduced HIV transmission by Insite but "were not convinced that these assumptions were entirely valid." while the Vancouver facility had an observable impact. but not evident for the Vancouver facility. The structure of such programs is more flexible than opioid agonist therapy. Safer supply projects exist in a number of Canadian cities. They also reduce rates of unwanted pregnancies. Abstinence only programmes do not appear to affect HIV risks in developed countries with no evidence available for other areas.

Легализованная проституция

С 1999 года некоторые страны легализовали проституцию, такие как Германия (2002) и Новая Зеландия (2003). Однако в большинстве стран эта практика запрещена. Сбор точных статистических данных о проституции и торговле людьми чрезвычайно затруднителен. Это привело к тому, что сторонники легализации утверждают, что она снижает уровень организованной преступности, а противники – что она приводит к обратному эффекту. Нидерландская политика в отношении проституции, одна из самых либеральных в мире, неоднократно меняла свой подход к этому вопросу. В период, предшествовавший 2015 году, до трети официально разрешенных мест работы были вновь закрыты после сообщений о торговле людьми. Сами проститутки, как правило, выступают против того, что они считают «лишением средств к существованию». Легализация проституции позволяет проституткам обращаться в полицию в случае злоупотреблений или насилия, не опасаясь ареста или уголовного преследования из-за незаконности их деятельности. Легальная и регулируемая система также может предусматривать лицензированные бордели вместо работы проституток на улице, где владельцы или сотрудники заведений могут вызвать полицию в случае насилия в отношении секс-работников, не опасаясь уголовных обвинений или закрытия бизнеса. Легальная и регулируемая проституция может обязывать проституток регулярно проходить медицинские осмотры на предмет инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Например, секс-работники в Неваде должны ежемесячно проходить тестирование на сифилис и ВИЧ, а также еженедельное тестирование на гонорею и хламидиоз.

Секс-работа и ВИЧ

Несмотря на глубокие знания о ВИЧ/СПИДе, в мире наблюдается быстрое распространение инфекции среди работников секс-индустрии. Обучение сверстников как стратегия снижения вреда особенно эффективно снизило риск заражения ВИЧ, например, в Чаде, где этот метод оказался наиболее экономически выгодным в пересчете на предотвращенную инфекцию. Одной из первых моделей снижения вреда стала "Модель снижения вреда Мерси", разработанная в Ливерпуле в 1980-х годах. Успех использования социальных работников, распространения информации и обеспечения чистым оборудованием для потребителей наркотиков подтверждается тем, что в Мерси не возникло эпидемии ВИЧ. Эпидемия СПИДа, начавшаяся в 80-х годах и достигшая пика в 1995 году, еще больше усугубила политизацию наркопотребления и наркозависимых в США. Внедрение стратегий снижения вреда в США столкнулось с серьезным сопротивлением из-за демонизации определенных наркотиков, связанных со стигматизированными группами, такими как работники секс-индустрии и потребители инъекционных наркотиков.

Декриминализация

Декриминализация как стратегия снижения вреда позволяет рассматривать расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, исключительно как проблему общественного здравоохранения, а не как преступную деятельность. Это создает возможность применения других стратегий снижения вреда, что приводит к снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией. В 2008 году Всемирная федерация против наркотиков заявила, что, хотя "некоторые организации и местные власти активно выступают за легализацию наркотиков и продвигают политику, такую как "снижение вреда", которая признает употребление наркотиков и не помогает людям, употребляющим психоактивные вещества, избавиться от зависимости. Это подрывает международные усилия по ограничению предложения и спроса на наркотики". Федерация утверждает, что усилия по снижению вреда часто выливаются в "легализацию наркотиков или другие неадекватные меры по либерализации, что является политическим подходом, нарушающим Конвенции ООН". Критики также отвергают меры по снижению вреда, поскольку они, якобы, стремятся сделать определенные формы употребления наркотиков приемлемыми для общества. Канадская сеть по профилактике наркомании заявляет, что снижение вреда "превратилось в философию, в которой употребление запрещенных веществ рассматривается как в значительной степени неизбежное, и все чаще – как осуществимый и приемлемый образ жизни, если употребление не является проблемным, подход, который может усилить "принятие употребления наркотиков в обществе". Они утверждают, что снижение вреда "посылает неверный сигнал детям и молодежи" об употреблении наркотиков. В 2008 году Декларация Всемирного форума против наркотиков подвергла критике политику снижения вреда, которая "признает употребление наркотиков и не помогает наркозависимым избавиться от злоупотребления", что, по мнению группы, подрывает "усилия по ограничению предложения и спроса на наркотики". Они заявляют, что снижение вреда не должно приводить к уменьшению усилий по сокращению спроса на наркотики. Папа Бенедикт XVI критиковал политику снижения вреда в контексте ВИЧ/СПИДа, заявив, что это "трагедия, которую нельзя преодолеть одними деньгами, которую нельзя преодолеть путем распространения презервативов, что даже усугубляет проблему". Эта позиция, в свою очередь, подверглась широкой критике за искажение и упрощение роли презервативов в предотвращении инфекций. В статье Нила Ханта "Обзор доказательной базы подходов к снижению вреда при употреблении наркотиков" рассматриваются критические замечания в адрес снижения вреда, включая утверждения о его неэффективности; о том, что оно мешает наркозависимым "достичь дна", тем самым удерживая их в зависимости; о том, что оно поощряет употребление наркотиков; о том, что снижение вреда является "троянским конем" для "реформы наркозаконодательства", например, легализации наркотиков.

Decriminalisation as a harm reduction strategy gives the ability to treat substance use disorder solely as a public health issue rather than a criminal activity. This enables other harm reduction strategies to be employed, which results in a lower incidence of HIV infection. In 2008, the World Federation Against Drugs stated that while " some organizations and local governments actively advocate the legalization of drugs and promote policies such as "harm reduction" that accept drug use and do not help people who use substances to become free from substance use. This undermines the international efforts to limit the supply of and demand for drugs." The Federation states that harm reduction efforts often end up being "drug legalization or other inappropriate relaxation efforts, a policy approach that violates the UN Conventions." Critics furthermore reject harm reduction measures for allegedly trying to establish certain forms of drug use as acceptable in society. The Drug Prevention Network of Canada states that harm reduction has " come to represent a philosophy in which illicit substance use is seen as largely unpreventable, and increasingly, as a feasible and acceptable lifestyle as long as use is not 'problematic, an approach which can increase "acceptance of drug use into the mainstream of society". They say harm reduction " sends the wrong message to children and youth" about drug use. In 2008, the Declaration of World Forum Against Drugs criticized harm reduction policies that " accept drug use and do not help drug users to become free from drug abuse", which the group say undermines " efforts to limit the supply of and demand for drugs." They state that harm reduction should not lead to less efforts to reduce drug demand. Pope Benedict XVI criticised harm reduction policies with regards to HIV/AIDS, saying that it was "a tragedy that cannot be overcome by money alone, that cannot be overcome through the distribution of condoms, which even aggravates the problems". This position was in turn widely criticised for misrepresenting and oversimplifying the role of condoms in preventing infections. Neil Hunt's article entitled "A review of the evidence base for harm reduction approaches to drug use" examines the criticisms of harm reduction, which include claims that it is not effective; that it prevents addicts from "hitting a rock bottom" thus trapping them in addiction; that it encourages drug use; that harm reduction is a Trojan horse strategy for "drug law reform", such as drug legalization.