Телереабилитация: возможности и перспективы дистанционных услуг

Введение

Реабилитационные услуги через интернет.

Телереабилитация (или электронная реабилитация) – это оказание реабилитационных услуг посредством телекоммуникационных сетей и интернета. Телереабилитация позволяет пациентам взаимодействовать с медицинскими работниками дистанционно и может использоваться как для оценки состояния пациентов, так и для проведения терапии. Области медицины, использующие телереабилитацию, включают: физическую терапию, эрготерапию, логопедию, аудиологию и психологию. Сеансы терапии могут быть индивидуальными или групповыми. Виды терапии включают упражнения для двигательной подготовки, логопедическую терапию, виртуальную реальность, робототерапию, постановку целей и групповые занятия. К часто используемым средствам относятся веб-камеры, видеоконференцсвязь, телефонные линии, видеотелефоны и веб-страницы с расширенными интернет-приложениями. Визуальная природа технологий телереабилитации ограничивает спектр предоставляемых реабилитационных услуг. Поэтому телереабилитация часто комбинируется с другими методами, такими как очные занятия. Важными направлениями исследований в области телереабилитации являются изучение новых и перспективных методов реабилитации, а также сравнение телереабилитации и очной терапии с точки зрения функциональных результатов пациентов, стоимости, удовлетворенности пациентов и приверженности лечению. По состоянию на 2006 год лишь немногие страховые компании в Соединенных Штатах возмещают расходы на услуги телереабилитации. Если исследования покажут, что телеоценка и телетерапия эквивалентны очным консультациям, то страховые компании и Medicare, вероятно, расширят покрытие на определенные услуги телереабилитации, как это было во время пандемии (см. также Эрготерапия).

Логопедия

Клинические услуги, предоставляемые логопедией, легко поддаются применению в телереабилитации благодаря акценту на слуховом и визуальном коммуникативном взаимодействии между пациентом и специалистом. В результате, количество приложений телереабилитации в логопедии, как правило, превышает их число в других смежных областях здравоохранения. На сегодняшний день разработаны приложения для оценки и/или лечения приобретенных речевых и языковых расстройств у взрослых, заикания, нарушений голоса, речевых нарушений у детей и дисфагии. Технологии, используемые в этих приложениях, варьируются от простого телефона (Plain Old Telephone System – POTS) до использования специализированных систем видеоконференцсвязи на основе Интернета. Ранние приложения для оценки и лечения приобретенных речевых и языковых расстройств у взрослых включали использование телефона для лечения пациентов с афазией и моторными речевыми расстройствами (Vaughan, 1976, Wertz, et al., 1987), компьютерно-управляемого видеолазерного диска по телефону и системы закрытого телевидения для оценки речевых и языковых нарушений (Wertz et al., 1987), а также систему видеоконференцсвязи на основе спутниковой связи для оценки пациентов в сельской местности (Duffy, Werven & Aronson, 1997). Более поздние приложения включают использование сложных систем видеоконференцсвязи на основе Интернета со специализированным программным обеспечением, позволяющим оценивать и лечить языковые расстройства, а также оценивать и лечить моторные речевые расстройства после повреждения головного мозга и болезни Паркинсона. Логопедическая терапия также может эффективно проводиться в формате видео для людей с афазией. В совокупности эти исследования продемонстрировали положительные результаты лечения, при этом оценки и диагнозы оказались сопоставимы с очными оценками. Лечение заикания было адаптировано к телереабилитационной среде с заметным успехом. В двух австралийских исследованиях (Harrison, Wilson & Onslow, 1999; Wilson, Onslow & Lincoln, 2004), связанных с дистанционным применением программы Lidcombe к детям, страдающим заиканием, использовался телефон в сочетании с оффлайн видеозаписями для успешного лечения нескольких детей. В целом, родители и дети положительно отреагировали на программу, предоставляемую дистанционно. Используя высокоскоростную систему видеоконференцсвязи, Sicotte, Lehoux, Fortier Blanc и Leblanc (2003) оценили и лечили шесть детей и подростков, отметив положительное снижение частоты дизфлуенций, которое сохранялось в течение шести месяцев. Кроме того, платформа видеоконференцсвязи успешно использовалась для последующей терапии взрослого пациента, ранее проходившего интенсивную терапию (Kully, 200). Данных о применении телереабилитации при детских речевых и языковых расстройствах немного. Недавнее австралийское пилотное исследование изучило возможность проведения онлайн-оценки речевых нарушений у шести детей (Waite, Cahill, Theodoros, Russell, Busuttin, в печати). Получен высокий уровень согласия между онлайн- и очными специалистами при оценке артикуляции отдельных слов, разборчивости речи и оромоторных навыков, что позволяет предположить, что онлайн-протокол может быть надежным методом оценки детских речевых расстройств. Терапия голоса при различных типах нарушений голоса показала свою эффективность при проведении через приложение телереабилитации. Mashima et al. (2003), используя видеоконференцсвязь на базе ПК и программное обеспечение для анализа речи, сравнили 23 пациента, получавших лечение онлайн, с 28 пациентами, получавшими лечение очно. Авторы сообщили о положительных результатах лечения без существенной разницы в показателях между традиционной и видеоконференц-группами, что позволяет предположить, что большинство традиционных методов голосовой терапии могут быть применены при дистанционном лечении. Несмотря на очевидные ограничения, приложения телереабилитации для оценки функции глотания также использовались успешно. Lalor, Brown и Cranfield (2000) смогли провести первоначальную оценку характера и степени дисфагии у взрослого пациента посредством видеоконференцсвязи, однако более полная оценка была ограничена из-за невозможности физически определить степень движения гортани. Более сложное приложение телереабилитации для оценки глотания было разработано Perlman и Witthawaskul (2002), которые описали использование видеофлюороскопического исследования в режиме реального времени через Интернет. Эта система позволила захватывать и отображать изображения в режиме реального времени с задержкой всего в три-пять секунд. Проведено значительное количество исследований по оценке и лечению дисфагии с использованием телереабилитации, включая анализ затрат, что привело к созданию устойчивых служб телереабилитации. Продолжается потребность в дальнейших исследованиях для разработки и валидации использования приложений телереабилитации в логопедии при большем количестве и разнообразии нарушений коммуникации и глотания у взрослых и детей.

The clinical services provided by speech language pathology readily lend themselves to telerehabilitation applications due to the emphasis on auditory and visual communicative interaction between the client and the clinician. As a result, the number of telerehabilitation applications in speech language pathology tend to outnumber those in other allied health professions. To date, applications have been developed to assess and/or treat acquired adult speech and language disorders, stuttering, voice disorders, speech disorders in children, and swallowing dysfunction. The technology involved in these applications has ranged from the simple telephone (Plain Old Telephone System – POTS) to the use of dedicated Internet based videoconferencing systems. Early applications to assess and treat acquired adult speech and language disorders involved the use of the telephone to treat patients with aphasia and motor speech disorders (Vaughan, 1976, Wertz, et al., 1987), a computer controlled video laserdisc over the telephone and a closed circuit television system to assess speech and language disorders (Wertz et al., 1987), and a satellite based videoconferencing system to assess patients in rural areas (Duffy, Werven & Aronson, 1997). More recent applications have involved the use of sophisticated Internet based videoconferencing systems with dedicated software which enable the assessment of language disorders, the treatment of language disorders, and the assessment and treatment of motor speech disorders following brain impairment and Parkinson's disease. Speech and language therapy can also be effectively delivered via video for people with aphasia. Collectively, these studies have revealed positive treatment outcomes, while assessment and diagnoses have been found to be comparable to face to face evaluations. The treatment of stuttering has been adapted to a telerehabilitation environment with notable success. Two Australian studies (Harrison, Wilson & Onslow, 1999; Wilson, Onslow & Lincoln, 2004) involving the distance delivery of the Lidcombe program to children who stutter have utilized the telephone in conjunction with offline video recordings to successfully treat several children. Overall, the parents and children responded positively to the program delivered at a distant. Using a high speed videoconferencing system link, Sicotte, Lehoux, Fortier Blanc and Leblanc (2003) assessed and treated six children and adolescents with a positive reduction in the frequency of dysfluency that was maintained six months later. In addition, a videoconferencing platform has been used successfully to provide follow up treatment to an adult who had previously received intensive therapy (Kully, 200). Reports of telerehabilitation applications in paediatric speech and language disorders are sparse. A recent Australian pilot study has investigated the feasibility of an Internet based assessment of speech disorder in six children (Waite, Cahill, Theodoros, Russell, Busuttin, in press). High levels of agreement between the online and face to face clinicians for single word articulation, speech intelligibility, and oro motor tasks were obtained suggesting that the Internet based protocol had the potential to be a reliable method for assessing paediatric speech disorders. Voice therapy across a variety of types of voice disorders has been shown to be effectively delivered via a telerehabilitation application. Mashima et al. (2003) using PC based videoconferencing and speech analysis software compared 23 patients treated online with 28 persons treated face to face. The authors reported positive post treatment results with no significant difference in measures between the traditional and videoconferencing group, suggesting that the majority of traditional voice therapy techniques can be applied to distance treatment. Although obvious limitations exist, telerehabilitation applications for the assessment of swallowing function have also been used with success. Lalor, Brown and Cranfield (2000) were able to obtain an initial assessment of the nature and extent of swallowing dysfunction in an adult via a videoconferencing link although a more complete evaluation was restricted due to the inability to physically determine the degree of laryngeal movement. A more sophisticated telerehabilitation application for the assessment of swallowing was developed by Perlman and Witthawaskul (2002) who described the use of real time videofluoroscopic examination via the Internet. This system enabled the capture and display of images in real time with only a three to five second delay. There has been considerable research into the assessment and treatment of dysphagia via telerehabilitation, including cost analyses, leading to the establishment of sustainable telerehabilitation services. There continues to be a need for ongoing research to develop and validate the use of telerehabilitation applications in speech language pathology in a greater number and variety of adult and paediatric communication and swallowing disorders.

Профессиональная терапия

Практикующие специалисты по трудотерапии (OTP) работают с людьми на протяжении всей жизни, чтобы способствовать независимости, устанавливать или восстанавливать социальные роли, привычки и распорядок дня. Трудотерапия может осуществляться посредством телемедицины, и поскольку телемедицина часто проводится в привычной для клиента обстановке, это часто повышает перенос навыков и эффективность вмешательств. Существует множество видов вмешательств в области трудотерапии, которые могут быть предоставлены с помощью телемедицины. Зафиксировано множество положительных результатов в различных областях вмешательства, включая: обучение и переобучение двигательным навыкам, восстановление навыков самообслуживания (ADL/IADL) после инсульта, черепно-мозговой травмы, онкологических заболеваний, эндопротезирования и других состояний, функциональную когнитивную тренировку, оценку пригодности жилья, реабилитацию зрения, педиатрическую терапию и обучение членов семьи. Телемедицину можно рассматривать как развивающееся направление практики для OTP, подтверждаемое растущими доказательствами ее эффективности в различных областях. После пандемии COVID-19 Medicare и многие частные страховые компании оперативно включили телемедицину в перечень услуг, подлежащих возмещению, хотя телемедицина использовалась на протяжении многих лет, особенно в сельской местности. В связи с истечением срока действия чрезвычайной ситуации в области здравоохранения, многие сторонники телемедицины работают над созданием более постоянных механизмов для защиты телемедицины как услуги, за которую осуществляется возмещение. Американская ассоциация трудотерапевтов (AOTA) и Всемирная федерация трудотерапевтов (WFOT) поддерживают телемедицину как способ оказания помощи. И, что наиболее важно, сами специалисты OTP поддерживают закрепление телемедицины в качестве постоянного варианта предоставления услуг. Телемедицина является перспективным дополнением к очному лечению для людей, получающих услуги трудотерапии.

Физиотерапия

Типы физической реабилитации, осуществляемые посредством телереабилитации, включают упражнения для укрепления, восстановление двигательных навыков, постановку целей, виртуальную реальность, робототерапию и общественную терапию. Упражнения для укрепления являются наиболее часто используемым методом. В ходе восстановления двигательных навыков специалист направляет пациента при выполнении различных движений и упражнений для восстановления силы и функций. Восстановление двигательных навыков с помощью телереабилитации последовательно демонстрирует сопоставимые функциональные результаты по сравнению с очной терапией. Однако многим пациентам первоначально требуется очная терапия, прежде чем они смогут перейти к телереабилитации. Постановка целей применяется в отдаленных районах, где высокая стоимость и ограниченная доступность специалистов по физиотерапии препятствуют доступу к лечению. Пациенты работают с терапевтом для определения личных целей и отслеживания прогресса во время сеансов. Телереабилитация с постановкой целей показала повышение удовлетворенности пациентов и улучшение повседневной активности по сравнению с контрольной группой, не получавшей терапии. Виртуальная реальность предполагает использование датчика для отслеживания движений и виртуальной среды, отображаемой на экране или в гарнитуре. Пациенты выполняют терапевтические движения, соответствующие задачам в виртуальной среде. Это создает эффект погружения для пациента и обеспечивает компьютерный мониторинг прогресса. Исследования, сравнивающие виртуальную реальность с восстановлением двигательных навыков, показали равные или лучшие результаты при использовании виртуальной реальности. Робототерапия обычно включает использование роботов для укрепления рук и ног, которые обеспечивают сопротивление и помогают пациенту выполнять движения. Робототехнические устройства также могут собирать точные данные о движениях и использовании, а затем передавать их специалистам для оценки. Робототерапия даже была объединена с виртуальной реальностью для создания виртуальной среды, реагирующей на движения робота. Исследования телереабилитации с использованием роботов показали улучшение состояния пациента по сравнению с исходным уровнем, но сопоставимые функциональные результаты по сравнению с восстановлением двигательных навыков. Общественная терапия используется для удаленного предоставления пациентам образовательных и терапевтических услуг, либо посредством групповых занятий, либо через киоски. Общественная терапия, как правило, имеет более низкую приверженность пациентов по сравнению с индивидуальной терапией, но может давать аналогичные результаты при правильном применении. Несмотря на отсутствие выявленных проблем с безопасностью, результаты основаны на данных, ограниченных небольшим количеством исследований.

Types of Physical rehabilitation therapies delivered through telerehabilitation include strengthening exercises, motor retraining, goal setting, virtual reality, robotic therapy, community therapy. Motor strengthening exercises are the most commonly implemented modality. In motor training exercises, a provider guides a patient through performing different motions and activities in order to regain strength and function. Motor training through telerehabilitation has consistently been shown to produce equivalent functional outcomes compared with in person therapy. However, many patients require in person therapy initially before transitioning to telerehabilitation. Goal setting has been used in remote areas where cost and provider availability prohibit access to physical therapy. Patients work with a therapist to set personal goals and track their progress through sessions. Goal setting telerehabilitation has been shown to produce increased patient satisfaction and improvement in activities of daily living compared with a control group receiving no therapy. Virtual reality therapy involves the use of a sensor to detect movement and a virtual environment displayed on either a screen or headset. Patients perform therapeutic movements that correspond to tasks within the virtual environment. This provides an immersive environment for the patient and allows computerized monitoring of patient progress. Studies that compared virtual reality with motor training exercises have shown equal or better outcomes with virtual reality. Robotic therapy typically involves the use of hand and foot strengthening robots which provide resistance training and assist the patient with performing movements. Robotic devices can also obtain precise data on patient movements and usage statistics and transmit them to providers for evaluation. Robotic therapy has even been combined with virtual reality telerehabilitation to create a virtual environment which responds to robotic movements. Robotic telerehabilitation studies have shown patient improvement from baseline but equivalent functional outcomes compared with motor training exercises. Community therapy is used to deliver education and therapy to patients remotely, either through group exercise sessions or through kiosks. Community therapy tends to have lower patient compliance than individualized therapy, but can deliver similar results if appropriately utilized. While there are no safety issues identified, the findings are based on evidence limited by a small number of studies.

Телереабилитация после инсульта

В систематическом обзоре 15 исследований, проведенном в 2018 году, было установлено отсутствие значимых различий в результатах тестов и показателей между группами телереабилитации и контрольными группами при ведении пациентов после инсульта. Это подтверждалось такими тестами, как Barthel Index, Berg Balance Scale, Fugl Meyer Upper Extremity и Stroke Impact Scale. На конференции «Состояние науки», состоявшейся в 2002 году, собрались ведущие военные и гражданские врачи, инженеры и представители власти, заинтересованные в использовании телекоммуникаций для оценки и терапии в реабилитации; резюме представлено в Rosen, Winters & Lauderdale (2002). В конференции принимал участие новоизбранный президент Американской телемедицинской ассоциации (ATA). Это привело к приглашению от ATA к участникам конференции сформировать специальную группу по телереабилитации. В 2004 году NIDRR профинансировал второй пятилетний исследовательский центр по телереабилитации (RERC), присудив его Университету Питтсбурга. Финансирование RERC было продлено в 2010 году. Книга «Телереабилитация» (2013) в 21 главе содержит хорошее обобщение работы этих RERC и их коллег, охватывающее широкий спектр телеприложений в различных областях реабилитации, а также вопросы политики. В 2001 году О. Брейси, нейропсихолог, представил первое веб-приложение для телереабилитации, предназначенное для когнитивной реабилитационной терапии. Эта система, прежде всего, предоставляет клиницисту-подписчику экономичный способ лечения пациентов через интернет. Во-вторых, система предоставляет непосредственно пациенту план терапии, который настраивается и контролируется лечащим клиницистом. Все приложения и данные об ответах передаются через интернет в режиме реального времени. Пациент может войти в систему и проходить терапию дома, в библиотеке или в любом месте, где есть доступ к компьютеру с интернетом. В 2006 году эта система стала основой для новой системы, разработанной как программа развития когнитивных навыков для школьников. В этой программе могут участвовать как отдельные дети, так и целые классы через интернет. В 2006 году М. Дж. МакКью и С. Э. Палсбо опубликовали статью в журнале Journal of Telemedicine and Telecare, в которой рассматривали возможности превращения телемедицины в прибыльный бизнес для больниц. Они утверждают, что телереабилитацию следует расширять, чтобы люди с инвалидностью и страдающие от боли (например, после эндопротезирования тазобедренного сустава или при артрите) могли получать необходимую реабилитационную терапию. Ограничение оплаты услуг телереабилитации только для пациентов, проживающих в сельской местности, является неэтичным. Исследования в области телереабилитации вышли за рамки начального этапа, проведено множество исследований, но большинство из них представляют собой демонстрационные проекты небольшого масштаба. Исследователям в области реабилитации необходимо провести больше контролируемых экспериментов и предоставить клиницистам (и страховым компаниям) доказательства клинической эффективности телереабилитации. Специальность логопедии опережает трудотерапию и физиотерапию в демонстрации эквивалентности при использовании различных типов телекоммуникационного оборудования. Одна из областей, охватывающих десятки исследований, часто включающих компонент телереабилитации, связана с домашней телеподдерживаемой нейрореабилитацией для пациентов, перенесших инсульт (см. разделы о физиотерапии и пациентах, перенесших инсульт). В них используется набор интерактивных, ориентированных на достижение целей задач, настраиваемых терапевтом, которые используют простые роботы или устройства, подключаемые к игровым портам (например, Feng и Winters, 2007).

In a 2018 systematic review of 15 studies it was found that there were no significant differences in given tests and measures between telerehabilitation and control groups when it came to post stroke care. This was supported through tests such as Barthel Index , Berg Balance Scale , Fugl Meyer Upper Extremity , and Stroke Impact Scale. The State of Science Conference held in 2002 convened most of military and civilian clinicians, engineers, and government officials interested in using telecommunications as a modality for rehabilitation assessment and therapy; a summary is provided in Rosen, Winters & Lauderdale (2002). The conference was attended by the incoming president of the American Telemedicine Association (ATA). This led to an invitation by ATA to the conference attendees to form a special interest group on telerehabilitation. NIDRR funded the second 5 year RERC on telerehabilitation in 2004, awarding it to the University of Pittsburgh. This RERC was renewed in 2010. The 21 chapter book Telerehabilitation (2013) provides a good summary of the work of these RERCs and various colleagues, covering a wide variety of tele applications in various rehabilitation fields plus policy issues. In 2001, O. Bracy, a neuropsychologist, introduced the first web based, rich internet application, for the telerehabilitation presentation of cognitive rehabilitation therapy. This system first provides the subscriber clinician with an economical means of treating their own patients over the internet. Secondly, the system then provides, directly to the patient, the therapy prescription set up and controlled by the member clinician. All applications and response data are transported via the internet in real time. The patient can login to do their therapy from home, the library or anywhere they have access to an internet computer. In 2006, this system formed the basis of a new system designed as a cognitive skills enhancement program for school children. Individual children or whole classrooms can participate in this program over the internet. In 2006, M. J. McCue and S. E. Palsbo published an article in the Journal of Telemedicine and Telecare that explored how telemedicine can become a profitable business for hospitals. They argue that telerehabilitation should be expanded so that people with disabilities and people in pain (perhaps after hip replacement surgery or people with arthritis) can get the rehabilitative therapy they need. It is unethical to limit payments for telerehabilitation services only to patients in rural areas. Research in telerehabilitation has evolved beyond its infancy, with many studies, but most are demonstration projects of smaller size. Rehabilitation researchers need to conduct many more controlled experiments and present the evidence to clinicians (and payers) that telerehabilitation is clinically effective. The discipline of speech language pathology is ahead of occupational therapy and physical therapy in demonstrating equivalence over various types of telecommunications equipment. One area with dozens of research studies that often involve a telerehabilitation component relates to home telesupported neurorehabilitation therapy for stroke survivors (see sections on Physical Therapy, Stroke Survivors). These employ a suite of interactive goal directed tasks, tunable by a therapist, that make use of simple robots or devices using game ports (e. g., Feng and Winters, 2007).