Лечение и реабилитация после инсульта: современные подходы и перспективы.

Инсульт: быстрое выявление, лечение в специализированных отделениях и реабилитация для минимизации повреждений мозга и максимального восстановления.

12 мин чтения

100%

Источник: Stroke recovery — Wikipedia

Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.

Содержание

Введение

Аспект медицинской помощи

Основными целями лечения инсульта являются уменьшение повреждения мозга и содействие максимальному восстановлению пациента. Быстрое выявление и соответствующая неотложная медицинская помощь необходимы для оптимизации результатов лечения. При наличии возможности пациентов госпитализируют в отделение интенсивной терапии для лечения инсульта. Эти отделения специализируются на оказании медицинской и хирургической помощи, направленной на стабилизацию состояния пациента. Также проводятся стандартизированные оценки для разработки соответствующего плана лечения. Современные исследования показывают, что отделения интенсивной терапии для лечения инсульта могут быть эффективны в снижении смертности в стационаре и сокращении продолжительности госпитализации. После стабилизации состояния пациента основное внимание переключается на реабилитацию. Некоторые пациенты направляются в стационарные реабилитационные программы, в то время как другие могут быть направлены на амбулаторное лечение или на домашний уход. Стационарные программы обычно осуществляются междисциплинарной командой, которая может включать врача, медсестру, фармацевта, физиотерапевта, эрготерапевта, логопеда, психолога и специалиста по рекреационной терапии. Реакция на лечение и общее восстановление функций во многом зависят от индивидуальных особенностей пациента. Современные данные свидетельствуют о том, что наиболее значительные успехи в восстановлении достигаются в течение первых 12 недель после инсульта. После этого основное внимание уделялось лечению пациентов, перенесших инсульт. На протяжении большей части прошлого века пациентов после инсульта не поощряли к активной деятельности. Примерно в 1950-х годах это отношение изменилось, и медицинские работники начали назначать терапевтические упражнения пациентам после инсульта с хорошими результатами. В то время хорошим результатом считалось достижение уровня независимости, позволяющего пациентам самостоятельно переходить из кровати в инвалидное кресло. В начале 1950-х годов Твичелл начал изучать закономерности восстановления у пациентов после инсульта. Он представил данные о 121 пациенте, которых он наблюдал. Он обнаружил, что через четыре недели, при наличии некоторого восстановления функции руки, существует 70% вероятность полного или хорошего восстановления. Он сообщил, что большинство случаев восстановления происходит в первые три месяца, а незначительное восстановление наблюдается после шести месяцев.

The primary goals of stroke management are to reduce brain injury and promote maximum patient recovery. Rapid detection and appropriate emergency medical care are essential for optimizing health outcomes. When available, patients are admitted to an acute stroke unit for treatment. These units specialize in providing medical and surgical care aimed at stabilizing the patient's medical status. Standardized assessments are also performed to aid in the development of an appropriate care plan. Current research suggests that stroke units may be effective in reducing in hospital fatality rates and the length of hospital stays. Once a patient is medically stable, the focus of their recovery shifts to rehabilitation. Some patients are transferred to in patient rehabilitation programs, while others may be referred to out patient services or home based care. In patient programs are usually facilitated by an interdisciplinary team that may include a physician, nurse, pharmacist, physical therapist, occupational therapist, speech and language pathologist, psychologist, and recreation therapist. Responses to treatment and overall recovery of function are highly dependent on the individual. Current evidence indicates that most significant recovery gains will occur within the first 12 weeks following a stroke. After that, the focus became how to treat patients with stroke. For most of the last century, people were discouraged from being active after a stroke. Around the 1950s, this attitude changed, and health professionals began prescription of therapeutic exercises for stroke patient with good results. At that point, a good outcome was considered to be achieving a level of independence in which patients are able to transfer from the bed to the wheelchair without assistance. In the early 1950s, Twitchell began studying the pattern of recovery in stroke patients. He reported on 121 patients whom he had observed. He found that by four weeks, if there is some recovery of hand function, there is a 70% chance of making a full or good recovery. He reported that most recovery happens in the first three months, and only minor recovery occurs after six months.

Терапия движения, вызванная ограничением

Идея терапии, вызванной ограничением, существует уже не менее 100 лет. Значительные исследования были проведены Робертом Оденом. Ему удалось имитировать инсульт в мозге обезьяны, вызвав гемиплегию. Затем он зафиксировал здоровую руку обезьяны и заставил ее использовать слабую руку, наблюдая за происходящим. После двух недель такой терапии обезьяны смогли снова использовать свои ранее гемиплегичные руки. Это связано с нейропластичностью. Он провел тот же эксперимент, не фиксируя руки, и ждал шесть месяцев после травмы. Обезьяны, не получившие вмешательства, не смогли использовать пораженную руку даже спустя шесть месяцев. В 1918 году это исследование было опубликовано, но не получило должного внимания. В конечном итоге исследователи начали применять его метод к пациентам после инсульта, и он стал известен как терапия движения с ограничением (Constraint Induced Movement Therapy, CIMT). Важно отметить, что первоначальные исследования были сосредоточены на пациентах с хроническим инсультом, у которых инсульт произошел более 12 месяцев назад. Это бросало вызов распространенному в то время мнению о том, что восстановление невозможно после года. Терапия заключается в ношении мягкой варежки на здоровой руке в течение 90% бодрствования, что вынуждает использовать пораженную руку. Пациенты проходят интенсивную индивидуальную терапию по шесть-восемь часов в день в течение двух недель. Доказательства, подтверждающие эффективность CIMT, накапливаются с момента ее внедрения в качестве альтернативного метода лечения двигательных нарушений верхних конечностей у пациентов после инсульта. CIMT может улучшить двигательные нарушения и двигательную функцию, однако убедительного снижения инвалидности достигнуто не было, и требуются дальнейшие исследования. Использование функциональных упражнений в рамках лечения CIMT, как было показано, улучшает функциональные результаты в повседневной деятельности. Эрготерапевты обладают уникальной квалификацией для проведения лечения, основанного на функциях, в сочетании с подходом CIMT. Исследования с использованием транскраниальной магнитной стимуляции и нейровизуализации показали, что мозг претерпевает пластические изменения в функции и структуре у пациентов, проходящих CIMT. Эти изменения сопровождают улучшение двигательной функции паретической верхней конечности. Однако установленной причинно-следственной связи между наблюдаемыми изменениями в функции/структуре мозга и двигательными улучшениями, вызванными CIMT, нет. В последнее время CIMT была модифицирована для лечения афазии у пациентов после инсульта. Это направление лечения известно как терапия афазии с ограничением (Constraint Induced Aphasia Therapy, CIAT). Применяются те же общие принципы, однако в этом случае пациенту ограничивают использование компенсаторных стратегий для общения, таких как жесты, письмо, рисование и указание, и стимулируют к использованию вербальной коммуникации. Терапия обычно проводится в группах, используются барьеры, чтобы исключить видимость рук и любых компенсаторных стратегий.

The idea for constraint induced therapy is at least 100 years old. Significant research was carried out by Robert Oden. He was able to simulate a stroke in a monkey's brain, causing hemiplegia. He then bound up the monkey's good arm, and forced the monkey to use his bad arm, and observed what happened. After two weeks of this therapy, the monkeys were able to use their once hemiplegic arms again. This is due to neuroplasticity. He did the same experiment without binding the arms, and waited six months past their injury. The monkeys without the intervention were not able to use the affected arm even six months later. In 1918, this study was published, but it received little attention. Eventually, researchers began to apply his technique to stroke patients, and it came to be called constraint induced movement therapy. Notably, the initial studies focused on chronic stroke patients who were more than 12 months past their stroke. This challenged the belief held at that time that no recovery would occur after one year. The therapy entails wearing a soft mitt on the good hand for 90% of the waking hours, forcing use of the affected hand. The patients undergo intense one on one therapy for six to eight hours per day for two weeks. Evidence that supports the use of constraint induced movement therapy has been growing since its introduction as an alternative treatment method for upper limb motor deficits found in stroke populations. CIMT may improve motor impairment and motor function, but the benefits have not been found to convincingly reduce disability, with further research required. Using functional activities as part of the CIMT treatment has been shown to enhance functional outcomes in one's activities of daily living. Occupational therapists are uniquely qualified to provide function based treatment in conjunction with a CIMT approach. Transcranial magnetic stimulation and brain imaging studies have demonstrated that the brain undergoes plastic changes in function and structure in patients that perform constraint induced movement therapy. These changes accompany the gains in motor function of the paretic upper limb. However, there is no established causal link between observed changes in brain function/structure and the motor gains due to constraint induced movement therapy. Constraint induced movement therapy has recently been modified to treat aphasia in patients post CVA as well. This treatment intervention is known as Constraint Induced Aphasia Therapy (CIAT). The same general principals apply, however in this case, the client is constricted from using compensatory strategies to communicate such as gestures, writing, drawing, and pointing, and are encouraged to use verbal communication. Therapy is typically carried out in groups and barriers are used so hands, and any compensatory strategies are not seen.

Психическая практика/психические образы

В ходе многих исследований было показано, что умственная тренировка движений эффективна для восстановления функции рук и ног после инсульта. Она часто используется физическими или эрготерапевтами в условиях реабилитационного центра или на дому, но также может быть включена в самостоятельную программу упражнений пациента. "Ментальная двигательная терапия" – один из продуктов, предназначенных для помощи пациентам с использованием управляемой мысленной визуализации.

Электрическая стимуляция

Такая работа знаменует собой кардинальный сдвиг в подходе к реабилитации мозга после инсульта: от бесконтрольной фармакологической стимуляции нейронных рецепторов – к целенаправленной физиологической стимуляции. Проще говоря, эта электрическая стимуляция имитирует работу здоровых мышц, улучшая их функцию и способствуя восстановлению ослабленных мышц и нормальных движений. Функциональная электрическая стимуляция (ФЭС) широко применяется при "стопе, свисающей вниз" после инсульта, но также может использоваться для восстановления движений в руках или ногах.

Бобат (НДТ)

У пациентов, проходящих реабилитацию после инсульта или при других заболеваниях центральной нервной системы (например, детский церебральный паралич), метод Бобата, также известный как нейроразвивающая терапия (НДТ), часто является методом выбора в Северной Америке. Концепция Бобата лучше всего понимается как основа для интерпретации состояния пациента и решения проблем, связанных с его особенностями, а также оценки его потенциала к улучшению. Проведено множество исследований, сравнивающих НДТ с другими методами лечения, такими как проприоцептивное нейромускулярное облегчение (ПНФ-растяжка), а также с традиционными подходами к терапии (включающими традиционные упражнения и функциональные задания) и т.д.

Зеркальная терапия

Зеркальная терапия (МТ) с некоторым успехом применяется для лечения пациентов после инсульта. Клинические исследования, сочетающие зеркальную терапию с традиционной реабилитацией, показали наиболее положительные результаты. Однако единого мнения относительно ее эффективности не существует. В недавнем обзоре опубликованных исследований Ротгангель заключил, что у пациентов после инсульта было выявлено умеренное качество доказательств того, что МТ в качестве дополнительной терапии улучшает восстановление функции верхней конечности. Качество доказательств относительно влияния МТ на восстановление функций нижних конечностей остается низким, и только одно исследование сообщает о наличии эффекта. У пациентов с CRPS и фантомными болями качество доказательств также низкое.

Реабилитация роботов

Роботоассистированная тренировка позволяет пациентам после инсульта с умеренными или выраженными нарушениями функции верхних конечностей выполнять повторяющиеся упражнения с высокой степенью точности, адаптированные к их двигательным возможностям. Высокоинтенсивная повторяющаяся практика, осуществляемая с помощью роботоассистированной терапии, рекомендуется для улучшения двигательной функции у пациентов в условиях стационара, амбулаторного лечения и хронического ухода.

Использование мезенхимальных стволовых клеток костного мозга (МСК) в лечении ишемического инсульта

Терминальная дифференцировка некоторых соматических стволовых клеток в последнее время подверглась сомнению после исследований трансплантированных гематопоэтических стволовых клеток, которые показали развитие миобластов, эндотелия, эпителия и нейроэктодермальных клеток, указывая на плюрипотентность. Эти данные привели к рассмотрению MSC в качестве средства лечения ишемического инсульта, в частности, для непосредственного усиления нейропротекции и нейрореставрационных процессов, таких как нейрогенез, ангиогенез и синаптическая пластичность.

Возможные механизмы нейрореставрации и нейропротекции МСК после инсульта

Трансдифференциация МСК в возбудимые нейроноподобные клетки была показана возможной in vitro. Однако маловероятно, что подобная степень трансдифференциации происходит in vivo, и менее 1% инъецированных МСК действительно дифференцируются и интегрируются в поврежденную область. Это указывает на то, что трансдифференциация МСК в нейроны или нейроноподобные клетки не является основным механизмом, посредством которого МСК обеспечивают нейрореставрацию. Индукция нейрогенеза (развитие новых нейронов) – еще один возможный механизм нейрореставрации, однако его корреляция с функциональным улучшением после инсульта недостаточно установлена. В отличие от индукции нейрогенеза, индукция ангиогенеза (развитие новых кровеносных сосудов) МСК связана с улучшением функции мозга после ишемического инсульта и содействует улучшению рекрутинга нейронов. Кроме того, было показано, что после лечения МСК увеличивается синаптогенез (образование новых синапсов между нейронами); эта комбинация улучшения нейрогенеза, ангиогенеза и синаптогенеза может привести к более значительному функциональному восстановлению поврежденных областей в результате лечения МСК. Лечение МСК также демонстрирует различные нейропротекторные эффекты и улучшает контроль над мозговым кровотоком и проницаемостью гематоэнцефалического барьера, а также, как представляется в настоящее время, является наиболее важным механизмом лечения МСК после инсульта – активацией эндогенных нейропротекторных и нейрореставрационных путей посредством высвобождения цитокинов и трофических факторов. Хотя активация эндогенной нейропротекции и нейрореставрации, вероятно, играет важную роль в улучшении функции мозга после инсульта, вероятно, что функциональные улучшения, достигаемые при лечении МСК, обусловлены комбинированным действием множества клеточных и молекулярных механизмов, влияющих на нейрореставрацию и нейропротекцию, а не каким-то одним механизмом. Эти эффекты также модулируются ключевыми факторами, включая количество и тип используемых МСК, сроки лечения относительно времени возникновения инсульта у пациента, путь введения МСК, а также характеристики пациента (например, возраст, сопутствующие заболевания). Также важно учитывать любые возможные этические вопросы (какими бы маловероятными они ни были), связанные с использованием соматических стволовых клеток.

Transdifferentiation of MSCs into excitable neuron like cells has been shown to be possible in vitro However, it is unlikely that this degree of transdifferentiation occurs in vivo and that <1% of injected MSCs become truly differentiated and integrate in the damaged area. This suggests that transdifferentiation of MSCs into neurons or neuron like cells is not a major mechanism by which MSCs cause neurorestoration. Induction of neurogenesis (development of new neurons) is another possible mechanism of neurorestoration; however its correlation with functional improvement after stroke is not well established. Unlike the induction of neurogenesis, the induction of angiogenesis (development of new blood vessels) by MSCs has been associated with improvements in brain function after ischemic strokes and is linked to improved neuronal recruitment. In addition, synaptogenesis (formation of new synapses between neurons) has been shown to increase after MSC treatment; this combination of improved neurogenesis, angiogenesis and synaptogenesis may lead to a more significant functional improvement in damaged areas as a result of MSC treatment. MSC treatment also has shown to have various neuroprotective effects, MSC treatment also appears to improve the control of cerebral blood flow and blood–brain barrier permeability, as well as what is currently thought to be the most important mechanism of MSC treatment after stroke, the activation of endogenous neuroprotection and neurorestoration pathways by the release of cytokines and trophic factors. Although activation of endogenous neuroprotection and neurorestoration probably has a major part in the improvement of brain function after stroke, it is likely that the functional improvements as a result of MSC treatment are due to combined action via multiple cellular and molecular mechanisms to affect neurorestoration and neuroprotection, rather than just a single mechanism. These effects are also modulated by key variables, including the number of and type of MSCs used, timing of treatment relative to when the patient's stroke occurred, route of delivery of the MSCs, as well as patient variables (e. g. age, underlying conditions). it may also be important to address any possible ethical concerns (however unlikely) over the use of somatic stem cells.

Тренировка мышц, пораженных синдромом верхних двигательных нейронов

Мышцы, пораженные синдромом верхнего двигательного нейрона, могут демонстрировать множество признаков нарушения функции, включая: слабость, снижение двигательного контроля, клонус (серия непроизвольных быстрых мышечных сокращений), усиленные глубокие сухожильные рефлексы, спастичность и снижение выносливости. Термин "спастичность" часто ошибочно используется как взаимозаменяемый с синдромом верхнего двигательного нейрона, и нередко можно встретить пациентов, которым ошибочно ставят диагноз "спастичность", хотя у них проявляется целый ряд признаков, характерных для синдрома верхнего двигательного нейрона. По оценкам, спастичность развивается примерно у 65% пациентов после инсульта, и исследования показывают, что примерно у 40% пациентов, перенесших инсульт, спастичность сохраняется спустя 12 месяцев после события. Изменения мышечного тонуса, вероятно, обусловлены нарушением баланса импульсов, поступающих из ретикулярно-спинального и других нисходящих путей в двигательные и интернейронные цепи спинного мозга, а также отсутствием функционирующей кортикоспинальной системы. В то время как Ландау считает, что исследователи не видят смысла в лечении спастичности, многие ученые и врачи продолжают пытаться ее контролировать/лечить. Другая группа исследователей пришла к выводу, что, хотя спастичность может способствовать значительным двигательным и функциональным нарушениям после инсульта, ее роль в реабилитации после инсульта была переоценена. Согласно опросу, проведенному Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом, спастичность испытывали 58% пациентов, перенесших инсульт, однако лечение от этого состояния получили лишь 51% из них.

Нефармакологические методы лечения

Лечение должно основываться на оценке соответствующих медицинских специалистов, хотя есть данные о том, что лица, осуществляющие уход, используют сообщества в социальных сетях для поиска информации, касающейся восстановления после инсульта. При легкой или умеренной степени поражения мышц, физические упражнения должны составлять основу лечения и, скорее всего, потребуют назначения физиотерапевтом. Мышцы с выраженным поражением, вероятно, будут иметь ограниченную способность к выполнению упражнений и могут нуждаться в помощи. Им могут потребоваться дополнительные вмешательства для управления более серьезным неврологическим дефицитом, а также более выраженными вторичными осложнениями. Эти вмешательства могут включать последовательное наложение гипсовых повязок, упражнения на растяжку и гибкость, такие как программы длительной фиксации в определенных положениях, а пациентам может потребоваться вспомогательное оборудование, например, вертикализатор для поддержания стоячего положения. Применение специально изготовленных изделий из лайкры также может быть полезным.

Лечение возрастных проблем зрения у пациентов с инсультом

Поскольку распространенность проблем со зрением у пациентов после инсульта увеличивается с возрастом, общий эффект вмешательств при возрастных нарушениях зрения в настоящее время остается неясным. Также не установлено, отличаются ли пациенты, перенесшие инсульт, в своей реакции на лечение глазных заболеваний от общей популяции. В этой области необходимы дальнейшие исследования, так как имеющиеся в настоящее время доказательства характеризуются очень низким качеством.

Физиотерапия

Физиотерапия эффективна в данной области, поскольку помогает пациентам после инсульта продвигаться по стадиям восстановления двигательных функций. Эти стадии были первоначально описаны Твитчеллом и Бруннстромом и могут быть известны как подход Бруннстрома. Изначально у пациентов после инсульта наблюдается вялый паралич. Репетитивная тренировка задач (РТЗ), включающая активную практику конкретных двигательных действий, улучшает функции верхних и нижних конечностей, при этом улучшения сохраняются в течение 6 месяцев после завершения лечения. Требуются дополнительные исследования для определения оптимального типа и объема тренировок. Нескорректированная спастичность приводит к сохранению ненормального положения конечностей в покое, что может привести к образованию контрактур. Для поддержания растяжимости мышц и ингибирования тонуса, а также применение холода (например, в виде ледяных компрессов) для снижения нейронной возбудимости, являются другими стратегиями, которые можно использовать для временного уменьшения выраженности спастичности. Основная задача физиотерапии для пациентов после инсульта – улучшение двигательной активности, в том числе посредством регулирования мышечного тонуса.

Внутриретекльная медикаментозная терапия

Внутриспинномозговое введение лекарственных препаратов включает в себя имплантацию насоса, который обеспечивает доставку медикамента непосредственно в ЦНС.

Хирургические операции

Хирургическое лечение спастичности включает удлинение или высвобождение мышц и сухожилий, вмешательства на костях, а также селективную спинную ризотомию. Ранее это состояние называлось "таламической болью" из-за высокой частоты его возникновения у пациентов с повреждением таламуса или таламических ядер. В настоящее время, известное как CPSP, оно характеризуется восприятием боли от неболезненных стимулов, таких как температура и легкое прикосновение. Это измененное восприятие стимулов, или аллодиния, может быть сложно оценить, поскольку боль может меняться ежедневно по своему описанию и локализации, и может возникать от нескольких месяцев до нескольких лет после инсульта. CPSP также может приводить к усилению центральной реакции на болевые ощущения, или гиперпатии. Пациенты могут описывать боль как спазмы, жжение, сдавливание, прострелы, покалывание, а также вздутие живота или позывы к мочеиспусканию. Разнообразие и механизм боли при CPSP затрудняют лечение. Врачи применяют различные стратегии, включая внутривенный лидокаин, опиоиды/наркотические анальгетики, антидепрессанты, противоэпилептические препараты и нейрохирургические вмешательства с переменным успехом. Более эффективный контроль боли у пациентов с CPSP можно достичь путем лечения других последствий инсульта, таких как депрессия и спастичность. С увеличением возраста населения диагностика и лечение CPSP будут приобретать все большее значение для улучшения качества жизни растущего числа людей, перенесших инсульт.

Причина

Гемиплегическая боль в плече (боль в плече на стороне тела, пораженной инсультом) – распространенный источник боли и нарушения функции после инсульта. Причина (этиология) гемиплегической боли в плече остается невыясненной. Возможными причинами могут быть сублюксация плеча, мышечные контрактуры, спастичность, патологии или импинджмент вращательной манжеты плеча, а также комплексный региональный болевой синдром. В целом, плечевой сустав обладает большой подвижностью и для поддержания стабильности опирается на мышцы и связки. Следовательно, повреждение нейронов, контролирующих эти мышцы и связки при инсульте, может привести к поражению сустава и возникновению боли. У пациентов с болью в плече, связанной со спастичностью, инъекции ботулинического токсина в мышцы плеча показали значительное обезболивающее действие и улучшение объема движений. Применение поддерживающих повязок остается предметом дискуссий. Цель ФЭС – усиление мышечного сокращения и улучшение двигательного контроля. Для коррекции сублюксации плеча доступны различные типы поддерживающих повязок. Рациональное лечение включает профилактические меры, такие как ранняя разработка объема движений, правильное положение тела, пассивная поддержка мягких тканей и, возможно, ранняя реактивация мышц плеча с использованием функциональной электрической стимуляции. Следует избегать агрессивных упражнений, таких как блочные упражнения, у данной категории пациентов.