Введение

Материнские антитела IgG

При гемолитической болезни новорожденных по системе ABO (также известной как ABO HDN) материнские антитела IgG, обладающие специфичностью к системе групп крови ABO, проникают через плаценту в кровоток плода, где могут вызывать гемолиз эритроцитов плода, что может привести к анемии плода и HDN. В отличие от резус-конфликта, примерно в половине случаев ABO HDN заболевание развивается у первородящего ребенка, и тяжесть ABO HDN не увеличивается при последующих беременностях. Система групп крови ABO – наиболее известная система поверхностных антигенов, экспрессируемая на широком спектре клеток человека. У представителей европеоидной расы примерно у одной пятой всех беременностей наблюдается несовместимость по системе ABO между плодом и матерью, однако симптоматическая ABO HDN развивается лишь в очень небольшом проценте случаев. Последняя обычно встречается только у матерей с группой крови O, поскольку они способны вырабатывать достаточное количество антител IgG для вызывания гемолиза. Хотя это крайне редко, случаи ABO HDN были зарегистрированы у новорожденных, матери которых имели группы крови A и B.

Причины

Воздействие окружающей среды. Антитела к антигену А и антигену В обычно являются IgM и не проникают через плаценту, однако у некоторых матерей "естественным" образом присутствуют IgG антитела к антигену А или антигену В, которые могут проникать через плаценту. Контакт с антигенами А и В, широко распространенными в природе, обычно приводит к выработке IgM антител к антигену А и IgM антител к антигену В, но иногда вырабатываются и IgG антитела. Трансфузия фето-материнской крови. Некоторые матери могут сенсибилизироваться в результате трансфузии фето-материнской крови при несовместимости по системе ABO и вырабатывать иммунные IgG антитела против антигена, которого у них нет, но есть у ребенка. Например, если мать с генотипом OO (группа крови O) вынашивает плод с генотипом AO (группа крови A), она может выработать IgG антитела к антигену А. У отца будет либо группа крови А с генотипом AA или AO, либо, реже, группа крови AB с генотипом AB. Переливание крови. Крайне редко сенсибилизация по системе ABO возникает из-за терапевтического переливания крови, поскольку прилагаются значительные усилия и проводятся проверки для обеспечения совместимости крови реципиента и донора по системе ABO.

Факторы риска

Примерно в трети всех случаев несовместимости по системе ABO материнские антитела IgG анти-А или IgG анти-B проникают через плаценту в кровоток плода, что приводит к слабоположительному результату прямой пробы Кумбса у новорожденного. Однако, ГДН при несовместимости по системе ABO обычно протекает легко и непродолжительно, и лишь изредка бывает тяжелым, поскольку: антитела IgG анти-А (или IgG анти-B), попадающие из крови матери в кровоток плода, обнаруживают антигены А (или В) на многих различных типах клеток плода, что уменьшает количество антител, доступных для связывания с эритроцитами плода. Антигены А и В на поверхности эритроцитов плода не полностью развиты в течение беременности, поэтому на эритроцитах плода меньше антигенных детерминант. В некоторых случаях прямая проба Кумбса может быть отрицательной, но при этом может развиться тяжелая, даже фатальная ГДН. При наличии анти-С, анти-с необходимо провести непрямую пробу Кумбса. Уровень гемоглобина (Hgb) следует определить по крови, взятой из пуповины. Низкий ретикулоцитарный индекс наблюдается у младенцев, получавших внутриутрочные переливания крови, и у детей с ГДН, вызванной анти-Келлом. Поскольку тромбоцитопения является одним из осложнений ГДН, необходимо проверить количество тромбоцитов. Скрининговые тесты новорожденных: переливание донорской крови во время беременности или вскоре после рождения может исказить результаты скрининговых тестов новорожденных. Рекомендуется подождать и повторить тестирование через 10–12 месяцев после последней трансфузии. В некоторых случаях ДНК-тестирование слюны может быть использовано для исключения определенных заболеваний.

Лечение

Антитела при ABO-ГДН вызывают анемию из-за разрушения эритроцитов плода и желтуху из-за повышения уровня билирубина в крови – продукта распада гемоглобина. При тяжелой анемии может потребоваться переливание крови, однако это случается редко. С другой стороны, у новорожденных печень недостаточно развита, чтобы эффективно перерабатывать большие количества билирубина, и гематоэнцефалический барьер еще не способен полностью предотвратить проникновение билирубина в мозг. Это может привести к развитию керниктера, если не предпринимать мер. Если уровень билирубина вызывает опасения, его можно снизить с помощью фототерапии, а при значительном повышении – посредством обменной трансфузии. Фототерапия Фототерапия применяется при уровне билирубина в пуповинной крови 3 мг/дл и выше. Некоторые врачи используют ее и при более низких значениях, ожидая результатов лабораторных исследований. IVIG Внутривенная иммуноглобулиновая терапия (IVIG) успешно применяется для лечения многих случаев ГДН. Она эффективна не только при анти-D, но и при анти-E. IVIG может снизить необходимость в обменной трансфузии и сократить продолжительность фототерапии. AAP рекомендует: "При изоиммунной гемолитической болезни рекомендуется введение внутривенного γ-глобулина (0,5–1 г/кг в течение 2 часов), если уровень общего билирубина (TSB) продолжает повышаться, несмотря на интенсивную фототерапию, или если уровень TSB находится в пределах 2–3 мг/дл (34–51 мкмоль/л) от уровня, требующего обменной трансфузии. При необходимости эту дозу можно повторить через 12 часов (уровень доказательности B: преимущества превышают риски). Внутривенный γ-глобулин доказал свою эффективность в снижении потребности в обменных трансфузиях при гемолитической болезни, вызванной Rh- и ABO-несовместимостью."