Введение

Аналгетическая нефропатия – это поражение почек, вызванное анальгетическими препаратами, такими как аспирин, буцетин, фенацетин и парацетамол. Этот термин обычно используется для обозначения повреждений, вызванных чрезмерным употреблением комбинаций этих препаратов, особенно тех, которые содержат фенацетин. Он также может применяться для описания поражения почек, вызванного любым отдельным анальгетиком. Специфическими поражениями почек, индуцированными анальгетиками, являются некроз почечных сосочков и хронический интерстициальный нефрит. Предполагается, что они возникают в результате снижения кровотока к почкам, быстрого расходования антиоксидантов и последующего окислительного повреждения почек. Это повреждение почек может привести к прогрессирующей хронической почечной недостаточности, отклонениям в анализах мочи, артериальной гипертензии и анемии. У небольшой доли пациентов с анальгетической нефропатией может развиться терминальная стадия почечной недостаточности. Аналгетическая нефропатия когда-то была распространенной причиной поражения почек и терминальной стадии почечной недостаточности в некоторых регионах Европы, Австралии и Соединенных Штатов. В большинстве стран ее заболеваемость значительно снизилась после сокращения использования фенацетина в 1970-х и 1980-х годах.

Осложнения

Осложнения аналгетической нефропатии включают пиелонефрит и терминальную стадию почечной недостаточности.

Патофизиология

Рубцевание мелких кровеносных сосудов, называемое капиллярным склерозом, является первичным поражением при аналгетической нефропатии. Капиллярный склероз, обнаруживаемый в почечной лоханке, мочеточнике и капиллярах, снабжающих нефроны, предположительно приводит к некрозу почечных сосочков и, как следствие, к хроническому интерстициальному нефриту.

Аспирин и НПВП

Правильная функция почек зависит от адекватного кровотока к почкам. Кровоток в почках – это сложный, строго регулируемый процесс, который зависит от ряда гормонов и других малых молекул, таких как простагландины. При нормальных обстоятельствах простагландин Е2 (PGE2), вырабатываемый почками, необходим для поддержания адекватного кровотока. Как и все простагландины, синтез PGE2 зависит от циклооксигеназ. Аспирин и другие НПВС являются ингибиторами циклооксигеназ. В почках это ингибирование приводит к снижению концентрации PGE2, что вызывает уменьшение кровотока. Поскольку кровоток к почкам сначала достигает коры почек (наружной части), а затем почечной мозговой ткани (внутренней части), более глубокие структуры почек наиболее чувствительны к снижению кровотока. Таким образом, самые внутренние структуры почек, известные как почечные сосочки, особенно зависят от синтеза простагландинов для поддержания адекватного кровотока. Ингибирование циклооксигеназ, следовательно, избирательно повреждает почечные сосочки, увеличивая риск почечного папиллярного некроза. Большинство здоровых почек обладают достаточным физиологическим резервом, чтобы компенсировать это снижение кровотока, вызванное НПВС. Однако у тех, кто подвергся дополнительному повреждению от фенацетина или парацетамола, может развиться аналгетическая нефропатия.

Фенацетин и парацетамол

Неясно, каким образом фенацетин вызывает повреждение почек. Парацетамол является основным метаболитом фенацетина и может способствовать повреждению почек посредством специфического механизма. В клетках почек циклооксигеназы катализируют превращение парацетамола в N-ацетил-п-бензохинонимин (NAPQI). NAPQI истощает запасы глутатиона, вступая с ним в неферментативную конъюгацию – процесс, нейтрализующий естественный антиоксидант. При истощении глутатиона клетки почек становятся особенно уязвимыми к окислительному повреждению.

Диагноз

Диагноз традиционно ставится на основании вышеописанных клинических признаков в сочетании с чрезмерным употреблением анальгетиков. При подозрении на аналгетическую нефропатию, ее можно подтвердить с достаточной точностью с помощью компьютерной томографии (КТ) без контрастного вещества. Одно исследование показало, что выявление папиллярных кальцификаций на КТ-изображении обладало 92% чувствительностью и 100% специфичностью для диагностики аналгетической нефропатии.

Лечение

Лечение аналгетической нефропатии начинается с отмены анальгетиков, что часто останавливает прогрессирование заболевания и может даже привести к нормализации функции почек. У пациентов с хронической болезнью почек 5-й стадии может потребоваться заместительная почечная терапия.

История

Анальгетики – это класс лекарственных средств, широко используемых для лечения боли. К ним относятся аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также парацетамол (известный в США как ацетаминофен) и фенацетин. Фенацетин был представлен в конце XIX века и когда-то был распространенным компонентом комбинированных анальгетиков в некоторых странах Европы, Австралии и Соединенных Штатов. Эти анальгетики содержали аспирин или другие НПВП в сочетании с фенацетином, парацетамолом или салициламидом, а также кофеин или кодеин. В 1950-х годах Шпюлер и Цоллингер сообщили о связи между повреждением почек и хроническим применением фенацетина. Они отметили, что у людей, длительно принимавших фенацетин, повышен риск развития специфических поражений почек, а именно некроза почечных сосочков и хронического интерстициального нефрита. Это состояние было названо аналгетической нефропатией и связывалось с фенацетином, хотя абсолютная причинно-следственная связь не была доказана. Однако, после появления дополнительных данных об увеличении риска повреждения почек при продолжительном и чрезмерном использовании фенацетина, в период с 1960-х по 1980-е годы фенацетин был запрещен во многих странах. Исследование, проведенное путем вскрытия в Швейцарии, показало, что распространенность аналгетической нефропатии в общей популяции также снизилась: в 1980 году она составляла 3%, а в 2000 году – 0,2%. Михельсен и де Шеппер предполагают, что аналгетическая нефропатия сохраняется среди пациентов в Бельгии, находящихся на диализе, не из-за анальгетиков, не содержащих фенацетин, а потому, что Бельгия допускает более высокую долю пожилых людей к диализу. По мнению этих авторов, большая доля пациентов страдает аналгетической нефропатией, поскольку больший процент людей в Бельгии, проходящих диализ, подвергался длительному применению фенацетина.

Терминология

Термин "аналгетическая нефропатия" обычно относится к повреждению почек, вызванному чрезмерным употреблением комбинаций этих лекарственных средств, особенно тех, которые содержат фенацетин. По этой причине её также называют нефропатией, обусловленной злоупотреблением анальгетиками. Мюррей предпочитает термин "аналгетически-ассоциированная нефропатия", считая его менее оценочным. Оба термина сокращаются до аббревиатуры AAN, под которой это состояние также широко известно.