Операция аортокоронарного шунтирования: восстановление кровотока в сердце

Аортокоронарное шунтирование (АКШ): восстановление кровотока при ишемической болезни сердца. Хирургическое лечение, улучшение прогноза и качества жизни.

21 мин чтения

100%

Источник: Coronary artery bypass surgery — Wikipedia

Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.

Содержание

Введение

Хирургическая процедура для восстановления нормального кровотока в заблокированной коронарной артерии.

Хирургия коронарного шунтирования, также известная как коронарное шунтирование (CABG, произносится "кэбэдж"), является хирургической процедурой для лечения ишемической болезни сердца (ИБС), характеризующейся накоплением бляшек в артериях сердца. Она может облегчить боль в груди, вызванную ИБС, замедлить прогрессирование ИБС и увеличить продолжительность жизни. Цель процедуры – создать обходные пути вокруг сужений в коронарных артериях, используя артерии или вены, взятые из других частей тела, тем самым восстанавливая адекватное кровоснабжение ранее ишемизированного (лишенного кровоснабжения) участка сердца. Существуют два основных подхода. Первый предполагает использование аппарата искусственного кровообращения, который берет на себя функции сердца и легких во время операции, обеспечивая циркуляцию крови и кислорода. При остановке сердца с помощью кардиоплегии, взятые артерии и вены используются для соединения проблемных участков – эта конструкция известна как хирургический анастомоз. Второй подход, называемый коронарным шунтированием без использования аппарата искусственного кровообращения (OPCAB), заключается в создании этих анастомозов при продолжающемся сердцебиении. Анастомоз, питающий переднюю нисходящую артерию, является наиболее важным, и обычно для этой цели используется левая внутренняя грудная артерия. Другими часто используемыми источниками являются правая внутренняя грудная артерия, лучевая артерия и большая подкожная вена. Эффективные способы лечения боли в груди (в частности, стенокардии, распространенного симптома ИБС) искались с начала XX века. В 1960-х годах коронарное шунтирование было внедрено в современном виде и с тех пор стало основным методом лечения значительной ИБС. Значительные осложнения операции включают кровотечение, проблемы с сердцем (инфаркт миокарда, аритмии), инсульт, инфекции (часто пневмонию) и повреждение почек.

Применение

Операция коронарного шунтирования направлена на предотвращение смерти от ишемической болезни сердца и улучшение качества жизни путем уменьшения приступов стенокардии, сопровождающихся болью в груди. Решение о проведении операции принимается на основании исследований эффективности коронарного шунтирования (КШ) в различных группах пациентов, учитывающих анатомию поражений коронарных артерий или степень функциональности сердца. Эти результаты сравниваются с результатами альтернативных методов лечения, в первую очередь – чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Болезнь коронарных артерий

Ишемическая болезнь сердца вызывается накоплением атероматозных бляшек в коронарных артериях сердца, приводящим к стенозу (сужению) в одной или нескольких артериях и риску инфаркта миокарда – прекращению кровоснабжения сердца. ИБС может возникать в любом из основных сосудов коронарного кровообращения: левом главном стволе, левой восходящей артерии, обходной артерии и правой коронарной артерии, а также их ветвях. Симптомы ИБС варьируются от отсутствия до боли в груди только при физической нагрузке (стабильная стенокардия) и боли в груди даже в состоянии покоя (нестабильная стенокардия). Она может даже проявляться в виде инфаркта миокарда; если кровоток к сердцу не восстановится в течение нескольких часов, спонтанно или с помощью медицинского вмешательства, лишенная кровоснабжения часть сердца становится некротической (отмирает) и формируется рубец. Это может привести к другим осложнениям, таким как аритмии, разрыв папиллярных мышц сердца или внезапная смерть. Существуют различные методы диагностики и оценки ИБС. Помимо сбора анамнеза и клинического осмотра, к неинвазивным методам относятся электрокардиография (ЭКГ) в состоянии покоя или при физической нагрузке, а также рентгенография грудной клетки. Эхокардиография позволяет количественно оценить функцию сердца, измеряя, например, увеличение левого желудочка, фракцию выброса и состояние сердечных клапанов. Наиболее точными методами диагностики ИБС являются коронарная ангиография и коронарная КТ-ангиография. Ангиография позволяет получить детальную картину анатомии коронарного кровообращения и поражений. Значимость каждого поражения определяется по степени потери диаметра. Потеря диаметра в 50% соответствует потере площади поперечного сечения в 75%, что большинством специалистов считается умеренной степенью стеноза. Тяжелый стеноз характеризуется потерей диаметра в 2/3 или более – потерей площади поперечного сечения более чем на 90%. Для более точной оценки степени стеноза интервенционные кардиологи могут использовать внутрисосудистое ультразвуковое исследование, которое позволяет определить степень стеноза и получить информацию о составе атероматозной бляшки. При использовании метода фракционного резервного потока давление после стеноза сравнивается со средним давлением в аорте. Если это соотношение меньше 0,80, стеноз считается значимым.

Coronary artery disease is caused when coronary arteries of the heart accumulate atheromatous plaques, causing stenosis (narrowing) in one or more arteries and risking myocardial infarction, the interruption of blood supply to the heart. CAD can occur in any of the major vessels of the coronary circulation: the left main stem, left ascending artery, circumflex artery, and right coronary artery, and branches thereof. CAD symptoms vary from none, to chest pain only when exercising (stable angina), to chest pain even at rest (unstable angina). It can even manifest as a myocardial infarction; if blood flow to the heart is not restored within a few hours, whether spontaneously or by medical intervention, the blood deprived part of the heart becomes necrotic (dies) and is scarred. It may lead to other complications such as arrhythmias, rupture of the papillary muscles of the heart, or sudden death. There are various methods of detecting and assessing CAD. Apart from history and clinical examination, noninvasive methods include electrocardiography (ECG) at rest or during exercise, and X ray of the chest. Echocardiography can quantify heart functioning by measuring, for example, enlargement of the left ventricle, the ejection fraction, and the situation of the heart valves. The most accurate ways to detect CAD are the coronary angiogram and the coronary CT angiography. An angiogram can provide detailed anatomy of coronary circulation and lesions. The significance of each lesion is determined by the diameter loss. A diameter loss of 50% translates to a 75% cross sectional area loss, considered moderate by most groups. Severe stenosis constitutes a diameter loss of 2/3 or more—a greater than 90% loss of cross sectional area. To more accurately determine the severity of stenosis, interventional cardiologists may also employ intravascular ultrasound, which can determine the severity and provide information on the composition of the atheromatous plaque. With the technique of fractional flow reserve, the pressure after the stenosis is compared to mean aortic pressure. If the ratio is less than 0.80, then the stenosis is deemed significant.

Стабильные пациенты

Людям с ангиной при физической нагрузке обычно первоначально назначают медикаментозную терапию. Неинвазивные исследования помогают определить, какие пациенты могут получить пользу от проведения коронарной ангиографии. Как правило, если участки сердечной стенки получают недостаточное кровоснабжение, показана коронарная ангиография; после этого выявляются поражения, которые служат основой для принятия решения о проведении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или аортокоронарного шунтирования (АКШ). АКШ обычно предпочтительнее ЧКВ при значительной бляшечной нагрузке на коронарные артерии, то есть при обширных и сложных поражениях, что обусловлено улучшением показателей выживаемости. К другим факторам, указывающим на то, что пациенту будет полезнее АКШ, чем ЧКВ, относятся: снижение функции левого желудочка; поражение левой главной коронарной артерии; сахарный диабет; и сложное трехсосудистое поражение (включая переднюю нисходящую артерию, обкружную артерию и правую коронарную артерию), особенно при поражении передней нисходящей артерии в ее проксимальном отделе.

Острый коронарный синдром

Во время острого сердечного события, известного как острый коронарный синдром, первостепенно важно быстро восстановить кровоток к сердечной ткани. Обычно пациенты поступают в больницу с болью в груди. Им первоначально проводят медикаментозное лечение, особенно наиболее эффективными препаратами, предотвращающими образование тромбов в сосудах (двойная антитромбоцитарная терапия: аспирин и клопидогрель). Пациентам с риском продолжающейся ишемии выполняют чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) для восстановления кровотока и, следовательно, доставки кислорода к ослабленному сердцу. Если ЧКВ не смогло восстановить кровоток из-за анатомических особенностей или других технических проблем, для спасения сердечной ткани показано срочное аортокоронарное шунтирование (АКШ). Время проведения операции влияет на выживаемость: по возможности предпочтительно отложить операцию (три дня, если инфаркт поражает всю толщину сердечной мышцы, и шесть часов, если это не так). АКШ также показано при механических осложнениях инфаркта (дефект межжелудочковой перегородки, разрыв сосочковой мышцы или разрыв миокарда). Абсолютных противопоказаний к АКШ нет, но учитываются тяжелые заболевания других органов, таких как печень или головной мозг, ограниченная ожидаемая продолжительность жизни и общее состояние пациента.

Другие операции на сердце

КАБГ также выполняется, когда пациенту предстоит другая операция на сердце, чаще всего при пороках клапанов, и ангиография выявляет значительное поражение коронарных артерий. КАБГ также может быть применена при диссекции коронарных артерий, когда разрыв слоев коронарной артерии создает ложный просвет (полость) и снижает кровоснабжение сердца. Такая диссекция может быть вызвана беременностью, заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Элерса-Данлоса и синдром Марфана, злоупотреблением кокаином или чрескожным коронарным вмешательством. Показанием к КАБГ может служить и коронарная аневризма: в сосуде может образоваться тромб, который способен перемещаться по кровотоку.

CABG против PCI

КАБГ и перкутанное коронарное вмешательство (ПКИ) – это два метода восстановления кровотока при стенотических поражениях коронарных артерий. Выбор метода до сих пор остается предметом дискуссий, однако очевидно, что при наличии сложных поражений, значительного поражения левой главной коронарной артерии или сахарного диабета, КАБГ обеспечивает лучшую долгосрочную выживаемость и результаты лечения. К строгим показаниям для КАБГ также относятся пациенты с симптомами и сниженной функцией левого желудочка. КАБГ демонстрирует лучшие результаты, чем ПКИ, при поражении левой главной коронарной артерии и при ишемической болезни сердца, затрагивающей несколько сосудов, благодаря защите, которую артериальные шунты обеспечивают собственным артериям сердца, выделяя сосудорасширяющие факторы и препятствуя прогрессированию атеросклеротических бляшек. Исследования, опубликованные в 2023 году, показали, что у пациентов с поражением левой главной коронарной артерии КАБГ ассоциируется с более низкой смертностью и меньшим количеством неблагоприятных событий по сравнению с ПКИ. Пациенты с незащищенным поражением левой главной коронарной артерии – когда кровоток по левой главной артерии не защищен функционирующим шунтом после предшествующей операции КАБГ – были изучены как отдельная группа. Европейское исследование 2016 года показало, что у этих пациентов КАБГ превосходит ПКИ в долгосрочной перспективе (5 лет). Другое исследование 2016 года показало, что ПКИ демонстрирует сопоставимые результаты с КАБГ в течение 3 лет, однако КАБГ становится предпочтительнее ПКИ после 4 лет. Исследование и последующее наблюдение, проведенные в 2012 году у пациентов с сахарным диабетом, продемонстрировали значительное преимущество КАБГ над ПКИ. Относительное преимущество сохранялось при наблюдении в течение 3,8 и 7,5 лет, при этом была отмечена особая польза для курильщиков и молодых пациентов. Исследование 2015 года сравнивало КАБГ и новейшие технологические достижения в ПКИ – стенты второго поколения с лекарственным покрытием при многососудистом поражении. Результаты показали, что КАБГ является более оптимальным вариантом для пациентов с ишемической болезнью сердца. Исследование, опубликованное в 2021 году, сравнив результаты после одного года, также пришло к выводу, что КАБГ является более безопасным методом, чем ПКИ. Крупное исследование, опубликованное в 2023 году, показало, что у пациентов, которым было проведено ПКИ, смертность была выше, чем у пациентов, перенесших КАБГ при поражении левой главной коронарной артерии.

Предоперационное обследование и стратегия

Рутинное предоперационное обследование направлено на оценку состояния систем и органов, помимо сердца. Обычно обследование включает рентген грудной клетки для оценки состояния легких, общий анализ крови, а также тесты функции почек и печени. Проводится физикальное обследование для определения качества сосудистых трансплантатов или безопасности их забора, например, выявление варикозного расширения вен нижних конечностей или выполняется тест Аллена на руке, чтобы убедиться в отсутствии критического нарушения кровоснабжения руки. Пациент, принимающий антикоагулянты – аспирин, клопидогрел, тикагрелор и другие – должен прекратить их прием за несколько дней до операции, чтобы предотвратить избыточное кровотечение во время и после операции. Варфарин также отменяется по той же причине, и пациент переводится на гепариновые препараты после снижения МНО до уровня ниже 2,0. После изучения ангиограммы хирургической группой определяются целевые участки (то есть, какие собственные артерии будут шунтированы и где следует наложить анастомоз). В идеале необходимо устранить все значимые стенозы в крупных сосудах. Чаще всего левая внутренняя грудная артерия (LITA; ранее – левая внутренняя молочная артерия, LIMA) анастомозируется с левой передней нисходящей артерией (LAD), поскольку LAD является наиболее важной артерией сердца и кровоснабжает больший объем миокарда, чем другие артерии. Для шунтирования одной или нескольких собственных артерий может использоваться сосудистый протез. В первом случае выполняется торцево-боковой анастомоз. Во втором, с использованием последовательного анастомоза, протез может обеспечивать кровоснабжение двух или более собственных сосудов сердца. Также проксимальный отдел протеза может быть анастомозирован с боковой поверхностью другого протеза. Не рекомендуется забирать слишком много сосудистого протеза, так как это может потребовать повторной операции.

От насоса

Операция коронарного шунтирования без использования аппарата искусственного кровообращения (OPCAB) позволяет избежать использования аппарата ИКЛ путем стабилизации небольших сегментов сердца поочередно. Хирургическая бригада и анестезиологи должны координировать свои действия и проявлять большую осторожность, чтобы не вызвать чрезмерных манипуляций с сердцем и не нарушить стабильность кровотока. Любое нарушение стабильности должно быть выявлено немедленно и приняты соответствующие меры. Поддержание нормального сердечного ритма может включать в себя такие мероприятия, как установка предсердных электродов для защиты от брадикардии или наложение швов или разрезов на перикард для улучшения доступа. Петли и ленты используются для облегчения доступа к операционному полю. Цель состоит в том, чтобы избежать дистальной ишемии, вызванной окклюзией сосуда, питающего дистальные отделы левого желудочка, поэтому обычно первым выполняют анастомоз LITA к LAD, а затем и другие. Во время анастомоза тонкая трубка, подающая увлажненный CO2, поддерживает чистоту операционного поля от крови. Также может быть использован шунт, позволяющий крови обходить место анастомоза. После завершения дистальных анастомозов формируют проксимальные анастомозы к аорте с использованием частично закрытого аортального зажима. Дальнейший ход операции аналогичен операции коронарного шунтирования с использованием аппарата искусственного кровообращения.

Альтернативные подходы и особые ситуации

Когда аортокоронарное шунтирование (АКШ) выполняется в экстренном порядке из-за инфаркта миокарда, приоритетной задачей является спасение жизнеспособного миокарда. Перед операцией может быть установлен внутриаортальный баллонный контрпульсатор (ВАБК) для уменьшения нагрузки на сердце, тем самым снижая потребность миокарда в кислороде. Во время операции стандартной практикой является как можно более быстрое подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения (АИК) и реваскуляризация сердца тремя сафенозными венами. Кальцинированная аорта также представляет проблему, поскольку ее зажим сопряжен с высоким риском. В этом случае операция может быть выполнена без использования АИК, с применением нижних брыжеечных артерий (НБА) или Y-, T- и последовательных шунтов. В случаях полной окклюзии значимой артерии может быть выполнена эндартеректомия – удаление атеросклеротической бляшки с последующим использованием того же сосудистого отверстия для наложения анастомоза. Эта техника обычно применяется в правой коронарной системе. Повторные операции АКШ (последующее АКШ после ранее выполненного) сопряжены с определенными трудностями. Сердце может располагаться слишком близко к грудине, что создает риск при повторном разрезе грудины, поэтому используется осциллирующая пила. Сердце может быть покрыто плотными спайками с окружающими структурами. Хирурги должны решить, требуется ли замена старых шунтов. Следует избегать манипуляций с венозными шунтами из-за риска отрыва бляшек. Минимально инвазивное аортокоронарное шунтирование (МИ-АКШ) направлено на избежание широкого разреза грудины. Оно использует методику без АИК для установки шунта, обычно из левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) на переднюю нисходящую артерию (ПНА). ЛВГА выделяется через разрез между ребрами слева (торакотомия) или даже с использованием эндоскопа, введенного в левую грудную полость. Роботизированная реваскуляризация коронарных артерий, пока не получившая широкого распространения, позволяет избежать разреза грудины для профилактики инфекций и кровотечений. Как забор кондуитов, так и наложение анастомоза выполняются с помощью робота через торакотомию. Обычно эта процедура комбинируется с гибридной коронарной реваскуляризацией, при которой используются методы АКШ и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Анастомоз ЛВГА к ПНА выполняется в операционной, а другие поражения лечатся с помощью ЧКВ – либо непосредственно в операционной после наложения анастомоза, либо через несколько дней.

When CABG is performed as an emergency because of a myocardial infarction, the highest priority is to salvage the struggling myocardium. Before operation, an intra aortic balloon pump (IABP) might be inserted to relieve some of the burden of pumping blood, effectively reducing the amount of oxygen needed by myocardium. During operation, the standard practice is to place the patient on CPB as soon as possible and revascularize the heart with three saphenous veins. A calcified aorta also poses a problem because it is very dangerous to clamp. In this case, the operation can be done as an off pump CAB using both inferior mesenteric arteries (IMA) or Y, T and sequential grafts. Deep arrest may be induced with hypothermia, lowering the temperature of the body to slightly above In cases where a significant artery is totally blocked, it may be possible to remove the plaque and use the same hole in the artery to perform an anastomosis. This technique is called endarterectomy and is usually performed at the right coronary system. Re operations of CABG (another CABG operation after a previous one) pose difficulties. The heart may be positioned too close to the sternum and thus at risk when cutting the sternum again, so an oscillating saw is used. The heart may be covered with strong adhesions to adjusting structures. Doctors must decide whether aging grafts should be replaced. Manipulation of vein grafts is avoided because it risks dislodgement of plaque. Minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB) strives to avoid a large incision in the sternum. It utilizes off pump techniques to place a graft, usually of the LIMA at the LAD. The LIMA is freed through an incision between the left ribs (thoractomy), or even using an endoscope placed in the left chest. Robot assisted coronary revascularization, which is not yet widely used, avoids the sternum incision to prevent infections and bleeding. Both conduit harvesting and the anastomosis are performed with the aid of a robot, through a thoracotomy. Usually, the procedure is combined with hybrid coronary revascularization, in which methods of CABG and PCI are both employed. Anastomosis of the LIMA to the LAD is performed in the operating theater and other lesions are treated with PCI—either at the operating room immediately following the anastomosis, or several days later.

Послеоперационная помощь

После операции пациента обычно переводят в отделение интенсивной терапии (ОИТ), где удаляют интубационную трубку, если она еще не была удалена в операционной. Обычно пациента выписывают из ОИТ на следующий день, а через четыре дня, при отсутствии осложнений, из больницы. В раннем послеоперационном периоде обычно используется ряд лекарственных препаратов. Добутамин, бета-агонист, может увеличить сердечный выброс и вводится через несколько часов после операции. Бета-блокаторы применяются для профилактики фибрилляции предсердий и других наджелудочковых аритмий. Электроды для стимуляции, прикрепленные к обоим предсердиям и установленные во время операции, могут помочь предотвратить фибрилляцию предсердий. Аспирин (80 мг) используется для предотвращения тромбоза графтов. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) используются для контроля артериального давления, особенно у пациентов с низкой сократительной функцией сердца (<40%). Амлодипин, блокатор кальциевых каналов, назначается пациентам, у которых лучевая артерия использовалась в качестве шунта. После выписки пациенты могут испытывать бессонницу, снижение аппетита, снижение либидо и проблемы с памятью. Этот эффект обычно временный и длится от 6 до 8 недель. Индивидуально подобранный план физических упражнений обычно полезен.

Результаты

КАБГ – оптимальный метод снижения смертности от тяжелой ИБС и улучшения качества жизни. Операционная смертность тесно связана с возрастом пациента. Согласно исследованию Eagle et al., у пациентов в возрасте 50–59 лет операционная смертность составляет 1,8%, в то время как у пациентов старше 80 лет – 8,3%. К другим факторам, повышающим смертность, относятся женский пол, повторная операция, дисфункция левого желудочка и поражение левой главной коронарной артерии. КАБГ обычно устраняет стенокардию, но у некоторых пациентов она может рецидивировать. Примерно 60% пациентов останутся свободными от стенокардии в течение 10 лет после операции. Инфаркт миокарда встречается редко в течение пяти лет после КАБГ, но его риск увеличивается со временем. Риск внезапной смерти у пациентов, перенесших КАБГ, низок. Качество жизни также остается высоким как минимум в течение пяти лет, после чего может постепенно снижаться. Однако использование двусторонней внутренней молочной артерии у молодых пациентов и пациентов без специфических сопутствующих заболеваний (диабет, ожирение, применение стероидов) может обеспечить отличную долгосрочную выживаемость и качество жизни. Положительное влияние КАБГ очевидно на уровне сердца. Улучшается функция левого желудочка, а дисфункциональные сегменты сердца – дискинетические (двигающиеся неэффективно) или акинетические (неподвижные) – могут демонстрировать признаки улучшения. Улучшаются как систолическая, так и диастолическая функции, и в некоторых случаях продолжают улучшаться в течение пяти лет. Также улучшаются функция левого желудочка и перфузия миокарда при физической нагрузке после КАБГ. Однако, если перед операцией функция левого желудочка значительно снижена (фракция выброса ниже 30%), эффект в отношении движения сегментарной стенки менее выражен, но все же значим, поскольку могут улучшиться другие показатели по мере восстановления функции левого желудочка; может уменьшиться легочная гипертензия и продлиться жизнь. Определение общего риска процедуры затруднено из-за разнообразия пациентов, переносящих КАБГ; различные подгруппы имеют разный риск, но у молодых пациентов результаты лучше, чем у пожилых. КАБГ с использованием двух, а не одной внутренней молочной артерии (ВМА) может обеспечить большую защиту от ИБС, но результаты пока не являются окончательными.

CABG is the best procedure to reduce mortality from severe CAD and improve quality of life. Operative mortality strongly relates to the patient's age. According to a study by Eagle et al., patients 50–59 years old have an operative mortality rate of 1.8%, while patients older than 80 have a rate of 8.3%. Other factors that increase mortality are being female, re operation, dysfunction of the left ventricle, and left main disease. CABG usually relieves angina, but in some patients it reoccurs. Around 60% of patients will be angina free 10 years after their operation. Myocardial infarction is rare five years after a CABG, but its risk increases with time. The risk of sudden death for CABG patients is low. Quality of life is also high for at least five years, then can slowly start to decline. However, the use of bilateral mammary artery in patients of younger age and those without specific comorbidities (diabetes, obesity, steroid use) can provide excellent long term survival and quality of life. The beneficial effects of CABG are clear at the cardiac level. Left ventricle function is improved and malfunctioning segments of the heart—dyskinetic (moving inefficiently) or even akinetic (not moving)—can show signs of improvement. Both systolic and diastolic functions are improved and keep improving for up to five years in some cases. Left ventricle function and myocardial perfusion during exercise also improves after CABG. When the left ventricle is severely impaired before operation (ejection fraction below 30%), however, benefits are less impressive in terms of segmental wall movement but still significant because other parameters might improve as LV function improves; the pulmonary hypertension might be relieved and lengthen survival. Determining the total risk of the procedure is difficult because of the diversity of patients undergoing CABG; different subgroups have different risk, but younger patients see better results than older ones. A CABG using two, rather than one, internal mammary arteries (IMAs) may offer greater protection from CAD, but results are not yet conclusive.

Присадки

Проводами, которые могут быть использованы для АКШ, могут быть артерии или вены. Артерии обладают лучшей долгосрочной проходимостью, но вены используются чаще из-за их практичности. Артериальные шунты берут из части внутренней грудной артерии (ITA), проходящей вдоль края грудины, и их легко мобилизовать и анастомозировать к собственному целевому сосуду сердца. Чаще всего используется левая артерия, так как она ближе к сердцу, но иногда используют правую, в зависимости от предпочтений пациента и хирурга. ВГA выгодны благодаря своим эндотелиальным клеткам, которые вырабатывают эндотелиальный фактор релаксации и простациклин, защищая артерию от атеросклероза и, следовательно, от стеноза или окклюзии. К недостаткам относится высокий риск осложнений, таких как инфекции глубоких ран грудной клетки, у некоторых подгрупп пациентов, в основном у пациентов с ожирением и диабетом. Также могут быть использованы левая лучевая артерия и левая гастроэпиплоическая артерия. Долгосрочная проходимость зависит от типа используемой артерии и внутренних факторов коронарного кровообращения. В основном используются большие подкожные вены, а в некоторых случаях – малые подкожные вены. Их проходимость ниже, чем у артерий. Аспирин защищает шунты от окклюзии; добавление клопидогрела не улучшает результаты.

По сравнению с ИПЦ

КАБГ и ЧКВ – два метода реваскуляризации стенозированных участков коронарных артерий. Выбор метода для каждого пациента до сих пор остается предметом дискуссий, однако при наличии сложных поражений, значительного стеноза ствола левой коронарной артерии и у пациентов с сахарным диабетом, КАБГ, как представляется, демонстрирует лучшие результаты по сравнению с ЧКВ. К явным показаниям для проведения КАБГ также относятся пациенты с выраженной симптоматикой и сниженной функцией левого желудочка.

Осложнения

Наиболее распространенными осложнениями аортокоронарного шунтирования (АКШ) являются послеоперационное кровотечение, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий (форма аритмии), инсульт, дисфункция почек и инфекция раны в области грудины. Послеоперационное кровотечение возникает в 2–5% случаев и может потребовать повторной операции; наиболее распространенным показателем является объем крови, дренируемый по дренажам, установленным во время операции для удаления жидкости или воздуха из плевральной полости. Кровотечение может исходить из аорты, анастомоза, недостаточно герметизированной ветви шунта или из грудины. Другие причины включают нарушения функции тромбоцитов или их неспособность к свертыванию – возможно, из-за шунтирования или эффекта отмены гепарина, который возникает при введении антикоагулянта гепарина в начале операции и повторном появлении в крови после его нейтрализации протомином. Синдром низкой сердечной продукции (СНСП) может развиться у до 14% пациентов после АКШ. В зависимости от степени тяжести СНСП лечится инотропами, внутриаортальной баллонной контрпульсацией (ВАБК), оптимизацией пред- и постнагрузки или коррекцией показателей крови и электролитов. Цель – поддержание систолического артериального давления выше 90 мм рт. ст. и сердечного индекса более 2,2 л/мин/м². СНСП часто бывает транзиторным. Инфаркт миокарда может возникнуть после операции по техническим причинам или из-за факторов, специфичных для пациента. Оценить его частоту сложно из-за различий в определениях, но большинство исследований указывают на частоту от 2% до 5%. Частота также зависит от того, является ли это изолированным АКШ (в среднем 4%, диапазон 0,3–10%) или комбинированной операцией (в среднем 2,0%, диапазон 0,7–12%). Признаками могут служить новые изменения на электрокардиограмме, такие как зубцы Q, или эхокардиографически подтвержденная асинхронность сокращения стенки миокарда. Продолжающаяся ишемия может потребовать экстренной коронарографии и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или повторной операции. Немедленная коронарная ангиография является наиболее быстрым методом не только диагностики, но и потенциального повторного вмешательства. Эхокардиография менее полезна для выявления или подтверждения послеоперационной ишемии миокарда. Могут также возникать аритмии, наиболее часто – фибрилляция предсердий (частота 20–40%), которая лечится коррекцией электролитного баланса и контролем частоты и ритма сердечных сокращений. Однако аритмии, такие как желудочковая тахикардия или фибрилляция, могут быть признаком послеоперационной ишемии миокарда, лечение которой зависит от причины. Нежелательные неврологические последствия возникают после АКШ примерно у 1,5% пациентов. Они могут проявляться в виде дефицитов 1 типа – очаговых нарушений, таких как инсульт или кома, или дефицитов 2 типа – глобальных нарушений, таких как делирий, вызванный искусственным кровообращением (ИК), гипоперфузией или церебральной эмболией. Когнитивные нарушения были зарегистрированы в до 80% случаев после АКШ при выписке и сохраняются в течение года в до 40% случаев. Причина остается неясной; ИК маловероятно является причиной, поскольку такая же частота наблюдается даже у пациентов, перенесших АКШ без ИК (off-pump АКШ), и у пациентов, перенесших ЧКВ. Инфекции, такие как раневые инфекции в области грудины (поверхностные или глубокие), чаще всего вызываются Staphylococcus aureus и могут осложнить послеоперационный период. Использование обеих внутренних грудных артерий является фактором риска, поскольку значительно ухудшает кровоснабжение грудины. Также может развиться пневмония. Описаны осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, которые чаще всего связаны с лекарственными препаратами, применяемыми во время операции.

The most common complications of CABG are postoperative bleeding, heart failure, atrial fibrillation (a form of arrhythmia), stroke, kidney dysfunction, and infection of the wound near the sternum. Postoperative bleeding occurs in 2–5% of cases and may require returning to the operating room; the most common indicator is the amount of blood being drained by chest tubes, which are inserted during the operation to drain fluid or air from the chest. Bleeding may originate from the aorta, the anastomosis, an insufficiently sealed branch of the conduit, or from the sternum. Other causes include platelet abnormalities or their failure to clot—perhaps due to the bypass or to the rebound heparin effect, which occurs when the anti coagulant heparin is administered at the beginning of surgery and reappears in the blood after its neutralization by protamine. Low cardiac output syndrome (LCOS) can occur in up to 14% of CABG patients. According to its severity, LCOS is treated with inotropes, an intra aortic balloon pump (IABP), optimization of pre load and afterload, or correction of blood gauzes and electrolytes. The aim is to maintain a systolic blood pressure above 90mmHg and a cardiac index of more than 2.2 L/min/m2. LCOS is often transient. Myocardial infarction can occur after the operation because of either technical or patient specific factors. Its incidence is difficult to estimate due to varying definitions, but most studies place its occurrence at between 2% and 5%. The incidence is also dependent on whether it is isolated CABG (average, 4%, range, 0.3%–10%) or a combined operation (average, 2.0%, range, 0.7%–12%). New electrocardiogram features, such as Q waves or ultrasound documented alternation of cardiac wall motions, are indicative. Ongoing ischemia might prompt emergency angiography and PCI or re operation. Immediate coronary angiography offers the most expeditious modality not only for diagnosis but also for potential reintervention. Echocardiography is less valuable for the detection or confirmation of postoperative myocardial ischemia. Arrhythmias can also occur, most commonly atrial fibrillation (incidence of 20–40%) that is treated with correcting electrolyte balance, and rate and rhythm control. However, arrhythmia such as ventricular tachycardia or fibrillation can be a sign of postoperative myocardial ischemia that is treated depending on the cause. Adverse neurological effects occur after CABG in about 1.5% of patients. They can manifest as type 1 deficits—focal deficits such as stroke or coma—or type 2 global deficits such as delirium caused by CPB, hypoperfusion, or cerebral embolism. Cognitive impairment has been reported in up to 80% cases after CABG at discharge and lasts for a year in up to 40% of cases. The cause remains unclear; CPB is an unlikely cause because even in CABG patients without CPB, as in off pump CABG, and PCI patients, the incidence is the same. Infections, such as wound infections in the sternum (superficial or deep) are most commonly caused by Staphylococcus aureus, and may complicate the post operation process. The harvesting of both two thoracic arteries is a risk factor because it significantly impairs the perfusion of blood through the sternum. Pneumonia can also occur. Complications in the gastrointestinal tract have been described and are most commonly due to medications administered during the operation.

Пре-CABG

В начале 20-го века хирургические вмешательства, направленные на облегчение стенокардии и предотвращение смерти, заключались либо в симпатэктомии – пересечении симпатической цепи, иннервирующей сердце, – либо в перикардиальной абразии, с надеждой, что образовавшиеся спайки создадут значительное коллатеральное кровообращение. Симпатэктомия давала разочаровывающие и непостоянные результаты. Французский хирург Алексис Каррель первым выполнил анастомоз сосуда – ветви сонной артерии – к собственной артерии сердца собаки, однако воспроизвести этот эксперимент не удалось. В середине 20-го века продолжались попытки реваскуляризации. Бек К.С. использовал сонный кондуит для соединения нисходящей аорты с коронарным синусом, крупнейшей веной сердца. В "Процедуре Вайнберга" Артур Вайнберг использовал выделенную LITA, помещая её в небольшой канал, созданный рядом с LAD, в надежде на формирование спонтанного коллатерального кровообращения. Это происходило в экспериментах на собаках, но не у людей. Гёц Р.Х. первым в 1960-х годах выполнил анастомоз ITA к LAD, используя бесшовную технику. Разработка коронарной ангиографии в 1962 году Мейсоном Сонсом помогла врачам выявлять пациентов, нуждающихся в операции, и определять, какие собственные коронарные сосуды следует шунтировать. В 1964 году советский кардиохирург Василий Колесов первым успешно выполнил анастомоз внутренней грудной артерии к коронарной артерии, за которым последовал Майкл Дебейки в Соединенных Штатах. Аргентинский хирург Рене Фавалоро стандартизировал эту процедуру. Благодаря их достижениям аортокоронарное шунтирование (АКШ) стало стандартом лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Эпоха CABG

Современная эра аортокоронарного шунтирования (АКШ) началась в 1964 году, когда советский кардиохирург Василий Колесов впервые успешно выполнил анастомоз внутренней грудной артерии и коронарной артерии. В том же году американский хирург Майкл ДеБейки использовал сафенозную вену для создания аортокоронарного шунта. Аргентинский хирург Рене Фавалоро усовершенствовал и стандартизировал технику АКШ, используя сафенозную вену пациента. Введение остановки сердца во время операции (кардиоплегия) значительно снизило риски АКШ. Основным препятствием для АКШ являлись ишемия и инфаркт, возникающие во время остановки сердца, необходимой для формирования дистального анастомоза. В 1970-х годах применялась кардиоплегия на основе калия. Кардиоплегия минимизировала потребность сердца в кислороде, тем самым уменьшая последствия ишемии. Усовершенствование кардиоплегии в 1980-х годах сделало АКШ менее рискованной, снизив внутриоперационную смертность. В конце 1960-х годов, после работы Рене Фавалоро, операция выполнялась лишь в нескольких центрах, но ожидалось, что она существенно изменит исход ишемической болезни сердца. К 1979 году в США проводилось 114 000 операций в год. Введение чрескожной коронарной интервенции (ЧКВ) не привело к устареванию АКШ; количество обеих процедур продолжало расти, однако ЧКВ росло более быстрыми темпами. В последующие десятилетия АКШ широко изучалась и сравнивалась с ЧКВ. Отсутствие явного преимущества АКШ над ЧКВ привело к небольшому снижению числа операций АКШ в некоторых странах (например, в США) к 2000 году. В Европе, особенно в Германии, АКШ проводилось все чаще. По состоянию на 2023 год исследования, сравнивающие обе техники, продолжаются. Мета-анализ, опубликованный в 2023 году, показал, что АКШ обеспечивает стабильное преимущество в выживаемости по сравнению с ЧКВ со стентами, выделяющими лекарственные вещества (СВЛ). Работа Фавалоро имеет основополагающее значение для истории выбора трансплантатов. Он установил, что использование двусторонних внутренних грудных артерий (ВГА) превосходит венозные трансплантаты. Хирурги изучали использование других артериальных трансплантатов – селезёночной, гастроэпиплоической, брыжеечной, подключичной и других, но ни один из них не достигал показателей проходимости ВГА. В 1971 году Карпентье ввел использование лучевой артерии, которая изначально была подвержена неудачам, но разработка методов забора в последующие 20 лет значительно улучшила ее проходимость.

The modern era of the CABG began in 1964 when Soviet cardiac surgeon Vasilii Kolesov performed the first successful internal thoracic artery–coronary artery anastomosis. The same year, American surgeon Michael DeBakey used a saphenous vein to create an aorta coronary artery bypass. Argentinean surgeon René Favaloro advanced and standardized the CABG technique using the patient's saphenous vein. The introduction of arresting the heart during operation (cardioplegia) made CABG much less risky. A major obstacle of CABG was ischemia and infarction occurring while the heart was stopped to allow surgeons to construct the distal anastomosis. In the 1970s, potassium based cardioplegia was used. Cardioplegia minimized the oxygen demands of the heart, thus reducing the effects of ischemia. Refinement of cardioplegia in the 1980s made CABG less risky, lowering mortality during operation. In the late 1960s, after the work of René Favaloro, the operation was performed in only a few centers, but was anticipated to more broadly change the outcome of coronary artery disease. By 1979, there were 114,000 procedures per year in the US. The introduction of percutaneous coronary intervention (PCI) did not obsolesce CABG; rates of both procedures continued to increase, but PCIs grew more rapidly. In the following decades, CABG was extensively studied and compared to PCI. The absence of a clear advantage of CABG over PCI led to a small decrease in numbers of CABGs in some countries (like the US) by 2000. In Europe—mainly Germany—CABG was increasingly performed. as of 2023, research comparing the two techniques is continuing. Meta analysis published in 2023 suggests that CABG provides a consistent survival benefit over PCI with drug eluting stents (DES). Favaloro's work is fundamental to the history of graft selection. He established the use of bilateral ITAs as superior to vein grafts. Surgeons examined the use of other arterial grafts—splenic, gastroepiploic mesenteric, subscapular and others—but none matched the patency rates of ITA. In 1971, Carpentier introduced the use of the radial artery, which was initially prone to failure, but the development of harvesting techniques in the following 20 years significantly improved patency.

Другие животные

Свиньи, овцы и собаки использовались в качестве экспериментальных моделей для разработки аортокоронарного шунтирования. Однако выполнение аортокоронарного шунтирования больному животному встречается крайне редко.