Жүрек тамырларын айналып өту отасы

Кіріспе

Жүрек артериясындағы кедергіні жойып, қалыпты қан ағынын қалпына келтіруге арналған хирургиялық процедура.

Коронарлық артерияны айналдыру операциясы, сондай-ақ коронарлық артерия айналдыру трансплантациясы (CABG, "кэбидж" деп айтылады) – жүрек артерияларында плакалардың жиналуынан туындайтын коронарлық артерия ауруын (ҚАА) емдеуге арналған хирургиялық процедура. Ол ҚАА салдарынан туындаған кеудедегі ауыруды басады, ҚАА прогрессиясын баяулатады және өмір сүру ұзақтығын арттырады. Бұл процедураның мақсаты – жүрек артерияларының тарылған жерлерін айналып өту үшін дененің басқа бөліктерінен алынған артериялар мен веналарды пайдалану арқылы бұрын қан жеткілісіздіктен зардап шеккен (ишемиялық) жүрекке жеткілікті қан ағынын қалпына келтіру болып табылады. Негізгі екі тәсіл бар. Біріншісінде жүрек-өкпе аппараты қолданылады, ол операция кезінде жүрек пен өкпенің қызметін алмастырып, қанды және оттекті айналдырады. Жүрек кардиоплегиялық тоқтату кезінде алынған артериялар мен веналар проблемалық аймақтарды байланыстыру үшін пайдаланылады – бұл хирургиялық анастомоз деп аталады. Екінші тәсілде, коронарлық артерияны жүрек соғып тұрғанда айналдыру (OPCAB) деп аталады, осы анастомоздар жасалады. Сол жақ алдыңғы төмен түсетін тармаққа қан жеткізетін анастомоз ең маңыздысы болып табылады және көбінесе сол жақ ішкі сүт артериясы қолданылады. Басқа жиі қолданылатын көздер – оң жақ ішкі сүт артериясы, радиалдық артерия және үлкен сафенді вена. 20 ғасырдың басынан бері кеудедегі ауыруды (әсіресе, ҚАА-ның жиі кездесетін белгісі – стенокардияны) емдеудің тиімді жолдары ізделіп келеді. 1960 жылдары CABG қазіргі түрінде енгізілді және содан бері маңызды ҚАА үшін басты емдеу түріне айналды. Операцияның маңызды асқынуларына қан кету, жүрек проблемалары (жүрек ұстамасы, аритмия), инсульт, инфекциялар (көбінесе пневмония) және бүйрек зақымдануы жатады.

Қолданылуы

Коронарлық артерияларды айналып өту операциясының мақсаты – коронарлық артерия ауруынан болатын өлімді болдырмау және стенокардияны, оның ілесіп жүретін кеудедегі ауырсыну сезімін жеңілдету арқылы өмір сапасын жақсарту. Операция жасау туралы шешім CABG-нің әртүрлі пациенттер топтарындағы тиімділігін зерттеулердің нәтижелеріне, артерия зақымдануының анатомиялық ерекшеліктеріне немесе жүректің қаншалықты жақсы жұмыс істеуіне сүйене отырып қабылданады. Бұл нәтижелер, ең маңыздысы, эндоваскулярлық коронарлық интервенция (ЭКИ) сияқты басқа стратегиялармен салыстырылады.

Коронарлық артерия ауруы

Жүректің тамырларының қауіпсіздігі атероматтық плакалардың жүрек тамырларында жиналуынан туындайды, бұл бір немесе бірнеше тамырда стеноз (тарлу) тудырады және миокард инфарктіне, жүрекке қан ағынының тоқтауына әкелу қаупін тудырады. Жүректің тамырларының қауіпсіздігі коронарлық айналымның кез келген негізгі тамырларында дамуы мүмкін: сол жақ негізгі тамыры, сол жаққа көтерілетін артерия, айналмалы артерия және оң жақ коронарлық артерия, сондай-ақ олардың тармақтары. Симптомдар мүлдем болмауынан бастап, тек физикалық жүктеме кезінде ғана көкірек ауруына (тұрақты стенокардия), тіпті тыныш күйде де көкірек ауруына (тұрақсыз стенокардия) дейін әртүрлі болуы мүмкін. Бұл миокард инфаркті ретінде де көрінеді. Егер жүрекке қан ағыны бірнеше сағат ішінде, өздігінен немесе медициналық араласу арқылы қалпына келтірілмесе, қан жеткіліксіз бөлігі некрозға (өлімге) ұшырайды және тыртықтанады. Бұл аритмия, жүрек папиллярлық бұлшық еттерінің жарылуы немесе кенеттен өлім сияқты басқа да асқынуларға әкелуі мүмкін. Жүректің тамырларының қауіпсіздігін анықтау және бағалау үшін әртүрлі әдістер бар. Анамнез бен клиникалық тексеруден басқа, инвазивті емес әдістерге демалыс кезінде немесе физикалық жүктеме кезінде электрокардиография (ЭКГ) және кеуде рентгені жатады. Эхокардиография, мысалы, сол жақ қарыншаның ұлғаюын, эжекциялық фракцияны және жүрек клапандарының жағдайын өлшеу арқылы жүректің жұмысын бағалауға мүмкіндік береді. Жүректің тамырларының қауіпсіздігін анықтаудың ең дәл әдістері – коронарлық ангиография және коронарлық КТ-ангиография. Ангиография коронарлық қан айналымы мен зақымданудың толық анатомиялық суретін береді. Әрбір зақымданудың маңыздылығы диаметрдің қысқаруы бойынша анықталады. Диаметрдің 50% қысқаруы көлденең қиманың 75% қысқаруына тең келеді, көптеген мамандар бұл орташа деңгей деп санайды. Ауыр стеноз диаметрдің 2/3 немесе одан да көп қысқаруын білдіреді, яғни көлденең қиманың 90% жоғалуын. Стеноздың ауырлығын дәлірек анықтау үшін интервенциялық кардиологтар интраваскулярлық ультрадыбысты да қолдануы мүмкін, ол ауырлық дәрежесін анықтайды және атероматтық плаканың құрамы туралы ақпарат береді. Фракциялық ағымды резервтеу әдісімен стеноз астындағы қысым орташа аорталық қысыммен салыстырылады. Егер қатынас 0,80-ден төмен болса, онда стеноз маңызды деп есептеледі.

Coronary artery disease is caused when coronary arteries of the heart accumulate atheromatous plaques, causing stenosis (narrowing) in one or more arteries and risking myocardial infarction, the interruption of blood supply to the heart. CAD can occur in any of the major vessels of the coronary circulation: the left main stem, left ascending artery, circumflex artery, and right coronary artery, and branches thereof. CAD symptoms vary from none, to chest pain only when exercising (stable angina), to chest pain even at rest (unstable angina). It can even manifest as a myocardial infarction; if blood flow to the heart is not restored within a few hours, whether spontaneously or by medical intervention, the blood deprived part of the heart becomes necrotic (dies) and is scarred. It may lead to other complications such as arrhythmias, rupture of the papillary muscles of the heart, or sudden death. There are various methods of detecting and assessing CAD. Apart from history and clinical examination, noninvasive methods include electrocardiography (ECG) at rest or during exercise, and X ray of the chest. Echocardiography can quantify heart functioning by measuring, for example, enlargement of the left ventricle, the ejection fraction, and the situation of the heart valves. The most accurate ways to detect CAD are the coronary angiogram and the coronary CT angiography. An angiogram can provide detailed anatomy of coronary circulation and lesions. The significance of each lesion is determined by the diameter loss. A diameter loss of 50% translates to a 75% cross sectional area loss, considered moderate by most groups. Severe stenosis constitutes a diameter loss of 2/3 or more—a greater than 90% loss of cross sectional area. To more accurately determine the severity of stenosis, interventional cardiologists may also employ intravascular ultrasound, which can determine the severity and provide information on the composition of the atheromatous plaque. With the technique of fractional flow reserve, the pressure after the stenosis is compared to mean aortic pressure. If the ratio is less than 0.80, then the stenosis is deemed significant.

Тұрақты пациенттер

Жаттығу кезінде стенокардиясы бар адамдарға көбінесе алдымен дәрі-дәрмекпен ем тағайындалады. Инвазивті емес тексерулер қандай пациенттер коронарлық ангиографиядан пайда көретінін анықтауға көмектеседі. Жүрек қабырғасының бөліктері қалыптыдан аз қанмен қамтылса, коронарлық ангиография тағайындалады; содан кейін зақымданулар анықталып, стент салу (PCI) немесе коронарлық айналмажол жасау (CABG) қажеттігі туралы шешім қабылданады. Коронарлық артериялардағы тақтаның көп болуы, яғни кеңейген және күрделі болған жағдайда, CABG көбінесе PCI-ге қарағанда артықшылық танытады, себебі бұл өмір сүру ұзақтығын арттырады. Пациенттің PCI-ге қарағанда CABG-дан көбірек пайда көретінін көрсететін басқа да факторлар: сол қарыншаның қызметінің төмендеуі; сол басты артерияның зақымдануы; қант диабеті; және күрделі үш артериялық зақымдану (LAD, Cx және RCA-ны қамтиды), әсіресе LAD-дегі зақым проксимальді бөлігінде орналасқан болса.

Жіті коронарлық синдром

Жүректің жедел зардабы кезінде, яғни жедел коронарлық синдромда, жүрек тініне қан ағынын қалпына келтіру ең маңызды. Әдетте, науқастар көкірек ауыруымен ауруханаға түседі. Оларға алдымен дәрі-дәрмектермен, әсіресе қан тамырларындағы қан ұюын тоқтатуға арналған ең күшті препараттармен (қос антитромбоцитарлық терапия: аспирин және клопидогрель) емделеді. Жалғаса бермелі ишемия қаупі бар науқастарға қан ағынын қалпына келтіру және жүрекке оттегі жеткізу үшін коронарлық ангиопластика (КА) жасалады. Егер анатомиялық ерекшеліктер немесе техникалық қиындықтарға байланысты КА қан ағынын қалпына келтіре алмаса, жүрек тінін сақтау үшін шұғыл коронарлық айналма жол жасау (КАЖ) қажет. Операцияның уақыты өмір сүруге әсер етеді: мүмкін болса, операцияны кейінге жылдыру ұсынылады (егер инфаркт жүрек бұлшық етінің толық қалыңдығына әсер етсе, үш күнге, ал әсер етпесе, алты сағатқа). КАЖ инфаркттың механикалық асқынуларында да қолданылады (қарыншалар аралық дефектісі, папиллярлық бұлшық еттің жыртылуы немесе миокардтың жыртылуы). КАЖ-ға абсолютті қарсы көрсетімдер жоқ, бірақ бауыр немесе ми сияқты басқа органдардың ауыр сырқаты, қысқа өмір сүру күтілуі және науқастың осалдығы ескеріледі.

Басқа жүрек хирургиясы

КАБГ пациент басқа жүрек хирургиялық процедурасынан өтуі керек болғанда, ең көп кездесетіні – клапан ауруы, және ангиография коронарлық артериялардың маңызды зақымдануын көрсеткенде де жасалады. КАБГ коронарлық артериялардың диссекциясын да емдей алады, онда коронарлық қабаттардың жарылуы салмалы қуысты (псевдолюмен) құрады және жүрекке қан жеткізуді төмендетеді. Мұндай диссекция жүктілік, Элерс-Данлос синдромы және Марфан синдромы сияқты тіндік аурулар, кокаинге тәуелділік немесе коронарлық интервенциялық процедуралар (КИП) салдарынан туындауы мүмкін. Коронарлық аневризма да КАБГ қажеттігін көрсетеді: қан қыстығы тамыр ішінде пайда болып, токпен бірге таралуы мүмкін.

CABG мен PCI арасындағы айырмашылық

CABG және коронарлық артерияларға тері арқылы жасалатын интервенция (PCI) – коронарлық артериялардың стеноздық сақауларынан туындаған қан ағынын қалпына келтірудің екі әдісі. Әдіс таңдау мәселесі әлі де даулы, бірақ күрделі сақаулар, маңызды сол жақ басты артерияның зақымдануы немесе қант диабеті болған жағдайда CABG ұзақ мерзімді өмір сүру және емделу нәтижелерін жақсартады. CABG үшін нақты көрсеткіштер симптомдармен жүретін науқастар және сол жақ қарыншаның функциясының нашарлауы болып табылады. CABG сол жақ басты артерияның ауруында және бірнеше қантамырларды қамтитын ИБС-де (коронарлық артериялық ауру) PCI-ден жақсы нәтижелер береді, себебі артериялық кондуиттер жүректің тамырларын кеңейтетін факторларды бөліп шығарып, тамырлардағы плактардың өсуін тоқтатады, осылайша жүрек артерияларын қорғайды. 2023 жылы жарияланған зерттеулерде сол жақ басты артерияның ауруы бар науқастарда CABG, PCI-ге қарағанда төмен өлім-жітіммен және жағымсыз оқиғалардың азаюымен байланысты екені көрсетілді. Бұрын CABG операциясынан кейін ашық қалған (патенттік графтымен қорғалмаған) сол жақ басты артериясы бар науқастар тобы ретінде зерттелді. 2016 жылғы еуропалық зерттеуде осы науқастарда CABG, ұзақ мерзімде (5 жыл) PCI-ден жақсы нәтижелер көрсеткені анықталды. 2016 жылғы тағы бір зерттеуде PCI, 3 жылдан кейін CABG-мен салыстырылатын нәтижелерге қол жеткізсе, 4 жылдан кейін CABG PCI-ден жақсырақ екені анықталды. 2012 жылғы диабетпен ауыратын науқастарға жасалған зерттеу және одан кейінгі бақылау CABG-ның PCI-ге қарағанда айқын артықшылығын көрсетті. 3,8 және 7,5 жылдық бақылау нәтижелерінде салыстырмалы артықшылық сақталды, бұл әсіресе темекі шегушілер мен жас науқастарда байқалды. 2015 жылғы зерттеуде CABG, көп тамырлы аурулардағы PCI-нің ең соңғы технологиялық жетістігі – екінші буынның дәрілік жабынталған стентерімен салыстырылды. Нәтижелері CABG-ның ИБС-пен ауыратын науқастар үшін жақсырақ нұсқа екенін көрсетті. 2021 жылы жарияланған, бір жылдық нәтижелерді салыстырған зерттеу де CABG-ның PCI-ге қарағанда қауіпсіз екенін көрсетті. 2023 жылы жарияланған ірі зерттеуде сол жақ басты коронарлық артерия ауруы бар науқастарда PCI жасағандардың өлім-жітімі CABG жасағандарға қарағанда жоғары болғаны анықталды.

Операция алдындағы тексеру және стратегия

Операция алдындағы стандартты тексеру жүрекпен қатар, организмнің басқа да жүйелері мен мүшелерінің жағдайын бағауға бағытталған. Тексеруге әдетте өкпелерді тексеру үшін кеуде рентгені, толық қан анализі, бүйрек және бауыр функцияларының сынақтары кіреді. Трансплантаттардың (қантамыр егіздерінің) сапасын анықтау немесе оларды алып тастау қауіпсіздігін бағау үшін дене тексеруі жүргізіледі, мысалы, аяқтардағы кең тамырлар (варикоз) немесе қолдағы Аллен сынағы, қолға қан ағынының күрт нашарлауына жол бермеу үшін. Антикоагулянттар – аспирин, клопидогрел, тикагрелор және басқалары қабылдап жүрген науқас, операция кезінде және одан кейін шамадан тыс қан кетуді болдырмау үшін оларды бірнеше күн бұрын тоқтатуы керек. Варфарин де осы себеппен тоқтатылады, ал INR көрсеткіші 2.0-дан төмен түскеннен кейін науқас гепарин препараттарын қабылдауға кіріседі. Хирургиялық топ ангиограмманы қарап шыққаннан кейін, қай артерияларды айналып өту керектігі және анастомозды қай жерге орналастыру керектігі анықталады (яғни, мақсаттар белгіленеді). Ең жақсысы – маңызды қантамырлардағы барлық ірі зақымдануларды жою. Көбінесе, сол жақ ішкі кеуде артериясы (LITA; бұрынғы атауы – сол жақ ішкі сүт артериясы, LIMA) сол жақ алдыңғы төмен түсетін артерияға (LAD) қосылады (анастомоз жасалады), себебі LAD жүректің ең маңызды артериясы болып табылады және миокардтың басқа артерияларға қарағанда үлкен бөлігін қанмен қамтамасыз етеді. Бір немесе бірнеше артерияны трансплантациялау үшін қантамыр егізі (кондуит) қолданылуы мүмкін. Соңғы жағдайда, шетінен-бүйірге анастомоз жасалады. Алғашқы жағдайда, тізбектей анастомозды пайдаланып, қантамыр егізі жүректің екі немесе одан да көп қантамырына қан жеткізе алады. Сондай-ақ, қантамыр егізінің проксимальді бөлігі басқа қантамыр егізінің қабырғасына анастомоз арқылы қосылуы мүмкін. Шамадан тым көп қантамыр егізін алудан аулақ болу керек, себебі бұл қайта операция қажеттігіне әкелуі мүмкін.

Құбырдан тыс

ОПКАБ (офф-помптық коронарлық артерия байпасы) хирургиясы жүректің кішкентай сегменттерін бір-бірлеп тұрақтандыру арқылы CPB (көкейкес қан айналымын қолдайтын аппарат) машинасын пайдаланудан сақтануға мүмкіндік береді. Хирургтар мен анестезиологтар тығыз үйлесімде жұмыс істеп, жүрекке тым көп әсер етпеуге, қан ағынының тұрақтылығына зиян келтірмеуге ерекше көңіл бөлуі керек. Қан ағынының тұрақтылығы бұзылса, оны дереу анықтап, тиісті шаралар қолдану қажет. Дұрыс жүрек соғуын сақтау үшін, брадикардиядан қорғау мақсатында жүрекшеге электродтар орнату немесе перикардқа тігістер салу, немесе оны кесу арқылы көру мүмкіндігін жақсарту сияқты шаралар қолданылуы мүмкін. Көруді жеңілдету үшін тұзақтар мен таспалар пайдаланылады. Мақсаты – сол жақ қарыншаның дистальды бөліктеріне қан жеткізуді қамтамасыз ететін қантамырлардың бітелуінен туындайтын дистальды ишемиядан сақтану, сондықтан әдетте LITA-дан LAD-ға анастомоз бірінші болып жасалады, содан кейін басқалары жасалады. Анастомоз жасау кезінде ылғалды CO2 газын үрлейтін жіңішке түтік хирургиялық алаңды қаннан таза ұстауға көмектеседі. Сондай-ақ, анастомоз орнынан қан ағынының өтуі үшін шунт қолданылуы мүмкін. Дистальды анастомоздар аяқталғаннан кейін, аортаға проксимальды анастомоздар жартылай жабық аорталық қысқышпен жасалады. Процестің қалған бөлігі сорғымен жүзеге асырылатын CABG (коронарлық артерия байпасы) операциясына ұқсас.

Баламалы тәсілдер мен ерекше жағдайлар

Миокард инфаркты салдарынан шұғыл түрде КАБГ жасалған кезде ең маңыздысы – зардап шегіп жатқан миокардты құтқару. Операция алдында, қанды сору жүктемесін азайту үшін аорта ішілік баллондық сорғы (IABP) орнатылуы мүмкін, бұл миокардқа қажетті оттегі мөлшерін тиімді түрде азайтады. Операция кезінде пациентті мүмкіндігінше жылдам КҚС-қа (кардиопульмональды қолдау) қою және жүректі үш сафендік тамырмен қайтақан тамырландыру стандартты тәжірибе болып табылады. Кальцификацияланған аорта да проблема тудырады, себебі оны қысу өте қауіпті. Мұндай жағдайда операцияны төменгі мезентериялық артерияларды (IMA) немесе Y, T және тізбектік трансплантаттарды пайдаланып, сорғысыз КАБ ретінде жасауға болады. Терең тоқтату гипотермия арқылы, дене температурасын сәл жоғарылату арқылы шақырылуы мүмкін. Бұл әдіс эндартеректомия деп аталады және көбінесе оң коронарлық жүйеде қолданылады. КАБГ-ның қайта операциялары (алдыңғы операциядан кейінгі тағы бір КАБГ операциясы) қиындықтар тудырады. Жүрек стернумға тым жақын орналасқан болуы мүмкін, сондықтан стернумды қайта кесу кезінде қауіп туындайды, сондықтан осцилляциялық ара қолданылады. Жүрек күшті жабысулармен жабысып, бейімделген құрылымдарға ие болуы мүмкін. Дәрігерлер ескі трансплантаттарды ауыстыру қажеттігін шешеді. Тамыр трансплантаттарын манипуляциялаудан аулақ болу керек, себебі бұл плакның жұлыну тәуекеліне әкелуі мүмкін. Минималды инвазивті тікелей коронарлық артерия айналма жолы (MIDCAB) стернумда үлкен кесік жасаудан аулақ болуға тырысады. Ол әдетте LIMA-ны LAD-қа трансплантациялау үшін сорғысыз техниканы пайдаланады. LIMA сол қабырғалар арасындағы кесу арқылы (торакотомия) немесе сол жақ кеудеге енгізілген эндоскоп арқылы босатылады. Робот көмегімен жүргізілетін коронарлық реваскуляризация әлі кеңінен қолданылмайды, ол инфекция мен қан кетудің алдын алу үшін стернум кесігінен аулақ болуға мүмкіндік береді. Кондуиттерді алу және анастомоз роботтың көмегімен торакотомия арқылы жүргізіледі. Әдетте, процедура гибридтік коронарлық реваскуляризациямен біріктіріледі, онда КАБГ және ПКИ әдістері қолданылады. LIMA-дан LAD-қа анастомоз операциялық бөлмеде жасалады, ал басқа зақымдар операциялық бөлмеде анастомоз жасалғаннан кейін немесе бірнеше күннен кейін ПКИ арқылы емделеді.

When CABG is performed as an emergency because of a myocardial infarction, the highest priority is to salvage the struggling myocardium. Before operation, an intra aortic balloon pump (IABP) might be inserted to relieve some of the burden of pumping blood, effectively reducing the amount of oxygen needed by myocardium. During operation, the standard practice is to place the patient on CPB as soon as possible and revascularize the heart with three saphenous veins. A calcified aorta also poses a problem because it is very dangerous to clamp. In this case, the operation can be done as an off pump CAB using both inferior mesenteric arteries (IMA) or Y, T and sequential grafts. Deep arrest may be induced with hypothermia, lowering the temperature of the body to slightly above In cases where a significant artery is totally blocked, it may be possible to remove the plaque and use the same hole in the artery to perform an anastomosis. This technique is called endarterectomy and is usually performed at the right coronary system. Re operations of CABG (another CABG operation after a previous one) pose difficulties. The heart may be positioned too close to the sternum and thus at risk when cutting the sternum again, so an oscillating saw is used. The heart may be covered with strong adhesions to adjusting structures. Doctors must decide whether aging grafts should be replaced. Manipulation of vein grafts is avoided because it risks dislodgement of plaque. Minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB) strives to avoid a large incision in the sternum. It utilizes off pump techniques to place a graft, usually of the LIMA at the LAD. The LIMA is freed through an incision between the left ribs (thoractomy), or even using an endoscope placed in the left chest. Robot assisted coronary revascularization, which is not yet widely used, avoids the sternum incision to prevent infections and bleeding. Both conduit harvesting and the anastomosis are performed with the aid of a robot, through a thoracotomy. Usually, the procedure is combined with hybrid coronary revascularization, in which methods of CABG and PCI are both employed. Anastomosis of the LIMA to the LAD is performed in the operating theater and other lesions are treated with PCI—either at the operating room immediately following the anastomosis, or several days later.

Операциядан кейінгі күтім

Процедурадан кейін науқас әдетте интенсивті күтім бөліміне (ИКБ) ауыстырылады, онда егер операциялық бөлмеде жасалмаған болса, интубация алынып тасталады. Олар әдетте ертесі күні ИКБ-дан шығады, ал ешқандай асқынулар болмаса, төрт күннен кейін ауруханадан босатылады. Операциядан кейінгі алғашқы күтімде бірнеше дәрілер жиі қолданылады. Добутамин, бета-агент, жүрек шығысын арттырады және операциядан кейінгі бірнеше сағаттан соң тағайындалады. Бета-блокаторлар жүрекше қарықпасы және басқа да жоғары қарыншалық аритмиялардың алдын алу үшін қолданылады. Операция кезінде екі жүрекшеге бекітілген кардиостимулятор электродтары жүрекше қарықпасының алдын алуға көмектеседі. Аспирин (80 мг) графтың жеткіліксіздігін болдырмау үшін қолданылады. Ангиотензин түрлендіруші фермент (АТФ) ингибиторлары және ангиотензин рецепторларының блокаторлары (АРБ) қан қысымын реттеу үшін қолданылады, әсіресе төмен жүрек функциясы бар (<40%) науқастарда. Амлодипин, кальций арналарын блокадалайтын препарат, радиалды артериясы граф ретінде пайдаланылған науқастарға тағайындалады. Ауруханадан шыққаннан кейін науқастар ұйқысыздық, азыну, жыныстық құштарлықтың төмендеуі және есте сақтау қабілетінің нашарлауы сияқты жағдайларға тап болуы мүмкін. Бұл әсер көбінесе уақытша болады және 6-8 аптаға дейін сақталады. Жекеленген жаттығу жоспары көбінесе пайдалы.

Нәтижелер

КАБГ – ауыр МКБ-дан болатын өлім-жітімді азайтудың және өмір сүру сапасын жақсартудың ең тиімді әдісі. Операциялық өлім-жітім пациенттің жасына тікелей байланысты. Eagle және авторлар тобының зерттеуіне сәйкес, 50-59 жастағы пациенттерде операциялық өлім-жітім 1,8% құрайды, ал 80 жастан асқандарда – 8,3%. Өлім-жітімді арттыратын басқа факторлар: әйелдер болуы, қайта операция, сол жақ қарыншаның дисфункциясы және сол жақ коронарлық артерияның зақымдануы. КАБГ көбінесе стенокардияны жеңілдетеді, бірақ кейбір пациенттерде ол қайта пайда болады. Операциядан кейін 10 жыл өткен соң пациенттердің шамамен 60% стенокардиядан толық арылады. Миокард инфарктісі КАБГ-дан кейін бес жыл ішінде сирек кездеседі, бірақ уақыт өте келе қаупі арта түседі. КАБГ пациенттерінде кенеттен өлімге ұшырау қаупі төмен. Өмір сүру сапасы кем дегенде бес жыл бойы жоғары деңгейде сақталады, содан кейін бірте-бірте төмендеуі мүмкін. Дегенмен, жас пациенттерде және диабет, семіздік, стероидтарды қолдану сияқты қосымша аурулары жоқ жағдайда екі жақты сүт артериясын қолдану ұзақ мерзімді өмір сүруді және өмір сүру сапасын жақсартуға мүмкіндік береді. КАБГ-нің пайдалы әсері жүрек-қантамыр жүйесі деңгейінде айқын көрінеді. Сол жақ қарыншаның функциясы жақсарады, ал жүректің дискинетикалық (тиімсіз қозғалатын) немесе тіпті акинетикалық (қозғалмайтын) сегменттері жақсару белгілерін көрсете алады. Систолалық және диастолалық функциялар жақсарып, кейбір жағдайларда бес жылға дейін жалғасады. КАБГ-дан кейін жүктеме кезінде сол жақ қарыншаның функциясы мен миокардтың қанмен қамтылуы да жақсарады. Бірақ, егер операция алдында сол жақ қарыншаның функциясы нашар болса (эжекциялық фракция 30% төмен), сегменттік қабырға қозғалысы жағынан нәтижелер осылай айқын болмауы мүмкін, бірақ LV функциясы жақсарған сайын басқа көрсеткіштер де жақсаратындықтан бұл әлі де маңызды; сонымен қатар, өкпе гипертензиясы жеңілдеп, өмір сүру ұзаруы мүмкін. Процедураның жалпы тәуекелін анықтау қиын, себебі КАБГ жасалатын пациенттердің жағдайы әртүрлі. Әртүрлі топтарда тәуекел деңгейі әртүрлі, бірақ жас пациенттерде нәтижелер көбінесе жақсы болады. Екі ішкі сүт артериясын (ІМА) пайдаланатын КАБГ, бір артериядан гөрі МКБ-дан жақсы қорғануға мүмкіндік береді, бірақ нәтижелер әлі де толыққанды зерттелмеген.

CABG is the best procedure to reduce mortality from severe CAD and improve quality of life. Operative mortality strongly relates to the patient's age. According to a study by Eagle et al., patients 50–59 years old have an operative mortality rate of 1.8%, while patients older than 80 have a rate of 8.3%. Other factors that increase mortality are being female, re operation, dysfunction of the left ventricle, and left main disease. CABG usually relieves angina, but in some patients it reoccurs. Around 60% of patients will be angina free 10 years after their operation. Myocardial infarction is rare five years after a CABG, but its risk increases with time. The risk of sudden death for CABG patients is low. Quality of life is also high for at least five years, then can slowly start to decline. However, the use of bilateral mammary artery in patients of younger age and those without specific comorbidities (diabetes, obesity, steroid use) can provide excellent long term survival and quality of life. The beneficial effects of CABG are clear at the cardiac level. Left ventricle function is improved and malfunctioning segments of the heart—dyskinetic (moving inefficiently) or even akinetic (not moving)—can show signs of improvement. Both systolic and diastolic functions are improved and keep improving for up to five years in some cases. Left ventricle function and myocardial perfusion during exercise also improves after CABG. When the left ventricle is severely impaired before operation (ejection fraction below 30%), however, benefits are less impressive in terms of segmental wall movement but still significant because other parameters might improve as LV function improves; the pulmonary hypertension might be relieved and lengthen survival. Determining the total risk of the procedure is difficult because of the diversity of patients undergoing CABG; different subgroups have different risk, but younger patients see better results than older ones. A CABG using two, rather than one, internal mammary arteries (IMAs) may offer greater protection from CAD, but results are not yet conclusive.

Көшірулер

КАБГ үшін пайдаланылатын арналар артериялар немесе тамырлар болуы мүмкін. Артериялардың ұзақ мерзімді ашықтығы жоғары (кеңейген), бірақ тамырлар олардың қолдануға ыңғайлылығы үшін көбірек қолданылады. Артериялық жақпалар ішкі кеуде артериясының (ITA) кеуде сүйегінің жиегіне жақын орналасқан бөлігінен алынады және оны жүректің табиғи мақсатты қантамырына оңай жылжытуға және тігіп қосуға болады. Сол жақ артерия көбінесе жүрекке жақын болғандықтан қолданылады, бірақ пациент пен хирургтың қалауына қарай оң жақ артерия да қолданылуы мүмкін. ITA-лардың артықшылығы – олардағы эндотелий жасушалары, олар эндотелийден туындаған релаксациялық фактор мен простациклин шығарып, артерияны атеросклероз бен одан туындайтын тарылу немесе бітелуден қорғайды. Кемшіліктеріне кейбір пациенттерде, әсіресе семіз және диабетпен ауыратын науқастарда терең кеуде жарасының инфекциясы сияқты асқынулардың жоғары деңгейі жатады. Сол жақ радиалдық артерия және сол жақ гастроэпиплоикалық артерия да қолданылуы мүмкін. Ұзақ мерзімді ашықтыққа қолданылатын артерияның түрі және жүрек артериялық айналымның ішкі факторлары әсер етеді. Тамырлардың ішінде көбінесе үлкен сафенді тамырлар, ал кейбір жағдайларда кіші сафенді тамырлар қолданылады. Олардың ашықтық деңгейі артерияларға қарағанда төмен. Аспирин жақпаларды бітелуден қорғайды; клопидогрел қосу нәтижелерді жақсартпайды.

PCI-мен салыстырғанда

CABG және PCI – жүрек артерияларының тарылған зақымдануларын қайтақан қанмен қамтамасыз етудің екі әдісі. Әрбір науқас үшін қайсысын таңдау мәселесі әлі де даулы, бірақ күрделі зақымданулар, маңызды сол жақ басты артерияның ауруы және диабеті бар науқастарда CABG процедурасы PCI-ге қарағанда жақсы нәтижелер көрсетеді. CABG жасауға күшті себептер симптомдармен шағымданатын және сол қарынша функциясы нашарлаған науқастарды да қамтиды.

Асқынулар

КАБГ-ның ең көп кездесетін асқынулары – операциядан кейінгі қан кету, жүрек жеткіліксіздігі, қарыншалық фибрилляция (аритмияның бір түрі), инсульт, бүйрек функциясының бұзылуы және кеуде сүйегіне жақын жараның жұқпасы. Операциядан кейінгі қан кету жағдайдың 2–5%-інде кездеседі және операциялық бөлмеге қайта оралу қажет болуы мүмкін; ең көп кездесетін көрсеткіш – операция кезінде кеуде қуысынан сұйықтық немесе ауа шығару үшін орнатылған кеуде дренаждары арқылы ағатын қанның мөлшері. Қан кету аортадан, анастомоздан, жеткіліксіз жабысқан қос тамырдың тармағынан немесе кеуде сүйегінен басталуы мүмкін. Басқа себептерге тромбоциттердің патологиялық өзгерістері немесе олардың қанайнаалымды тоқтату қабілетінің төмендеуі жатады – бұл, мүмкін, коронарлық артерия айналма жолынан немесе гепариннің кері әсерінен болуы мүмкін, гепарин антикоагулянт ретінде операцияның басында қолданылады және протаминмен залалсыздандырылғаннан кейін қайтадан қанда пайда болады. Төмендеген жүрек шығымы синдромы (ТЖШС) КАБГ жасаған пациенттердің 14%-ға дейін кездесуі мүмкін. ТЖШС ауырлығына қарай, инотроптар, ішкі аорталық баллондық помпа (IABP), жүктемені алдын ала және кейін оңтайландыру немесе қанның құрамын және электролиттерді түзету арқылы емделеді. Мақсаты – систолалық қан қысымын 90 мм рт.ст. жоғары және жүрек индексін 2,2 л/мин/м²-ден жоғары ұстау. ТЖШС көбінесе уақытша болады. Миокард инфарктісі операциядан кейін техникалық немесе пациентке тән факторларға байланысты болуы мүмкін. Оның жиілігін бағалау қиын, себебі анықтамалар әртүрлі, бірақ көптеген зерттеулерде оның көрсеткіші 2% мен 5% арасында болады. Көрсеткіш сонымен қатар оқшауланған КАБГ (орташа 4%, диапазоны 0,3–10%) немесе біріктірілген операция (орташа 2,0%, диапазоны 0,7–12%) болған жағдайларға да байланысты. Электрокардиограмманың жаңа белгілері, мысалы, Q тісшелері немесе ультрадыбыспен анықталған жүрек қабырғасының қозғалысындағы өзгерістер байқалуы мүмкін. Ишемия жалғасқан жағдайда шұғыл ангиография және коронарлық интервенция (PCI) немесе қайта операция қажет болуы мүмкін. Жедел коронарлық ангиография диагнозына ғана емес, сонымен қатар қайтадан араласуға да ең жылдам мүмкіндік береді. Эхокардиография операциядан кейінгі миокард ишемиясын анықтау немесе растау үшін аса пайдалы емес. Аритмиялар да пайда болуы мүмкін, ең көп кездесетіні – қарыншалық фибрилляция (20–40% кездеседі), ол электролиттер тепе-теңдігін түзету және жүрек соғу жылдамдығы мен ырғағын бақылау арқылы емделеді. Дегенмен, қарыншалық тахикардия немесе фибрилляция сияқты аритмиялар операциядан кейінгі миокард ишемиясының белгісі болуы мүмкін, оның себептеріне байланысты емделеді. Неврологиялық жағымсыз әсерлер КАБГ жасаған пациенттердің шамамен 1,5%-інде кездеседі. Олар 1-ші типтегі дефициттер ретінде – инсульт немесе кома сияқты ошақтық дефициттер, немесе 2-ші типтегі жалпы дефициттер ретінде – мысалы, КҚА салдарынан туындаған сананың шатасуы, гипоперфузия немесе миға қан құйылу ретінде көрініс беруі мүмкін. Эмханадан шыққаннан кейін 80%-ға дейін пациенттерде когнитивтік бұзылулар байқалады және 40%-ға дейін пациенттерде бір жылға созылуы мүмкін. Себептері әлі де нақты емес; КҚА болуы мүмкін емес, өйткені КҚА қолданылмаған КАБГ және коронарлық интервенция жасаған пациенттерде де көрсеткіш бірдей. Жұқпалар, мысалы, кеуде сүйегіндегі жаралар (сыртын жабатын немесе терең) көбінесе Staphylococcus aureus қоздырғышынан туындайды және операциядан кейінгі процесті қиындатуы мүмкін. Екі кеуде артериясын алу қауіп факторы болып табылады, өйткені бұл кеуде сүйегі арқылы қан ағынын едәуір бұзады. Пневмония да пайда болуы мүмкін. Асқазан-ішек жолындағы асқынулар сипатталған және олар көбінесе операция кезінде қолданылатын дәрі-дәрмектерге байланысты.

The most common complications of CABG are postoperative bleeding, heart failure, atrial fibrillation (a form of arrhythmia), stroke, kidney dysfunction, and infection of the wound near the sternum. Postoperative bleeding occurs in 2–5% of cases and may require returning to the operating room; the most common indicator is the amount of blood being drained by chest tubes, which are inserted during the operation to drain fluid or air from the chest. Bleeding may originate from the aorta, the anastomosis, an insufficiently sealed branch of the conduit, or from the sternum. Other causes include platelet abnormalities or their failure to clot—perhaps due to the bypass or to the rebound heparin effect, which occurs when the anti coagulant heparin is administered at the beginning of surgery and reappears in the blood after its neutralization by protamine. Low cardiac output syndrome (LCOS) can occur in up to 14% of CABG patients. According to its severity, LCOS is treated with inotropes, an intra aortic balloon pump (IABP), optimization of pre load and afterload, or correction of blood gauzes and electrolytes. The aim is to maintain a systolic blood pressure above 90mmHg and a cardiac index of more than 2.2 L/min/m2. LCOS is often transient. Myocardial infarction can occur after the operation because of either technical or patient specific factors. Its incidence is difficult to estimate due to varying definitions, but most studies place its occurrence at between 2% and 5%. The incidence is also dependent on whether it is isolated CABG (average, 4%, range, 0.3%–10%) or a combined operation (average, 2.0%, range, 0.7%–12%). New electrocardiogram features, such as Q waves or ultrasound documented alternation of cardiac wall motions, are indicative. Ongoing ischemia might prompt emergency angiography and PCI or re operation. Immediate coronary angiography offers the most expeditious modality not only for diagnosis but also for potential reintervention. Echocardiography is less valuable for the detection or confirmation of postoperative myocardial ischemia. Arrhythmias can also occur, most commonly atrial fibrillation (incidence of 20–40%) that is treated with correcting electrolyte balance, and rate and rhythm control. However, arrhythmia such as ventricular tachycardia or fibrillation can be a sign of postoperative myocardial ischemia that is treated depending on the cause. Adverse neurological effects occur after CABG in about 1.5% of patients. They can manifest as type 1 deficits—focal deficits such as stroke or coma—or type 2 global deficits such as delirium caused by CPB, hypoperfusion, or cerebral embolism. Cognitive impairment has been reported in up to 80% cases after CABG at discharge and lasts for a year in up to 40% of cases. The cause remains unclear; CPB is an unlikely cause because even in CABG patients without CPB, as in off pump CABG, and PCI patients, the incidence is the same. Infections, such as wound infections in the sternum (superficial or deep) are most commonly caused by Staphylococcus aureus, and may complicate the post operation process. The harvesting of both two thoracic arteries is a risk factor because it significantly impairs the perfusion of blood through the sternum. Pneumonia can also occur. Complications in the gastrointestinal tract have been described and are most commonly due to medications administered during the operation.

КАБЖ-ға дейінгі

ХХ ғасырдың басында, стенокардияны жеңілдету және өлімді болдырмау мақсатындағы хирургиялық араласулар симпатектомия – жүректі қамтамасыз ететін симпатиялық тізбектегі кесу, немесе перикардтық абразия болды, адгезиялар маңызды қосалқы қан айналымын қалыптастырады деген үмітпен. Симпатектомия көңіл көншітпейтін және тұрақсыз нәтижелер берді. Француз хирургі Алексис Каррель иттің жүрегіндегі туа пайда болған артерияға каротид артериясының тармағын анастомоз жасаған алғашқы адам болды, бірақ тәжірибе қайталанбады. ХХ ғасырдың ортасында реваскуляризациялау жұмыстары жалғасты. Бек С.С. төменгі аортаны жүректің ең ірі венасы – коронарлық синусқа қосу үшін каротидтік кондуит пайдаланды. "Вайнберг процедурасында" Артур Вайнберг қаңқасынан ажыратылған LITA-ны пайдаланып, оны LAD-тің жанында жасаған кішкентай каналға орналастырды, өздігінен қосалқы айналым пайда болады деп үміттенді. Бұл тәжірибе иттілерде сәтті болды, бірақ адамдарда нәтиже бермеді. Гёц Р.Х. 1960 жылы ITA-дан LAD-ға анастомозды алғаш рет тігіссіз техникамен жасады. 1962 жылы Мейсон Сонздің коронарлық ангиографияны жасауы медициналық қызметкерлерге операцияға мұқтаж науқастарды анықтауға және қай туа пайда болған тамырларды айналып өту керектігін білуге көмектесті. 1964 жылы кеңестік кардиохирург Василий Колесов ішкі кеуде артериясы-короналық артерия анастомозын алғаш рет сәтті орындады, одан кейін АҚШ-та Майкл ДеБейки осы процедураны жасады. Аргентиналық хирург Рене Фавалоро процедураны стандарттады. Олардың жетістіктері КАБГ-ны коронарлық артериялық ауру (КАА) науқастарына стандартты емге айналдырды.

CABG дәуірі

КАБГ-ның қазіргі дәуірі 1964 жылы кеңес кардиохирургы Василий Колесовтің алғашқы сәтті ішкі кеуде артериясы-короналық артерия анастомозын жасауынан басталды. Сол жылы американдық хирург Майкл ДеБейки аорта-короналық артерияны айналып өту үшін сафенді тамырды қолданды. Аргентиналық хирург Рене Фавалоро пациенттің сафенді тамырларын пайдалана отырып, КАБГ техникасын жетілдіріп, стандарттады. Операция кезінде жүректі тоқтату (кардиоплегия) енгізілгеннен кейін, КАБГ қауіптілігі айтарлықтай төмендеді. КАБГ-ның басты кедергісі – хирургтарға дистальды анастомоз жасау үшін жүрек тоқтатылған кезде пайда болатын ишемия және инфаркт. 1970 жылдары калийге негізделген кардиоплегия қолданылды. Кардиоплегия жүректің оттегіге деген қажеттілігін азайтып, осылайша ишемияның салдарына төтеп беруге көмектесті. Кардиоплегияны 1980 жылдары жетілдіру КАБГ-ны қауіпсіз етіп, операция кезіндегі өлім-жітімді төмендетті. 1960 жылдардың соңында Рене Фавалороның жұмысынан кейін операция тек бірнеше орталықта ғана жасалды, бірақ коронарлық артерия ауруының барысын кеңінен өзгертеді деп күтілді. 1979 жылға қарай АҚШ-та жылына 114 000 процедура орындалды. Перкутанды коронарлық интервенцияның (ПКИ) енгізілуі КАБГ-ны қажетсіз етпеді; екі процедураның көрсеткіштері де өсті, бірақ ПКИ тезірек өсім көрсетті. Келесі онжылдықтарда КАБГ жан-жақты зерттелді және ПКИ-мен салыстырылды. КАБГ-ның ПКИ-ге қарағанда айқын артықшылығының болмауы кейбір елдерде (мысалы, АҚШ) 2000 жылға қарай КАБГ санының азаюына әкелді. Еуропада, әсіресе Германияда, КАБГ көбірек жасала бастады. 2023 жылдан бастап екі техниканы салыстыратын зерттеулер жалғасуда. 2023 жылы жарияланған мета-талдама КАБГ-ның дәрі-дәрмек бөлетін стентермен (DES) салыстырғанда тұрақты өмір сүруге артықшылық беретінін көрсетті. Фавалороның еңбегі графтарды таңдау тарихында маңызды рөл атқарады. Ол екі жақты ішкі кеуде артерияларын (ІКЖА) тамыр графтарынан артық деп анықтады. Хирургтар басқа артериялық графтарды – көкбауыр, гастроэпиплоикалық мезентериялық, субклавикулярлық және басқаларын қарастырды, бірақ олардың ешқайсысы ІКЖА-ның өткірлік деңгейіне жете алмады. 1971 жылы Карпентье радиалдық артерияны қолдануды енгізді, ол бастапқыда сәтсіздікке ұшырады, бірақ келесі 20 жылда оны алу техникасының дамуы өткірліктің айтарлықтай жақсаруына әкелді.

The modern era of the CABG began in 1964 when Soviet cardiac surgeon Vasilii Kolesov performed the first successful internal thoracic artery–coronary artery anastomosis. The same year, American surgeon Michael DeBakey used a saphenous vein to create an aorta coronary artery bypass. Argentinean surgeon René Favaloro advanced and standardized the CABG technique using the patient's saphenous vein. The introduction of arresting the heart during operation (cardioplegia) made CABG much less risky. A major obstacle of CABG was ischemia and infarction occurring while the heart was stopped to allow surgeons to construct the distal anastomosis. In the 1970s, potassium based cardioplegia was used. Cardioplegia minimized the oxygen demands of the heart, thus reducing the effects of ischemia. Refinement of cardioplegia in the 1980s made CABG less risky, lowering mortality during operation. In the late 1960s, after the work of René Favaloro, the operation was performed in only a few centers, but was anticipated to more broadly change the outcome of coronary artery disease. By 1979, there were 114,000 procedures per year in the US. The introduction of percutaneous coronary intervention (PCI) did not obsolesce CABG; rates of both procedures continued to increase, but PCIs grew more rapidly. In the following decades, CABG was extensively studied and compared to PCI. The absence of a clear advantage of CABG over PCI led to a small decrease in numbers of CABGs in some countries (like the US) by 2000. In Europe—mainly Germany—CABG was increasingly performed. as of 2023, research comparing the two techniques is continuing. Meta analysis published in 2023 suggests that CABG provides a consistent survival benefit over PCI with drug eluting stents (DES). Favaloro's work is fundamental to the history of graft selection. He established the use of bilateral ITAs as superior to vein grafts. Surgeons examined the use of other arterial grafts—splenic, gastroepiploic mesenteric, subscapular and others—but none matched the patency rates of ITA. In 1971, Carpentier introduced the use of the radial artery, which was initially prone to failure, but the development of harvesting techniques in the following 20 years significantly improved patency.

Басқа жануарлар

Шошқалар, қойлар және иттілер КАБГ-ны (коронарлық артериялық шунттау) әзірлеу үшін эксперименттік модельдер ретінде қолданылған. Бірақ, науқас жануарды емдеу үшін КАБГ жасау өте сирек жағдайларда ғана кездеседі.