Введение
Воспаление среднего уха
Причина острого среднего отита (ОСО) связана с анатомическими особенностями детского возраста и функционированием иммунной системы. Экссудативный средний отит (ЭСО) часто развивается после ОСО и может быть связан с вирусными инфекциями верхних дыхательных путей, раздражителями, такими как дым, или аллергией. Признаками ОСО являются выбухание или отсутствие подвижности барабанной перепонки при пневмоотоскопии (пробе с помощью воздушного потока). Появление новых выделений из уха, не связанных с наружным отитом, также указывает на диагноз. Антибиотики часто рекомендуются пациентам с тяжелым течением заболевания или в возрасте до двух лет. Во всем мире ОСО поражает около 11% населения в год (примерно 325–710 миллионов случаев). Половина случаев приходится на детей младше пяти лет, и заболевание чаще встречается у мальчиков. Общее число людей с хроническим суппуративным средним отитом (ХССО) оценивается в 65–330 миллионов человек. До десяти лет ЭСО встречается примерно у 80% детей в какой-то момент времени.
Признаки и симптомы
Основным симптомом острого среднего отита является боль в ухе; другие возможные симптомы включают лихорадку, снижение слуха во время болезни, болезненность при пальпации кожи над ухом, гнойные выделения из ушей, раздражительность, ощущение заложенности уха и диарею (у младенцев). Поскольку эпизод среднего отита обычно развивается на фоне инфекции верхних дыхательных путей (ИВП), часто наблюдаются сопутствующие симптомы, такие как кашель и насморк. Это обычно связано с воспалением слизистой оболочки носоглотки, которое может быть вызвано вирусной инфекцией верхних дыхательных путей (ИВП), стрептококковым фарингитом или, возможно, аллергией. При рефлюксе или аспирации секрета из носоглотки в обычно стерильное пространство среднего уха жидкость может инфицироваться, как правило, бактериями. Вирус, вызвавший первоначальную инфекцию верхних дыхательных путей, сам может быть идентифицирован как возбудитель инфекции. Для оценки подвижности барабанной перепонки врачи могут использовать пневматический отоскоп с резиновой грушей. Другие методы диагностики среднего отита включают тимпанометрию, рефлектометрию или аудиометрию. В более тяжелых случаях, например, при сопутствующей потере слуха или высокой температуре, могут быть использованы аудиометрия, тимпанограмма, КТ височной кости и МРТ для оценки связанных осложнений, таких как мастоидный выпот, образование поднадкостничного абсцесса, разрушение костной ткани, венозный тромбоз или менингит. Острый средний отит у детей с умеренной или выраженной выпуклостью барабанной перепонки или новым началом отореи (выделений) не является следствием наружного отита. Диагноз также может быть поставлен детям с незначительной выпуклостью барабанной перепонки и недавним началом боли в ухе (менее 48 часов) или выраженной эритемой (покраснением) барабанной перепонки. Для подтверждения диагноза необходимо выявить наличие жидкости в среднем ухе и воспаление барабанной перепонки (так называемый тимпанит); признаками этого являются ощущение заложенности, выпуклость, помутнение и покраснение барабанной перепонки. Вирусный отит может вызывать образование пузырей на наружной поверхности барабанной перепонки, что называется буллезным мирингитом (миринга – латинское название барабанной перепонки). Однако иногда даже осмотр барабанной перепонки не позволяет подтвердить диагноз, особенно если слуховой проход узкий. Если серная пробка в слуховом проходе затрудняет осмотр барабанной перепонки, ее следует удалить тупой серной ложкой или проволочной петлей. Кроме того, плач возбужденного ребенка может вызвать кажущееся воспаление барабанной перепонки из-за расширения мелких кровеносных сосудов, имитируя покраснение, характерное для среднего отита.
Средний отит с выделением
Средний отит с выпотом (OME), также известный как серозный средний отит (SOM) или секреторный средний отит (SOM), и в разговорной речи называемый "клеевым ухом", – это накопление жидкости в среднем ухе и мастоидных воздушных клетках, вызванное отрицательным давлением, возникающим из-за дисфункции евстахиевой трубы. Это состояние может быть связано с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей (ВРП) или бактериальной инфекцией, такой как средний отит. Выпот может привести к кондуктивной потере слуха, если он препятствует передаче колебаний слуховых косточек вестибулокохлеарному нервному комплексу, которые создаются звуковыми волнами. Раннее развитие ОМЭ связывают с кормлением младенцев в положении лежа, ранним устройством в детские коллективы, курением родителей, недостаточной продолжительностью или полным отсутствием грудного вскармливания, а также с большим временем пребывания ребенка в детских коллективах, особенно в больших по численности. Эти факторы риска повышают заболеваемость и продолжительность ОМЭ в течение первых двух лет жизни.
Хронический супуративный средний отит
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – это хроническое воспаление среднего уха и мастоидной полости, характеризующееся гнойными выделениями из среднего уха через перфорированную барабанную перепонку в течение не менее 6 недель. ХГСО развивается после инфекции верхних дыхательных путей, приведшей к острому среднему отиту. Это состояние прогрессирует до продолжительного воспалительного ответа, вызывающего отек слизистой оболочки (среднего уха), образование язв и перфорацию. Среднее ухо пытается заживить язву путем образования грануляционной ткани и полипов. Это может привести к увеличению выделений, неэффективности купирования воспаления и развитию ХГСО, который часто ассоциирован с холестеатомой. Количество гноя может быть достаточным для оттока наружу (оторрея), либо гноя может быть настолько мало, что его можно обнаружить только при осмотре отоскопом или бинокулярным микроскопом. Нарушение слуха часто сопутствует этому заболеванию. Риск развития ХГСО повышен у людей с нарушенной функцией евстахиевой трубы, в анамнезе которых имеются повторные эпизоды острого среднего отита, проживающих в стесненных условиях и посещающих детские дошкольные учреждения. К группе повышенного риска также относятся пациенты с черепно-лицевыми аномалиями, такими как расщелина губы и неба, синдром Дауна и микроцефалия. Во всем мире ежегодно острым средним отитом заболевает около 11% населения, что составляет 709 миллионов случаев.
Прилепляющийся средний отит
Серозный отит среднего уха возникает, когда тонкая втянутая барабанная перепонка всасывается в полость среднего уха и прилипает (то есть становится прикрепленной) к слуховым косточкам и другим костям среднего уха.
Управление
Пероральные и местные обезболивающие средства являются основным методом лечения боли, вызванной средним отитом. К пероральным средствам относятся ибупрофен, парацетамол (ацетаминофен) и опиаты. Обзор 2023 года показал, что доказательств эффективности однократного применения или комбинаций пероральных обезболивающих средств при остром среднем отите недостаточно. К местным средствам, эффективность которых доказана, относятся ушные капли с антипирином и бензокаином. Деконгестанты и антигистаминные препараты, принимаемые внутрь или в виде назальных спреев, не рекомендуются из-за отсутствия пользы и опасений по поводу побочных эффектов. У половины детей с болью в ухе она проходит самостоятельно в течение трех дней, а у 90% – в течение семи или восьми дней. Применение стероидов при остром среднем отите не подтверждается имеющимися данными.
Антибиотики
Применение антибиотиков при остром среднем отите имеет преимущества и риски. Поскольку более 82% острых эпизодов разрешаются самостоятельно без лечения, для предотвращения одного случая боли в ухе необходимо лечить примерно 20 детей, для предотвращения одной перфорации – 33 ребенка, а для предотвращения инфекции другого уха – 11 детей. У одного из 14 детей, получающих антибиотики, может возникнуть рвота, диарея или сыпь. Обезболивающие средства могут облегчить боль, если она присутствует. Пациентам, которым требуется хирургическое вмешательство по поводу среднего отита с выпотом, профилактические антибиотики могут не помочь снизить риск послеоперационных осложнений. При двустороннем остром среднем отите у детей младше 24 месяцев имеются данные, свидетельствующие о том, что польза от применения антибиотиков перевешивает риски. В случае устойчивости к амоксициллину или его применения в течение последних 30 дней рекомендуется амоксициллин/клавуланат или другой производный пенициллина в сочетании с ингибитором бета-лактамазы. Принимать следует либо дважды, либо три раза в день. Хотя менее 7 дней приема антибиотиков связаны с меньшим количеством побочных эффектов, более 7 дней, по-видимому, более эффективны. Если через 2–3 дня лечения не наблюдается улучшения, следует рассмотреть возможность смены терапии.
Тюбик для тимпаностомии
Тюбики для тимпаностомии (также называемые "громметы") рекомендуются при трех или более эпизодах острого среднего отита в течение 6 месяцев или четырех или более в год, при этом как минимум один эпизод или несколько приступов наблюдались в течение предшествующих 6 месяцев. Распространенным осложнением после установки тимпаностомической трубки является оторея – выделение из уха. Риск стойкой перфорации барабанной перепонки после установки громмета у детей может быть низким. Деконгестанты, глюкокортикоиды и местные антибиотики, как правило, неэффективны при лечении неинфекционных или серозных причин выпота в сосцевидном отростке. В более тяжелых случаях может быть выполнена тимпаностомия.
Хронический супуративный средний отит
По состоянию на 2020 год эффективность местных антибиотиков остается неопределенной. Эффективность антисептиков не установлена. Местные антибиотики (хинолоны), вероятно, более эффективны в устранении выделений из уха, чем антисептики.
Альтернативная медицина
Дополнительная и альтернативная медицина не рекомендуется при серозном среднем отите, так как нет данных о ее эффективности. Один рандомизированный контролируемый клинический trial оценивал технику остеопатической манипуляции, известную как техника Галбрейта; один из рецензентов посчитал ее многообещающей, однако отчет о доказательной базе 2010 года признал имеющиеся данные неубедительными.
Результаты
Осложнения острого среднего отита включают перфорацию барабанной перепонки, инфекцию сосцевидного отростка за ухом (мастоидит), и реже – внутричерепные осложнения, такие как бактериальный менингит, абсцесс мозга или тромбоз дюральных синусов. По оценкам, ежегодно 21 000 человек умирают от осложнений среднего отита. Эта потеря слуха в основном обусловлена наличием жидкости в среднем ухе или разрывом барабанной перепонки. Продолжительное течение среднего отита связано с осложнениями, затрагивающими слуховые косточки, и в сочетании с персистирующей перфорацией барабанной перепонки усугубляет течение заболевания и потерю слуха. При наличии холестеатомы или грануляционной ткани в среднем ухе степень потери слуха и разрушение слуховых косточек еще более выражены. Периодическая кондуктивная потеря слуха, вызванная средним отитом, может негативно влиять на развитие речи у детей. Некоторые исследования связывают средний отит с проблемами в обучении, расстройствами внимания и трудностями в социальной адаптации. Кроме того, было показано, что у людей с средним отитом чаще встречаются расстройства, связанные с депрессией и тревожностью, по сравнению с людьми с нормальным слухом. Даже после разрешения инфекции и восстановления слуха детский средний отит может вызывать незначительные и необратимые повреждения среднего уха и улитки. Необходимы дальнейшие исследования для оценки важности скрининга всех детей до 4 лет на наличие среднего отита с выпотом. Более высокая распространенность глухоты, в свою очередь, приводит к неблагоприятным социальным, образовательным и эмоциональным последствиям для этих детей. По мере взросления такие дети также чаще сталкиваются с трудностями при трудоустройстве и попадают в систему уголовного правосудия. Исследование 2012 года показало, что девять из десяти аборигенов, заключенных в тюрьмы Северной территории, страдают значительной потерей слуха. Эндрю Батчер предполагает, что отсутствие фрикативных звуков и необычный фонетический состав австралийских языков могут быть связаны с очень высокой распространенностью инфекций среднего уха и, как следствие, потерей слуха в этих популяциях. Люди с потерей слуха часто испытывают трудности с различением гласных звуков, а также с восприятием фрикативных звуков и различием звонких и глухих согласных. Австралийские языки аборигенов, таким образом, демонстрируют сходство с речью людей с потерей слуха, избегая тех звуков и различий, которые трудно воспринимаются при ранней потере слуха. В то же время австралийские языки в полной мере используют различия в месте артикуляции, которые люди с потерей слуха, вызванной средним отитом, могут воспринимать легче. Эта гипотеза подвергалась критике с исторической, сравнительной, статистической и медицинской точек зрения.
Этимология
Термин "отит среднего уха" состоит из слов otitis, от древнегреческого "воспаление уха", и media, от латинского "средний".