Введение
Воспаление альвеол легких.
Выявление ответственного патогена может быть затруднительным. Диагноз часто основывается на симптомах и физическом осмотре. Болезнь может классифицироваться в зависимости от места ее приобретения, например, как пневмония, приобретенная в обществе, больничная или связанная с оказанием медицинской помощи. Факторы риска развития пневмонии включают муковисцидоз, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), серповидноклеточную анемию, астму, диабет, сердечную недостаточность, анамнез курения, ослабленную способность к кашлю (например, после инсульта) и ослабленный иммунитет. Существуют вакцины для профилактики определенных типов пневмонии (например, вызванной бактериями Streptococcus pneumoniae, связанной с гриппом или COVID-19). Лечение зависит от основной причины. Пневмония, предположительно вызванная бактериями, лечится антибиотиками. При тяжелом течении пневмонии обычно требуется госпитализация. С внедрением антибиотиков и вакцин в XX веке показатели выживаемости значительно улучшились. Пневмония часто сокращает период страданий у людей, находящихся на грани жизни и смерти, и поэтому ее называют "другом стариков".
Грибки
Грибковая пневмония встречается нечасто, но чаще возникает у людей с ослабленной иммунной системой вследствие СПИДа, приема иммуносупрессивных препаратов или других заболеваний. Наиболее часто она вызывается Histoplasma capsulatum, Blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci (пневмоцистной пневмонией, или PCP) и Coccidioides immitis. Гистоплазмоз наиболее распространен в бассейне реки Миссисипи, а кокцидиоидомикоз – на юго-западе Соединенных Штатов.
Паразиты
На легкие могут воздействовать различные паразиты, такие как Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides и Plasmodium malariae. Обычно эти организмы проникают в организм при прямом контакте с кожей, при употреблении внутрь или через переносчиков – насекомых.
Неинфекционные
Идиопатическая интерстициальная пневмония или неинфекционная пневмония – это группа диффузных заболеваний легких. К ним относятся диффузное альвеолярное повреждение, организующаяся пневмония, неспецифическая интерстициальная пневмония, лимфоцитарная интерстициальная пневмония, десквамативная интерстициальная пневмония, респираторный бронхиолит-ассоциированная интерстициальная болезнь легких и обычная интерстициальная пневмония. Липоидная пневмония – еще одна редкая причина, обусловленная попаданием липидов в легкие.
Механизмы
Пневмония часто начинается как инфекция верхних дыхательных путей, которая распространяется в нижние дыхательные пути. Это один из типов пневмонита (воспаление легких). Нормальная микрофлора верхних дыхательных путей обеспечивает защиту, конкурируя с патогенами за питательные вещества. В нижних дыхательных путях рефлексы голосовой щели, действие белков комплемента и иммуноглобулинов играют важную роль в защите. Микроаспирация контаминированных секретов может инфицировать нижние дыхательные пути и вызывать пневмонию. Развитие пневмонии определяется вирулентностью возбудителя, количеством возбудителя, необходимого для начала инфекции, и иммунным ответом организма на инфекцию. Нейтрофилы также высвобождают цитокины, вызывая общую активацию иммунной системы. Это приводит к лихорадке, ознобу и слабости, характерным для бактериальной пневмонии.
Вирусная
Вирусы могут достигать легких несколькими различными путями. Вирус респираторно-синцитиальной инфекции обычно заражает при прикосновении к загрязненным предметам, а затем к глазам или носу. Другие вирусные инфекции возникают при вдыхании загрязненных воздушно-капельных частиц через нос или рот. Поражение легких может приводить к различной степени гибели клеток.
Диагноз
Пневмония обычно диагностируется на основании сочетания физических признаков и часто рентгенографии грудной клетки. У взрослых со стабильными жизненно важными показателями и нормальным при прослушивании легких диагноз маловероятен. Однако установить основную причину бывает сложно, так как не существует однозначного теста, позволяющего отличить бактериальную от небактериальной этиологии.
Диагностика у детей
Всемирная организация здравоохранения определяет пневмонию у детей клинически на основании кашля или затрудненного дыхания, а также учащенного дыхания, втяжения межреберных промежутков или снижения уровня сознания. У детей низкий уровень кислорода в крови и втяжение нижней части груди более чувствительны, чем выслушивание хрипов в легких с помощью стетоскопа или повышенная частота дыхания. У детей младше пяти лет другими полезными признаками могут быть стридор и расширение ноздрей при дыхании. Отсутствие хрипов может указывать на Mycoplasma pneumoniae у детей с пневмонией, однако этот признак недостаточно точен для принятия решения о назначении лечения макролидами. Выявление боли в груди у ребенка с пневмонией удваивает вероятность Mycoplasma pneumoniae. С-реактивный белок (СРБ) может помочь в постановке диагноза. При уровне СРБ менее 20 мг/л и отсутствии убедительных признаков пневмонии антибиотики не рекомендуются. При уровне прокальцитонина 0,25 мкг/л прием антибиотиков рекомендуется, при уровне 0,5 мкг/л – настоятельно рекомендуется, а при уровне ниже 0,10 мкг/л – настоятельно не рекомендуется. Таким образом, решение о лечении часто принимается на основании распространенности гриппа в регионе или результатов экспресс-теста на грипп.
Профилактика
Профилактика включает вакцинацию, меры по охране окружающей среды и адекватное лечение сопутствующих заболеваний. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют ежегодную вакцинацию против гриппа всем лицам в возрасте от 6 месяцев. Иммунизация медицинских работников снижает риск вирусной пневмонии у их пациентов. Существуют убедительные доказательства эффективности вакцинации против Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae. Вакцинация детей против Streptococcus pneumoniae привела к снижению заболеваемости этими инфекциями у взрослых, поскольку многие взрослые заражаются от детей. Вакцина против Streptococcus pneumoniae доступна для взрослых и, как показано, снижает риск развития инвазивной пневмококковой инфекции на 74%, однако недостаточно данных, чтобы рекомендовать ее использование для профилактики пневмонии или смерти в общей популяции взрослых. CDC рекомендует вакцинацию против пневмококковой инфекции маленьким детям и взрослым старше 65 лет, а также детям старшего возраста и молодым людям с повышенным риском заболевания. Пациентам с ХОБЛ во многих рекомендациях предлагается вакцинация против пневмококковой инфекции. Занамивир или озельтамивир снижают вероятность развития симптомов у людей, подвергшихся воздействию вируса, однако необходимо учитывать потенциальные побочные эффекты.
Другое
Отказ от курения. У детей в возрасте до 6 месяцев исключительное грудное вскармливание снижает как риск, так и тяжесть заболевания и также полезно для профилактики у лиц с ослабленным иммунитетом, не инфицированных ВИЧ. Тестирование беременных на стрептококк группы B и хламидиоз трахоматис, а также назначение антибиотикотерапии при необходимости снижает заболеваемость пневмонией у новорожденных; профилактические меры по предотвращению передачи ВИЧ от матери ребенку также могут быть эффективны. Аспирация мекониальных вод из ротовой полости и глотки новорожденных не снижает частоту аспирационной пневмонии и может быть потенциально вредной, поэтому в большинстве случаев эта практика не рекомендуется. Несмотря на отсутствие убедительных данных о том, что какой-либо метод ухода за полостью рта более эффективен для профилактики пневмонии, приобретенной в домах престарелых. Прием добавок цинка у детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет, по-видимому, снижает частоту пневмонии. Людям с низким содержанием витамина C в рационе или крови может быть рекомендован прием витаминных добавок для снижения риска пневмонии, хотя убедительных доказательств эффективности нет. У взрослых и детей в стационаре, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, нет убедительных доказательств различий в эффективности тепло- и влагообменников и подогреваемых увлажнителей для профилактики пневмонии. Имеются предварительные данные о том, что положение на спине по сравнению с полуприподнятым положением увеличивает риск пневмонии у интубированных пациентов.
Бактериальные
Антибиотики улучшают исходы у пациентов с бактериальной пневмонией. Выбор антибиотика изначально зависит от характеристик пациента, таких как возраст, сопутствующие заболевания и место приобретения инфекции. Использование антибиотиков также связано с побочными эффектами, такими как тошнота, диарея, головокружение, изменение вкуса или головная боль. Использование фторхинолонов в неосложненных случаях не рекомендуется из-за опасений по поводу побочных эффектов и развития резистентности, поскольку не наблюдается большей эффективности. Пациентам, нуждающимся в госпитализации и заразившимся пневмонией в обществе, рекомендуется применение β-лактама, например цефазолина, в сочетании с макролидом, например азитромицином. Традиционная продолжительность лечения составляет семь-десять дней, однако все больше данных свидетельствуют о том, что более короткие курсы (3–5 дней) могут быть эффективны при определенных типах пневмонии и могут снизить риск развития антибиотикорезистентности. Исследования на детях показали, что трехдневный курс амоксициллина был столь же эффективен, как и семидневный курс для лечения пневмонии в этой популяции. При пневмонии, вызванной неферментирующими грамотрицательными бактериями (NF GNB), более короткий курс антибиотиков повышает риск рецидива пневмонии. Обзор 2017 года рекомендовал их применение у взрослых с тяжелой пневмонией, приобретенной в обществе.
Вирусная
Ингибиторы нейраминидазы могут использоваться для лечения вирусной пневмонии, вызванной вирусами гриппа (гриппа А и гриппа В). Выбор антибиотика будет зависеть от нескольких факторов, включая предполагаемый возбудитель и то, приобретена ли пневмония в обществе или развилась в стационаре. Обычно применяются клиндамицин, комбинация бета-лактамового антибиотика и метронидазола или аминогликозид. Кортикостероиды иногда используются при аспирационной пневмонии, но доказательств их эффективности недостаточно. Обычно не требуется дальнейшего наблюдения. Симптомы обычно проходят в течение нескольких недель. До появления антибиотиков смертность среди госпитализированных пациентов обычно составляла 30%.
Правила клинического прогнозирования
Были разработаны клинические прогностические правила для более объективного предсказания исходов пневмонии. Индекс тяжести пневмонии (или PSI Score). Иногда микроорганизмы инфицируют эту жидкость, вызывая эмпиему.
Эпидемиология
Пневмония – распространенное заболевание, которым ежегодно заболевают около 450 миллионов человек во всем мире.
Дети
В 2008 году пневмония была зарегистрирована примерно у 156 миллионов детей (151 миллион – в развивающихся странах и 5 миллионов – в развитых странах). Страны с наибольшей заболеваемостью включают Индию (43 миллиона), Китай (21 миллион) и Пакистан (10 миллионов). Это основная причина смерти детей в странах с низким уровнем дохода. Примерно половину этих смертей можно предотвратить, так как они вызваны бактериями, для которых существует эффективная вакцина. IDSA рекомендует госпитализировать детей и младенцев с симптомами внебольничной пневмонии (CAP) для обеспечения доступа к педиатрическому уходу. В 2011 году пневмония была наиболее частой причиной госпитализации после обращения в отделение неотложной помощи в США среди младенцев и детей.
История
Пневмония была распространенной болезнью на протяжении всей истории человечества. Слово происходит от греческого πνεύμων (pneúmōn), что означает «легкое». Симптомы были описаны Гиппократом (ок. 460–370 гг. до н.э.). Однако Гиппократ упоминал пневмонию как болезнь, «названную древними». Он также сообщил о результатах хирургического дренирования эмпием. Маймонид (1135–1204 гг. н.э.) отметил: «Основные симптомы, которые проявляются при пневмонии и которые никогда не отсутствуют, следующие: острая лихорадка, колющая плевритическая боль в боку, короткое и частое дыхание, прерывистый пульс и кашель». Это клиническое описание весьма похоже на то, что можно найти в современных учебниках, и отражает уровень медицинских знаний в средние века и вплоть до XIX века. Эдвин Клебс первым обнаружил бактерии в дыхательных путях умерших от пневмонии в 1875 году. Первоначальные работы по выявлению двух распространенных бактериальных возбудителей – Streptococcus pneumoniae и Klebsiella pneumoniae – были проведены Карлом Фридлендером и Альбертом Френкелем в 1882 и 1884 годах соответственно. В ранних работах Фридлендера был представлен метод окраски по Граму – фундаментальный лабораторный тест, который до сих пор используется для идентификации и классификации бактерий. Статья Кристиана Грама, описывающая эту методику в 1884 году, помогла дифференцировать эти две бактерии и показала, что пневмония может быть вызвана более чем одним микроорганизмом. В 1887 году Жаккон продемонстрировал, что пневмония может быть вызвана оппортунистическими бактериями, постоянно присутствующими в легких. Сэр Уильям Ослер, известный как «отец современной медицины», осознавал смертность и инвалидность, вызванные пневмонией, и в 1918 году назвал ее «капитаном людей смерти», поскольку она обогнала туберкулез как одну из основных причин смерти в то время. Эта фраза изначально была придумана Джоном Буньяном по отношению к «чахотке» (туберкулезу). Ослер также называл пневмонию «другом стариков», поскольку смерть часто наступала быстро и безболезненно, в то время как существовали гораздо более медленные и мучительные способы умереть. В 1900-х годах произошел ряд важных событий, которые улучшили прогноз для больных пневмонией. С появлением пенициллина и других антибиотиков, современных хирургических методов и интенсивной терапии в XX веке смертность от пневмонии, которая приближалась к 30%, резко снизилась в развитых странах. Вакцинация младенцев против гемофильной палочки типа b началась в 1988 году и вскоре после этого привела к значительному снижению заболеваемости. Вакцинация взрослых против Streptococcus pneumoniae началась в 1977 году, а детей – в 2000 году, что привело к аналогичному снижению.
Осознание
В связи с относительно низкой осведомленностью об этом заболевании, 12 ноября 2009 года было объявлено ежегодным Всемирным днем борьбы с пневмонией – днем, когда неравнодушные граждане и лица, принимающие решения, могут предпринять действия по борьбе с этим заболеванием.
Расходы
Мировая экономическая стоимость внебольничной пневмонии оценивается в 17 миллиардов долларов США в год. Медианная стоимость одной госпитализации, связанной с пневмонией, превышает 15 000 долларов США. Согласно данным, опубликованным Центрами Medicare и Medicaid, средняя стоимость стационарного лечения неосложненной пневмонии в США в 2012 году составляла 24 549 долларов США и достигала 124 000 долларов США. Средняя стоимость консультации в отделении неотложной помощи при пневмонии составляла 943 доллара США, а средняя стоимость лекарственных препаратов – 66 долларов США. Общие годовые затраты на лечение пневмонии в Европе оцениваются в 10 миллиардов евро.