Получение внутривенного доступа: методы и риски венопункции.

Введение

Процесс получения внутривенного доступа

В медицине вениопунктура или венопункция – это процесс получения внутривенного доступа с целью взятия образцов венозной крови (также называемой флеботомией) или проведения внутривенной терапии. В сфере здравоохранения эту процедуру выполняют специалисты медицинских лабораторий, врачи, некоторые фельдшеры, парамедики, флеботомисты, техники диализа и другие медицинские работники. В ветеринарной медицине процедуру выполняют ветеринарные врачи и ветеринарные техники. Для получения точных лабораторных результатов необходимо соблюдать стандартную процедуру сбора образцов крови. Любая ошибка при заборе крови или заполнении пробирок может привести к неверным результатам лабораторных исследований. Вениопунктура – одна из наиболее часто выполняемых инвазивных процедур, которая проводится по пяти причинам:
для получения крови в диагностических целях;
для мониторинга уровня компонентов крови;
для введения терапевтических средств, включая лекарства, питание или химиотерапию;
для удаления крови при избыточном уровне железа или эритроцитов (красных кровяных телец);
или для сбора крови для последующего использования, в основном для переливания либо донору, либо другому человеку. Анализ крови является важным диагностическим инструментом, доступным врачам в системе здравоохранения. Чаще всего кровь берут из поверхностных вен верхних конечностей. Небольшие объемы крови могут быть получены путем прокола пальца, у младенцев – путем прокола пятки, а также из вен кожи головы с помощью крыльчатой иглы для инфузий. Флеботомия (вскрытие вены) также применяется для лечения определенных заболеваний, таких как гемохроматоз и первичная и вторичная полицитемия.

Осложнения

В исследовании 1996 года, проведенном среди доноров крови (при донорстве крови используется игла большего размера, чем при обычной венопунктуре), было выявлено, что у 1 из 6300 доноров произошла травма нерва. Риски и побочные эффекты могут быть разнообразными, включая головокружение, потливость, а также снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Оборудование

Из вены можно брать кровь различными способами, и выбор метода зависит от возраста пациента, доступного оборудования и типа необходимых анализов. В США, Великобритании, Канаде и Гонконге большинство заборов крови проводится с использованием системы эвакуированных пробирок. Две распространенные системы – Vacutainer (Becton, Dickinson and company) и Vacuette (Greiner Bio One). Оборудование состоит из пластикового адаптера, также известного как держатель пробирки/иглы, гиподермической иглы и вакуумной пробирки. В определенных ситуациях может использоваться шприц, часто с иглой-бабочкой – пластиковым катетером, прикрепленным к короткой игле. В развивающихся странах система эвакуированных пробирок является предпочтительным методом забора крови.

с вакуумными трубками

Greiner Bio One изготовила первую в истории пластиковую пробирку для взятия крови под вакуумом в 1985 году под торговой маркой VACUETTE. Сегодня многие компании продают вакуумные пробирки, поскольку патент на это устройство находится в общественном достоянии. Эти пробирки изготавливаются с удалением определенного объема газа из герметично закрытой пробирки. При введении иглы из держателя или переходника в пробку, вакуум в пробирке автоматически втягивает необходимый объем крови. Базовая система эвакуационных пробирок (ETS) состоит из иглы, держателя пробирок и эвакуационных пробирок. Игла прикрепляется к держателю пробирок флеботомистом перед взятием крови или может поставляться производителем как единый комплект. Игла выступает из конца держателя пробирок и имеет иглу на обоих концах. После очистки места венопунктуры и наложения жгута флеботомист снимает колпачок с иглы, прикрепленной к держателю пробирок, вводит иглу в вену, а затем вставляет эвакуационные пробирки в держатель, где задний конец иглы прокалывает пробку пробирки. Вакуум в пробирке автоматически забирает необходимое количество крови непосредственно из вены. К одной игле можно последовательно присоединять и отсоединять несколько вакуумных пробирок, что позволяет получить несколько образцов при одной процедуре. Это возможно благодаря многоразовому рукаву для образцов – гибкой резиновой манжете на заднем конце канюли иглы, которая герметизирует иглу до момента ее выдвижения. Это предотвращает свободное вытекание крови из задней части иглы, введенной в вену, при извлечении каждой пробирки и введении следующей. Правила безопасности OSHA требуют, чтобы иглы или держатели пробирок были оснащены защитным устройством для закрытия иглы после процедуры, чтобы предотвратить случайные уколы иглой. Также доступны фитинги и адаптеры для заполнения эвакуационных пробирок из комплектов игл-бабочек и шприцев. Флеботомисту доступен выбор различных калибров игл. Наиболее часто используются следующие: игла 21G (с зеленой крышкой), игла 22G (с черной крышкой), игла 21G (с зеленой этикеткой) типа "бабочка", игла 23G (с светло-голубой этикеткой) типа "бабочка" и игла 25G (с оранжевой или темно-синей этикеткой) типа "бабочка" (однако эта игла используется только в педиатрии или в крайних случаях, поскольку она настолько мала, что часто может привести к гемолизу образца крови). Существует также множество различных размеров и объемов пробирок и контейнеров для различных требований к анализам.

Greiner Bio One manufactured the first ever plastic evacuated blood collection tube in 1985 under the VACUETTE brand name. Today, many companies sell vacuum tubes as the patent for this device is now in the public domain. These tubes are manufactured with a specific volume of gas removed from the sealed tube. When a needle from a hub or transfer device is inserted into the stopper, the tube's vacuum automatically pulls in the required volume of blood. The basic Evacuated Tube System (ETS) consists of a needle, a tube holder, and the evacuated tubes. The needle is attached to the tube holder by the phlebotomist prior to collection, or may come from the manufacturer as one unit. The needle protrudes through the end of the tube holder, and has a needle on each end. After first cleaning the venipuncture site and applying a tourniquet, the phlebotomist uncaps the needle attached to the tube holder, inserts the needle into the vein, then slides evacuated tubes into the tube holder, where the tube's stopper is pierced by the back end of the needle. The vacuum in the tube then automatically draws the needed blood directly from the vein. Multiple vacuum tubes can be attached to and removed in turn from a single needle, allowing multiple samples to be obtained from a single procedure. This is possible due to the multiple sample sleeve, which is a flexible rubber fitting over the posterior end of the needle cannula which seals the needle until it is pushed out of the way. This keeps blood from freely draining out of the back of the needle inserted in the vein, as each test tube is removed and the next impaled. OSHA safety regulations require that needles or tube holders come equipped with a safety device to cover the needle after the procedure to prevent accidental needle stick injury. Fittings and adapters used to fill evacuated tubes from butterfly needle kits and syringes are also available. There are several needle gauges for a phlebotomist to choose from. The most commonly used are as follows: a 21g (green top) needle, a 22g (black top) needle, a 21g (green label) butterfly needle, a 23g (light blue label) butterfly needle, and a 25g (orange or dark blue label) butterfly needle (however this needle is only used in pediatrics or extreme cases as it is so small that it can often result in hemolyzing the blood sample). There are also a variety of tube and bottle sizes and volumes for different test requirements.

Добавки и порядок затягивания

В пробирках, в которых собирается кровь, может содержаться одна или несколько добавок. Как правило, для анализов, требующих цельной крови, необходимы образцы крови, собранные в пробирки, содержащие антикоагулянт ЭДТА. ЭДТА хелатирует кальций, предотвращая свертывание. ЭДТА предпочтительнее для гематологических исследований, поскольку оказывает минимальное воздействие на морфологию клеток. Цитрат натрия используется в качестве антикоагулянта в образцах, собираемых для коагуляционных тестов. Большинство биохимических и иммунологических анализов проводятся на сыворотке, которая получается путем свертывания крови с последующим центрифугированием образца для отделения сыворотки. Эти образцы собираются либо в пробирки без добавок, либо в пробирки, содержащие активатор свертывания. Этот активатор свертывания может влиять на результаты некоторых анализов, поэтому в таких случаях рекомендуется использовать пробирки без добавок, хотя это может задержать проведение анализа. Пробирки, содержащие литий-гепарин или натриевый гепарин, также часто используются для различных биохимических тестов, поскольку они не требуют свертывания и могут быть центрифугированы сразу после забора крови. Для определения уровня глюкозы используется комбинация фторида натрия и оксалата калия, поскольку эти добавки предотвращают свертывание и останавливают гликолиз, что позволяет сохранить уровень глюкозы в крови после забора.

У детей

Использование лидокаинового ионофореза эффективно для уменьшения боли и облегчения дистресса во время венопунктуры у детей. Быстрая кожная анестезия может быть достигнута путем инфильтрации местного анестетика, но это может вызвать тревогу у детей, боящихся игл, или деформировать кожу, затрудняя доступ к сосудам и повышая риск воздействия иглы на медицинских работников. Кожную анестезию также можно достичь без использования игл путем местного применения местных анестетиков или с помощью лидокаинового ионофореза. В отличие от этого, неинвазивную кожную анестезию можно установить за 5–15 минут без деформации подлежащих тканей с помощью лидокаинового ионофореза, при котором прямой электрический ток облегчает проникновение положительно заряженных молекул лидокаина в кожу, когда они помещаются под положительный электрод. Одно исследование показало, что ионнофоретическое введение лидокаина безопасно и эффективно для обеспечения кожной анестезии при венопунктуре у детей в возрасте от 6 до 17 лет. Этот метод может быть неприменим ко всем детям. Будущие исследования могут предоставить информацию о минимальной эффективной ионофоретической дозе для кожной анестезии у детей, а также сравнение анестетической эффективности и удовлетворенности лидокаиновым ионофорезом с местными анестетическими кремами и подкожной инфильтрацией. Нефармакологические методы лечения боли, связанной с венопунктурой у детей, включают гипноз и отвлечение внимания. Эти методы снижали самооценку боли, а в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) снижение боли было еще более выраженным. Другие вмешательства не показали эффективности: внушение, выдувание воздуха и отвлечение внимания с помощью поддержки родителей не отличались от контрольной группы по показателям боли и дистресса.

С иглой и шприцем

Некоторые медицинские работники предпочитают использовать технику взятия крови с помощью шприца и иглы для венопунктуры. Компания Sarstedt производит систему забора крови (S Monovette), основанную на этом принципе. Этот метод может быть предпочтительнее для пожилых людей, пациентов с онкологическими заболеваниями, тяжелыми ожогами, ожирением, а также в случаях, когда вены ненадежны или хрупкие. Поскольку шприцы используются вручную, степень вакуума можно легко контролировать. Это особенно полезно при работе с мелкими венами, которые могут спадаться под воздействием вакуума пробирки с вакуумом. В случаях с детьми или при других обстоятельствах, когда объем полученной крови может быть ограничен, полезно знать, какое количество крови можно получить до ее распределения между различными добавками, необходимыми лаборатории. Альтернативным вариантом является забор крови из внутривенных катетеров.

Кровные культуры

Иногда требуется взятие образцов крови для посева. Посев определит, присутствуют ли патогенные микроорганизмы в крови. Обычно кровь стерильна. При взятии крови для посева используйте стерильный раствор, например, Бетадин, а не спирт. Это выполняется в стерильных перчатках, не удаляя дезинфицирующий раствор, не касаясь места пункции и не нарушая стерильность процедуры каким-либо образом. Крайне важно проводить процедуру максимально стерильно, поскольку постоянное присутствие нормальной флоры кожи в посевах крови может указывать на эндокардит, хотя чаще всего они обнаруживаются как контаминанты. Рекомендуется использовать абразивный метод подготовки кожи. Это удаляет верхние слои омертвевших клеток кожи вместе с загрязняющими бактериями. Традиционно использовался повидон-йод, но в Великобритании предпочтительнее 2% раствор хлоргексидина в 70% этаноле или изопропиловом спирте, и необходимо дать ему время для высыхания. Верхние части любых контейнеров, используемых при взятии крови для посева, также должны быть дезинфицированы аналогичным раствором. Некоторые лаборатории не рекомендуют использовать йод, поскольку считается, что он разрушает резиновую пробку, через которую кровь поступает в бутылку, что может привести к попаданию контаминантов в контейнер. Кровь собирают в специальные транспортные бутылки, которые напоминают вакуумные пробирки, но имеют другую форму. Бутылка для гемокультуры содержит транспортную среду для сохранения любых присутствующих микроорганизмов во время транспортировки в лабораторию для посева. Поскольку неизвестно, являются ли патогены анаэробами (живущими без кислорода) или аэробами (живущими с кислородом), кровь собирают для тестирования на оба типа. Сначала заполняется аэробная бутылка, затем анаэробная. Однако, если взятие крови выполняется с помощью шприца, сначала заполняется анаэробная бутылка. При использовании системы взятия крови типа "бабочка" сначала заполняется аэробная бутылка, чтобы воздух из трубки попал в бутылку, содержащую кислород. Специально разработанные бутылки для взятия крови для гемокультуры устраняют необходимость использования шприца или системы "бабочка". Эти бутылки имеют длинные горлышки, которые подходят к держателям для эвакуированных пробирок, используемым при обычном взятии венозной крови. Эти бутылки также позволяют собирать другие образцы крови в эвакуированные пробирки без дополнительной венопункции. Объем собранной крови имеет решающее значение для оптимального восстановления микроорганизмов. Обычно собирают до 10 мл крови, но объем может варьироваться в зависимости от рекомендаций производителя бутылки для сбора. Объем крови, собираемый у младенцев и детей, составляет от 1 до 5 мл. Если собрано слишком мало крови, соотношение крови к питательной среде будет препятствовать росту микроорганизмов. Если собрано слишком много крови, существует риск развития госпитальной анемии, а соотношение крови к питательной среде изменится в противоположную сторону, что также неблагоприятно для оптимального роста. Затем бутылки инкубируют в специализированных блоках в течение 24 часов, прежде чем лаборант изучит и/или протестирует их. Этот этап позволяет очень небольшому количеству бактерий (потенциально 1-2 микроорганизма) размножиться до уровня, достаточного для идентификации и/или тестирования на чувствительность к антибиотикам. Современные бутылки для гемокультуры имеют индикатор в основании, который меняет цвет в присутствии бактериального роста и может автоматически считываться аппаратом. (По этой причине нельзя удалять штрих-коды с этих бутылок, так как они используются автоматизированными системами лаборатории.)

There are times when a blood culture collection is required. The culture will determine if there are pathogens in the blood. Normally blood is sterile. When drawing blood from cultures use a sterile solution such as Betadine rather than alcohol. This is done using sterile gloves, while not wiping away the surgical solution, touching the puncture site, or in any way compromising the sterile process. It is vital that the procedure is performed in as sterile a manner as possible as the persistent presence of skin commensals in blood cultures could indicate endocarditis but they are most often found as contaminants. It is encouraged to use an abrasive method of skin preparation. This removes the upper layers of dead skin cells along with their contaminating bacteria. Povidone iodine has traditionally been used but in the UK a 2% chlorhexidine in 70% ethanol or isopropyl alcohol solution is preferred and time must be allowed for it to dry. The tops of any containers used when drawing a blood culture should also be disinfected using a similar solution. Some labs will actively discourage iodine use where iodine is thought to degrade the rubber stopper through which blood enters the bottle, thus allowing contaminates to enter the container. The blood is collected into special transport bottles, which are like vacuum tubes but shaped differently. The blood culture bottle contains transport media to preserve any microorganisms present while they are being transported to the laboratory for cultures. Because it is unknown whether the pathogens are anaerobic (living without oxygen) or aerobic (living with oxygen), blood is collected to test for both. The aerobic bottle is filled first, and then the anaerobic bottle is filled. However, if the collection is performed using a syringe, the anaerobic bottle is filled first. If a butterfly collection kit is used, the aerobic bottle is filled first, so that any air in the tubing is released into the oxygen containing bottle. Specially designed blood culture collection bottles eliminate the need for either the syringe or butterfly collection method. These specially designed bottles have long necks that fit into the evacuated tubes holders that are use for regular venipuncture collection. These bottles also allow for collection of other blood specimens via evacuated tubes, to be collected without additional venipuncture. The amount of blood that is collected is critical for the optimal recovery of microorganisms. Up to 10mL of blood is typical, but can vary according to the recommends of the manufacturer of the collection bottle. Collection from infants and children are 1 to 5 mL. If too little blood is collected, the ratio of blood to nutrient broth will inhibit the growth of microorganisms. If too much blood is collected, there is the risk of a hospital induced anemia and the ratio of blood to nutrient broth will tilt in the opposite direction, which also is not conductive to optimal growth. The bottles are then incubated in specialized units for 24 hours before a lab technician studies and/or tests it. This step allows the very small numbers of bacteria (potentially 1 or 2 organisms) to multiply to a level which is sufficient for identification +/ antibiotic resistance testing. Modern blood culture bottles have an indicator in the base which changes color in the presence of bacterial growth and can be read automatically by machine. (For this reason the barcoded stickers found on these bottles should not be removed as they are used by the laboratory's automated systems.)

Анализ алкоголя в крови

Как правило, не рекомендуется использовать изопропиловый спирт для обработки места венопунктуры при заборе образца крови для анализа на содержание алкоголя. Это связано главным образом с потенциальными юридическими последствиями, возникающими при использовании дезинфицирующих средств на основе спирта, которые теоретически могут повлиять на результаты анализа. В продаже имеется множество комплектов для сбора образцов крови на алкоголь, используемых полицией, которые содержат консервант на основе фторида натрия/оксалата калия и не содержат спирта дезинфицирующие средства, обеспечивающие правильный забор. В данной ситуации рекомендуется использовать мыло и горячую воду или тампон с повидон-йодом вместо изопропилового спирта.