Қан тамырларына қатынау процесі және қан алу әдістері

Кіріспе

Веноздық қолжетімділікті алу процесі

Медицинада веноздық пунктура – веноздық қан үлгісін алу (флеботомия деп те аталады) немесе интравендік терапия мақсатында веноздық қолжетімділікті алу процесі. Денсаулық сақтау саласында бұл процедураны медициналық зертхана ғалымдары, дәрігерлер, кейбір жедел жәрдем қызметкерлері, фельдшерлер, флеботомистер, диализ техниктері және басқа да медбикелер жүргізеді. Ветеринарияда бұл процедураны ветеринар дәрігерлері мен ветеринар техниктері орындайды. Зертханалық зерттеулердің дұрыс нәтижелерін алу үшін қан үлгілерін алудың стандартты тәртібін сақтау өте маңызды. Қанды алу немесе сынақ түтіктерін толтыру кезіндегі кез келген қателік зертханалық нәтижелердің қате болуына әкелуі мүмкін. Веноздық пунктура – ең көп қолданылатын инвазивті процедуралардың бірі және ол бес себептің бірі үшін жүзеге асырылады: диагностикалық мақсаттар үшін қан алу; қан компоненттерінің деңгейін бақылау; емдік емдеуді жүргізу, оның ішінде дәрі-дәрмектер, тамақтану немесе химиотерапия; темір немесе эритроциттердің (қызыл қан жасушаларының) артық деңгейінен қанды алу; немесе кейін пайдалану үшін қан жинау, көбінесе донорға немесе басқа адамға трансфузия жасау үшін. Қан талдауы – клиникалық медицинада дәрігерлерге қолжетімді маңызды диагностикалық құрал. Қан көбінесе жоғарғы аяқтың беткі тамырларынан алынады. Аз мөлшердегі қан саусақтан қан алу арқылы алынуы мүмкін, ал нәрестелерден өкше арқылы немесе бас терісінің тамырларынан қанатты инемен қан алынады. Флеботомия (тамырға жасалған кесік) – гемохроматоз және біріншілік және екіншілік полицитемия сияқты кейбір ауруларды емдеудің де бір тәсілі болып табылады.

Асқынулар

1996 жылы қан донорындарының зерттеуі (қан тапсыру кезінде әдеттегі венопункцияға қарағанда үлкен ине қолданылады) 6300 донордың біреуінде жүйке зақымдануы анықталды. Қауіптер мен қосымша әсерлер әртүрлі болуы мүмкін. Бас айналу, тершеңдеу, жүрек соғу және қан қысымының төмендеуі сияқты.

Жабдық

Қанды тамырдан алудың көптеген тәсілдері бар, ал қолданылатын әдіс адамның жасына, қолда бар жабдықтарға және қажетті сараптама түрлеріне байланысты. АҚШ, Ұлыбритания, Канада және Гонконгта қан жинаудың көп бөлігі эвакуацияланған түтік жүйесі арқылы жасалады. Екі көп қолданылатын жүйе – Vacutainer (Becton, Dickinson and company) және Vacuette (Greiner Bio One). Жабдыққа пластикалық адаптер, сондай-ақ түтік немесе ине ұстағыш/орталық бөлік, гиподермалық ине және вакуумдік түтік кіреді. Белгілі бір жағдайларда шприц қолданылуы мүмкін, көбінесе қысқа инеге қосылған пластикалық катетерден тұратын «көпшілік» инемен. Дамып келе жатқан елдерде қан алудың басым әдісі – эвакуацияланған түтік жүйесі.

Эвакуацияланған немесе вакуумды құбырлармен

Greiner Bio One 1985 жылы VACUETTE таңбасымен алғашқы пластикалық вакуумді қан алу түтігін жасады. Бүгінде көптеген компаниялар вакуумді түтікшелерді сатады, себебі бұл құрылғыға патент қазір жалпыға қолжетімді. Бұл түтікшелер герметикалық жабық түтікшенің ішіндегі белгілі бір көлем газды шығару арқылы жасалады. Ине немесе ауыстыру құрылғысының ұшы тығынға енгізілген кезде, түтікшенің вакуумы қажетті қан көлемін автоматты түрде сорып алады. Негізгі Эвакуацияланған түтік жүйесі (ETS) инеден, түтік ұстағыштан және эвакуацияланған түтікшелерден тұрады. Флеботомист жинау алдында инені түтік ұстағышқа бекітеді немесе ол өндірушіден бір бөлік ретінде келуі мүмкін. Ине түтік ұстағыштың ұшынан шығып тұрады және екі басында да ине болады. Вениопунктура орнын тазалап, турникет салғаннан кейін, флеботомист түтік ұстағышқа бекітілген ине қақпағын ашып, инені тамырға енгізеді, содан кейін эвакуацияланған түтікшелерді түтік ұстағышқа салыңыз, онда түтікшенің тығыны иненің артқы жағымен тесіледі. Түтікшедегі вакуум қажетті қанды тамырдан тікелей сорып алады. Бір инеге бірнеше вакуумді түтікшелерді тізбектей жалғап, оларды бір-бірлеп алып тастауға болады, бұл бір процедурадан бірнеше сынама алуға мүмкіндік береді. Бұл мүмкіндік көп сынамалы манжетке байланысты, ол ине канюласының артқы жағына кигізілген икемді резеңке бекіткіш, инеге түтікшелер тікелей тигенше оны герметикалық жабық ұстайды. Бұл әрбір сынама түтікшесі алынғанда және келесісі енгізілгенде, тамырға енгізілген иненің артқы жағынан қан еркін ағуына жол бермейді. OSHA қауіпсіздік ережелері инелер мен түтік ұстағыштардың инеге кездейсоқ тию жарақатын болдырмау үшін процедурадан кейін инені жабатын қауіпсіздік құрылғысымен жабдықталуын талап етеді. Бауырсақ инелер жинағынан және шприцтерден эвакуацияланған түтікшелерді толтыруға арналған фитингтер мен адаптерлер де қолжетімді. Флеботомист таңдау үшін бірнеше ине өлшемдері бар. Ең көп қолданылатындары: 21G (жасыл қақпақ) ине, 22G (қара қақпақ) ине, 21G (жасыл таңба) бауырсақ ине, 23G (көк таңба) бауырсақ ине және 25G (қою қызғылт немесе көк таңба) бауырсақ ине (бірақ бұл ине тек балалар медицинасында немесе өте ауыр жағдайларда қолданылады, өйткені ол өте кішкентай болғандықтан қан үлгісінің гемолизіне әкелуі мүмкін). Сондай-ақ, әртүрлі сынақтардың талаптарына сәйкес түтікшелер мен бөтелкелердің әртүрлі өлшемдері мен көлемдері бар.

Greiner Bio One manufactured the first ever plastic evacuated blood collection tube in 1985 under the VACUETTE brand name. Today, many companies sell vacuum tubes as the patent for this device is now in the public domain. These tubes are manufactured with a specific volume of gas removed from the sealed tube. When a needle from a hub or transfer device is inserted into the stopper, the tube's vacuum automatically pulls in the required volume of blood. The basic Evacuated Tube System (ETS) consists of a needle, a tube holder, and the evacuated tubes. The needle is attached to the tube holder by the phlebotomist prior to collection, or may come from the manufacturer as one unit. The needle protrudes through the end of the tube holder, and has a needle on each end. After first cleaning the venipuncture site and applying a tourniquet, the phlebotomist uncaps the needle attached to the tube holder, inserts the needle into the vein, then slides evacuated tubes into the tube holder, where the tube's stopper is pierced by the back end of the needle. The vacuum in the tube then automatically draws the needed blood directly from the vein. Multiple vacuum tubes can be attached to and removed in turn from a single needle, allowing multiple samples to be obtained from a single procedure. This is possible due to the multiple sample sleeve, which is a flexible rubber fitting over the posterior end of the needle cannula which seals the needle until it is pushed out of the way. This keeps blood from freely draining out of the back of the needle inserted in the vein, as each test tube is removed and the next impaled. OSHA safety regulations require that needles or tube holders come equipped with a safety device to cover the needle after the procedure to prevent accidental needle stick injury. Fittings and adapters used to fill evacuated tubes from butterfly needle kits and syringes are also available. There are several needle gauges for a phlebotomist to choose from. The most commonly used are as follows: a 21g (green top) needle, a 22g (black top) needle, a 21g (green label) butterfly needle, a 23g (light blue label) butterfly needle, and a 25g (orange or dark blue label) butterfly needle (however this needle is only used in pediatrics or extreme cases as it is so small that it can often result in hemolyzing the blood sample). There are also a variety of tube and bottle sizes and volumes for different test requirements.

Қосымшалар және су алу тәртібі

Қан жиналатын сынақ түтіктерінде бір немесе бірнеше қоспалар болуы мүмкін. Әдетте, толық қанды қажет ететін зерттеулер үшін қан үлгілері антикоагулянт EDTA бар сынақ түтіктерінде алынады. EDTA кальцийді байланыстырып, қан ұюын тоқтатады. ЭДТА гематологиялық зерттеулерде жасушалардың морфологиясына ең аз зақым келтіретіндігі үшін артықшылыққа ие. Қан ұюын тексеруге алынған үлгілерде натрий цитраты антикоагулянты қолданылады. Химия және иммунология зерттеулерінің көп бөлігі сарысуда жүргізіледі, ол қан ұйып, центрифуга арқылы қан үлгісі бөлінгеннен кейін алынады. Бұл үлгілер қоспасыз немесе қан ұюын жеделдететін зат бар түтікшеде жиналады. Бұл ұюын жеделдететін зат кейбір зерттеулерге кедергі келтіруі мүмкін, сондықтан мұндай жағдайларда қарапайым түтікше ұсынылады, бірақ бұл зерттеуді кейілетіп жіберуі мүмкін. Литий гепарині немесе натрий гепарині бар түтіктер де түрлі химиялық зерттеулер үшін жиі қолданылады, себебі олар қан ұюын қажет етпейді және жиналғаннан кейін бірден центрифугаға салынуы мүмкін. Глюкоза зерттеулері үшін натрий фториді мен калий оксалаты қосылысы қолданылады, өйткені бұл қоспалар қан ұюын тоқтатады және гликолизді тежейді, соның арқасында қандағы глюкоза деңгейі жиналғаннан кейін сақталады.

Балаларда

Лидокаин ионтофорезін қолдану балаларда вениопунктура кезінде ауырсынуды азайтуға және мазасыздықты басуға тиімді. Жергілікті анестезиялық инфильтрация арқылы теріге жылдам анестезия жасауға болады, бірақ бұл инеден қорқатын балаларда үрей тудыруы немесе терінің пішінін өзгертуі мүмкін, бұл тамырға кіруді қиындатып, денсаулық сақтау қызметкерлеріне инемен зардап шегу қаупін арттырады. Тері анестезиясын ине қолданбастан, жергілікті анестетиктерді жағу арқылы немесе лидокаин ионтофорезі арқылы да қолдануға болады. Керісінше, лидокаин ионтофорезі арқылы 5–15 минут ішінде инвазивті емес тері анестезиясын жасауға болады, бұл процедура тері астындағы тіндердің пішінін өзгертетін жоқ. Онда тікелей электр тогы оң электродқа орналастырылған лидокаин молекулаларының теріге енуін жеңілдетеді. Бір зерттеудің қорытындысы бойынша, лидокаиннің ионтофоретикалық енгізілуі 6–17 жас аралығындағы балаларда вениопунктура үшін тері анестезиясын жасауға қауіпсіз және тиімді. Бұл әдіс барлық балаларға қолданылмайтын болуы мүмкін. Болашақ зерттеулер балалардағы тері анестезиясы үшін лидокаиннің ең тиімді ионтофоретикалық дозасын анықтауға және лидокаин ионтофорезінің тиімділігі мен қанағаттану деңгейін жергілікті анестезиялық кремдермен және тері асты инфильтрациясымен салыстыруға мүмкіндік береді. Балаларда вениопунктурамен байланысты ауырсынды басу үшін фармакологиялық емес емдеуге гипноз және назарды ауыстыру жатады. Бұл емдеулер өздігінен хабарланған ауырсынды азайтады, ал когнитивті-мінездік терапиямен (КМТ) бірге қолданғанда ауырсынды азайту одан да күшті болады. Басқа әдістер тиімді деп табылған жоқ, мысалы, кеңес беру, ауаны үрлеу және ата-ананың көмегімен назарды ауыстыру, ауырсыну мен мазасыздық деңгейін бақылау тобынан ерекшеленбеді.

Иінтi және шприцпен

Кейбір медицина қызметкерлері вениопунктура үшін шприцтік ине әдісін қолдануды қалайды. Sarstedt осы принципті пайдаланатын қан алу жүйесін (S Monovette) өндіреді. Бұл әдіс қарт адамдарға, қатерлі ісігі барларға, ауыр күйгендерге, семіздікке шалдыққандарға немесе тамырлардың нашар немесе жұқа болу жағдайында тиімдірек болуы мүмкін. Шприцтер қолмен басқарылатындықтан, сору күшін оңай реттеуге болады. Бұл әсіресе тамырлардың кішкентай болуына және эвакуацияланған түтікшенің соруынан құлап қалуы мүмкін болған жағдайларда маңызды. Балаларда немесе алынатын қан мөлшері шектеулі басқа жағдайларда, зертханаға қажетті әртүрлі қоспаларға бөліспес бұрын қанның қанша мөлшерін алуға болатынын білу пайдалы. Тағы бір мүмкіндік – қанды орналасқан катетерлерден алу.

Қанның дақылдары

Қан іріктеуі қажет болатын жағдайлар болады. Мұндай іріктеме қанда патогендердің бар-жоғын анықтауға мүмкіндік береді. Әдетте, қан стерильді болады. Қан іріктеу кезінде спирттің орнына Бетадин сияқты стерильді ерітінді қолдану керек. Бұл процедураны стерильді қолғаптармен, хирургиялық ерітіндіні сүртпей, тесік жасалған жерге тиместен және стерильділік процесін бұзбастан жүргізу қажет. Процедураны мүмкіндігінше стерильді жағдайда орындау өте маңызды, себебі қандағы тері флорасының тұрақты болуы эндокардиттің болуын көрсете алады, бірақ көбінесе бұл ластанушылар болып табылады. Теріні абразивтік әдіспен дезинфекциялау ұсынылады. Бұл өлі тері жасушаларының жоғарғы қабатын және олармен бірге болатын бактерияларды жояды. Йодты повидон дәстүрлі түрде қолданылып келген, бірақ Ұлыбританияда 70% этанол немесе изопропил спиртіне 2% хлоргексидин ерітіндісі артықшылыққа ие, және оның кебуіне уақыт беру керек. Қан іріктеу үшін қолданылатын ыдыстардың жоғарғы бөлігі де осыған ұқсас ерітіндімен дезинфекциялануы тиіс. Кейбір зертханалар йодты қолдануға қарсы шығады, себебі йод қан бөтелкесіне кіретін резеңке тығынды бұзуы мүмкін, соның салдарынан ластанушылар контейнерге өтеді. Қан арнайы тасымалдау бөтелкелеріне жиналады, олар вакуумдік түтіктерге ұқсас, бірақ пішіні басқаша. Қан іріктеу бөтелкесінде микроорганизмдерді зертханаға тасымалдау кезінде сақтауға арналған тасымалдау ортасы бар. Патогендердің анаэробты (оттегісіз тіршілік ететін) немесе аэробты (оттегімен тіршілік ететін) екені белгісіз болғандықтан, екеуін де анықтау үшін қан іріктеледі. Алдымен аэробтық бөтелке толтырылады, содан кейін анаэробтық бөтелке толтырылады. Дегенмен, егер іріктеу шприц арқылы жасалса, алдымен анаэробтық бөтелке толтырылады. Көбелек тәрізді жинақтау жиынтығы қолданылса, аэробтық бөтелке алдымен толтырылады, сонда түтікшедегі ауа оттегі бар бөтелкеге шығарылады. Арнайы жасалған қан іріктеу бөтелкелері шприц немесе көбелек тәрізді жинақтау әдісін қолдану қажеттілігін жояды. Бұл арнайы бөтелкелердің ұзын мойындары бар, олар стандартты венопунктура үшін қолданылатын түтіктерді ұстауға арналған. Бұл бөтелкелер басқа қан үлгілерін де вакуумдік түтіктер арқылы алуға мүмкіндік береді, қосымша венопунктура жасамай. Микроорганизмдерді оңтайлы қалпына келтіру үшін жиналған қан мөлшері маңызды. Әдетте, 10 мл-ге дейін қан жиналады, бірақ бөтелкенің өндірушісінің ұсынысына сәйкес мөлшері өзгеруі мүмкін. Сәбилер мен балалардан 1-5 мл қан жиналады. Егер жеткіліксіз қан жиналса, қан мен қоректік ортаның арақатынасы микроорганизмдердің өсуін тежейді. Егер тым көп қан жиналса, ауруханада анемия пайда болуы мүмкін және қан мен қоректік ортаның арақатынасы бұрылып, оңтайлы өсуге жағдай жасамайды. Содан кейін бөтелкелер 24 сағатқа арнайы инкубаторларда инкубацияланады, содан кейін зертхана маманы оларды зерттейді және/немесе сынақтан өткізеді. Бұл қадам бактериялардың өте аз санын (бір немесе екі организм) антибиотиктерге қарсы сезімталдығын анықтау үшін жеткілікті деңгейге дейін көбейтуге мүмкіндік береді. Қазіргі заманғы қан іріктеу бөтелкелерінің түбінде бактериялардың өсуі кезінде түсі өзгеретін индикатор бар, оны машина автоматты түрде оқи алады. (Осы себепті осы бөтелкелердегі штрих-кодтық жапсырмаларды алып тастауға болмайды, себебі олар зертхананың автоматтандырылған жүйелерінде қолданылады.)

There are times when a blood culture collection is required. The culture will determine if there are pathogens in the blood. Normally blood is sterile. When drawing blood from cultures use a sterile solution such as Betadine rather than alcohol. This is done using sterile gloves, while not wiping away the surgical solution, touching the puncture site, or in any way compromising the sterile process. It is vital that the procedure is performed in as sterile a manner as possible as the persistent presence of skin commensals in blood cultures could indicate endocarditis but they are most often found as contaminants. It is encouraged to use an abrasive method of skin preparation. This removes the upper layers of dead skin cells along with their contaminating bacteria. Povidone iodine has traditionally been used but in the UK a 2% chlorhexidine in 70% ethanol or isopropyl alcohol solution is preferred and time must be allowed for it to dry. The tops of any containers used when drawing a blood culture should also be disinfected using a similar solution. Some labs will actively discourage iodine use where iodine is thought to degrade the rubber stopper through which blood enters the bottle, thus allowing contaminates to enter the container. The blood is collected into special transport bottles, which are like vacuum tubes but shaped differently. The blood culture bottle contains transport media to preserve any microorganisms present while they are being transported to the laboratory for cultures. Because it is unknown whether the pathogens are anaerobic (living without oxygen) or aerobic (living with oxygen), blood is collected to test for both. The aerobic bottle is filled first, and then the anaerobic bottle is filled. However, if the collection is performed using a syringe, the anaerobic bottle is filled first. If a butterfly collection kit is used, the aerobic bottle is filled first, so that any air in the tubing is released into the oxygen containing bottle. Specially designed blood culture collection bottles eliminate the need for either the syringe or butterfly collection method. These specially designed bottles have long necks that fit into the evacuated tubes holders that are use for regular venipuncture collection. These bottles also allow for collection of other blood specimens via evacuated tubes, to be collected without additional venipuncture. The amount of blood that is collected is critical for the optimal recovery of microorganisms. Up to 10mL of blood is typical, but can vary according to the recommends of the manufacturer of the collection bottle. Collection from infants and children are 1 to 5 mL. If too little blood is collected, the ratio of blood to nutrient broth will inhibit the growth of microorganisms. If too much blood is collected, there is the risk of a hospital induced anemia and the ratio of blood to nutrient broth will tilt in the opposite direction, which also is not conductive to optimal growth. The bottles are then incubated in specialized units for 24 hours before a lab technician studies and/or tests it. This step allows the very small numbers of bacteria (potentially 1 or 2 organisms) to multiply to a level which is sufficient for identification +/ antibiotic resistance testing. Modern blood culture bottles have an indicator in the base which changes color in the presence of bacterial growth and can be read automatically by machine. (For this reason the barcoded stickers found on these bottles should not be removed as they are used by the laboratory's automated systems.)

Қандағы алкогольді өлшеу

Қандағы алкоголь деңгейін анықтау үшін үлгі алғанда вениопунктура орнын тазалау үшін изопропил спирті қолдану көбінесе ұсынылмайды. Бұл, бастысы, алкоголь негізіндегі тазалау құралдарын пайдаланудың талдау нәтижелеріне әсер етуі мүмкін екендігіне байланысты туындайтын құқықтық мәселелермен байланысты. Дұрыс үлгі алуды қамтамасыз ету үшін натрий фториді/калий оксалаты консервантын және алкогольсіз тазалау құралдарын қамтитын көптеген полициялық алкоголь жинау жинақтары сатылымға түскен. Осы жағдайда изопропил спиртінің орнына сабын мен ыстық суды немесе повидон-йодты сүрткішті пайдалану ұсынылады.