Введение
Отсутствие менструации у женщин репродуктивного возраста.
Аменорея – это отсутствие менструаций у женщины, достигшей репродуктивного возраста. Физиологические состояния аменореи чаще всего наблюдаются во время беременности и лактации (грудного вскармливания). Первичная аменорея определяется как отсутствие вторичных половых признаков к 13 годам и отсутствием менархе, или наличие нормальных вторичных половых признаков, но отсутствием менархе к 15 годам. Она может быть вызвана проблемами развития, такими как врожденное отсутствие матки, неспособность яичников получать или поддерживать яйцеклетки, или задержка полового созревания. Вторичная аменорея, прекращение менструальных циклов после менархе, определяется как отсутствие менструаций в течение трех месяцев у женщины с ранее регулярными менструациями, или шести месяцев у женщин с анамнезом олигоменореи. Физиологически менструальный цикл контролируется высвобождением гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH) из гипоталамуса. Аналогичным образом, гормоны щитовидной железы также влияют на менструальный цикл.
Первичная аменорея
Первичная аменорея – это отсутствие менструаций у женщины к 16 годам. Девочки, у которых не наступила менархе к 14 годам и при этом отсутствуют признаки вторичных половых признаков (телархе или пубархе), также считаются имеющими первичную аменорею. Примерами состояний, проявляющихся аменореей, являются конституциональная задержка полового созревания, синдром Тернера и синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (MRKH). Это проявляется в развитии вторичных половых признаков, таких как рост лобковых и подмышечных волос, развитие молочных желез, и недостаточной выраженностью женских форм тела, например, талии и бёдер.
Вторичная аменорея
Вторичная аменорея определяется как отсутствие менструаций в течение трех месяцев у женщины с ранее регулярными менструальными циклами или шести месяцев у женщины с нерегулярными менструальными циклами в анамнезе. Примерами вторичной аменореи могут быть гипотиреоз, гипертиреоз, гиперпролактинемия, синдром поликистозных яичников, первичная недостаточность яичников и функциональная гипоталамическая аменорея.
Синдром Тернера
Синдром Тернера, моносомия 45XO, – это генетическое расстройство, характеризующееся отсутствием или частичным отсутствием Х-хромосомы. Синдром Тернера связан с широким спектром признаков, которые варьируют в каждом конкретном случае. У большинства людей с синдромом Тернера развивается недостаточность яичников в течение первых нескольких лет жизни, до наступления менархе. Синдром характеризуется агенезией мюллеровых протоков. При синдроме MRKH (синдроме Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера) мюллеровы протоки развиваются аномально, что приводит к отсутствию матки и шейки матки.
Уставная задержка полового созревания
Конституционная задержка полового созревания – это диагноз исключения, который ставится, когда обследование при первичной аменорее не выявляет другой причины. Конституционная задержка полового созревания не связана с каким-либо патологическим процессом. Она рассматривается как вариант нормы в сроках наступления полового созревания. Это может быть обусловлено генетикой, поскольку некоторые случаи конституционной задержки полового созревания имеют семейный характер. Лактационная аменорея возникает из-за повышенного уровня пролактина и сниженного уровня ЛГ, что подавляет секрецию гормонов яичниками. Грудное вскармливание обычно продлевает послеродовую лактационную аменорею, а продолжительность аменореи варьируется в зависимости от частоты кормлений. По этой причине грудное вскармливание рекомендуется как метод планирования семьи, особенно в развивающихся странах, где доступ к другим методам контрацепции может быть ограничен. Пациенты с гипотиреозом часто обращаются с жалобами на изменения менструального цикла. Пролактинсекретирующие аденомы гипофиза вызывают аменорею из-за гиперсекреции пролактина, которая ингибирует высвобождение ФСГ и ЛГ.
Синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – распространенное эндокринное расстройство, поражающее 4–8% женщин во всем мире. Он характеризуется наличием множественных кист в яичниках, аменореей или олигоменореей и повышенным уровнем андрогенов. СПКЯ также может быть причиной первичной аменореи, если воздействие андрогенов происходит до менархе. Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА) может быть вызвана стрессом, потерей веса или чрезмерными физическими нагрузками. Аменорея часто ассоциируется с нервной анорексией и другими расстройствами пищевого поведения. Относительный дефицит энергии в спорте, также известный как триада спортсменок, проявляется аменореей, расстройствами пищевого поведения и остеопорозом. Потеря веса может приводить к повышению уровня гормона грелина, который ингибирует гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось. Низкий уровень гормона лептина также наблюдается у женщин с недостаточной массой тела. Как и грелин, лептин сигнализирует об энергетическом балансе и запасах жира репродуктивной системе. Отсутствие менструаций обычно начинается вскоре после начала приема препарата и может занять до года, чтобы возобновиться после его отмены. Длительное использование комбинированных гормональных контрацептивов также позволяет подавлять менструацию. У пациенток, прекративших прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК), может развиться вторичная аменорея как синдром отмены. Антипсихотические препараты, часто используемые для лечения шизофрении, также могут вызывать аменорею. Исследования показывают, что антипсихотические препараты влияют на уровни пролактина, инсулина, ФСГ, ЛГ и тестостерона. Хотя причины преждевременного истощения яичников (ПИЯ) могут быть разными, они связаны с хромосомными аномалиями, химиотерапией и аутоиммунными заболеваниями. При наличии матки для диагностики используются уровни ЛГ и ФСГ.
Вторичная аменорея
Наиболее распространенными и легко диагностируемыми причинами вторичной аменореи являются беременность, заболевания щитовидной железы и гиперпролактинемия. Тест на беременность обычно является первым шагом в диагностике. Головная боль, рвота и изменения зрения могут быть признаками опухоли и требуют обследования с помощью МРТ. Лечение направлено не только на восстановление менструального цикла, если это возможно, но и на предотвращение дополнительных осложнений, связанных с основной причиной аменореи. Однако пациентам часто назначают терапию гормоном роста и эстрогенозаместительную терапию для достижения большего роста и профилактики остеопороза. Пациенты с конституциональной задержкой полового созревания могут находиться под наблюдением эндокринолога, но выраженного лечения может не потребоваться, поскольку в конечном итоге наступает прогрессирование к нормальному половому созреванию.
Вторичная аменорея
Лечение вторичной аменореи значительно варьируется в зависимости от основной причины. Функциональная гипоталамическая аменорея обычно лечится набором веса за счет увеличения потребления калорий и снижения энергетических затрат. Рекомендуется комплексное лечение под наблюдением врача, диетолога и психолога, а также поддержка семьи, друзей и тренеров. Например, назначение тироксина пациентам с низким уровнем гормонов щитовидной железы восстановило нормальную менструацию у большинства из них. Хотя в настоящее время не существует окончательного лечения синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), используются различные методы для восстановления более частой овуляции у пациенток. Снижение веса и физические упражнения связаны с возобновлением овуляции у пациенток с СПКЯ благодаря нормализации уровня андрогенов. Метформин также недавно изучался для регуляризации менструальных циклов у пациенток с СПКЯ. Хотя точный механизм до сих пор неизвестен, предполагается, что это связано со способностью метформина повышать чувствительность организма к инсулину. Антиандрогенные препараты, такие как спиронолактон, также могут использоваться для снижения уровня андрогенов в организме и восстановления менструации. Оральные контрацептивы также часто назначаются пациенткам со вторичной аменореей, вызванной СПКЯ, для регуляризации менструального цикла, хотя это происходит за счет подавления овуляции.