Множественная миелома: симптомы, течение и современные аспекты лечения.

Множественная миелома: симптомы, прогноз выживаемости (60% – 5 лет, 34% – 10 лет). Чаще встречается у мужчин после 60 лет. Анемия при миеломе.

16 мин чтения

100%

Источник: Multiple myeloma — Wikipedia

Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.

Содержание

Введение

Рак плазматических клеток

Оценить статистику смертности затруднительно, поскольку методы лечения этого заболевания быстро совершенствуются. Согласно данным о людях, которым был поставлен диагноз в период с 2013 по 2019 год, около 60% прожили пять лет и более после диагностики, а около 34% – десять лет и более. Заболевание обычно развивается в возрасте около 60 лет и чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Анемия

Анемия, выявляемая при миеломе, обычно нормацитарная и нормохромная. Она развивается вследствие замещения нормального костного мозга инфильтрирующими опухолевыми клетками и подавления нормального производства красных кровяных телец (гематопоэза) цитокинами.

Поврежденная функция почек

Повреждение функции почек может развиться как остро, так и хронически, с любой степенью тяжести. Наиболее частой причиной почечной недостаточности при множественной миеломе являются белки, секретируемые злокачественными клетками. Клетки миеломы продуцируют моноклональные белки различных типов, чаще всего иммуноглобулины (антитела) и свободные легкие цепи, что приводит к аномально высоким уровням этих белков в крови. В зависимости от размера этих белков, они могут выводиться через почки. Почки могут быть повреждены воздействием белков или легких цепей. Усиленная резорбция костной ткани приводит к гиперкальциемии и вызывает нефрокальциноз, тем самым способствуя развитию почечной недостаточности. Амилоидоз является значительно менее частой причиной. У пациентов с амилоидозом наблюдается высокий уровень амилоидного белка, который может выводиться через почки и вызывать повреждение почек и других органов. Легкие цепи оказывают множество эффектов, которые могут проявляться в виде синдрома Фанкони (тубулярный ацидоз почек II типа). Наибольший риск возникновения инфекции приходится на первые несколько месяцев после начала новой лекарственной терапии, поскольку многие препараты дополнительно подавляют нормальный иммунный ответ. Инфекции (и "нежелательные явления" при всех заболеваниях) оцениваются по стандартизированной шкале. При некоторых схемах лечения миеломы более 30% пациентов испытывают инфекцию "3 степени" или выше (у многих пациентов возникают множественные такие инфекции). В целом, уровень иммуноглобулинов может быть повышен при данном заболевании, но большинство этих повышенных антител являются моноклональными из-за клональных плазматических клеток и, следовательно, неэффективны. Такие неэффективные антитела обычно относятся к иммуноглобулинам A и G. Для снижения риска сопутствующих инфекций могут проводиться периодические инфузии дополнительных иммуноглобулинов.

Неврологические симптомы

Некоторые симптомы (например, слабость, спутанность сознания и усталость) могут быть обусловлены анемией или гиперкальциемией. Головная боль, изменения зрения и ретинопатия могут быть следствием гипервязкости крови, зависящей от свойств парапротеина. В конечном итоге, могут возникать корешковые боли, потеря контроля над кишечником или мочевым пузырем (из-за поражения спинного мозга, приводящего к компрессии спинного мозга), синдром карпального канала и другие нейропатии (из-за инфильтрации периферических нервов амилоидом). В поздних стадиях это может привести к параплегии. При хорошем контроле заболевания неврологические симптомы могут быть вызваны текущим лечением, некоторые компоненты которого могут вызывать периферическую нейропатию, проявляющуюся онемением или болью в руках, стопах и голенях.

Рот

Первоначальные симптомы могут включать боль, онемение, отек, расширение челюсти, подвижность зубов и участки пониженной рентгенологической плотности (радиолюцентность). Множественная миелома в полости рта может маскироваться под распространенные стоматологические проблемы, такие как периапикальный абсцесс или периодонтальный абсцесс, гингивит, пародонтит, или другие увеличения и новообразования десен.

Причина

Причина множественной миеломы, как правило, неизвестна. Тлеющая множественная миелома увеличивает риск развития множественной миеломы. У пациентов, которым диагностировано это предраковое заболевание, множественная миелома развивается со скоростью 10% в год в течение первых 5 лет, 3% в год в течение следующих 5 лет и затем 1% в год. Ожирение связано с множественной миеломой, при этом каждое увеличение индекса массы тела на пять единиц повышает относительный риск на 11%. Кроме того, исследования показали положительную корреляцию между ИМТ и адгезией клеток множественной миеломы. Исследования выявили семейную предрасположенность к миеломе. Гиперфосфорилирование ряда белков – паратарговых белков – тенденция, наследуемая по аутосомно-доминантному типу, представляется общим механизмом в этих семьях. Эта тенденция более распространена среди афроамериканцев с миеломой и может способствовать более высоким показателям заболеваемости в этой группе. Риск в определенных профессиях обусловлен воздействием различных химических веществ. Повторное воздействие химических веществ повышает риск развития множественной миеломы. Использование пестицидов и опасных химических веществ в таких профессиях, как пожарная служба и сельское хозяйство, связано с увеличением риска множественной миеломы. EBV-положительная множественная миелома классифицируется Всемирной организацией здравоохранения (2016) как одна из форм лимфопролиферативных заболеваний, связанных с вирусом Эпштейна-Барр, и называется миеломой плазменных клеток, ассоциированной с вирусом Эпштейна-Барр. EBV-положительное заболевание чаще встречается при плазмоцитоме, чем при множественной миеломе, форме рака плазменных клеток. Клетки экспрессируют продукты генов EBV, такие как EBER1 и EBER2. В то время как EBV способствует развитию и/или прогрессированию большинства лимфопролиферативных заболеваний, связанных с вирусом Эпштейна-Барр, его роль в множественной миеломе не установлена. Однако у пациентов с положительным EBV и локализованной плазмоцитомой(ами) вероятность прогрессирования до множественной миеломы выше, чем у пациентов с EBV-отрицательной плазмоцитомой(ами). Это позволяет предположить, что EBV может играть роль в прогрессировании плазмоцитомы в системную множественную миелому. Иммунная система обеспечивает строгий контроль над пролиферацией В-клеток и секрецией антител. Когда хромосомы и гены повреждаются, часто в результате перестройки, этот контроль теряется. Часто промоторный ген перемещается (или транслоцируется) в хромосому, где он стимулирует ген антитела к избыточной продукции. Хромосомная транслокация между геном тяжелой цепи иммуноглобулина (на хромосоме 14, локус q32) и онкогеном (часто 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 и 20q11) часто наблюдается у пациентов с множественной миеломой. Эта мутация приводит к дерегуляции онкогена, которая считается важным инициирующим событием в патогенезе миеломы. В результате происходит пролиферация клона плазменных клеток и геномная нестабильность, приводящая к дальнейшим мутациям и транслокациям. Аномалия хромосомы 14 наблюдается примерно в 50% всех случаев миеломы. Делеция (части) хромосомы 13 также наблюдается примерно в 50% случаев. Продукция цитокинов (особенно IL-6) плазменными клетками вызывает большую часть их локального повреждения, такого как остеопороз, и создает микросреду, в которой процветают злокачественные клетки. Увеличивается ангиогенез (образование новых кровеносных сосудов). Произведенные антитела откладываются в различных органах, что приводит к почечной недостаточности, полиневропатии и различным другим симптомам, связанным с миеломой.

The cause of multiple myeloma is generally unknown. Smoldering multiple myeloma increases the risk of developing multiple myeloma. Individuals diagnosed with this premalignant disorder develop multiple myeloma at a rate of 10% per year for the first 5 years, 3% per year for the next 5 years, and then 1% per year. Obesity is related to multiple myeloma with each increase of body mass index by five increasing the relative risk by 11%. In addition, studies have shown a positive correlation between BMI and adhesion of multiple myeloma cells. Studies have reported a familial predisposition to myeloma. Hyperphosphorylation of a number of proteins—the paratarg proteins—a tendency that is inherited in an autosomal dominant manner, appears a common mechanism in these families. This tendency is more common in African Americans with myeloma and may contribute to the higher rates of myeloma in this group. The risk in certain occupations is due to the exposure of different chemicals. Repeated exposure to chemicals increases risk of multiple myeloma. The use of pesticides and hazardous chemicals in occupations, like firefighting and agriculture have been seen to cause an increase of risk for multiple myeloma. EBV positive multiple myeloma is classified by the World Health Organization (2016) as one form of the Epstein–Barr virus associated lymphoproliferative diseases and termed Epstein–Barr virus associated plasma cell myeloma. EBV positive disease is more common in the plasmacytoma rather than multiple myeloma form of plasma cell cancer. The cells express products of EBV genes such as EBER1 and EBER2. While the EBV contributes to the development and/or progression of most Epstein–Barr virus associated lymphoproliferative diseases, its role in multiple myeloma is not known. However, people who are EBV positive with localized plasmacytoma(s) are more likely to progress to multiple myeloma compared to people with EBV negative plasmacytoma(s). This suggest that EBV may have a role in the progression of plasmacytomas to systemic multiple myeloma. The immune system keeps the proliferation of B cells and the secretion of antibodies under tight control. When chromosomes and genes are damaged, often through rearrangement, this control is lost. Often, a promoter gene moves (or translocates) to a chromosome, where it stimulates an antibody gene to overproduction. A chromosomal translocation between the immunoglobulin heavy chain gene (on chromosome 14, locus q32) and an oncogene (often 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 and 20q11) is frequently observed in people with multiple myeloma. This mutation results in dysregulation of the oncogene which is thought to be an important initiating event in the pathogenesis of myeloma. The result is a proliferation of a plasma cell clone and genomic instability that leads to further mutations and translocations. The chromosome 14 abnormality is observed in about 50% of all cases of myeloma. Deletion of (parts of) chromosome 13 is also observed in about 50% of cases. Production of cytokines (especially IL 6) by the plasma cells causes much of their localized damage, such as osteoporosis, and creates a microenvironment in which the malignant cells thrive. Angiogenesis (the generation of new blood vessels) is increased. The produced antibodies are deposited in various organs, leading to kidney failure, polyneuropathy, and various other myeloma associated symptoms.

Эпигенетика

В исследовании, посвященном изучению профиля метилирования ДНК клеток множественной миеломы и нормальных плазматических клеток, было выявлено постепенное деметилирование в процессе дифференцировки от стволовых клеток к плазматическим клеткам. Наблюдаемый паттерн метилирования CpG в интронных областях с хроматиновыми метками, связанными с энхансерами, при множественной миеломе схож с таковым у недифференцированных предшественников и стволовых клеток. Эти результаты могут свидетельствовать о de novo эпигенетическом перепрограммировании при множественной миеломе, приводящем к приобретению паттерна метилирования, характерного для стволовых свойств. Другие исследования идентифицировали специфичный для множественной миеломы паттерн подавления генов, связанный с поликомбовым репрессивным комплексом 2 (PRC2). Повышенная экспрессия субъединицы PRC2, EZH2, была описана как распространенная особенность множественной миеломы, что приводит к накоплению и перераспределению триметилирования H3 лизина 27, степень которого возрастает с прогрессированием заболевания.

Генетика

Хромосомные аномалии, часто встречающиеся при этом заболевании, такие как трисомия нескольких нечетных хромосом, t(11;14) и del(13q), не ассоциируются с более неблагоприятным прогнозом. Однако, примерно у 25% пациентов с впервые диагностированным заболеванием обнаруживаются аномалии, связанные с худшим прогнозом, например t(4;14), t(14;16) и del(17p). К другим, менее распространенным аномалиям, ассоциированным с более неблагоприятным прогнозом, относятся t(14;20) и ≥4 копии 1q. С данным заболеванием связаны генетические мутации в генах ATM, BRAF, CCND1, DIS3, FAM46C, KRAS, NRAS и TP53.

Медицинская визуализация

Диагностическое обследование человека с подозрением на множественную миелому обычно включает в себя рентгенологическое исследование скелета. Это серия рентгеновских снимков черепа, осевого скелета и проксимальных отделов длинных костей. Активность миеломы иногда проявляется в виде "литических очагов" (с локальным исчезновением нормальной костной ткани вследствие резорбции) или "выбухающих очагов" на рентгенограмме черепа ("череп в виде капель дождя"). Очаги могут также быть склеротическими, что выглядит как участки повышенной плотности. В целом, плотность миеломных очагов варьируется от -30 до 120 единиц Хаунсфилда (ЕГ). Магнитно-резонансная томография (МРТ) более чувствительна, чем обычная рентгенография, в выявлении литических очагов и может заменять рентгенологическое исследование скелета, особенно при подозрении на поражение позвоночника. В некоторых случаях выполняется компьютерная томография (КТ) для оценки размеров плазмоцитом мягких тканей. Сканирование костей с использованием радионуклидов обычно не дает дополнительной информации при обследовании пациентов с миеломой (отсутствие новообразования костной ткани; литические очаги плохо визуализируются при сканировании костей).

Профилактика

Риск развития множественной миеломы можно немного снизить, поддерживая нормальный вес.

Лечение

Большинство лекарственных методов лечения используют несколько агентов, например, так называемые "тройные" или "четверократные" схемы терапии. Многие из таких комбинаций включают одно или несколько моноклональных антител (например, изатуксимаб или даратумумаб), иммуномодулирующий агент (например, леналидомид или помолидомид) и ингибитор протеазомы (например, бортезомиб, карфилзомиб или иксазомиб) в сочетании со стероидом (например, дексаметазон). Хотя тройные схемы терапии долгое время были стандартом лечения, в настоящее время чаще применяются четверные схемы. (В настоящее время такие препараты не принято называть "химиотерапией", поскольку они не являются традиционными неспецифическими внутриклеточными ядами, действующими классическим "химиотерапевтическим" способом, ингибируя митоз или вызывая повреждение ДНК.) Как правило, эффективность каждого препарата со временем снижается, поскольку рак вырабатывает механизмы лекарственной устойчивости, такие как клональная эволюция или генетические мутации. Отчасти по этой причине множественная миелома исторически не лечилась на стадии "тлеющего" заболевания, поскольку используемые препараты могут оказаться менее эффективными, если болезнь перейдет в симптоматическую стадию. Поэтому стандартом лечения было "внимательное наблюдение" за болезнью на стадии тления. Однако все чаще проводятся исследования, чтобы выяснить, может ли лекарственная терапия, применяемая на стадии тления, предотвратить переход заболевания в активную стадию. Примерами являются клинические исследования GEM CESAR, ASCENT и Immuno PRISM. После того, как лекарственная терапия уменьшит опухолевую нагрузку на пациента, некоторые пациенты проходят трансплантацию костного мозга (более правильно – аутологичную трансплантацию гематопоэтических стволовых клеток, или ASCT) для дальнейшего подавления заболевания. Однако эта процедура недоступна ослабленным пациентам, поскольку она, по сути, перезагружает аспекты иммунной системы и требует восстановления естественной защиты, например, путем повторной вакцинации в детском возрасте. Все чаще изучаются методы прецизионной медицины, и исследования показывают, что определенные варианты и генетические подтипы заболевания лучше реагируют на некоторые лекарственные препараты, чем на другие. Например, некоторые исследования показывают, что пациенты с генетической транслокацией t(11;14) (присутствующей примерно у 15–20% пациентов с множественной миеломой) могут особенно выиграть от терапии венетоклаксом (который одобрен FDA для лечения других гематологических злокачественных новообразований, но пока недоступен пациентам с множественной миеломой, за исключением клинических испытаний). В то время как лекарственная терапия обычно требует лечения в течение месяцев или лет, CAR T-терапия предлагает альтернативу в виде однократного лечения (хотя и требующего длительного пребывания в больнице). Кроме того, CAR T-терапия, по-видимому, обеспечивает более глубокую и продолжительную ремиссию, чем существующие препараты. Однако в настоящее время такая терапия одобрена FDA только для пациентов на поздних стадиях заболевания и доступна только в определенных медицинских центрах. Новая терапия, которая также использует иммунный ответ Т-клеток, – это класс препаратов, называемых биспецифическими T-клеточными активаторами (BITE), или иногда просто биспецифическими антителами. Первым препаратом этого класса, одобренным для лечения множественной миеломы, является теклистамаб, но его применение в настоящее время зарезервировано для пациентов на поздних стадиях заболевания. Другой препарат BITE, талкетамаб, находится на стадии исследования; другие находятся в разработке. (В ходе клинических испытаний изучается BITE-терапия для пациентов с тлеющим и недавно диагностированным заболеванием. В США такие города, как Нью-Йорк, Бостон, Хьюстон и Рочестер, являются центрами ведущих исследований множественной миеломы; во всем мире другие ведущие исследовательские программы по миеломе находятся в Университете Саламанки (Испания) и в Vrije Universiteit Brussels (Бельгия), среди прочих. Медицинская информация быстро устаревает в быстро развивающихся областях медицины, таких как терапия множественной миеломы, поэтому онкологи в небольших медицинских центрах могут не успевать следить за литературой по всем соответствующим дисциплинам. Это привело к созданию организаций, которые занимаются обучением пациентов последним достижениям в области заболевания, например, путем проведения вебинаров с участием известных исследователей и врачей, специализирующихся на множественной миеломе; примерами таких организаций являются Международный фонд миеломы и Фонд исследований множественной миеломы. Некоторые пациенты, заинтересованные в отслеживании последних достижений, изучают материалы с крупных конференций по гематологическим злокачественным новообразованиям, таких как конференция Американского общества гематологов (ASH), конференция Американского общества клинической онкологии (ASCO), саммит IMF IMWG и ежегодная конференция Европейской ассоциации гематологов (EHA). Лечение показано при миеломе с симптомами. Если симптомов нет, но присутствует парапротеин, типичный для миеломы, и диагностический костный мозг без поражения органов-мишеней, лечение обычно откладывается или ограничивается клиническими испытаниями. Лечение множественной миеломы направлено на уменьшение популяции клональных плазматических клеток и, как следствие, на уменьшение симптомов заболевания.

Most drug therapies employ multiple agents, e. g., so called "triplet" or "quadruplet" therapies. Many such groupings include one or more of a monoclonal antibody (e. g., isatuximab or daratumumab), an immunomodulatory agent (e. g., lenalidomide or pomalidomide), and a proteasome inhibitor (e. g., or bortezomib, carfilzomib or ixazomib), in combination with a steroid (e. g., dexamethasone). While triplet therapies were the standard of care for many years, current practice more commonly applies quadruplets of drugs. (Emerging practice is not to call such drugs "chemotherapy" because they are not the traditional non specific intracellular poisons that operate in the classic "chemo" fashion of inhibiting mitosis or inducing DNA damage.) Commonly, the efficacy of each drug diminishes over time, as the cancer develops drug resistance mechanisms, such as by clonal evolution or genetic mutations. In part for this reason, multiple myeloma has not historically been treated when in its "smoldering" stage, since the drug(s) utilized may then be of diminished efficacy if the disease progresses to a symptomatic stage. Thus, the standard of care was "watchful waiting" while the disease smoldered. Increasingly, however, efforts are underway to study whether drug therapies applied during the smoldering stage might prevent the disease from ever advancing to the active stage. Exemplary are the GEM CESAR, ASCENT and Immuno PRISM clinical trials. After drug therapy has reduced a patient's cancer burden, some patients undergo a bone marrow transplant (more properly termed a autologous hematopoietic stem cell transplant, or ASCT) to further suppress the disease. However, this procedure is not available for frail patients, as it essentially resets aspects of the immune system and requires redevelopment of natural defenses, such as by administering childhood vaccines. Increasingly, precision medicine therapies are being explored, with research indicating that certain variants and genetic sub types of the disease respond more favorably to some drug therapies than others. For example, some research indicates that patients with the t(11,14) genetic translocation (present in about 15 20% of multiple myeloma patients) may particularly benefit from Venetoclax therapy (which is FDA approved for other blood cancers but not yet available for multiple myeloma patients except through clinical trials). While drug therapies commonly entail months or years of treatment, CAR T therapy offers the alternative of a single treatment (albeit involving a prolonged hospital stay). Moreover, CAR T treatment seems to provide a deeper, longer lasting disease remission than existing drugs. Presently, however, such therapy is FDA approved only for patients in later stages of the disease, and is available only at certain medical centers. An upcoming therapy that also leverages T cell immune response is the class of drugs termed bispecific T cell engagers (BITE), or sometimes simply bispecific antibodies. The first drug in this class approved for multiple myeloma is Teclistamab, but again its use is presently reserved for patients in later stages of the disease. Another BITE drug,Talquetamab, is under study; others are in the pipeline. (Ongoing clinical trials are investigating BITE therapy for smoldering and newly diagnosed patients. In the U. S., cities such as New York, Boston, Houston and Rochester host leading multiple myeloma research efforts; globally, other top tier myeloma research programs are found at the University of Salamanca, Spain, and at Vrije Universiteit Brussels, amongst others. Medical information soon becomes outdated in fast moving medical arenas, such as therapies for multiple myeloma, so oncologists at smaller medical centers may not be able to stay up to date with the literature in all relevant disciplines. This has given rise to organizations that work to educate patients on latest developments in the disease, e. g., by offering webinars featuring prominent researchers and practitioners who focus on multiple myeloma; examples of such organisations are the International Myeloma Foundation and the Multiple Myeloma Research Foundation. Some patients interested in following latest developments review proceedings from major hematologic cancer conferences, such as the American Society of Hematologists (ASH) Conference, the American Society of Clinical Oncology (ASCO) Conference, the IMF IMWG Summit, and the European Hematology Association (EHA) Annual Conference. Treatment is indicated in myeloma with symptoms. If there are no symptoms, but a paraprotein typical of myeloma and diagnostic bone marrow is present without end organ damage, treatment is usually deferred or restricted to clinical trials. Treatment for multiple myeloma is focused on decreasing the clonal plasma cell population and consequently decrease the symptoms of disease.

Первоначальный

Предпочтительным лечением для пациентов моложе 65 лет является высокодозная химиотерапия, как правило, с использованием схем на основе бортезомиба, и леналидомид с дексаметазоном, с последующей трансплантацией стволовых клеток. Исследование 2016 года показало, что трансплантация стволовых клеток является предпочтительным методом лечения множественной миеломы. Существуют два типа трансплантации стволовых клеток для лечения множественной миеломы. При аутологичной трансплантации гематопоэтических стволовых клеток (АТГСК) собственные стволовые клетки пациента собираются из его крови. Пациенту назначается высокодозная химиотерапия, после чего его стволовые клетки возвращаются в организм. Эта процедура не обеспечивает излечения, но продлевает общую выживаемость и достижение полной ремиссии. При аллогенной трансплантации стволовых клеток стволовые клетки здорового донора пересаживаются пациенту. Аллогенная трансплантация стволовых клеток обладает потенциалом для излечения, но применяется в небольшом проценте случаев (и при рецидивах, а не в качестве первоначального лечения). Лечение бортезомибом, мельфаланом и преднизоном обеспечило общую выживаемость 83% в течение 30 месяцев, леналидомид в сочетании с низкой дозой дексаметазона – 82% выживаемость через 2 года, а мельфалан, преднизон и леналидомид – 90% выживаемость через 2 года. По состоянию на 2008 год сравнительных исследований этих схем лечения не проводилось. Существуют данные в поддержку непрерывной терапии с использованием различных комбинаций противомиеломных препаратов – бортезомиба, леналидомида и талидомида – в качестве первоначального лечения множественной миеломы у пациентов, не являющихся кандидатами на трансплантацию. В обзоре 2009 года было отмечено: «Глубокий венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии являются основными побочными эффектами талидомида и леналидомида. Леналидомид вызывает больше миелосупрессии, а талидомид – больше седации. К основным побочным эффектам бортезомиба относятся химиотерапевтически индуцированная периферическая нейропатия и тромбоцитопения». Добавление даратумумаба в подкожной форме к индукционной и консолидирующей терапии бортезомибом, леналидомидом и дексаметазоном, а также к поддерживающей терапии леналидомидом, улучшило выживаемость без прогрессирования у пациентов с недавно диагностированной множественной миеломой, подходящих для трансплантации. Может потребоваться лечение связанного с этим синдрома гипервязкости для предотвращения неврологических симптомов или почечной недостаточности.

The preferred treatment for those under the age of 65 is high dose chemotherapy, commonly with bortezomib based regimens, and lenalidomide–dexamethasone, to be followed by a stem cell transplant. A 2016 study concluded that stem cell transplant is the preferred treatment of multiple myeloma. There are two types of stem cell transplants to treat multiple myeloma. In autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT) – the patient's own stem cells are collected from the patient's own blood. The patient is given high dose chemotherapy, and the patient's stem cells are then transplanted back into the patient. The process is not curative, but does prolong overall survival and complete remission. In allogeneic stem cell transplantation, a healthy donor's stem cells are transplanted into the affected person. Allogenic stem cell transplantation has the potential for a cure, but is used in a very small percentage of people (and in the relapsed setting, not as part of initial treatment). Treatment with bortezomib, melphalan, and prednisone had an estimated overall survival of 83% at 30 months, lenalidomide plus low dose dexamethasone an 82% survival at 2 years, and melphalan, prednisone, and lenalidomide had a 90% survival at 2 years. Head to head studies comparing these regimens have not been performed as of 2008. There is support for continuous therapies with multiple drug combinations of antimyeloma drugs bortezomib, lenalidomide, and thalidomide as initial treatment for transplant ineligible multiple myeloma. A 2009 review noted, "Deep venous thrombosis and pulmonary embolism are the major side effects of
thalidomide and lenalidomide. Lenalidomide causes more myelosuppression, and thalidomide causes more sedation. Chemotherapy induced peripheral neuropathy and thrombocytopenia are major side effects of bortezomib." The addition of subcutaneous daratumumab to induction and consolidation therapy with bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone, and to lenalidomide maintenance therapy, conferred improved progression free survival among transplantation eligible patients with newly diagnosed multiple myeloma. Treatment of related hyperviscosity syndrome may be required to prevent neurologic symptoms or kidney failure.

Содержание

У большинства пациентов, включая тех, кто получал лечение ASCT, наблюдается рецидив после первоначального лечения. Поддерживающая терапия с использованием длительного курса препаратов с низкой токсичностью часто применяется для предотвращения рецидива. Мета-анализ 2017 года показал, что поддерживающая терапия леналидомидом после ASCT улучшает выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость у пациентов со стандартным риском. Клиническое исследование 2012 года продемонстрировало, что пациенты с промежуточным и высоким риском заболевания получают пользу от поддерживающего режима, основанного на бортезомибе.

Трансплантация стволовых клеток

Трансплантация стволовых клеток может быть использована для лечения множественной миеломы.

Трансплантация костного мозга

В 2008 году препарат Плериксафор (Mozobil) был одобрен для медицинского применения в США. Мотиксафортид (Aphexda) был одобрен для медицинского применения в США в сентябре 2023 года.

Генная терапия

Idecabtagene vicleucel (Abecma) – первая генно-клеточная терапия была одобрена FDA в 2021 году для лечения взрослых пациентов с рецидивирующей или рефрактерной множественной миеломой, ранее получавших как минимум четыре линии терапии. Ciltacabtagene autoleucel показана для лечения взрослых пациентов с рецидивирующей или рефрактерной множественной миеломой после четырех или более линий предшествующей терапии, включающей ингибитор протеасом, иммуномодулятор и моноклональное антитело против CD38.

Поддерживающее лечение

Добавление физических упражнений к стандартному лечению взрослых пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, такими как множественная миелома, может не оказывать существенного влияния на смертность, качество жизни и физическое функционирование.

Паллиативная помощь

В ряде национальных рекомендаций по лечению рака рекомендуется раннее паллиативное лечение пациентам с распространенной множественной миеломой с момента постановки диагноза, а также всем, кто испытывает выраженные симптомы. Паллиативная помощь уместна на любой стадии множественной миеломы и может оказываться одновременно с лечением, направленным на выздоровление. Помимо облегчения симптомов, вызванных раком, паллиативная помощь помогает справиться с нежелательными побочными эффектами лечения, такими как боль и тошнота.

Зубы

Пероральная профилактика, обучение гигиене полости рта и устранение источников инфекции в ротовой полости перед началом лечения рака могут снизить риск развития инфекционных осложнений. Перед началом терапии бисфосфонатами необходимо оценить состояние стоматологического здоровья пациента для выявления факторов риска и предотвращения развития медикаментозно-индуцированного остеонекроза челюсти (MRONJ). При появлении каких-либо симптомов или рентгенологических признаков MRONJ, таких как боль в челюсти, подвижность зубов, отек слизистой оболочки, рекомендуется раннее направление к хирургу-стоматологу. Следует избегать удаления зубов в период активного лечения и вместо этого проводить нехирургическое лечение корневых каналов.

Эпидемиология

В 2015 году множественная миелома затронула 488 000 человек во всем мире и привела к 101 100 смертям. Это по сравнению с 49 000 в 1990 году.

Соединенные Штаты

В США в 2016 году было зарегистрировано примерно 30 330 новых случаев заболевания и 12 650 смертей. Эти цифры основаны на оценках, полученных с использованием данных за 2011 год, которые указывали на 83 367 человек, затронутых этим заболеванием, 6,1 новых случая на 100 000 населения в год и смертность в 3,4 случая на 100 000 населения в год. Множественная миелома – второй по распространенности рак крови (10%) после неходжкинской лимфомы. Она составляет около 1,8% всех новых случаев рака и 2,1% всех смертей от рака. Среди афроамериканцев миелома входит в десятку основных причин смерти от рака.

Великобритания

Миелома занимает 17-е место по распространенности среди злокачественных новообразований в Великобритании: в 2011 году приблизительно 4800 человек получили диагноз этого заболевания. Она является 16-й наиболее частой причиной смерти от рака: в 2012 году от нее умерли около 2700 человек.

Другие животные

Многократная миелома диагностирована у собак, кошек и лошадей. У собак множественная миелома составляет около 8% всех гемопоэтических опухолей. Многократная миелома встречается у пожилых собак и не имеет выраженной предрасположенности к самцам или самкам. В проведенных обзорах случаев не выявлено пород, которые были бы представлены чаще других. Диагностика у собак часто задерживается из-за первоначальной неспецифичности и широкого спектра возможных клинических признаков. Обычно диагностика включает исследование костного мозга, рентгенографию и исследование белков плазмы. У собак при исследовании белков плазмы обычно выявляют повышение моноклонального гаммаглобулина, при этом IgA и IgG встречаются в равном количестве случаев. Прогноз для достижения начального контроля и возвращения к хорошему качеству жизни у собак благоприятный: 43% собак, которым был назначен комбинированный химиотерапевтический протокол, достигли полной ремиссии. Долгосрочная выживаемость соответствует норме, со средним показателем в 540 дней. Со временем заболевание рецидивирует и становится устойчивым к доступным методам лечения. Осложнения в виде почечной недостаточности, сепсиса или боли могут привести к гибели животного, часто посредством эвтаназии.