Плазмалық жасушалардың қатерлі ісігі

Кіріспе

Плазма жасушаларының қатерлі ісігі

Ауруды емдеу әдістері жылдам дамып жатқандықтан, өлім-жітім көрсеткіштерін бағалау қиын. 2013 және 2019 жылдар аралығында диагнозы қойылған адамдардың деректеріне сүйенсек, шамамен 60% диагноз қойылғаннан кейін бес жыл немесе одан да көп өмір сүрді, ал шамамен 34% он жыл немесе одан да көп өмір сүрді. Бұл ауру көбінесе 60 жасқа жеткеннен кейін пайда болады және еркектерде әйелдерге қарағанда жиірек кездеседі.

Анемия

Миеломада кездесетін анемия көбінесе нормациттік және нормахромиялық болады. Ол қалыпты сүйек косының қатерлі жасушалармен ауыстырылуынан және цитокиндердің қалыпты қан жасау (гематопоэз) процесін тежеуінен туындайды.

Бүйрек қызметінің бұзылуы

Бүйрек қызметінің бұзылуы жедел немесе созылмалы түрде, кез келген ауырлық дәрежесінде дамуы мүмкін. Көптеген миеломада бүйрек жеткіліксіздігінің ең көп кездесетін себебі – қатерлі жасушалар шығаратын ақуыздар. Миелома жасушалары әртүрлі типтегі моноклоналды ақуыздарды, көбінесе иммуноглобулиндерді (антиденелерді) және бос жеңіл тізбектерді өндіреді, нәтижесінде қанда осы ақуыздардың деңгейі тым жоғары болады. Бұл ақуыздардың мөлшеріне байланысты, олар бүйрек арқылы шығарылуы мүмкін. Бүйректер ақуыздардың немесе жеңіл тізбектердің әсерінен зақымдануы мүмкін. Сүйек резорбциясының күшеюі гиперкальциемияға алып келеді және нефрокальцинозды тудырады, соның салдарынан бүйрек жеткіліксіздігіне себеп болады. Амилоидоз себептердің арасында үшінші орында тұрады. Амилоидозбен ауыратын адамдарда амилоидты ақуыздың деңгейі жоғары болады, ол бүйрек арқылы шығарылып, бүйректерге және басқа да органдарға зақым келтіруі мүмкін. Жеңіл тізбектер көптеген әсерлерді тудырады, олар Фанкони синдромы (II типті бүйрек түтікшелік ацидозы) ретінде көрініс табуы мүмкін. Жаңа дәрілік емді бастағаннан кейінгі алғашқы бірнеше айда инфекцияға шалдығу қаупі ең жоғары, себебі көптеген дәрілік емдер қалыпты иммундық жауапты одан әрі әлсіретеді. Инфекциялар (және барлық аурулар үшін "қосымша зиянды әсерлер") стандартталған шкала бойынша бағаланады. Кейбір миеломаға қарсы дәрілік емдерде 30%-дан астам адам "3-дәрежелі" немесе одан да жоғары инфекцияға шалдығады (көптеген адамдар мұндай инфекцияны бірнеше рет басынан өткізеді). Жалпы алғанда, иммуноглобулин деңгейі аурумен бірге жоғарылайды, бірақ осы жоғарылаған антиденелердің көп бөлігі клоналды плазма жасушаларына байланысты моноклоналды болып келеді және тиімсіз болады. Мұндай тиімсіз антиденелер көбінесе А және G иммуноглобулиндерінің түрлері болып табылады. Қосымша инфекциялардың қаупін азайту үшін қосымша иммуноглобулиндерді мерзімді инфузиялар арқылы беруге болады.

Неврологиялық белгілер

Кейбір симптомдар (мысалы, әлсіздік, шатасу және шаршау) анемия немесе гиперкальциемияға байланысты болуы мүмкін. Бас ауруы, көру қабілетінің өзгеруі және ретинопатия парапротеиннің қасиеттеріне байланысты қанның тұтқырлығының артуы салдарынан туындауы мүмкін. Соңында, тамырлық ауырсыну, ішек немесе несеп шығаруды бақылаудың жоғалтылуы (омыртқа миының зардап шегуінен және миды қысудан туындаған), карпальді туннель синдромы және басқа да нейропатиялар (амилоидтың шеттік жүйкелерге сіңуінен) пайда болуы мүмкін. Кейінірек сатыларда бұл параплегияға алып келуі мүмкін. Егер ауру жақсы бақыланса, неврологиялық симптомдар қазіргі емдердің салдарынан туындауы мүмкін, олардың кейбіреулері шеттік нейропатияны тудыруы мүмкін, ол қолдарда, аяқтарда және төменгі аяқтарда ұю немесе ауырсыну ретінде көрінеді.

Ауыз

Алғашқы белгілері ауырсыну, сезімнің жоғалуы, ісіну, жақ кеңеюі, тістің тербелуі және сәулелік транспаренттілік болуы мүмкін. Ауыз қуысының көп миеломасы, периапикалық немесе пародонталь абсцесс, гингивит, пародонтит сияқты әдеттегі тіс проблемаларын, сондай-ақ қызыл иектің үлғаюын немесе ісігін шатастыруы мүмкін.

Себеп

Көп миеломаның себебі көбінесе белгісіз. Көп миеломаның өршуі көп миелома даму қаупін арттырады. Бұл алдын ала диагнозы қойылған адамдарда алғашқы 5 жыл ішінде жылына 10%, келесі 5 жыл ішінде жылына 3%, содан кейін жылына 1% жиілікпен көп миелома пайда болады. Семіздік көп миеломамен байланысты, дене массасы индексінің әрбір 5 бірлік артуы салыстырмалы тәуекелді 11% арттырады. Сонымен қатар, зерттеулер дене массасы индексі (ДМЖ) мен көп миелома жасушаларының жабысуы арасындағы оң корреляцияны көрсетті. Зерттеулер миеломаға туыстық бейімділік туралы хабарлады. Бірқатар ақуыздардың – паратарг ақуыздарының гиперфосфорилирленуі – аутосомалық доминантты түрде мұрагерлікпен берілетін тенденция, бұл отбасылардағы жалпы механизм болып көрінеді. Бұл тенденция миеломасы бар афроамерикалықтарда жиі кездеседі және бұл топтағы миеломаның жоғары деңгейіне ықпал етуі мүмкін. Кейбір кәсіптердегі қауіп түрлі химиялық заттарға ұшыраудан туындайды. Химиялық заттарға қайталап ұшырау көп миеломаның пайда болу қаупін арттырады. Өрт сөндірушілер мен ауыл шаруашылығы қызметкерлері сияқты кәсіптерде пестицидтер мен қауіпті химиялық заттарды қолдану көп миелома қаупін арттыруы мүмкін. EBV оң көп миеломаны Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы (2016) Эпштейн-Барр вирусына байланысты лимфопролиферативтік аурулардың бір түрі ретінде жіктейді және Эпштейн-Барр вирусына байланысты плазмалық жасуша миеломасы деп атайды. EBV оң ауру плазмалық жасушалық қатерлі ісіктің көп миелома түрінен гөрі плазмацитомада жиі кездеседі. Жасушалар EBER1 және EBER2 сияқты EBV гендерінің өнімдерін шығарады. ЭБВ Эпштейн-Барр вирусына байланысты лимфопролиферативтік аурулардың дамуына және/немесе прогрессиясына ықпал етсе де, оның көп миеломадағы рөлі белгісіз. Алайда, локализацияланған плазмацитомасы бар және EBV оң нәтижесі бар адамдар, EBV теріс плазмацитомасы бар адамдарға қарағанда көп миеломаға (МММ) аурудың дамуына бейім. Бұл EBV плазмацитомалардың жүйелік көп миеломаға дейін прогрессиясына әсер етуі мүмкін екенін көрсетеді. Иммундық жүйе В-жасушаларының көбеюін және антиденелердің секрециясын қатаң бақылауда ұстайды. Хромосомалар мен гендер зақымданғанда, көбінесе реттелу арқылы, бұл бақылау жоғалады. Көбінесе промотор гені хромосомаға көшеді (немесе транслокацияланады), онда ол антидене генін артық өндіріске ынталандырады. Иммуноглобулиннің ауыр тізбекті генінің (14-шы хромосома, q32 локусы) және онкогеннің (көбінесе 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 және 20q11) арасындағы хромосомалық транслокация көп миеломасы бар адамдарда жиі байқалады. Бұл мутация онкогеннің дисрегуляциясына әкеледі, бұл миеломаның патогенезінде маңызды бастау оқиғасы деп саналады. Нәтижесінде плазмалық жасуша клонының көбеюі және геномдық тұрақсыздық, бұл одан әрі мутациялар мен транслокацияларға әкеледі. 14-шы хромосоманың аномалиясы миеломаның барлық жағдайларының шамамен 50% - ында байқалады. 13-шы хромосоманың (немесе оның бөліктерінің) жойылуы да шамамен 50% жағдайларда байқалады. Плазма жасушаларының цитокиндерді (әсіресе IL 6) өндіруі остеопороз сияқты олардың көп бөлігін зақымдайды және қатерлі жасушалар өсетін микроортаны жасайды. Ангиогенез (жаңа қан тамырларының пайда болуы) күшейеді. Антиденелер әр түрлі органдарда жиналады, бұл бүйрек жетіспеушілігіне, полиневропатияға және миеломамен байланысты басқа да түрлі симптомдарға әкеледі.

The cause of multiple myeloma is generally unknown. Smoldering multiple myeloma increases the risk of developing multiple myeloma. Individuals diagnosed with this premalignant disorder develop multiple myeloma at a rate of 10% per year for the first 5 years, 3% per year for the next 5 years, and then 1% per year. Obesity is related to multiple myeloma with each increase of body mass index by five increasing the relative risk by 11%. In addition, studies have shown a positive correlation between BMI and adhesion of multiple myeloma cells. Studies have reported a familial predisposition to myeloma. Hyperphosphorylation of a number of proteins—the paratarg proteins—a tendency that is inherited in an autosomal dominant manner, appears a common mechanism in these families. This tendency is more common in African Americans with myeloma and may contribute to the higher rates of myeloma in this group. The risk in certain occupations is due to the exposure of different chemicals. Repeated exposure to chemicals increases risk of multiple myeloma. The use of pesticides and hazardous chemicals in occupations, like firefighting and agriculture have been seen to cause an increase of risk for multiple myeloma. EBV positive multiple myeloma is classified by the World Health Organization (2016) as one form of the Epstein–Barr virus associated lymphoproliferative diseases and termed Epstein–Barr virus associated plasma cell myeloma. EBV positive disease is more common in the plasmacytoma rather than multiple myeloma form of plasma cell cancer. The cells express products of EBV genes such as EBER1 and EBER2. While the EBV contributes to the development and/or progression of most Epstein–Barr virus associated lymphoproliferative diseases, its role in multiple myeloma is not known. However, people who are EBV positive with localized plasmacytoma(s) are more likely to progress to multiple myeloma compared to people with EBV negative plasmacytoma(s). This suggest that EBV may have a role in the progression of plasmacytomas to systemic multiple myeloma. The immune system keeps the proliferation of B cells and the secretion of antibodies under tight control. When chromosomes and genes are damaged, often through rearrangement, this control is lost. Often, a promoter gene moves (or translocates) to a chromosome, where it stimulates an antibody gene to overproduction. A chromosomal translocation between the immunoglobulin heavy chain gene (on chromosome 14, locus q32) and an oncogene (often 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 and 20q11) is frequently observed in people with multiple myeloma. This mutation results in dysregulation of the oncogene which is thought to be an important initiating event in the pathogenesis of myeloma. The result is a proliferation of a plasma cell clone and genomic instability that leads to further mutations and translocations. The chromosome 14 abnormality is observed in about 50% of all cases of myeloma. Deletion of (parts of) chromosome 13 is also observed in about 50% of cases. Production of cytokines (especially IL 6) by the plasma cells causes much of their localized damage, such as osteoporosis, and creates a microenvironment in which the malignant cells thrive. Angiogenesis (the generation of new blood vessels) is increased. The produced antibodies are deposited in various organs, leading to kidney failure, polyneuropathy, and various other myeloma associated symptoms.

Эпигенетика

Бірнеше миелома жасушаларының және қалыпты плазма жасушаларының ДНК метилирлеу профилін зерттеген зерттеуде, дің жасушаларынан плазма жасушаларына қарай біртіндеп деметилдену байқалды. Көптеген миеломадағы энхансерге байланысты хроматин белгілері бар интрондық аймақтардағы CpG метилирлеуінің байқалатын үлгісі, дифференциацияланбаған алғашқы және дің жасушаларға ұқсас. Бұл нәтижелер көп миеломадағы de novo эпигенетикалық қайта бағдарламалауды көрсетеді, нәтижесінде дің жасушалық қасиеттерге байланысты метилирлеу үлгісі пайда болуы мүмкін. Басқа зерттеулер поликомб репрессивтік кешені 2 (PRC2) - мен байланысты көп миеломаға тән гендік үнсіздік үлгісін анықтады. PRC2 суббөлігі EZH2-нің экспрессиясының жоғарылауы көп миеломаның жиі кездесетін ерекшелігі ретінде сипатталған, бұл H3 лизин 27 триметилденген гистонның жиналуына және қайта таралуына әкеледі, ал бұл аурудың прогрессиясымен қатар жүреді.

Генетика

Бұл ауруда жиі кездесетін хромосомалық аномалиялар, мысалы, бірнеше тақ нөмірлі хромосомалардың трисомиясы, t(11;14) және del(13q) нашар болжаммен байланысты емес. Дегенмен, жаңадан диагноз қойылған пациенттердің шамамен 25%-ында t(4;14), t(14;16) және del(17p) сияқты нашар болжаммен байланысты аномалиялар кездеседі. Нашар болжаммен байланысты басқа сирек кездесетін аномалияларға t(14;20) және 1q-ның ≥4 көшірмесі жатады. Қатысты генетикалық мутациялар: ATM, BRAF, CCND1, DIS3, FAM46C, KRAS, NRAS және TP53.

Медициналық бейнелеу

Көп миеломасы бар деген күдікпен қаралатын адамға диагностикалық тексеру жүргізу кезінде, әдетте, сүйектердің толық рентгендік зерттеуі жасалады. Бұл бас сүйегінің, орталық қаңқаның және жақын орналасқан ұзын сүйектердің рентген суреттерін қамтиды. Миелома белсенділігі кейде "литикалық зақымданулар" (резорбция нәтижесінде қалыпты сүйектің жергілікті жоғалуы) немесе бас сүйегінің рентген суреттерінде "тесік тәрізді зақымданулар" ("тамшы бас сүйегі") түрінде көрінеді. Зақымданулар сондай-ақ склерозды болуы мүмкін, бұл радиустта тығыздығы жоғары ретінде көрінеді. Миеломаның жалпы радиустық тығыздығы -30 мен 120 Хаунсфилд бірлігі (ХУ) арасында болады. Магниттік-резонанстық томография (МРТ) литикалық зақымдануларды анықтауда қарапайым рентген сәулелерінен гөрі сезімтал, және әсіресе омыртқа ауруы күдікті болғанда сүйектердің толық рентгендік зерттеуін алмастыра алады. Кейде жұмсақ тіндердегі плазмоцитомалардың көлемін өлшеу үшін компьютерлік томография (КТ) жасалады. Ядролық медицинадағы сүйек сканилеуі миеломамен ауыратын адамдарды тексеруде қосымша мәнге ие емес, себебі жаңа сүйек тіні пайда болмайды және литикалық зақымданулар ядролық сүйек сканилеуінде анық көрінбейді.

Алдын алу

Көп миелома қаупін қалыпты салмақта болу арқылы сәл төмендетуге болады.

Емдеу

Көптеген дәрілік терапияда бірнеше агенттер қолданылады, мысалы, «триплет» немесе «квадроплет» терапиясы. Көптеген мұндай топтарға моноклональды антиденелердің (мысалы, изатуксимаб немесе даратумумаб), иммуномодуляторлық агенттердің (мысалы, леналидомид немесе помалидомид) және протеазома ингибиторларының (мысалы, бортзомиб, карфилзомиб немесе иксазомиб) бірі немесе бірнешесі стероидпен (мысалы, дексаметазон) бірге кіреді. Көп жылдар бойы үштік терапия стандартты емдеу болып келгенмен, қазіргі практикада көбінесе төрттік препараттар қолданылады. (Қазіргі уақытта мұндай препараттарды «химиотерапия» деп атау қалыптаспаған, себебі олар классикалық «химо» тәсілімен митозды тежейтін немесе ДНК-ға зақым келтіретін дәстүрлі спецификалық емес жасушалық улар емес.) Әдетте, әр препараттың тиімділігі уақыт өте келе төмендейді, өйткені қатерлі ісік препараттарға қарсы тұру механизмдерін дамытады, мысалы, клоналдық эволюция немесе генетикалық мутациялар арқылы. Осы себепті, көп миеломаның «жанып тұрған» сатысында емдеу тарихта жиі жүргізілмеген, себебі ауру симптомдық сатыға жеткенде қолданылатын препараттардың тиімділігі төмендеуі мүмкін. Сондықтан аурудың таралуын бақылау әдісі қолданылды. Алайда, қазір аурудың белсенді сатысына өршуіне жол бермеу үшін, оның өршу кезеңінде қолданылатын дәрілік терапияның тиімділігін зерттеуге күш салынуда. GEM CESAR, ASCENT және Immuno PRISM клиникалық зерттеулері осыған дәлел. Дәрілік терапия науқастың қатерлі ісігін азайтатын болса, кейбір науқастарға сүйек бауырын трансплантациялау (дәлірек айтқанда, аутологты гематопоэтикалық түбірлі жасушаларды трансплантациялау, немесе ASCT) жасалады, бұл ауруды одан әрі басуға көмектеседі. Алайда, бұл процедура әлсіз науқастарға қолданылмайды, себебі ол иммундық жүйенің қызметін жаңартпайды және табиғи қорғанысты қайта дамытуды қажет етеді, мысалы, балалық шақтағы вакциналарды енгізу арқылы. Дәлдік медицинасының терапиялық әдістері зерттелуде, зерттеулер аурудың кейбір түрлері мен генетикалық субтиптері басқаларына қарағанда кейбір дәрілік терапияға жақсырақ жауап беретінін көрсетуде. Мысалы, кейбір зерттеулер t(11,14) генетикалық транслокациясы бар (көптеген миелома науқастарының шамамен 15-20%-інде кездесетін) науқастарға Венетокслак терапиясының тиімді болуы мүмкін екенін көрсетеді (бұл препарат басқа қан қатерлері үшін FDA-ның мақұлдауына ие, бірақ қазіргі уақытта клиникалық зерттеулер арқылы ғана көп миелома науқастарына қолжетімді). Дәрілік терапия әдетте бірнеше ай немесе жылдарға созылады, ал CAR T терапиясы бір реттік емдеудің баламасын ұсынады (бірақ ол ұзақ ауруханада жатуды талап етеді). Сонымен қатар, CAR T терапиясы қазіргі препараттарға қарағанда аурудың терең және ұзақ ремиссиясын қамтамасыз етеді. Алайда, қазіргі уақытта мұндай терапия тек аурудың соңғы сатысындағы науқастарға ғана FDA-ның мақұлдауына ие және тек белгілі бір медициналық орталықтарда қолжетімді. Т-жасушалардың иммундық жауабын пайдаланатын болашақ терапия – биспецификалық Т-жасуша белсенділері (BITE) немесе кейде жай ғана биспецификалық антиденелер деп аталатын препараттар класы. Бұл кластағы алғашқы препарат – теклистамаб, бірақ оның қолданылуы қазіргі уақытта аурудың кейінгі сатысындағы науқастарға ғана шектелген. Талкетамаб тағы бір BITE препараты, ол зерттелуде, ал басқалары әзірлену үстінде. (Жүріп жатқан клиникалық зерттеулер BITE терапиясын «жанып тұрған» және жаңа диагноз қойылған науқастарға зерттеуде.) АҚШ-та Нью-Йорк, Бостон, Хьюстон және Рочестер қалалары көптеген миелома зерттеулеріне жетекшілік етеді; әлемдік деңгейде миеломаны зерттеудің басқа да жоғары деңгейдегі бағдарламалары Испанияның Саламанка университетінде және Бельгияның Vrije Universiteit Brussels университетінде орналасқан. Миелома терапиясы сияқты жылдам дамитын медицина саласында медициналық ақпарат тез ескіреді, сондықтан кішігірім медициналық орталықтардағы онкологтар барлық тиісті пәндердегі жаңалықтармен үнемі таныса алмайды. Бұл аурудың соңғы жаңалықтары туралы науқастарды біліммен қамтамасыз ету үшін жұмыс істейтін ұйымдардың пайда болуына әкелді, мысалы, көптеген миеломаға назар аударатын танымал зерттеушілер мен дәрігерлердің қатысуымен вебинарлар ұйымдастыру арқылы; мұндай ұйымдардың мысалдары – Халықаралық миелома қоры және Көп миелома зерттеу қоры. Кейбір науқастар соңғы жаңалықтарды білу үшін ірі гематологиялық онкологиялық конференциялардың материалдарын қарап шығады, мысалы, Американдық гематологтар қоғамының (ASH) конференциясы, Американдық клиникалық онкология қоғамының (ASCO) конференциясы, IMF IMWG саммиты және Еуропалық гематология қауымдастығының (EHA) жылдық конференциясы. Миеломада симптомдар болған жағдайда емдеу көрсетіледі. Егер симптомдар болмаса, бірақ миеломаға тән парапротеин және диагностикалық сүйек бауыры болса, сонымен қатар ағзаларға зақым келмесе, емдеу әдетте кейінге қалдырылады немесе клиникалық зерттеулермен шектеледі. Көп миеломаны емдеу клоналды плазмалық жасушалар популяциясын азайтуға және осылайша аурудың симптомдарын азайтуға бағытталған.

Most drug therapies employ multiple agents, e. g., so called "triplet" or "quadruplet" therapies. Many such groupings include one or more of a monoclonal antibody (e. g., isatuximab or daratumumab), an immunomodulatory agent (e. g., lenalidomide or pomalidomide), and a proteasome inhibitor (e. g., or bortezomib, carfilzomib or ixazomib), in combination with a steroid (e. g., dexamethasone). While triplet therapies were the standard of care for many years, current practice more commonly applies quadruplets of drugs. (Emerging practice is not to call such drugs "chemotherapy" because they are not the traditional non specific intracellular poisons that operate in the classic "chemo" fashion of inhibiting mitosis or inducing DNA damage.) Commonly, the efficacy of each drug diminishes over time, as the cancer develops drug resistance mechanisms, such as by clonal evolution or genetic mutations. In part for this reason, multiple myeloma has not historically been treated when in its "smoldering" stage, since the drug(s) utilized may then be of diminished efficacy if the disease progresses to a symptomatic stage. Thus, the standard of care was "watchful waiting" while the disease smoldered. Increasingly, however, efforts are underway to study whether drug therapies applied during the smoldering stage might prevent the disease from ever advancing to the active stage. Exemplary are the GEM CESAR, ASCENT and Immuno PRISM clinical trials. After drug therapy has reduced a patient's cancer burden, some patients undergo a bone marrow transplant (more properly termed a autologous hematopoietic stem cell transplant, or ASCT) to further suppress the disease. However, this procedure is not available for frail patients, as it essentially resets aspects of the immune system and requires redevelopment of natural defenses, such as by administering childhood vaccines. Increasingly, precision medicine therapies are being explored, with research indicating that certain variants and genetic sub types of the disease respond more favorably to some drug therapies than others. For example, some research indicates that patients with the t(11,14) genetic translocation (present in about 15 20% of multiple myeloma patients) may particularly benefit from Venetoclax therapy (which is FDA approved for other blood cancers but not yet available for multiple myeloma patients except through clinical trials). While drug therapies commonly entail months or years of treatment, CAR T therapy offers the alternative of a single treatment (albeit involving a prolonged hospital stay). Moreover, CAR T treatment seems to provide a deeper, longer lasting disease remission than existing drugs. Presently, however, such therapy is FDA approved only for patients in later stages of the disease, and is available only at certain medical centers. An upcoming therapy that also leverages T cell immune response is the class of drugs termed bispecific T cell engagers (BITE), or sometimes simply bispecific antibodies. The first drug in this class approved for multiple myeloma is Teclistamab, but again its use is presently reserved for patients in later stages of the disease. Another BITE drug,Talquetamab, is under study; others are in the pipeline. (Ongoing clinical trials are investigating BITE therapy for smoldering and newly diagnosed patients. In the U. S., cities such as New York, Boston, Houston and Rochester host leading multiple myeloma research efforts; globally, other top tier myeloma research programs are found at the University of Salamanca, Spain, and at Vrije Universiteit Brussels, amongst others. Medical information soon becomes outdated in fast moving medical arenas, such as therapies for multiple myeloma, so oncologists at smaller medical centers may not be able to stay up to date with the literature in all relevant disciplines. This has given rise to organizations that work to educate patients on latest developments in the disease, e. g., by offering webinars featuring prominent researchers and practitioners who focus on multiple myeloma; examples of such organisations are the International Myeloma Foundation and the Multiple Myeloma Research Foundation. Some patients interested in following latest developments review proceedings from major hematologic cancer conferences, such as the American Society of Hematologists (ASH) Conference, the American Society of Clinical Oncology (ASCO) Conference, the IMF IMWG Summit, and the European Hematology Association (EHA) Annual Conference. Treatment is indicated in myeloma with symptoms. If there are no symptoms, but a paraprotein typical of myeloma and diagnostic bone marrow is present without end organ damage, treatment is usually deferred or restricted to clinical trials. Treatment for multiple myeloma is focused on decreasing the clonal plasma cell population and consequently decrease the symptoms of disease.

Бастапқы

65 жасқа дейінгілерге артық дозадағы химиотерапия, көбінесе бортэзомибке негізделген схемалар, және леналидомид-дексаметазонмен емдеу ұсынылады, одан кейін дің клеткаларын трансплантациялау жасалады. 2016 жылғы зерттеуде дің клеткаларын трансплантациялау көп миеломаны емдеудің басым әдісі екені анықталды. Көп миеломаны емдеу үшін екі түрлі дің клеткаларын трансплантациялау бар. Автологты гематопоэтикалық дің клеткаларын трансплантациялау (АДҚТ) кезінде пациенттің өз дің клеткалары оның өзінің қанынан алынады. Пациентке жоғары дозадағы химиотерапия тағайындалады, содан кейін оның дің клеткалары қайтадан пациентке трансплантацияланады. Бұл процесс толыққанды ем емес, бірақ жалпы өмір сүру ұзақтығын және толық ремиссияны ұзартады. Аллогендік дің клеткаларын трансплантациялауда сау донордың дің клеткалары ауруға шалдыккан адамға трансплантацияланады. Аллогендік дің клеткаларын трансплантациялау емделу мүмкіндігін ұсынады, бірақ бұл процедура өте аз пайыз адамдарда қолданылады (бастапқы емдеудің бөлігі ретінде емес, қайталану жағдайында). Бортезомиб, мельфалан және преднизолонмен емдеудің күтілетін жалпы өмір сүру көрсеткіші 30 айда 83% құрады, леналидомид пен төмен дозадағы дексаметазонмен емдеуде 2 жылда 82%, ал мельфалан, преднизолон және леналидомидпен емдеуде 2 жылда 90% көрсеткіштер тіркелді. 2008 жылға дейін осы емдеу схемаларын салыстыратын зерттеулер жүргізілмеді. Трансплантацияға жарамсыз көп миеломаны емдеудің бастапқы кезеңінде бортэзомиб, леналидомид және талидомид сияқты антимиеломалық препараттардың бірнеше комбинацияларын үздіксіз қолдануға қолдау бар. 2009 жылғы шолуда былай делінген: «Тегіс веноздық тромбоз және өкпе эмболиясы – талидомид пен леналидомидтің негізгі қосымша әсерлері. Леналидомид миелосупрессияны күшейтеді, ал талидомид седацияны күшейтеді. Химиотерапиямен шақырылған перифериялық нейропатия және тромбоцитопения бортэзомибтің маңызды қосымша әсерлері болып табылады». Бортезомиб, леналидомид және дексаметазонмен индукциялық және консолидациялық терапияға, сондай-ақ леналидомидпен поддерживающая терапияға тері астына енгізілетін даратумумабтың қосылуы, жаңа диагноз қойылған және трансплантацияға жарамды көп миеломасы бар пациенттерде прогрессиясыз өмір сүруді жақсартты. Неврологиялық симптомдардың немесе бүйрек жеткіліксіздігінің алдын алу үшін гипервязкость синдромын емдеу қажет болуы мүмкін.

The preferred treatment for those under the age of 65 is high dose chemotherapy, commonly with bortezomib based regimens, and lenalidomide–dexamethasone, to be followed by a stem cell transplant. A 2016 study concluded that stem cell transplant is the preferred treatment of multiple myeloma. There are two types of stem cell transplants to treat multiple myeloma. In autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT) – the patient's own stem cells are collected from the patient's own blood. The patient is given high dose chemotherapy, and the patient's stem cells are then transplanted back into the patient. The process is not curative, but does prolong overall survival and complete remission. In allogeneic stem cell transplantation, a healthy donor's stem cells are transplanted into the affected person. Allogenic stem cell transplantation has the potential for a cure, but is used in a very small percentage of people (and in the relapsed setting, not as part of initial treatment). Treatment with bortezomib, melphalan, and prednisone had an estimated overall survival of 83% at 30 months, lenalidomide plus low dose dexamethasone an 82% survival at 2 years, and melphalan, prednisone, and lenalidomide had a 90% survival at 2 years. Head to head studies comparing these regimens have not been performed as of 2008. There is support for continuous therapies with multiple drug combinations of antimyeloma drugs bortezomib, lenalidomide, and thalidomide as initial treatment for transplant ineligible multiple myeloma. A 2009 review noted, "Deep venous thrombosis and pulmonary embolism are the major side effects of
thalidomide and lenalidomide. Lenalidomide causes more myelosuppression, and thalidomide causes more sedation. Chemotherapy induced peripheral neuropathy and thrombocytopenia are major side effects of bortezomib." The addition of subcutaneous daratumumab to induction and consolidation therapy with bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone, and to lenalidomide maintenance therapy, conferred improved progression free survival among transplantation eligible patients with newly diagnosed multiple myeloma. Treatment of related hyperviscosity syndrome may be required to prevent neurologic symptoms or kidney failure.

Сақтау

Көптеген адамдар, ASCT-мен емделгендерді қоса алғанда, алғашқы емнен кейін рецидивқа ұшырайды. Рецидивтің алдын алу үшін ұзаққа созылған, аз токсикалық дәрілерді қолданатын поддерживающее терапия жиі қолданылады. 2017 жылғы мета-талдау көрсеткендей, стандартты тәуекел тобындағы адамдарда ASCT-ден кейінгі леналидомидпен поддерживающее терапия прогрессиясыз өмір сүру ұзақтығы мен жалпы өмір сүру ұзақтығын жақсартады. 2012 жылғы клиникалық сынақ орташа және жоғары тәуекел тобындағы ауруы бар адамдарға бортэзомибке негізделген поддерживающее режимнің пайдалы екенін көрсетті.

Көздік жасушалар трансплантациясы

Түйінді жасушаларды трансплантациялау көп миеломаны емдеу үшін қолданылуы мүмкін.

Сүйек майы трансплантациясы

Plerixafor (Mozobil) 2008 жылы АҚШ-та медициналық қолдануға бекітілген. Motixafortide (Aphexda) 2023 жылдың қыркүйегінде АҚШ-та медициналық қолдануға бекітілді.

Гендік терапия

Idecabtagene vicleucel (Abecma) – жасушалық гендік терапияның бірінші түрі 2021 жылы FDA тарапынан кем дегенде төрт бұрынғы ем қабылдаған, рецидив немесе рефракторлық көп миеломасы бар ересектерді емдеу үшін мақұлданды. Ciltacabtagene autoleucel протеазома ингибиторы, иммуномодуляторлық агент және CD38 моноклоналды антителосын қоса алғанда, төрт немесе одан көп бұрынғы емнен кейін рецидив немесе рефракторлық көп миеломасы бар ересектерді емдеу үшін көрсетілген.

Қосымша емдеу

Көптеген миелома сияқты гематологиялық қатерлі ісіктермен ауырған ересек пациенттерге стандартты еммен қатар физикалық жаттығуларды қосу өлім-жітім көрсеткіштеріне, өмір сүру сапасына және физикалық мүмкіндіктерге ешқандай немесе аз ғана әсер етуі мүмкін.

Паллиативтік көмек

Көптеген ұлттық қатерлі ісікке қарсы емдеу нұсқаулары жоғары сатыдағы көп миеломасы бар адамдарға диагноз қойылған кезде және маңызды симптомдары бар кез келген адамға ерте паллиативтік күтім көрсетуді ұсынады. Паллиативтік күтім көп миеломаның кез келген сатысында тиімді және жазылуға бағытталған еммен бірге жүргізілуі мүмкін. Қатерлі ісіктің симптомдарын басқарудан өзге, паллиативтік күтім емдеуге байланысты жағымсыз әсерлерді, мысалы, ауырсыну мен құсуды басқаруға көмектеседі.

Тіс

Ауызша профилактика, гигиеналық нұсқаулар және емдеуді бастамас бұрын ауыздағы инфекция көздерін жою, инфекциялық асқынулар қаупін азайтуға көмектеседі. Бисфосфонаттармен емдеуді бастамас бұрын, дәрілік заттарға байланысты жақ сүйегінің некрозын (MRONJ) дамыту қаупін болдырмау үшін адамның тіс денсаулығы бағаланып, тәуекел факторлары анықталуы керек. Егер жақ ауруы, тіс шайқалуы, шырышты қабықтың ісінуі сияқты MRONJ белгілері немесе рентгенде көріністері байқалса, дереу ауыз хирургіне жолдау ұсынылады. Емдеудің белсенді кезеңінде тіс жұлудан қашу керек, орнына тіс тамырын хирургиялық емес әдіспен емдеу керек.

Эпидемиология

Жалпы әлем бойынша көп миеломамен 488 000 адам ауырды және 2015 жылы 101 100 адам қайтыс болды. Бұл көрсеткіш 1990 жылы 49 мың адамды құраған еді.

Америка Құрама Штаттары

2016 жылы АҚШ-та шамамен 30 330 жаңа жағдай және 12 650 өлім тіркелді. Бұл көрсеткіштер 2011 жылғы деректерге сүйенген болжамдарға негізделген, онда зардап шеккендердің саны 83 367 адам, жаңа жағдайдардың саны жылына 100 000 адамға 6,1 адам, ал өлім-жітім көрсеткіші жылына 100 000 адамға 3,4 адам деп есептелді. Көптеген миелома – Ходжкин емес лимфомадан кейін екінші ең көп кездесетін қан қатерлі ісігі (10%). Ол барлық жаңа қатерлі ісіктердің шамамен 1,8%-ын және барлық қатерлі ісіктен болатын өлімдердің 2,1%-ын құрайды. Африкалық американдықтар арасында миелома қатерлі ісіктен болатын өлімнің 10 негізгі себебінің бірі болып табылады.

Ұлыбритания

Миелома Ұлыбританияда ең көп таралған 17-ші қатерлі ісік: 2011 жылы шамамен 4800 адамға осы ауру диагнозы қойылды. Ол қатерлі ісіктен болатын өлімнің 16-шы ең көп себебі: 2012 жылы шамамен 2700 адам осы аурудан қайтыс болды.

Басқа жануарлар

Көп миелома иттерде, мысықтарда және жылқыларда диагностикаланған. Иттерде көп миеломаның барлық гемопоэтикалық ісіктердің шамамен 8% құрайды. Көп миелома көбінесе ересек иттерде кездеседі және еркек немесе әйел иттерде ерекше айырмашылық байқалмайды. Жасалған жағдайларды қараулардың ешқайсысында ешбір тұқымның басымдығы анықталған жоқ. Иттерде диагноз қою көбінесе бастапқы белгілердің нақты еместігі мен мүмкін болатын клиникалық көріністердің кең диапазонына байланысты кешігеді. Диагноз қою үшін әдетте сүйек миын зерттеу, рентген және плазмадағы белоктарды зерттеу жүргізіледі. Иттерде белок зерттеулерінде моноклональды гаммаглобулиннің IgA немесе IgG деңгейі шамамен бірдей мөлшерде көтерілгені анықталады. Иттерде ауруды бастапқыда бақылауға алу және жақсы өмір сүру сапасына оралу болжамы жақсы; комбинациялық химиотерапиялық протоколмен емделген иттердің 43%-ы толық ремиссияға қол жеткізді. Ұзақ мерзімді өмір сүру қалыпты, орташа көрсеткіші 540 күнге жетеді. Бірақ, ауру ақырында қайталап, қолда бар емге төзімді болады. Бүйрек жетіспеушілігі, сепсис немесе ауырсыну сияқты асқынулар жануардың өліміне алып келуі мүмкін, көбінесе эвтаназия жасау арқылы.