Введение

Медицинское учреждение

Места контролируемой инъекции (SIS) или комнаты для потребления наркотиков (DCR) – это ответ системы здравоохранения и социальной защиты на проблемы, связанные с употреблением наркотиков. Это стационарные или передвижные помещения, где людям, употребляющим наркотики, предоставляется стерильное оборудование для инъекций, и они могут употреблять нелегальные наркотики под наблюдением обученного персонала. Как правило, они располагаются в районах с открытой наркотической средой, где инъекции в общественных местах распространены. Основной целевой группой для услуг DCR являются люди, практикующие рискованное употребление наркотиков. Географическое распределение DCR неравномерно как на международном, так и на региональном уровнях. В 2022 году в мире действовало более 100 DCR, предоставляющих услуги в Бельгии, Дании, Франции, Германии, Греции, Люксембурге, Нидерландах, Норвегии, Португалии и Испании, а также в Швейцарии, Австралии, Канаде, Мексике и США. Основная цель DCR – предотвращение смертей от передозировки наркотиками, снижение острых рисков передачи инфекционных заболеваний из-за нестерильных инъекций и направление людей, употребляющих наркотики, на лечение зависимости и предоставление им других медицинских и социальных услуг. Они также могут быть направлены на минимизацию негативного влияния на общественный порядок. Сторонники утверждают, что они спасают жизни и помогают пользователям получить доступ к необходимым услугам, в то время как противники считают, что они способствуют употреблению наркотиков и привлекают преступность в окрестности. Места контролируемой инъекции являются частью стратегии снижения вреда от наркотиков.

Терминология

Места контролируемой инъекции также известны как центры предотвращения передозировок (OPC), учреждения контролируемой инъекции, комнаты безопасного потребления, безопасные места для инъекций, комнаты для употребления наркотиков (сленг: "фикс-румы"), более безопасные учреждения для инъекций (SIF), помещения для потребления наркотиков (DCF), комнаты для потребления наркотиков (DCR), медицинские центры контролируемой инъекции (MSIC) и медицинские комнаты контролируемой инъекции (MSIR).

Австралия

Законность проведения инъекций под медицинским наблюдением определяется каждым штатом отдельно. В 2001 году в Новом Южном Уэльсе был запущен пилотный проект по созданию помещения для безопасных инъекций в Сиднее, который в 2010 году стал постоянным. Виктория также открыла помещение для безопасных инъекций в Мельбурне в 2018 году на испытательный срок; в 2020 году испытание было продлено еще на три года и было одобрено открытие второго такого помещения. Открытие второго помещения в Мельбурне сейчас отложено в связи с проведением проверки. Ранее планировалось разместить второе помещение в здании на улице Флиндерс, в котором ранее располагалась организация Yooralla.

Европа

В 1990-х годах в городах Швейцарии, Германии и Нидерландов стали появляться легальные пункты потребления наркотиков. В первом десятилетии 2000-х годов такие же пункты открылись в Испании, Люксембурге и Норвегии.

Нидерланды

Первая профессионально укомплектованная служба, где допускалось употребление наркотиков путем инъекций, появилась в Нидерландах в начале 1970-х годов в рамках «альтернативной молодежной службы», предоставляемой церковью Святого Павла в Роттердаме. В период расцвета в ней работало два центра, сочетавших в себе неформальное место встреч и пункт оказания базовой медицинской помощи, питания и услуг прачечной. Один из центров также стал пионером в предоставлении услуг по обмену шприцев. Его целью было улучшение психосоциального состояния и здоровья клиентов. Центры получали некоторую поддержку от правоохранительных органов и местных властей, хотя официального одобрения они не получили до 1996 года. В рамках проекта по борьбе с ВИЧ, концепция кафе заключалась в том, чтобы предлагать простые блюда и напитки, а также информацию о безопасном сексе, безопасном употреблении наркотиков, презервативах и чистых шприцах. Там также работали социальные работники, предоставлявшие консультации и направления к специалистам. Изначально помещения для инъекций не предусматривалось, однако потребители наркотиков начали использовать помещение для этой цели, и это вскоре стало наиболее привлекательной особенностью кафе. После обсуждений с полицией и законодательными органами кафе было преобразовано в первое официально разрешенное помещение для употребления наркотиков при условии, что доступ лицам младше 18 лет будет запрещен.

Великобритания

В сентябре 2020 года Соединенное Королевство открыло один (официально несанкционированный) объект в Глазго. Его открыл Питер Крикэнт, местный специалист по работе с наркозависимыми; однако, из-за недостатка финансирования и поддержки он был закрыт в мае 2021 года. За девять месяцев работы на объекте было зарегистрировано 894 инъекции, а волонтеры сообщили о девяти случаях передозировки, в том числе семь случаев передозировки опиоидами и два – кокаином в порошке; смертельных случаев не было. В 2023 году лорд-адвокат – главный юридический советник Шотландии – объявил, что Королевская прокуратура и служба финансового прокурора будут придерживаться политики невмешательства в отношении лиц, использующих утвержденные пункты контролируемого употребления наркотиков. Полиция Шотландии также подтвердила, что будет проявлять осмотрительность и не привлекать к ответственности тех, кто пользуется такими объектами. Глазго планирует открыть пункт контролируемой инъекции после внесения этих изменений в политику.

Ирландия

В Ирландии принят закон, разрешающий открытие учреждения (с мая 2017 года) в рамках законопроекта 2017 года о борьбе со злоупотреблением наркотиками (помещения для контролируемой инъекции); однако, его реализация приостановлена из-за вопросов, связанных с планированием.

Канада

По состоянию на июль 2019 года в Канаде насчитывалось 39 правительственных центров контролируемого употребления (ЦКУ): 7 в Альберте, 9 в Британской Колумбии, 19 в Онтарио и 4 в Квебеке. Внутри этих центров действует исключение из закона о контролируемых веществах согласно Канадскому уголовному кодексу, однако хранение наркотиков остается незаконным за их пределами, и вокруг них не предусмотрена буферная зона. В августе 2020 года ARCHES Lethbridge в Летбридже, Альберта, крупнейший ЦКУ в Северной Америке, был закрыт вскоре после того, как правительство Альберты отозвало их грант из-за нецелевого использования средств. Вскоре после открытия в феврале 2018 года, а именно через три недели после закрытия, в городе было зафиксировано снижение на 36% обращений в службу экстренной медицинской помощи, связанных с опиоидами. Средняя стоимость эксплуатации санкционированных правительством центров составляет 600 канадских долларов на одного уникального клиента, за исключением ARCHES Lethbridge, где эта стоимость была непропорционально высокой – 3200 канадских долларов на одного уникального клиента. У группы не было разрешения на организацию ЦКУ или на установку палатки в парке. Организатору были выписаны предписания за установку палатки, а полиция Летбриджа заявила, что пользователи несанкционированных ЦКУ будут арестованы за хранение наркотиков, поскольку исключения распространяются только на санкционированные центры. Открытие этой незаконной палатки для употребления наркотиков вызвало споры и стало предметом обсуждения на заседании городского совета.

Соединенные Штаты

Тайные места для инъекций существуют уже много лет. Исследование, опубликованное в июле 2020 года в журнале New England Journal of Medicine, сообщает, что с 2014 года в неустановленном городе в США действует нелегальный пункт контролируемого употребления наркотиков, где за пять лет было сделано более 10 000 инъекций нелегальных наркотиков. Пункты контролируемого употребления с определенной степенью официального одобрения со стороны штата или местных властей рассматривались, но они редки из-за федерального регулирования наркотиков и явного противодействия федеральных правоохранительных органов любой форме декриминализации. Местные органы власти в Сиэтле, Бостоне, Вермонте, Делавэре и Портленде (штат Орегон) также рассматривали возможность открытия безопасных мест для инъекций. Планы по открытию пункта инъекций в Сомервилле (штат Массачусетс) в 2020 году были отложены из-за пандемии COVID-19. Губернаторы Калифорнии и Вермонта в 2022 году наложили вето на законопроекты о пунктах контролируемого употребления, а Сенат Пенсильвании в 2023 году проголосовал за их запрет.

Денвер (2018)

В ноябре 2018 года городской совет Денвера одобрил пилотную программу для создания безопасного места для употребления наркотиков, при голосовании 12 против 1. Денверское отделение Управления по борьбе с наркотиками и офис прокурора США по округу Колорадо совместно выступили с заявлением относительно предлагаемого места, в котором говорится, что "деятельность подобных учреждений незаконна в соответствии с федеральным законодательством. Раздел 856, 21 U.S.C., запрещает содержание помещений для целей употребления контролируемых веществ".

Пенсильвания

Организация под названием Safehouse планировала открыть безопасный пункт потребления в Филадельфии в феврале 2020 года при поддержке городских властей. Непосредственно проживающие рядом жители категорически возражали против открытия пункта, и владелец первого предложенного помещения отозвал предложение об аренде под давлением. Окружной прокурор США Уильям Максвейн подал в суд иск с целью остановить проект Safehouse, проиграв в окружном суде в октябре 2019 года, но получив судебный запрет в январе 2021 года от коллегии из трех судей Апелляционного суда США по третьему округу. Safehouse заявила, что предлагаемая деятельность является "законным медицинским вмешательством, а не притоном для наркоманов", и потребовала защиты на основании пункта о свободе вероисповедания, поскольку "религиозные убеждения побуждают их спасать жизни в эпицентре одного из самых разрушительных кризисов передозировок в стране". В мае 2023 года Сенат штата Пенсильвания принял законопроект о запрете пунктов контролируемой инъекции на всей территории штата Пенсильвания 41 голосом против 9, и он ожидает одобрения Палаты представителей. Губернатор Пенсильвании Джош Шапиро выразил поддержку законопроекту.

Нью-Йорк (2021)

Первые правительственно одобренные пункты контролируемой инъекции в США (управляемые OnPoint NYC) начали работу в Нью-Йорке в ноябре 2021 года. В журнале JAMA опубликовано рецензируемое исследование первых двух месяцев работы OPC. Представителям СМИ также был предоставлен доступ на объекты OPC. Общественная критика нью-йоркских OPC до настоящего времени была незначительной. Одной из проблем, поднятых руководством Управления транспортной системы метрополитена, является то, как потребление перемещается из центров в близлежащие станции метро Нью-Йорка после закрытия OPC. В ответ мэр Эрик Адамс призвал к непрерывному финансированию центров для обеспечения их круглосуточной работы. Министерство юстиции США в период президентства Джо Байдена проявило определенную готовность к сотрудничеству и заявило, что "изучает пункты контролируемого потребления, включая обсуждение с государственными и местными регулирующими органами о необходимых мерах безопасности для таких пунктов, в рамках комплексного подхода к снижению вреда и обеспечению общественной безопасности".

Сан-Франциско, Калифорния

В течение 11 месяцев, с января по декабрь 2022 года, в центре, созданном департаментом здравоохранения, употребляли наркотики наркозависимые люди. Центр "превратился" из службы социальной поддержки, оказывающей помощь в получении услуг, в место для употребления наркотиков.

Виртуальные услуги по мониторингу передозировки / нефизическое место

Виртуальные службы мониторинга передозировки аналогичны комнатам безопасного потребления. Эти программы используют телефонные линии или приложения для смартфонов для наблюдения за клиентами во время употребления наркотиков и вызывают экстренные службы, если клиент перестает реагировать. К таким службам относятся Национальная служба реагирования на передозировки в Канаде и Never Use Alone в США, а также приложения для смартфонов Canary и Brave.

Оценки

В конце 1990-х годов было доступно несколько исследований помещений для потребления наркотиков в Германии, Швейцарии и Нидерландах. "В обзорах заключалось, что такие помещения способствуют улучшению здоровья населения и пациентов, а также снижению негативных последствий для общественности, однако подчеркивались ограничения имеющихся данных и необходимость проведения дальнейших, более масштабных оценочных исследований для определения влияния подобных услуг". В связи с этим, два неевропейских центра для инъекций под наблюдением – Австралийский центр медико-контролируемых инъекций в Сиднее (MSIC) и канадский центр контролируемых инъекций Insite в Ванкувере – в рамках своих полномочий использовали более строгие исследовательские методики. Правительство штата Новый Южный Уэльс выделило значительное финансирование на текущие оценки Сиднейского MSIC, результатом чего стала официальная комплексная оценка, проведенная в 2003 году, через 18 месяцев после открытия центра. Другие последующие оценки изучали различные аспекты работы и предоставляемых услуг (2005), отношение населения (2006), направления пациентов и их состояние здоровья (2007), а также операционную деятельность и случаи, связанные с передозировкой (2007). Дополнительные оценки преступности, связанной с наркотиками, в этом районе были завершены в 2006, 2008 и 2010 годах, оценка экономической эффективности SAHA International – в 2008 году, и заключительная независимая оценка KPMG – в 2010 году. Деятельность центра Insite в Ванкувере в течение первых трех лет работы оценивалась исследователями из Центра передового опыта в области ВИЧ/СПИДа провинции Британская Колумбия, результаты были опубликованы в виде ряда отчетов, включая неопубликованные материалы. В марте 2008 года был опубликован итоговый отчет, оценивающий эффективность работы Vancouver Insite в соответствии с заявленными целями. Некоторые полагают, что безопасные места для инъекций способствуют сокращению количества неправильно утилизированных шприцев в общественных местах. Это подтвердилось в отчете Канадской ассоциации психического здоровья, опубликованном в 2018 году. До открытия контролируемого места инъекций в Вестербро (Копенгаген, Дания) в 2012 году на улицах этого района каждую неделю находилось до 10 000 шприцев. В течение года после открытия контролируемого инъекционного центра это число снизилось до менее чем 1000. Однако процесс формирования этого консенсуса остается неопубликованным. Экспертный консультативный комитет установил, что Insite направлял пациентов таким образом, что это привело к увеличению использования услуг детоксикации и повышению вовлеченности в лечение. Insite стимулировал пользователей обращаться за консультациями. Канадское правительство выделило финансирование на создание детоксикационных комнат при Insite.

Сайты SIS и социальные беспорядки

Продолжительное исследование "Исследование социальных проблем в городах" (USIS), проводившееся с января 2018 года по февраль 2019 года профессором Летбриджского университета Эм М. Пиллом по заказу города Летбридж, провинция Альберта, Канада, исследует "любые непредвиденные последствия" услуг контролируемого употребления (SCS) для "прилегающих территорий". Исследование USIS было инициировано в связи с наркокризисом в Летбридже, который затронул "многие районы различными способами". Исследователи изучали "восприятие и наблюдения владельцев и сотрудников предприятий о проявлениях социального неблагополучия" в районе, где были внедрены услуги SCS. Чад Праделли из WPVI TV описал наблюдения съемочной группы следующим образом: "За два дня, проведенные у нескольких безопасных пунктов инъекций в Торонто, мы стали свидетелями повсеместного употребления наркотиков, торговли наркотиками и даже насилия. Мы видели, как один человек домогался прохожих на тротуаре, вплоть до удушения одного из них. Один из прохожих попытался дать отпор, и прибыла охрана."

Ванкувер, Канада

Наблюдения, проведенные до и после открытия учреждения Insite в Ванкувере, Британская Колумбия, Канада, показали снижение числа публичных инъекций. "Самоотчеты" пользователей Insite и "неформальные наблюдения" в Insite, Сиднее и некоторых европейских SISs указывают на то, что SISs "могут снижать частоту публичных самоинъекций". В отчете Министерства здравоохранения Альберты за 2016 год говорится, что SISs "снижают смертность от передозировок, улучшают доступ к медицинской и социальной помощи и не приводят к увеличению употребления наркотиков и преступности".

Услуги по контролю за потреблением (SCS) Safeworks

Safeworks располагался в медицинском центре имени Шелдона М. Чумира, который функционировал несколько месяцев в качестве временного учреждения и начал полноценную работу 30 апреля 2018 года, предоставляя услуги круглосуточно, 7 дней в неделю. С момента первоначального запуска 30 октября 2017 года по 31 марта 2019 года услугами центра воспользовались 71 096 человек. В мае 2019 года газета Calgary Herald сообщила, что Health Canada объявила в феврале 2019 года об одобрении продления работы Safeworks еще на год при условии решения проблем с безопасностью в районе, наличием наркотических отходов и поддержанием общественного порядка. Рассматривался план создания мобильного пункта безопасного потребления в районе Форест-Лоун города Калгари, провинция Альберта, однако, в ответ на статистику, полученную на стационарном пункте в Центре имени Шелдона М. Чумира, местные лидеры отозвали свою поддержку. К сентябрю 2019 года количество случаев лечения передозировок в Safeworks резко возросло. Сотрудники были перегружены, и 13,5% из них ушли в психологический отпуск. В 2019 году им пришлось проводить 134 случая обратной терапии передозировки, что на 300% больше, чем за аналогичный период предыдущего года. Директор центра сообщил, что в среднем они сталкиваются с одним случаем обратной терапии передозировки через день.

ARCHES (закрыт в августе 2020 года)

В ответ на растущее число смертей от передозировки наркотиками в Летбридже, город открыл свой первый SCS в феврале 2018 года. SCS, известный как ARCHES, когда-то был самым загруженным SCS в Северной Америке. Аудит выявил «нецелевое использование средств, несоблюдение условий соглашения о гранте [и] ненадлежащее управление и организационную деятельность». Правительство Альберты запросило расследование деятельности учреждения на предмет возможного преступного использования средств. Вскоре после этого полиция Летбриджа объявила, что средства, ранее сообщавшиеся как пропавшие, были обнаружены и учтены на банковских счетах, принадлежащих SCS. Исполняющий обязанности инспектора Пит Кристос заявил, что первоначальные аудиторы не имели возможности установить, отсутствовали ли деньги, и подтвердил, что в ходе полицейских допросов сотрудников ARCHES все потраченные средства были учтены. Начальник полиции Шахин Мехдизаде сообщил журналистам, что специализированное подразделение прокуратуры Министерства юстиции Альберты поддержало выводы полиции и не рекомендует предъявлять уголовные обвинения. Город Летбридж заказал доклад, включающий исследование городских социальных проблем (USIS), в котором рассматривались непредвиденные последствия работы SIS в Летбридже. В то время как в Ванкувере в 2007 году было зафиксировано 336 случаев передозировки, ни один из них не привел к летальному исходу. Оценщики MSIC в 2010 году обнаружили, что за 9 лет работы учреждение не оказало ощутимого влияния на передозировки героином на уровне сообщества и не привело к улучшению показателей обращений в отделения неотложной помощи больниц с передозировками. Исследование, проведенное оценщиками помещений для инъекций в 2007 году, представило статистические данные о последующем сокращении количества вызовов скорой помощи в часы работы этих помещений, но не упомянуло о введении службы кинологических нарядов для обнаружения наркотиков, развернутой в местах концентрации наркоторговли вокруг помещений для инъекций через год после их открытия.

Опыт передозировки на месте

В то время как передозировки купируются на месте в Ванкувере, Сиднее и центре недалеко от Мадрида, немецкие комнаты для потребления наркотиков вынуждены вызывать скорую помощь, поскольку налоксон имеют право вводить только врачи. Исследование немецких комнат для потребления показало, что в 71% случаев вызывалась скорая помощь, а налоксон вводился в 59% случаев. В учреждениях Сиднея и Франкфурта зафиксировано 2,2% и 8,4% случаев экстренной помощи, потребовавших госпитализации. Вскоре после открытия в Ванкувере (Insite) регистрировалось 13 передозировок на 10 000 инъекций, но к 2009 году этот показатель более чем удвоился до 27 на 10 000. Сиднейский MSIC зафиксировал 96 передозировок на 10 000 инъекций среди употребляющих героин. Комментируя высокие показатели передозировок в Сиднейском MSIC, оценщики отметили: “В данном исследовании Сиднейской комнаты для инъекций было зарегистрировано 9,2 (sic) передозировки героином на 1000 инъекций героина, сделанных в центре. Этот уровень передозировок выше, чем среди инъекционных наркоманов в целом. Похоже, клиенты комнаты для инъекций представляли собой группу высокого риска с более высокой частотой инъекций героина, чем те, кто не пользуется услугами этого учреждения. Они чаще делали инъекции на улице и, по-видимому, принимали больший риск и использовали больше героина, находясь в комнате для инъекций.”

Люди, живущие с ВИЧ/СПИДом

Результаты исследовательского проекта, проведенного в Центре доктора Питера (DPC), круглосуточном учреждении по уходу за людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом, на 24 койки, расположенном в Ванкувере, были опубликованы в журнале Международного общества по борьбе со СПИДом в марте 2014 года. В публикации утверждалось, что предоставление услуг контролируемого потребления инъекционных наркотиков в учреждении улучшило состояние здоровья пациентов DPC. DPC рассматривает включение таких услуг как ключевой элемент "комплексной стратегии снижения вреда", и исследовательская группа, проведя интервью с 13 пациентами, пришла к выводу, что "политика снижения вреда изменила структурную среду оказания медицинской помощи и, таким образом, облегчила доступ к паллиативной и поддерживающей помощи", а также создала обстановку, в которой можно открыто говорить об употреблении наркотиков. Соблюдение режима приема высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) и увеличение продолжительности жизни названы двумя улучшенными показателями здоровья.

Преступление

По оценке экспертов, Сиднейский MSIC не привел к росту преступности и не вызвал эффекта "притяжения", заключающегося в увеличении числа наркопотребителей и наркоторговцев в районе Кингс-Кросс. Наблюдения, проведенные до и после открытия Insite, не выявили увеличения случаев торговли наркотиками или мелких преступлений в этом районе. Не было обнаружено доказательств влияния учреждения на употребление наркотиков в сообществе, однако имеющиеся данные не позволили развеять опасения, что Insite может посылать неверный сигнал людям, не употребляющим наркотики. Европейский опыт оказался неоднородным.

Финансовая неправомерность поставщиков услуг SCS

Аудит Lethbridge ARCHES SCS, проведенный бухгалтерской фирмой Deloitte по заказу правительства провинции Альберта, выявил наличие у SCS 1,6 млн долларов неучтенных средств в период с 2017 по 2018 год. Кроме того, было установлено, что 342 943 доллара грантовых средств были израсходованы на выплаты компенсаций высшему руководству, несмотря на то, что соглашение о предоставлении гранта разрешало только 80 000 долларов. Помимо этого, еще 13 000 долларов были потрачены на вечеринки, корпоративные мероприятия, развлечения и подарочные карты, а также на множество других неправомерных расходов. Полицейская служба Летбриджа и Специализированный отдел прокуратуры Министерства юстиции Альберты впоследствии опровергли эти выводы, заявив, что все средства были учтены и находились на счетах агентства. На вопрос о том, почему эти средства ранее сообщались как пропавшие, исполняющий обязанности инспектора LPS Пит Кристос ответил, что у первоначальных аудиторов не было возможности провести полноценное расследование финансов агентства, и что все расходы были учтены в ходе уголовного расследования. Премьер-министр Джейсон Кенни не стал оспаривать результаты расследования, но отказался возобновить финансирование, заявив, что руководство организации утратило доверие его правительства.

Восприятие сообщества

Экспертный консультативный комитет, оценивающий работу Vancouver’s Insite, установил, что медицинские работники, местная полиция, местные жители и широкая общественность в целом относятся к услугам центра положительно или нейтрально, при этом уровень возражений со временем снижается.

Прогнозируемая экономическая эффективность

Стоимость эксплуатации Insite в год составляет 3 миллиона канадских долларов. Математическое моделирование показало, что на каждый потраченный доллар приходилось от 1,5 до 4,02 доллара выгоды. Однако экспертный консультативный комитет выразил сомнение в достоверности оценки экономической эффективности Insite до проведения надлежащих продольных исследований. Математические модели предотвращенных случаев передачи ВИЧ не были локально подтверждены, а математическое моделирование, основанное на спасенных жизнях благодаря работе учреждения, не было валидировано.