Введение
Издув в стенке кровеносного сосуда
Аневризма – это локальное выпячивание, напоминающее пузырь или баллон, вызванное ослаблением стенки кровеносного сосуда в определенном месте. Аневризмы могут быть следствием наследственной предрасположенности или приобретенного заболевания. Аневризмы также могут служить нидусом (начальной точкой) для формирования тромбов (тромбоза) и эмболизации. С увеличением размера аневризмы возрастает риск ее разрыва, приводящего к неконтролируемому кровотечению. Хотя аневризмы могут возникать в любом кровеносном сосуде, особенно опасны аневризмы круга Виллиса в головном мозге, аневризмы аорты, поражающие грудную аорту, и аневризмы брюшной аорты. Аневризмы могут формироваться и в самом сердце после сердечного приступа, включая желудочковые и предсердные аневризмы. Существуют также врожденные аневризмы предсердной перегородки – редкий порок сердца.
Этимология
Слово происходит из греческого: ἀνεύρυσμα, aneurysma, "расширение", от ἀνευρύνειν, aneurynein, "расширять".
Классификация
Аневризмы классифицируются по типу, морфологии или локализации.
Истинные и ложные аневризмы
Настоящая аневризма – это поражение, затрагивающее все три слоя стенки артерии (интима, медиа и адвентиция). К истинным аневризмам относятся атеросклеротические, сифилитические и врожденные аневризмы, а также желудочковые аневризмы, возникающие после трансмурального инфаркта миокарда (аневризмы, вовлекающие все слои истонченной стенки сердца, также считаются истинными). Ложная аневризма, или псевдоаневризма, – это скопление крови, вытекающее из артерии или вены, но ограниченное окружающими тканями. Эта кровяная полость в конечном итоге либо тромбируется (свертывается) настолько, чтобы остановить кровотечение, либо разрывается в окружающие ткани. Это может произойти в результате малоинвазивных хирургических процедур, таких как коронарная ангиография или артериальное шунтирование, либо при использовании артерии для инъекций.
Признаки и симптомы
Клинические проявления аневризмы могут варьироваться от жизнеугрожающих осложнений, таких как гиповолемический шок, до случайного обнаружения при рентгенологическом исследовании. Симптомы зависят от локализации аневризмы и могут включать:
Патофизиология
Аневризмы формируются по множеству взаимодействующих причин. Различные факторы, включая факторы, влияющие на стенку кровеносного сосуда и на кровоток через него, играют роль в их развитии. Давление крови внутри расширяющейся аневризмы может также повреждать кровеносные сосуды, питающие саму артерию, дополнительно ослабляя стенку сосуда. Без лечения эти аневризмы в конечном итоге будут прогрессировать и разорвутся. Инфекция. Микотическая аневризма – это аневризма, возникающая в результате инфекционного процесса, вовлекающего стенку артерии. У человека с микотической аневризмой присутствует бактериальная инфекция в стенке артерии, приводящая к формированию аневризмы. Одной из причин развития микотических аневризм является инфекционный эндокардит. Наиболее частыми локализациями являются артерии брюшной полости, бедра, шеи и руки. Микотическая аневризма может приводить к сепсису или жизнеугрожающему кровотечению при разрыве аневризмы. Менее 3% аневризм брюшной аорты являются микотическими аневризмами. Сифилис. Третья стадия сифилиса также может проявляться в виде аневризмы аорты, обусловленной потерей ваза вазорум в наружном слое (adventitia). Дефицит меди. Небольшой процент аневризм вызван дефицитом меди, который приводит к снижению активности фермента лизил оксидазы, влияющего на эластин – ключевой компонент стенок сосудов. Дефицит меди приводит к истончению стенки сосуда и поэтому был отмечен как причина смерти у людей, цыплят и индеек, страдающих дефицитом меди.
Механика
Аневризмальные кровеносные сосуды склонны к разрыву при нормальном кровяном давлении и потоке из-за особых механических свойств, которые делают их более слабыми. Чтобы лучше понять это явление, мы можем сначала рассмотреть здоровые артериальные сосуды, которые демонстрируют (для биоматериала in vivo). В отличие от кристаллических материалов, линейная эластичная область которых подчиняется закону Гука при одноосном растяжении, многие биоматериалы демонстрируют J-образную кривую "напряжение-деформация", которая является нелинейной и выпуклой вверх. Также было установлено, что предел прочности на разрыв стенки аневризмы на 50% ниже, чем у нормальной аорты. Прочность стенки разорванной аневризмы аорты составила 54,2 Н/см², что значительно ниже, чем у восстановленной стенки аорты – 82,3 Н/см².
Диагноз
Диагноз разрыва аневризмы головного мозга обычно ставится при обнаружении признаков субарахноидального кровоизлияния на компьютерной томографии (КТ). Если результаты КТ отрицательные, но на основании клинических данных сохраняется подозрение на разрыв аневризмы, может быть выполнена люмбальная пункция для выявления крови в спинномозговой жидкости. Компьютерная томографическая ангиография (КТА) является альтернативой традиционной ангиографии и может быть проведена без необходимости артериальной катетеризации. Данный метод сочетает в себе обычную компьютерную томографию с введением контрастного вещества в вену. После введения вещества оно достигает артерий головного мозга, и с помощью КТ создаются изображения, демонстрирующие характер кровотока в артериях мозга.
Лечение
Исторически лечение артериальных аневризм ограничивалось хирургическим вмешательством или наблюдением в сочетании с контролем артериального давления. По крайней мере, в случае аневризмы брюшной аорты (ААА), принятие решения сопряжено со значительными рисками и затратами, поэтому существует большой интерес к разработке более совершенных подходов к принятию решений, которые учитывают не только диаметр ААА, но и другие геометрические и механические особенности, такие как локальная толщина стенки и напряжение в стенке.
Внутричерепные
В настоящее время существует два метода лечения аневризм головного мозга: хирургическое клипирование или эндоваскулярная окклюзия спиралями. В медицинской литературе продолжаются дискуссии о том, какой метод наиболее целесообразен в конкретных случаях. Хирургическое клипирование было впервые применено Уолтером Данди из больницы имени Джона Хопкинса в 1937 году. Оно заключается в проведении краниотомии для доступа к аневризме и закрытия ее основания или шейки с помощью клипсы. Хирургическая техника со временем модифицировалась и совершенствовалась. Эндоваскулярная окклюзия спиралями была впервые применена итальянским нейрохирургом Гидо Гульеми в UCLA в 1989 году. Метод заключается в введении катетера через бедренную артерию в паху, затем по аорте, в артерии головного мозга и, наконец, непосредственно в аневризму. Платиновые спирали запускают процесс свертывания крови внутри аневризмы, который при успехе заполняет ее купол и предотвращает разрыв. Возможно использование флоу-дивертора, но это сопряжено с риском осложнений.
Аорта и периферические
При аневризмах аорты, рук, ног или головы ослабленный участок сосуда может быть заменен шунтом, который пришивается к сосудистым пням. Вместо сшивания концы трансплантата, которые становятся жесткими и расширяемыми благодаря нитиноловому каркасу, можно легко ввести в сосудистые пни в уменьшенном диаметре, а затем расширить до наиболее подходящего диаметра и зафиксировать там с помощью внешней лигатуры. Недавно были разработаны новые устройства для замены внешней лигатуры расширяющимся кольцом, позволяющим использовать их при острой диссекции восходящей аорты, обеспечивая герметичность (то есть не зависящую от целостности коагуляции), быстрый и простой анастомоз, распространяющийся на область дуги аорты. Малоинвазивные эндоваскулярные методы позволяют вводить покрытые металлические стент-графты через артерии ног и развертывать их в области аневризмы.
Почки
Аневризмы почек встречаются крайне редко, составляя всего 0,1–0,09%, а их разрыв – еще реже. При аневризмах размером менее 3 см предпочтительным является консервативное лечение с контролем сопутствующей гипертензии. При появлении симптомов или увеличении аневризмы следует рассмотреть возможность эндоваскулярного или открытого хирургического вмешательства. Беременным женщинам (из-за высокого риска разрыва, достигающего 80%) необходимо хирургическое лечение.
Эпидемиология
Частота встречаемости аневризм черепа оценивается от 0,4% до 3,6%. У людей без факторов риска ожидаемая распространенность составляет 2–3%. Внутричерепные аневризмы редко встречаются в детском возрасте, при этом более 95% всех аневризм возникают у взрослых. Ранее аневризмы моделировались как жесткие сферы с линейными притоками и оттоками. С развитием технологий возможности обнаружения и анализа аневризм становятся все более совершенными. Исследователи могут провести компьютерную томографию тела пациента и создать трехмерную компьютерную модель с точной геометрией. Теперь аневризмы можно моделировать, учитывая их характерную форму в виде "воздушного шара". В настоящее время исследователи оптимизируют параметры, необходимые для точного моделирования аневризмы конкретного пациента, что позволит добиться успешного вмешательства. Однако современные методы моделирования не позволяют учесть все переменные. Например, кровь рассматривается как не-ньютоновская жидкость. Некоторые исследователи используют модель ньютоновской жидкости, поскольку в крупных сосудах это иногда оказывает незначительное влияние на результаты анализа. Однако при анализе мелких сосудов, таких как те, что присутствуют при внутричерепных аневризмах, это становится важным. Аналогично, часто бывает сложно смоделировать изменяющуюся толщину стенки в мелких сосудах, поэтому исследователи принимают толщину стенки за постоянную. Исследователи делают эти упрощения для сокращения времени вычислений. Тем не менее, ошибочные предположения могут привести к неверному диагнозу, что может подвергнуть жизнь пациента риску.
Примечательные случаи
Сенатор США Джо Байден, который впоследствии стал президентом, в 1988 году перенес два аневризма головного мозга. Он выздоровел после успешных операций по их устранению. Люсиль Болл умерла от разрыва аорты в брюшной полости через несколько дней после, казалось бы, успешной операции на сердце по поводу расслаивающейся аневризмы аорты. Лора Браниган умерла от аневризмы головного мозга. У Дэвида Коуна была аневризма, из-за которой он пропустил большую часть бейсбольного сезона 1996 года. Дэви Купер умер в 1995 году после субарахноидального кровоизлияния во время съемок футбольного телесериала. У Джона Олеруда в 1989 году была аневризма, и с тех пор он постоянно носит защитный шлем во время игр. Альберт Эйнштейн умер от аневризмы аорты, которую ранее оперировали. Томас Микал Форд умер от разрыва аневризмы в брюшной полости в возрасте 52 лет. Шарль де Голль умер от разрыва аневризмы в области шеи. Ричард Холбрук умер от аневризмы грудной аорты. Эдит Пиаф умерла от аневризмы, вызванной печеночной недостаточностью. Стюарт Сатклифф умер от аневризмы в правом полушарии головного мозга. Реймонд Ф. Бойс умер в 1974 году в результате аневризмы. Джон Риттер умер в 2003 году от неверно диагностированного расслоения грудной аорты (аневризмы аорты). Изабель Гранада умерла от аневризмы головного мозга. Джеффри Томпсон умер от аневризмы головного мозга на свадьбе своей дочери, проходившей в его парке развлечений, Блэкпул Плезер Бич. Эдвин Росарио умер от аневризмы в 1997 году. Джони Митчелл перенесла аневризму головного мозга в 2015 году и выжила. Грант Имахара умер от аневризмы головного мозга в июле 2020 года. У доктора Дре была диагностирована аневризма головного мозга в январе 2021 года. Джовит Балдивино умер от аневризмы головного мозга в декабре 2022 года. Том Сайзмор умер от аневризмы головного мозга в марте 2023 года.