Введение
Процедура сбора спинномозговой жидкости
Люмбальная пункция (ЛП), также известная как спинномозговой прокол, – это медицинская процедура, при которой игла вводится в спинномозговой канал, чаще всего для сбора спинномозговой жидкости (СМЖ) для диагностических исследований. Основная причина проведения люмбальной пункции – помощь в диагностике заболеваний центральной нервной системы, включая головной и спинной мозг. Примерами таких состояний являются менингит и субарахноидальное кровоизлияние. В некоторых случаях она также может использоваться в терапевтических целях. Повышенное внутричерепное давление (давление внутри черепа) является противопоказанием из-за риска сдавления мозгового вещества и его смещения в сторону спинного мозга. Иногда люмбальную пункцию невозможно выполнить безопасно (например, при выраженной склонности к кровотечениям). Считается безопасной процедурой, однако постпункционная головная боль – распространенный побочный эффект, если не используется небольшая атравматическая игла. Процедура обычно выполняется под местной анестезией с соблюдением стерильной техники. Гиподермическая игла используется для доступа к субарахноидальному пространству и сбора жидкости. Жидкость может быть направлена на биохимический, микробиологический и цитологический анализ. Использование ультразвуковой навигации может повысить вероятность успешного проведения процедуры. Люмбальная пункция была впервые применена в 1891 году немецким врачом Генрихом Квинке.
Медицинское применение
Причиной люмбальной пункции может быть постановка диагноза или лечение заболевания, как описано ниже. Она необходима, поскольку не существует другого надежного метода для исключения менингита – состояния, угрожающего жизни, но хорошо поддающегося лечению. Люмбальная пункция также может быть использована для выявления трипанозомы бруцеи 1-й или 2-й стадии. Маленьким детям люмбальная пункция часто требуется в рамках стандартного обследования при лихорадке неясного происхождения, что обусловлено более высокой частотой менингита по сравнению со взрослыми. Кроме того, младенцы не всегда демонстрируют классические симптомы раздражения мозговых оболочек (менингизма), такие как ригидность затылочных мышц и головная боль, так же отчетливо, как взрослые.
Лечение
Люмбальные пункции также могут выполняться для введения лекарственных препаратов в спинномозговую жидкость ("внутриспинномозгового" или "интратекального" введения), особенно для спинальной анестезии или химиотерапии. Серийные люмбальные пункции могут быть полезны для временного лечения идиопатической внутричерепной гипертензии (ИВГ). Это заболевание характеризуется повышенным давлением спинномозговой жидкости, которое может вызывать головную боль и необратимую потерю зрения. Хотя основными методами лечения являются медикаменты, в некоторых случаях многократные люмбальные пункции могут облегчить симптомы. Не рекомендуется использовать их в качестве основного метода лечения из-за дискомфорта и рисков, связанных с процедурой, а также из-за непродолжительности эффекта. Кроме того, некоторым пациентам с гидроцефалией нормального давления (которая характеризуется недержанием мочи, изменением походки и деменцией) удается добиться некоторого облегчения симптомов после удаления спинномозговой жидкости.
Головная боль
Постпункционная головная боль с тошнотой – наиболее частое осложнение; она часто купируется обезболивающими препаратами и инфузионной терапией. Долгое время считалось, что этого осложнения можно избежать, строго соблюдая постельный режим в течение двух часов после успешной пункции, однако современные исследования с большим количеством участников это не подтвердили. Проведение процедуры в положении на боку может снизить риск ее возникновения. Внутривенное введение кофеина часто весьма эффективно для купирования этих спинномозговых головных болей. Головная боль, сохраняющаяся несмотря на длительный постельный режим и возникающая только в положении сидя, может указывать на утечку спинномозговой жидкости в месте поясничной пункции. Лечение может включать продолжение постельного режима или эпидуральную гематому – введение собственной крови пациента в место утечки для образования тромба и герметизации дефекта. Использование "а-травматических" игл значительно снижает риск возникновения головной боли и потребность в обезболивающих препаратах и эпидуральной гематоме. Это не влияет на успешность процедуры в других аспектах. Несмотря на сопоставимую стоимость и сложность, уровень их применения остается низким – около 16% в 2014 году. Головные боли могут быть вызваны случайным проколом твердой мозговой оболочки.
Другое
Контакт между стороной иглы для поясничной пункции и корешком спинномозгового нерва может вызвать аномальные ощущения (парестезии) в ноге во время процедуры; это безвредно, и пациентов можно предупредить об этом заранее, чтобы уменьшить их тревогу в случае возникновения таких ощущений. Серьезные осложнения при правильно выполненной поясничной пункции крайне редки. Утечка спинномозговой жидкости может возникнуть после процедуры поясничной пункции.
Механизм
Мозг и спинной мозг окружены слоем спинномозговой жидкости, объемом 125–150 мл в общей сложности (у взрослых), которая выполняет функцию амортизатора и служит средой для транспорта питательных веществ и продуктов обмена. Большая часть жидкости вырабатывается сосудистым сплетением головного мозга и оттуда циркулирует в другие области, прежде чем быть реабсорбированной в кровоток (преимущественно через паутинные грануляции). Наиболее безопасный доступ к спинномозговой жидкости осуществляется в поясничной цистерне. Ниже первого или второго поясничного позвонка (L1 или L2) спинной мозг заканчивается (conus medullaris). Нервы продолжают идти вниз по позвоночнику ниже этого уровня, но в виде рыхлого пучка нервных волокон, называемого хвостом лошади (cauda equina). Введение иглы в позвоночник на уровне хвоста лошади сопряжено с меньшим риском, поскольку эти рыхлые волокна отходят в сторону от иглы, не повреждаясь. Если выполнение процедуры затруднено, например, у пациентов со сколиозом или другими деформациями позвоночника, ее можно провести под контролем флюороскопии (под непрерывным рентгеновским контролем).
Дети
У детей положение сидя с наклоном оказалось столь же эффективным, как и положение на боку, в отношении получения нетравматической спинномозговой жидкости (СМЖ), СМЖ для посева и подсчета клеток. У младенцев младше 12 месяцев вероятность успешного получения СМЖ с первой попытки была выше в положении сидя с наклоном. Позвоночник младенца при рождении отличается от позвоночника взрослого. Конус медуллярный (нижний конец спинного мозга) у взрослых заканчивается на уровне L1, но у новорожденных может находиться на уровнях от L1 до L3. Важно вводить спинальную иглу ниже конуса медуллярного на межпозвоночных уровнях L3/L4 или L4/L5. С ростом позвоночника конус обычно достигает уровня взрослого (L1) к 2 годам. Обнаружение фагоцитированных эритроцитов свидетельствует о кровоизлиянии в СМЖ, предшествовавшем люмбальной пункции. Следовательно, при обнаружении эритроцитов в образце СМЖ эритрофагоцитоз указывает на причины, отличные от травматической пункции, такие как внутричерепное кровоизлияние и геморрагический герпетический энцефалит. В этом случае необходимы дальнейшие исследования, включая визуализацию и вирусологическое исследование.
Микробиология
Спинномозговую жидкость (СМЖ) можно отправить в микробиологическую лабораторию для различных видов мазков и посевов с целью диагностики инфекций. Окраска по Граму может выявить грамположительные бактерии при бактериальном менингите. Микробиологический посев является "золотым стандартом" для диагностики бактериального менингита. Бактерии, грибки и вирусы могут быть выращены с использованием различных методик. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) стала значительным прорывом в диагностике некоторых типов менингита, таких как менингит, вызванный герпесвирусами и энтеровирусами. Она обладает высокой чувствительностью и специфичностью для многих инфекций центральной нервной системы (ЦНС), выполняется быстро и требует небольших объемов СМЖ. Несмотря на высокую стоимость, анализ затрат на ПЦР-тестирование у новорожденных показал экономию за счет сокращения расходов на госпитализацию. В некоторых странах доступен широкий спектр серологических тестов для анализа СМЖ, включая экспресс-тесты на антигены распространенных бактериальных патогенов, титры антител к трепонемам для диагностики нейросифилиса и болезни Лайма, антитела к кокцидиоидам и другие. Тест с индийскими чернилами все еще используется для выявления менингита, вызванного Cryptococcus neoformans, однако тест на криптококковый антиген (CrAg) обладает большей чувствительностью.