Введение

Аспект репродукции человека и медицины

Материнская смертность определяется различными организациями здравоохранения несколько разными способами. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет материнскую смертность как смерть беременной женщины вследствие осложнений, связанных с беременностью, сопутствующих заболеваний, ухудшившихся на фоне беременности, или лечения этих заболеваний. Это может произойти как во время беременности, так и в течение шести недель после ее завершения. Определение Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) расширяет период рассмотрения до одного года после завершения беременности в случае смертей, связанных с беременностью. Смерть, связанная с беременностью, согласно определению Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), включает все случаи смерти, произошедшие в течение одного года после завершения беременности. Выявление смертей, связанных с беременностью, важно для определения того, была ли беременность прямой или косвенной причиной смерти. Существуют два основных показателя, используемых для оценки уровня материнской смертности в обществе или стране: коэффициент материнской смертности и уровень материнской смертности, оба обозначаются аббревиатурой "MMR". К 2017 году глобальный уровень материнской смертности снизился на 44% по сравнению с 1990 годом; однако ежедневно 808 женщин умирают от причин, связанных с беременностью или родами. Согласно отчету Фонда народонаселения ООН (UNFPA) за 2017 год, примерно каждые 2 минуты умирает одна женщина из-за осложнений при родах или беременности. На каждую умершую женщину приходится от 20 до 30 женщин, получивших травмы, инфекции или другие осложнения, связанные с родами или беременностью. ВОЗ разделяет причины материнской смертности на две категории: прямые акушерские смерти и косвенные акушерские смерти. Прямые акушерские смерти – это случаи смерти, вызванные осложнениями беременности, родов или прерывания беременности. Например, это может быть сильное кровотечение или затяжные роды, для лечения которых существуют высокоэффективные методы.

Описание по состоянию

Послеродовое кровотечение возникает при неконтролируемом кровотечении из матки, шейки матки или стенок влагалища после родов. Это может произойти, если матка не сокращается должным образом после родов, в матке остаются части плаценты, или имеются разрывы шейки матки или влагалища, полученные во время родов. Гипертензивные расстройства беременности возникают, когда организм не может правильно регулировать артериальное давление. Во время беременности это связано с изменениями в кровеносных сосудах, вероятно, из-за плаценты. К ним относятся такие состояния, как гестационная гипертензия и преэклампсия. Послеродовые инфекции – это инфекции матки или других частей репродуктивного тракта после завершения беременности. Обычно они вызываются бактериями и проявляются лихорадкой, усилением боли и зловонным выделениями. Затрудненные роды возникают, когда ребенок не может правильно продвигаться по тазу и выйти из тела во время родов. Наиболее частой причиной затрудненных родов является несоответствие размеров головы ребенка и таза матери, или неправильное положение головки, которое не позволяет ей пройти через таз и родовые пути. Тромбы могут образовываться в различных сосудах организма, включая сосуды рук, ног и легких. Они могут вызывать проблемы в легких, а также перемещаться к сердцу или мозгу, приводя к осложнениям.

Небезопасный аборт

Когда аборт является законным и доступным, он обычно считается более безопасным, чем вынашивание беременности и роды. Фактически, исследование, опубликованное в журнале Obstetrics & Gynecology, показало, что в Соединенных Штатах риск смерти при вынашивании беременности и родах в 14 раз выше, чем при легальном аборте. Однако во многих регионах мира аборты незаконны и могут быть небезопасными. Смерти матери, вызванные неправильно проведенными процедурами, можно предотвратить и они составляют 13% от общемирового уровня материнской смертности. В странах, где другие причины материнской смертности низки, например, в странах Восточной Европы и Южной Америки, этот показатель увеличивается до 25%. Это делает небезопасные аборты ведущей причиной материнской смертности во всем мире. Небезопасные аборты также являются одной из основных причин материнской смертности во всем мире. В регионах, где аборты законны и доступны, они безопасны и не вносят существенного вклада в общий уровень материнской смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения в 2009 году, каждые восемь минут одна женщина умирала от осложнений, вызванных небезопасными абортами. ВОЗ определяет небезопасные аборты как процедуры, выполняемые человеком без надлежащей подготовки и/или в условиях, которые не считаются безопасными или гигиеничными. Используя это определение, ВОЗ оценивает, что из 45 миллионов абортов, проводимых ежегодно во всем мире, 19 миллионов считаются небезопасными, и 97% этих небезопасных абортов происходят в развивающихся странах.

Ставки

Существует четыре основных типа источников данных, используемых для сбора показателей материнской смертности, связанных с абортами: конфиденциальные расследования, данные регистрации, вербальный аутопсия и данные, полученные в медицинских учреждениях. Вербальный аутопсия – это систематический метод сбора информации о причине смерти у неспециалистов, а не у медицинских работников. Конфиденциальные расследования случаев материнской смертности нечасто проводятся на национальном уровне в большинстве стран. Системы регистрации обычно считаются «золотым стандартом» для измерения смертности. Однако, как было показано, они могут упускать от 30 до 50% всех случаев материнской смертности.

Косвенные смерти в акушерстве

Косвенные акушерские смерти вызываются ранее существовавшими проблемами со здоровьем, ухудшающимися во время беременности, или новыми проблемами со здоровьем, не связанными с беременностью, такими как ВИЧ/СПИД и сердечно-сосудистые заболевания, которые могут осложнить беременность или усугубиться под ее влиянием. Факторы риска, связанные с повышенной материнской смертностью, включают возраст матери, ожирение до наступления беременности, другие хронические заболевания и роды посредством кесарева сечения.

Тенденции

Фонд народонаселения ООН (UNFPA; ранее известный как Фонд Организации Объединенных Наций по вопросам народонаселения) разработал программы, поддерживающие усилия по снижению материнской смертности. Эти усилия включают в себя обучение и подготовку акушерок, поддержку доступа к экстренной помощи в сетях акушерской и неонатальной помощи, а также предоставление основных лекарственных средств и услуг по планированию семьи беременным женщинам или тем, кто планирует беременность. В большинстве случаев высокий уровень материнской смертности наблюдается в тех же странах, что и высокий уровень младенческой смертности. Эти тенденции отражают более развитую инфраструктуру здравоохранения, большее количество врачей, использование передовых медицинских технологий и меньшие барьеры для получения медицинской помощи в странах с высоким уровнем дохода по сравнению со странами с низким уровнем дохода. В странах с низким уровнем дохода наиболее частой причиной материнской смерти является послеродовое кровотечение, за которым следуют гипертензивные расстройства беременности. Это контрастирует со странами с высоким уровнем дохода, где наиболее распространенной причиной является тромбоэмболия. В период с 1990 по 2015 год коэффициент материнской смертности снизился с 385 смертей на 100 000 живорожденных до 216 смертей на 100 000 живорожденных. Снижение материнской смертности в этот период частично связано с расширением доступа женщин к услугам по планированию семьи и квалифицированной помощи при родах (т.е. акушерке, врачу или обученной медсестре) с обеспечением экстренной акушерской помощи на случай осложнений во время родов. Такие факторы, как сопутствующие заболевания, не оказывают существенного влияния на сохраняющееся неравенство. В 2019 году Кристин Мишель Картер, защитница здоровья матерей и автор в журнале Parents, взяла интервью у вице-президента Камалы Харрис. Будучи сенатором, в 2019 году Харрис повторно внесла на рассмотрение Закон о доступе к материнской помощи и сокращении числа неотложных ситуаций (CARE), направленный на устранение неравенства в уровне материнской смертности среди женщин цветных рас путем обучения медицинских работников выявлению скрытых расовых предубеждений и их влияния на качество медицинской помощи. Харрис заявила: «Мы должны открыто говорить о том, что женщин, и особенно чернокожих женщин, слишком часто не слушают или не воспринимают всерьез в системе здравоохранения, и поэтому им отказывают в достоинстве, которого они заслуживают. Мы должны говорить об этом, потому что сегодня Соединенные Штаты – одна из 13 стран в мире, где уровень материнской смертности выше, чем 25 лет назад. Риск для чернокожих женщин еще выше: они в три-четыре раза чаще, чем белые женщины, умирают от причин, связанных с беременностью. Эти цифры просто возмутительны». Пандемия COVID-19 усугубила уровень материнской смертности, непропорционально сильно затронув цветные сообщества. К расширению этого неравенства способствуют многочисленные факторы, в частности, социальные факторы, такие как скрытые предубеждения, систематическая расовая дискриминация и ограниченный доступ к медицинской помощи. Все эти проблемы усугубляются для людей цветных рас, сталкивающихся с системными барьерами в получении надлежащей медицинской помощи. В целом, уровень материнской смертности увеличился с 23,8 смертей на 100 000 живорожденных в 2020 году до 32,9 смертей на 100 000 живорожденных в 2021 году. В 2021 году наблюдается заметный скачок этого показателя. Среди неиспаноязычных чернокожих женщин уровень материнской смертности на 100 000 живорожденных увеличился с 44,0 в 2019 году до 69,9 в 2021 году.

Профилактика

По данным ЮНФПА, существует четыре ключевых элемента для предотвращения материнской смертности. Анализ случаев материнской и перинатальной смертности практикуется во всем мире на протяжении долгого времени, а Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2013 году представила систему наблюдения за материнской и перинатальной смертностью и реагирования на нее (MPDSR) с соответствующим руководством. Исследования показали, что реализация рекомендаций, полученных в рамках MPDSR, может снизить материнскую и перинатальную смертность благодаря повышению качества медицинской помощи в сообществах и медицинских учреждениях.

Дородовой уход

По оценкам, в 2015 году в общей сложности 303 000 женщин умерли от причин, связанных с беременностью или родами. В 2023 году исследование показало, что смертность среди коренных американок в три с половиной раза превышает смертность среди белых женщин. В отчете указывалось, что высокий показатель смертности отчасти связан с тем, что коренные американки получают медицинскую помощь в рамках недостаточно финансируемой Федеральной системы здравоохранения, которая настолько перегружена, что средняя ежемесячная консультация длится всего от трех до семи минут. Такой короткий прием не позволяет ни провести полноценную оценку состояния здоровья, ни пациентке обсудить имеющиеся у нее проблемы.

Медицинские технологии

Снижение материнской смертности в значительной степени обусловлено улучшением асептических методов, более эффективным ведением инфузионной терапии, более быстрым доступом к переливанию крови и улучшением дородового наблюдения. Также были разработаны технологии для условий с ограниченными ресурсами, которые оказались эффективными в снижении материнской смертности. Непневматический антишоковый костюм – это простое в использовании приспособление, создающее давление, которое уменьшает кровопотерю, восстанавливает жизненно важные показатели и выигрывает время до получения женщиной адекватной экстренной помощи при акушерском кровотечении. Он доказал свою ценность. Кондомы, используемые в качестве маточных тампонадов, также эффективно останавливают послеродовое кровотечение.

Лекарства и хирургическое лечение

Некоторые материнские смерти можно предотвратить с помощью лекарственных препаратов. Инъекционный окситоцин можно использовать для предотвращения смерти, вызванной послеродовым кровотечением. Материнская смерть, вызванная эклампсией, также может быть предотвращена с помощью таких препаратов, как сульфат магния.

Общественное здравоохранение

Подход общественного здравоохранения к решению проблемы материнской смертности включает сбор информации о масштабах проблемы, выявление ключевых причин и реализацию мероприятий как до беременности, так и во время беременности, направленных на борьбу с этими причинами и предотвращение материнской смертности. Общественное здравоохранение играет важную роль в анализе случаев материнской смертности. Важным аспектом в изучении материнской смертности и ее причин являются комитеты или комиссии по анализу материнской смертности. Цель этих комитетов – проанализировать каждый случай материнской смерти и установить его причину. После этого анализа информация может быть объединена для определения конкретных мероприятий, которые могли бы предотвратить будущие материнские смерти. Эти комиссии обычно проводят всесторонний анализ случаев материнской смертности, изучая такие факторы, как психическое здоровье, доступность общественного транспорта, хронические заболевания и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Вся эта информация может быть объединена для получения полной картины причин материнской смертности и разработки рекомендаций по снижению ее влияния. Многие штаты в США идут дальше, чем просто создание комитетов по анализу материнской смертности, и сотрудничают с различными профессиональными организациями для улучшения качества перинатальной помощи. Эти группы организаций формируют «координационные центры по улучшению перинатального качества» (PQC) и включают в себя департаменты здравоохранения штатов, ассоциации государственных больниц и клинических специалистов, таких как врачи и медсестры. В состав PQC также могут входить организации общественного здравоохранения, представители Medicaid, комитеты по анализу материнской смертности и группы защиты прав пациентов. Привлекая всех ключевых участников в области охраны здоровья матери и ребенка, цель состоит в том, чтобы сотрудничать и выявлять возможности для улучшения качества медицинской помощи. Благодаря этим совместным усилиям PQC могут оказывать влияние на качество как на уровне непосредственного оказания помощи пациентам, так и посредством более масштабных системных изменений, таких как разработка политики. Считается, что создание PQC в Калифорнии стало основным фактором снижения материнской смертности на 50% в последующие годы. PQC разработали руководства по анализу случаев и инициативы по улучшению качества, направленные на наиболее предотвратимые и распространенные причины материнской смертности: кровотечения и высокого кровяного давления. Успех PQC также наблюдается в штатах Иллинойс и Флорида. Для снижения материнской смертности рекомендуется ряд мероприятий, проводимых до беременности. Рекомендуется расширить доступ к услугам репродуктивного здравоохранения, таким как планирование семьи и безопасные методы прерывания беременности, для предотвращения нежелательной беременности. Другие мероприятия включают в себя качественное половое воспитание, которое охватывает профилактику беременности и профилактику и лечение инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Лечение ИППП не только снижает частоту перинатальных инфекций, но и может помочь уменьшить внематочную беременность, вызванную ИППП. Подростки-матери имеют риск смерти в два-пять раз выше, чем женщины в возрасте двадцати лет и старше. Доступ к репродуктивным услугам и половому воспитанию может оказать значительное влияние, особенно на подростков, которые, как правило, недостаточно информированы о ведении здоровой беременности. Уровень образования является важным предиктором состояния здоровья матери, поскольку он дает женщинам знания, необходимые для своевременного обращения за медицинской помощью. Экстренная акушерская помощь также имеет решающее значение для предотвращения материнской смертности, предоставляя такие услуги, как экстренное кесарево сечение, переливание крови, антибиотики для лечения инфекций и помощь при вагинальных родах с использованием щипцов или вакуума. Повышение осведомленности населения о беременности посредством образовательных программ, включая признаки осложнений, требующих обращения к врачу, повысит вероятность того, что беременная женщина обратится за помощью, когда это необходимо. Своевременное выявление и устранение осложнений может улучшить исход беременности, поэтому для беременной женщины крайне важно обладать достаточными знаниями для обращения за медицинской помощью при возникновении потенциальных осложнений. Обучение медицинских работников также будет важным аспектом снижения материнской смертности. «Исследование показало, что студенты-медики и ординаторы, принадлежащие к белой расе, часто верили в неверные и порой «фантастические» биологические заблуждения о расовых различиях у пациентов. Исследователи возложили вину за эти предположения не на индивидуальные предубеждения, а на глубоко укоренившиеся бессознательные стереотипы о представителях цветных рас, а также на трудности врачей в сопереживании пациентам, чей опыт отличается от их собственного».

Этническая принадлежность

Этническая принадлежность играет важную роль в доступе к здравоохранению. Чернокожие женщины, не относящиеся к испаноязычному населению, сталкиваются со значительно более высоким риском смерти, связанной с беременностью. Вероятность умереть от материнской смертности у них в три-четыре раза выше, чем у белых женщин, не относящихся к испаноязычному населению. В период с 2007 по 2014 год у женщин, идентифицирующих себя как чернокожие и не относящиеся к испаноязычному населению, наблюдался значительный рост смертности, связанной с беременностью. Уровень материнской смертности выше у женщин, родом из стран Африки к югу от Сахары, проживающих во Франции. Это значительно превышает показатели 2020 года, составлявшие 23,8 смертей на 100 000 живорожденных, и 2019 года – 20,1 на 100 000 живорожденных. В 2021 году уровень материнской смертности среди чернокожих женщин, не относящихся к испаноязычному населению, составил 69,9 смертей на 100 000 живорожденных, что в 2,6 раза выше, чем среди белых женщин, не относящихся к испаноязычному населению. Уровень смертности среди женщин старше 40 лет был в 6,8 раза выше, чем среди женщин моложе 25 лет.

Последствия COVID-19

Во время пандемии COVID-19 глобальная материнская смертность и исходы для плода ухудшились. В этот период во всем мире отмечался рост материнской смертности, мертворождений, разрывов внематочной беременности и материнской депрессии. Согласно The Lancet Global Health, их обзор, включавший более 40 исследований, выявил значительное увеличение числа мертворождений и материнской смертности во время пандемии по сравнению с периодом до нее. Это подчеркивает острую глобальную необходимость приоритетного обеспечения безопасной, справедливой и доступной материнской помощи в будущих кризисах в области здравоохранения. Например, в Бангладеш с 1990 по 2015 год количество смертей на 1000 живорожденных сократилось почти на две трети. Дальнейшее снижение материнской смертности сейчас является частью Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 года. Организация Объединенных Наций недавно разработала список целей, известных как Цели устойчивого развития. Среди конкретных задач Целей устойчивого развития – предотвращение нежелательной беременности путем расширения доступа женщин к контрацептивам, а также обеспечение безопасных условий для родов с уважительным и квалифицированным уходом для беременных женщин. Эта инициатива также предусматривает доступ к экстренной медицинской помощи для женщин, у которых возникают осложнения во время родов.

Различия внутри стран

Существуют значительные различия в материнской смертности внутри стран, особенно в государствах с большим неравенством в доходах и образовании, а также с существенными различиями в доступе к здравоохранению. Женщины, проживающие в сельской местности, сталкиваются с более высоким риском материнской смертности, чем женщины, живущие в городах и пригородах, поскольку жители более обеспеченных семей, имеющие высшее образование или проживающие в городах, чаще пользуются медицинскими услугами, чем их менее обеспеченные, менее образованные или сельские соотечественницы. Также наблюдаются расовые и этнические различия в состоянии материнского здоровья, что приводит к увеличению материнской смертности в уязвимых группах населения.

Коэффициент материнской смертности по странам

Коэффициент материнской смертности (MMR) – это ежегодное число смертей женщин на 100 000 живорожденных от любой причины, связанной с беременностью или усугубленной ею (за исключением случайных или не связанных с беременностью причин). Коэффициент материнской смертности (2017) по странам. Все данные предоставлены Всемирным банком. Италия – 2, Испания – 4, Швеция – 4, Япония – 5, Австралия – 6, Германия – 7, Великобритания – 7, Франция – 8, Новая Зеландия – 9, Канада – 10, Южная Корея – 11, Россия – 17, США – 19, Мексика – 33, Китай – 29, Южная Африка – 119, Индия – 145, Гана – 308. В 2017 году 810 женщин ежедневно умирали от предотвратимых причин, связанных с беременностью и родами, что в общей сложности составило около 295 000 материнских смертей только за этот год. Также было подсчитано, что 94% материнских смертей в том же году произошло в странах с ограниченными ресурсами. В ретроспективном исследовании, проведенном в 2007 году в нескольких странах, изучались причины смерти и их связь со способом родоразрешения у беременных женщин в период с 2000 по 2006 год. Было установлено, что повышенный уровень материнской смертности среди женщин, перенесших тромбоэмболию легочной артерии, был связан с проведением кесарева сечения. Также была выявлена связь между нейраксиальной анестезией, более известной как эпидуральная анестезия, и повышенным риском развития эпидуральной гематомы. Оба этих риска можно снизить путем применения компрессионной терапии, например, с помощью компрессионного трикотажа или компрессионных устройств. Существует также мнение, что отказ от практики плановых кесаревых сечений в Соединенных Штатах значительно снизит уровень материнской смертности.

Тяжелая заболеваемость матерей

Тяжелая материнская заболеваемость (ТМЗ) – это непредвиденный острый или хронический исход после родов, негативно влияющий на здоровье женщины. ТМЗ включает любые неожиданные последствия родов или в послеродовом периоде, вызывающие как краткосрочные, так и долгосрочные последствия для общего состояния здоровья матери. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) используют девятнадцать индикаторов для выявления ТМЗ, наиболее распространенным из которых является переливание крови. Другие индикаторы включают острый инфаркт миокарда («сердечный приступ»), аневризму и почечную недостаточность. Выявление ТМЗ осуществляется с использованием кодов МКБ-10 – кодов идентификации заболеваний, содержащихся в данных о выписке из стационара. При использовании этих определений, основанных на кодах, следует проявлять осторожность, поскольку некоторые из них могут не выявлять все случаи, иметь низкую прогностическую ценность или быть сложными для внедрения в различных учреждениях. Рост частоты ТМЗ также может указывать на потенциальное увеличение материнской смертности, поскольку без выявления и лечения ТМЗ эти состояния могут привести к увеличению числа случаев смерти матери. Таким образом, диагностику ТМЗ можно рассматривать как «ситуацию, близкую к смертельному исходу» для материнской смертности. В связи с этим, различные экспертные группы настоятельно рекомендуют акушерским стационарам анализировать случаи ТМЗ для выявления возможностей улучшения оказания помощи, что, в свою очередь, приведет к улучшению здоровья матери и снижению числа материнских смертей.