Закон США о защите медицинской информации (HIPAA)

HIPAA (Закон о защите мед. информации): правила конфиденциальности данных пациентов в США, права доступа к информации и защита от мошенничества.

22 мин чтения

100%

Источник: Health Insurance Portability and Accountability Act — Wikipedia

Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.

Содержание

Введение

Федеральный закон США о медицинской информации

Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года (HIPAA или Закон Кеннеди-Кассебаума) — это закон, принятый Конгрессом США 104-го созыва и подписанный президентом Биллом Клинтоном 21 августа 1996 года. Он был направлен на изменение порядка передачи информации о состоянии здоровья, устанавливал руководящие принципы защиты персонально идентифицируемой информации, хранящейся в сфере здравоохранения и медицинского страхования, от мошенничества и кражи, а также устранял некоторые ограничения в области медицинского страхования. Закон в целом запрещает поставщикам медицинских услуг и организациям, подпадающим под его действие, раскрывать конфиденциальную информацию кому-либо, кроме пациента и его уполномоченных представителей, без их согласия. Закон не ограничивает право пациентов на получение информации о себе (за некоторыми исключениями). Кроме того, он не запрещает пациентам добровольно делиться информацией о своем здоровье по своему усмотрению и не требует соблюдения конфиденциальности, если пациент раскрывает медицинскую информацию членам семьи, друзьям или другим лицам, не являющимся сотрудниками организации, подпадающей под действие закона. Закон состоит из пяти частей:

Часть I защищает медицинское страхование работников и членов их семей при смене или потере работы. Часть II, известная как положения об административном упрощении (AS), требует установления национальных стандартов для электронных транзакций в сфере здравоохранения и национальных идентификаторов для поставщиков услуг, планов медицинского страхования и работодателей. Часть III устанавливает правила для счетов медицинских расходов, облагаемых налогом после вычета. Часть IV устанавливает правила для групповых планов медицинского страхования. Часть V регулирует полисы страхования жизни, принадлежащие компаниям.

Названия

В законе пять разделов, называемых титулами.

Раздел I: Доступ к медицинской помощи, переносимость и возобновляемость

Раздел I HIPAA регулирует доступность и широту групповых медицинских планов и определенных индивидуальных полисов медицинского страхования. Он внес поправки в Закон о гарантиях пенсионного дохода работников (ERISA), Закон о службе общественного здравоохранения и Налоговый кодекс. Кроме того, Раздел I рассматривает проблему «привязки к работе», заключающуюся в невозможности для работника сменить работу из-за опасения потерять медицинское страхование. Для решения этой проблемы Раздел I защищает медицинское страхование работников и их семей в случае потери или смены работы. Раздел I требует предоставления страхового покрытия и ограничивает ограничения, которые групповой медицинский план может налагать на льготы при наличии ранее существовавших заболеваний. Групповые медицинские планы могут отказать в предоставлении льгот по ранее существовавшим заболеваниям в течение 12 месяцев после зачисления в план или 18 месяцев в случае позднего зачисления. Раздел I позволяет лицам сократить период исключения на время, в течение которого у них было «достоверное страховое покрытие» до зачисления в план и после любых «значительных перерывов» в страховом покрытии. «Достоверное страховое покрытие» определяется достаточно широко и включает почти все групповые и индивидуальные планы медицинского страхования, Medicare и Medicaid. «Значительный перерыв» в страховом покрытии определяется как любой период в 63 дня без какого-либо достоверного страхового покрытия. Наряду с исключением, он позволяет работодателям привязывать страховые взносы или соплатежи к употреблению табака или индексу массы тела. Раздел I обязывает страховых провайдеров выдавать полисы без исключений лицам, покидающим групповые медицинские планы, при условии, что они имели непрерывное достоверное страховое покрытие, превышающее 18 месяцев, и продлевать индивидуальные полисы до тех пор, пока они предлагаются, или предоставлять альтернативы прекращенным планам до тех пор, пока страховщик остается на рынке без исключений, независимо от состояния здоровья. Некоторые планы медицинского обслуживания освобождены от требований Раздела I, такие как долгосрочные планы медицинского обслуживания и планы ограниченного охвата, такие как стоматологические или зрительные планы, предлагаемые отдельно от общего плана медицинского обслуживания. Однако, если такие льготы являются частью общего плана медицинского обслуживания, то HIPAA по-прежнему применяется к таким льготам. Например, если новый план предлагает стоматологические льготы, он должен учитывать достоверное непрерывное страховое покрытие по старому плану медицинского обслуживания при определении любых периодов исключения для стоматологических льгот. Раздел I предусматривает альтернативный метод расчета достоверного непрерывного страхового покрытия для плана медицинского обслуживания. А именно, 5 категорий медицинского страхования могут рассматриваться отдельно, включая стоматологическое и зрительное страхование. Все, что не входит в эти 5 категорий, должно использовать общий расчет (например, бенефициар может иметь 18 месяцев общего страхового покрытия, но только 6 месяцев стоматологического страхового покрытия, поскольку у бенефициара не было общего плана медицинского обслуживания, покрывающего стоматологию, до 6 месяцев до даты подачи заявления). Поскольку планы ограниченного охвата освобождены от требований HIPAA, существует случай, когда заявитель на общий групповой план медицинского обслуживания не может получить сертификаты достоверного непрерывного страхового покрытия для независимых планов ограниченного охвата, таких как стоматологический, для применения к периодам исключения нового плана, который включает эти покрытия. Скрытые периоды исключения недействительны в соответствии с Разделом I (например, «Несчастный случай, подлежащий страхованию, должен был произойти, когда бенефициар был застрахован в соответствии с этим же самым договором медицинского страхования»). Такие положения не должны применяться планом медицинского обслуживания. Кроме того, они должны быть переписаны для соответствия требованиям HIPAA.

Title I of HIPAA regulates the availability and breadth of group health plans and certain individual health insurance policies. It amended the Employee Retirement Income Security Act, the Public Health Service Act, and the Internal Revenue Code. Furthermore, Title I addresses the issue of "job lock" which is the inability for an employee to leave their job because they would lose their health coverage. To combat the job lock issue, the Title protects health insurance coverage for workers and their families if they lose or change their jobs. Title I requires the coverage of and also limits restrictions that a group health plan can place on benefits for preexisting conditions. Group health plans may refuse to provide benefits in relation to preexisting conditions for either 12 months following enrollment in the plan or 18 months in the case of late enrollment. Title I allows individuals to reduce the exclusion period by the amount of time that they have had "creditable coverage" before enrolling in the plan and after any "significant breaks" in coverage. "Creditable coverage" is defined quite broadly and includes nearly all group and individual health plans, Medicare, and Medicaid. A "significant break" in coverage is defined as any 63 day period without any creditable coverage. Along with an exception, it allows employers to tie premiums or co payments to tobacco use, or body mass index. Title I mandates that insurance providers must issue policies without exclusions to individuals leaving group health plans, provided they have maintained continuous, credible coverage. (see above) exceeding 18 months, and renew individual policies for as long as they are offered or provide alternatives to discontinued plans for as long as the insurer stays in the market without exclusion regardless of health condition. Some health care plans are exempted from Title I requirements, such as long term health plans and limited scope plans like dental or vision plans offered separately from the general health plan. However, if such benefits are part of the general health plan, then HIPAA still applies to such benefits. For example, if the new plan offers dental benefits, then it must count creditable continuous coverage under the old health plan towards any of its exclusion periods for dental benefits. An alternate method of calculating creditable continuous coverage is available to the health plan under Title I. That is, 5 categories of health coverage can be considered separately, including dental and vision coverage. Anything not under those 5 categories must use the general calculation (e. g., the beneficiary may be counted with 18 months of general coverage, but only 6 months of dental coverage, because the beneficiary did not have a general health plan that covered dental until 6 months prior to the application date). Since limited coverage plans are exempt from HIPAA requirements, the odd case exists in which the applicant to a general group health plan cannot obtain certificates of creditable continuous coverage for independent limited scope plans, such as dental to apply towards exclusion periods of the new plan that does include those coverages. Hidden exclusion periods are not valid under Title I (e. g., "The accident, to be covered, must have occurred while the beneficiary was covered under this exact same health insurance contract"). Such clauses must not be acted upon by the health plan. Also, they must be re written so they can comply with HIPAA.

Раздел II: Предотвращение мошенничества и злоупотреблений в сфере здравоохранения; упрощение административных процедур; реформа медицинской ответственности

Раздел II HIPAA устанавливает политику и процедуры для обеспечения конфиденциальности и безопасности персонально идентифицируемой медицинской информации, определяет множество правонарушений в сфере здравоохранения и устанавливает гражданские и уголовные санкции за их нарушение. Он также создает несколько программ для борьбы с мошенничеством и злоупотреблениями в системе здравоохранения. Однако наиболее важными положениями Раздела II являются правила административного упрощения. Раздел II обязывает Министерство здравоохранения и социальных служб (HHS) повысить эффективность системы здравоохранения путем разработки стандартов использования и распространения информации о здоровье. В соответствии с требованиями Раздела II, HHS разработал пять правил, касающихся административного упрощения: Правило о конфиденциальности, Правило о транзакциях и кодировках, Правило о безопасности, Правило об уникальных идентификаторах и Правило обеспечения соблюдения.

Правила конфиденциальности

Правила конфиденциальности HIPAA состоят из национальных нормативных актов, регулирующих использование и раскрытие защищенной медицинской информации (PHI) при оказании медицинской помощи, оплате и осуществлении деятельности "охватываемыми организациями" (как правило, клиринговыми центрами медицинского обслуживания, планами медицинского страхования, спонсируемыми работодателями, страховыми компаниями и поставщиками медицинских услуг, участвующими в определенных транзакциях). Правила конфиденциальности вступили в силу 14 апреля 2003 года, с годичной отсрочкой для определенных "небольших планов". В соответствии с нормативными актами, HHS распространил действие Правил конфиденциальности HIPAA на независимых подрядчиков охватываемых организаций, соответствующих определению "деловых партнеров". PHI – это любая информация, хранящаяся охватываемой организацией, касающаяся состояния здоровья, оказания медицинской помощи или оплаты медицинской помощи, которая может быть связана с конкретным лицом. Они также обязаны раскрывать PHI, когда это требуется по закону, например, сообщать о подозрении на жестокое обращение с детьми в государственные органы опеки и попечительства. Охватываемые организации могут раскрывать защищенную медицинскую информацию сотрудникам правоохранительных органов в целях обеспечения соблюдения закона (включая судебные решения, ордера, повестки) и административные запросы, а также для идентификации или розыска подозреваемого, беглеца, важного свидетеля или пропавшего без вести. Охватываемая организация может раскрывать PHI определенным сторонам для облегчения лечения, оплаты или осуществления медицинской деятельности без получения явного письменного согласия пациента. Любое другое раскрытие PHI требует от охватываемой организации получения письменного разрешения от лица на раскрытие информации. В любом случае, при раскрытии PHI охватываемая организация должна приложить разумные усилия для раскрытия только минимально необходимой информации, требуемой для достижения ее цели. Правила конфиденциальности предоставляют лицам право требовать от охватываемой организации исправления неточной PHI. Кроме того, они требуют от охватываемых организаций принятия разумных мер для обеспечения конфиденциальности связи с лицами. Например, лицо может попросить, чтобы ему звонили на рабочий номер, а не на домашний или мобильный. Правила конфиденциальности требуют от охватываемых организаций уведомлять лиц об использовании их PHI. Охватываемые организации также должны отслеживать раскрытие PHI и документировать политику и процедуры конфиденциальности. Они должны назначить должностное лицо по вопросам конфиденциальности и контактное лицо, ответственное за прием жалоб, а также обучить всех сотрудников процедурам, касающимся PHI. Лицо, полагающее, что Правила конфиденциальности нарушаются, может подать жалобу в Управление по гражданским правам Министерства здравоохранения и социальных служб (OCR). В 2006 году Wall Street Journal сообщила, что OCR имела значительный объем нерассмотренных жалоб и игнорировала большинство из них. "Жалобы на нарушения конфиденциальности накапливались в Министерстве здравоохранения и социальных служб. В период с апреля 2003 года по ноябрь 2006 года агентство получило 23 886 жалоб, связанных с правилами медицинской конфиденциальности, но пока не предприняло никаких мер принудительного исполнения в отношении больниц, врачей, страховщиков или кого-либо еще за нарушения правил. Представитель агентства заявил, что три четверти жалоб были закрыты, как правило, потому, что нарушение не было обнаружено или после предоставления вовлеченным сторонам неофициальных рекомендаций". Однако в июле 2011 года Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе согласился выплатить 865 500 долларов в качестве урегулирования в связи с возможными нарушениями HIPAA. Расследование Управления по гражданским правам показало, что в период с 2005 по 2008 год неавторизованные сотрудники неоднократно и без законных оснований просматривали электронную защищенную медицинскую информацию многочисленных пациентов UCLAHS. Распространено заблуждение, что Правила конфиденциальности предоставляют любому лицу право отказаться от раскрытия какой-либо информации о состоянии здоровья (например, хронических заболеваний или записей о вакцинации), если об этом попросит работодатель или бизнес. Требования Правил конфиденциальности HIPAA лишь ограничивают раскрытие информации охватываемыми организациями и их деловыми партнерами без согласия лица, чьи записи запрашиваются; они не накладывают никаких ограничений на запрос информации о состоянии здоровья непосредственно у субъекта этой информации.

The HIPAA Privacy Rule is composed of national regulations for the use and disclosure of Protected Health Information (PHI) in healthcare treatment, payment and operations by "covered entities" (generally, health care clearinghouses, employer sponsored health plans, health insurers, and medical service providers that engage in certain transactions). The Privacy Rule came into effect on April 14, 2003, with a one year extension for certain "small plans". By regulation, the HHS extended the HIPAA privacy rule to independent contractors of covered entities who fit within the definition of "business associates". PHI is any information that is held by a covered entity regarding health status, provision of health care, or health care payment that can be linked to any individual. They must also disclose PHI when required to do so by law such as reporting suspected child abuse to state child welfare agencies. Covered entities may disclose protected health information to law enforcement officials for law enforcement purposes as required by law (including court orders, court ordered warrants, subpoenas) and administrative requests; or to identify or locate a suspect, a fugitive, a material witness, or a missing person. A covered entity may disclose PHI to certain parties to facilitate treatment, payment, or health care operations without a patient's express written authorization. Any other disclosures of PHI require the covered entity to obtain written authorization from the individual for disclosure. In any case, when a covered entity discloses any PHI, it must make a reasonable effort to disclose only the minimum necessary information required to achieve its purpose. The Privacy Rule gives individuals the right to request a covered entity to correct any inaccurate PHI. Also, it requires covered entities to take some reasonable steps on ensuring the confidentiality of communications with individuals. For example, an individual can ask to be called at their work number instead of home or cell phone numbers. The Privacy Rule requires covered entities to notify individuals of uses of their PHI. Covered entities must also keep track of disclosures of PHI and document privacy policies and procedures. They must appoint a Privacy Official and a contact person responsible for receiving complaints and train all members of their workforce in procedures regarding PHI. An individual who believes that the Privacy Rule is not being upheld can file a complaint with the Department of Health and Human Services Office for Civil Rights (OCR). In 2006 the Wall Street Journal reported that the OCR had a long backlog and ignores most complaints. "Complaints of privacy violations have been piling up at the Department of Health and Human Services. Between April of 2003 and November 2006, the agency fielded 23,886 complaints related to medical privacy rules, but it has not yet taken any enforcement actions against hospitals, doctors, insurers or anyone else for rule violations. A spokesman for the agency says it has closed three quarters of the complaints, typically because it found no violation or after it provided informal guidance to the parties involved." However, in July 2011, the University of California, Los Angeles agreed to pay $865,500 in a settlement regarding potential HIPAA violations. An HHS Office for Civil Rights investigation showed that from 2005 to 2008, unauthorized employees repeatedly and without legitimate cause looked at the electronic protected health information of numerous UCLAHS patients. It is a misconception that the Privacy Rule creates a right for any individual to refuse to disclose any health information (such as chronic conditions or immunization records) if requested by an employer or business. HIPAA Privacy Rule requirements merely place restrictions on disclosure by covered entities and their business associates without the consent of the individual whose records are being requested; they do not place any restrictions upon requesting health information directly from the subject of that information.

Окончательное обновление Омнибусного правила 2013 года

В январе 2013 года HIPAA была обновлена посредством окончательного правила Omnibus. Обновления включали изменения в Правилах безопасности и разделах об уведомлении о нарушениях Закона HITECH. Наиболее существенные изменения касались расширения требований и на деловых партнеров, поскольку ранее только охваченные организации несли ответственность за соблюдение этих положений закона. Кроме того, определение "значительного ущерба" для физического лица при анализе нарушения было уточнено для усиления контроля над охваченными организациями с целью выявления нарушений, которые ранее не сообщались. Ранее организация должна была предоставить доказательства наступления ущерба, а теперь должна доказать его отсутствие. Срок защиты ПИЖ был изменен с неопределенного на 50 лет после смерти. Также были утверждены более строгие санкции за нарушение требований конфиденциальности ПИЖ. Правила конфиденциальности HIPAA могут быть временно приостановлены в случае стихийных бедствий. Ограниченные отступления от правил были предоставлены, например, во время урагана "Харви" в 2017 году.

Закон HITECH: требования к конфиденциальности

См. раздел о конфиденциальности Закона об улучшении здоровья посредством информационных технологий и клинической эффективности (HITECH Act).

Право на доступ к личной информации

По правилам конфиденциальности медицинские организации обязаны предоставлять пациентам доступ к их PHI. После того, как пациент запрашивает информацию в письменной форме (обычно используя форму поставщика для этой цели), у поставщика есть до 30 дней, чтобы предоставить копию информации пациенту. Пациент может запросить информацию в электронном виде или в бумажном виде, и поставщик обязан попытаться соответствовать запрошенному формату. Для поставщиков, использующих систему электронных медицинских записей (EHR), которая сертифицирована в соответствии с критериями CEHRT (Certified Electronic Health Record Technology), пациентам должно быть разрешено получать PHI в электронной форме. Поставщикам рекомендуется оперативно предоставлять информацию, особенно в случае запросов электронных записей. Пациенты имеют широкое право на доступ к информации, связанной с их здоровьем, включая медицинские записи, заметки, изображения, результаты лабораторных исследований, а также информацию о страховании и выставлении счетов. Явно исключены частные психотерапевтические заметки поставщика и информация, собранная поставщиком для защиты от судебного иска. Поставщики могут взимать разумную плату, соответствующую стоимости предоставления копии, однако плата не допускается при предоставлении данных в электронном виде из сертифицированной EHR с использованием функции "просмотр, загрузка и передача", которая является обязательной для сертификации. При доставке пациенту в электронной форме, пациент может разрешить доставку с использованием зашифрованной или незашифрованной электронной почты, доставку на носителях (USB-накопитель, CD и т.д., что может повлечь за собой плату), через систему защитных сообщений (безопасная технология электронной почты, широко используемая в сфере здравоохранения) или, возможно, другими способами. При использовании незашифрованной электронной почты пациент должен понимать и принимать риски для конфиденциальности, связанные с этой технологией (информация может быть перехвачена и просмотрена другими лицами). Независимо от используемого способа доставки, поставщик должен продолжать обеспечивать полную защиту PHI, находящейся в его системе, и может отказать в выбранном способе доставки, если он создает дополнительный риск для PHI в его системе. Пациент также может запросить (в письменной форме) отправку его PHI назначенному третьему лицу, например, врачу, оказывающему услуги по уходу на дому. Пациент также может запросить (в письменной форме), чтобы поставщик отправил PHI в назначенную службу, используемую для сбора или управления его записями, например, в приложение для ведения личной медицинской карты. Например, пациент может в письменной форме попросить своего гинеколога в цифровом виде передать записи о последнем пренатальном посещении в приложение для самостоятельного ухода во время беременности, установленное на его мобильном телефоне.

The Privacy Rule requires medical providers to give individuals access to their PHI. After an individual requests information in writing (typically using the provider's form for this purpose), a provider has up to 30 days to provide a copy of the information to the individual. An individual may request the information in electronic form or hard copy, and the provider is obligated to attempt to conform to the requested format. For providers using an electronic health record (EHR) system that is certified using CEHRT (Certified Electronic Health Record Technology) criteria, individuals must be allowed to obtain the PHI in electronic form. Providers are encouraged to provide the information expediently, especially in the case of electronic record requests. Individuals have the broad right to access their health related information, including medical records, notes, images, lab results, and insurance and billing information. Explicitly excluded are the private psychotherapy notes of a provider, and information gathered by a provider to defend against a lawsuit. Providers can charge a reasonable amount that relates to their cost of providing the copy, however, no charge is allowable when providing data electronically from a certified EHR using the "view, download, and transfer" feature which is required for certification. When delivered to the individual in electronic form, the individual may authorize delivery using either encrypted or unencrypted email, delivery using media (USB drive, CD, etc., which may involve a charge), direct messaging (a secure email technology in common use in the healthcare industry), or possibly other methods. When using unencrypted email, the individual must understand and accept the risks to privacy using this technology (the information may be intercepted and examined by others). Regardless of delivery technology, a provider must continue to fully secure the PHI while in their system and can deny the delivery method if it poses additional risk to PHI while in their system. An individual may also request (in writing) that their PHI is delivered to a designated third party such as a family care provider. An individual may also request (in writing) that the provider send PHI to a designated service used to collect or manage their records, such as a Personal Health Record application. For example, a patient can request in writing that her ob gyn provider digitally transmit records of her latest prenatal visit to a pregnancy self care app that she has on her mobile phone.

Раскрытие информации родственникам

Согласно их интерпретации HIPAA, больницы не сообщают информацию по телефону родственникам госпитализированных пациентов. Это в некоторых случаях затрудняло поиск пропавших людей. После крушения рейса 214 авиакомпании Asiana Airlines в Сан-Франциско некоторые больницы неохотно раскрывали личности лечившихся пассажиров, что затрудняло их поиск для Asiana и их родственников. В одном случае мужчина из штата Вашингтон не смог получить информацию о своей раненой матери. Как сообщает газета The Times, директор правозащитной организации Health Privacy Project, Янлори Голдман, заявила, что некоторые больницы проявляют "чрезмерную осторожность" и неверно применяют закон. Больница Suburban Hospital в Бетесде, штат Мэриленд, истолковала федеральный регламент, требующий от больниц предоставлять пациентам возможность отказаться от включения в больничный справочник, как означающее, что пациенты хотят быть исключены из справочника, если прямо не выразили обратного. В результате, если пациент находится без сознания или иным образом не может дать согласие на включение в справочник, родственники и друзья могут не найти его, пояснила Голдман.

Транзакции и Код устанавливают правило

HIPAA был разработан для повышения эффективности системы здравоохранения в Соединенных Штатах путем стандартизации операций в сфере здравоохранения. HIPAA добавил новую Часть C под названием «Административное упрощение» в Раздел XI Закона о социальном обеспечении. Это должно упростить операции в сфере здравоохранения, требуя от всех планов медицинского страхования осуществлять операции в сфере здравоохранения в стандартизированном порядке. Положение о HIPAA/EDI (электронном обмене данными) должно было вступить в силу 16 октября 2003 года с годичной отсрочкой для определенных «небольших планов». Однако, ввиду широкой путаницы и трудностей в реализации этого правила, Центр медицинских услуг и страхования Medicare и Medicaid (CMS) предоставил годичную отсрочку всем сторонам. 1 января 2012 года вступили в силу новые версии ASC X12 005010 и NCPDP D.0, заменившие предыдущие ASC X12 004010 и NCPDP 5.1. Версия ASC X12 005010 предоставляет механизм, позволяющий использовать МКБ-10-CM, а также другие улучшения. В соответствии с HIPAA, планы медицинского страхования, подпадающие под действие HIPAA, теперь обязаны использовать стандартизированные электронные транзакции HIPAA. См. 42 USC § 1320d-2 и 45 CFR Часть 162. Информацию об этом можно найти в окончательном правиле по стандартам электронных транзакций HIPAA (74 Fed. Reg. 3296, опубликованном в Федеральном реестре 16 января 2009 года), а также на веб-сайте CMS. Комплект транзакций EDI по заявлению на медицинское обслуживание (837) используется для представления информации о выставлении счетов по заявлению на медицинское обслуживание, информации о посещении или и того, и другого, за исключением заявлений на розничную фармацевтическую продукцию (см. транзакцию EDI по розничной фармацевтической продукции). Он может быть отправлен поставщиками медицинских услуг плательщикам напрямую или через посредников по выставлению счетов и клиринговые центры. Он также может использоваться для передачи информации о медицинских претензиях и выставлении счетов между плательщиками с различными обязанностями по оплате, когда требуется координация льгот, или между плательщиками и регулирующими органами для мониторинга оказания, выставления счетов и/или оплаты медицинских услуг в рамках определенного сегмента медицинской/страховой отрасли. Например, государственное агентство по психическому здоровью может потребовать все медицинские претензии. Поставщики и планы медицинского страхования, осуществляющие электронный обмен профессиональными (медицинскими) медицинскими претензиями, должны использовать стандарт 837 Health Care Claim: Professional для отправки претензий. Поскольку существует множество различных бизнес-приложений для заявлений на медицинское обслуживание, могут быть незначительные отклонения для покрытия претензий, включающих уникальные случаи, такие как для учреждений, специалистов, хиропрактиков, стоматологов и т. д. Транзакция EDI по розничной фармацевтической продукции (NCPDP Telecommunications) используется для подачи заявлений на выплату страховых взносов в розничных аптеках плательщикам медицинскими работниками, отпускающими лекарства, напрямую или через посредников по выставлению счетов и клиринговые центры. Он также может использоваться для передачи информации о претензиях на услуги розничной аптеки и выставлении счетов между плательщиками с различными обязанностями по оплате, когда требуется координация льгот, или между плательщиками и регулирующими органами для мониторинга оказания, выставления счетов и/или оплаты услуг розничной аптеки в сегменте фармацевтической медицинской помощи/страховой отрасли. Комплект транзакций EDI по оплате медицинских претензий и уведомлению (835) может использоваться для осуществления платежа, отправки объяснения льгот (EOB), отправки объяснения платежа (EOP) или осуществления платежа и отправки EOP только от медицинского страховщика поставщику медицинских услуг напрямую или через финансовое учреждение. Комплект EDI по регистрации и обслуживанию льгот (834) может использоваться работодателями, профсоюзами, государственными учреждениями, ассоциациями или страховыми агентствами для регистрации членов у плательщика. Плательщик – это организация здравоохранения, которая оплачивает претензии, администрирует страхование или выплату пособий или продукта. Примеры плательщиков включают страховую компанию, медицинского работника (HMO), предпочтительную организацию поставщика (PPO), государственное агентство (Medicaid, Medicare и т. д.) или любую организацию, которая может быть заключена на договор с одной из этих групп. EDI по заработной плате, вычитаемой из заработной платы, и еще одна группа, оплата страховых взносов (820), является комплектом транзакций для осуществления оплаты страховых взносов. Он может использоваться для распоряжения финансовому учреждению осуществить платеж получателю. EDI по запросу информации о праве на медицинское обслуживание/льготах (270) используется для запроса информации о льготах и праве на медицинское обслуживание, связанных с абонентом или иждивенцем. EDI по ответу на запрос информации о праве на медицинское обслуживание/льготах (271) используется для ответа на запрос информации о льготах и праве на медицинское обслуживание, связанных с абонентом или иждивенцем. EDI по запросу статуса медицинской претензии (276) является комплектом транзакций, который может использоваться поставщиком, получателем медицинских продуктов или услуг или их уполномоченным агентом для запроса статуса медицинской претензии. EDI по уведомлению о статусе медицинской претензии (277) является комплектом транзакций, который может использоваться плательщиком медицинских услуг или уполномоченным агентом для уведомления поставщика, получателя или уполномоченного агента о статусе медицинской претензии или посещения, или для запроса дополнительной информации от поставщика о медицинской претензии или посещении. Этот комплект транзакций не предназначен для замены комплекта транзакций по оплате медицинских претензий и уведомлению (835) и, следовательно, не используется для размещения платежей по счетам. Уведомление предоставляется на уровне сводки или детализации по строке услуги. Уведомление может быть запрошено или отправлено без запроса. EDI по информации об экспертизе медицинских услуг (278) является комплектом транзакций, который может использоваться для передачи информации о медицинских услугах, такой как данные об абоненте, пациенте, демографические данные, диагноз или лечение, с целью запроса экспертизы, сертификации, уведомления или сообщения об исходе экспертизы медицинских услуг. EDI по функциональному подтверждению (997) является комплектом транзакций, который может использоваться для определения структур управления набором подтверждений для указания результатов синтаксического анализа электронно закодированных документов. Хотя он не указан конкретно в Законодательстве HIPAA или Окончательном правиле, он необходим для обработки комплектов транзакций X12. Закодированные документы – это комплекты транзакций, которые группируются в функциональные группы, используемые для определения транзакций для обмена бизнес-данными. Этот стандарт не охватывает семантическое значение информации, закодированной в комплектах транзакций.

HIPAA was intended to make the health care system in the United States more efficient by standardizing health care transactions. HIPAA added a new Part C titled "Administrative Simplification" to Title XI of the Social Security Act. This is supposed to simplify healthcare transactions by requiring all health plans to engage in health care transactions in a standardized way. The HIPAA/EDI (electronic data interchange) provision was scheduled to take effect from October 16, 2003, with a one year extension for certain "small plans". However, due to widespread confusion and difficulty in implementing the rule, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) granted a one year extension to all parties. On January 1, 2012, newer versions, ASC X12 005010 and NCPDP D.0 become effective, replacing the previous ASC X12 004010 and NCPDP 5.1 mandate. The ASC X12 005010 version provides a mechanism allowing the use of ICD 10 CM as well as other improvements. Under HIPAA, HIPAA covered health plans are now required to use standardized HIPAA electronic transactions. See, 42 USC § 1320d 2 and 45 CFR Part 162. Information about this can be found in the final rule for HIPAA electronic transaction standards (74 Fed. Reg. 3296, published in the Federal Register on January 16, 2009), and on the CMS website. The EDI Health Care Claim Transaction Set (837) is used to submit health care claim billing information, encounter information, or both, except for retail pharmacy claims (see EDI Retail Pharmacy Claim Transaction). It can be sent from providers of health care services to payers, either directly or via intermediary billers and claims clearinghouses. It can also be used to transmit health care claims and billing payment information between payers with different payment responsibilities where coordination of benefits is required or between payers and regulatory agencies to monitor the rendering, billing, and/or payment of health care services within a specific health care/insurance industry segment. For example, a state mental health agency may mandate all healthcare claims, Providers and health plans who trade professional (medical) health care claims electronically must use the 837 Health Care Claim: Professional standard to send in claims. As there are many different business applications for the Health Care claim, there can be slight derivations to cover off claims involving unique claims such as for institutions, professionals, chiropractors, dentists, etc. EDI Retail Pharmacy Claim Transaction (NCPDP Telecommunications is used to submit retail pharmacy claims to payers by health care professionals who dispense medications, either directly or via intermediary billers and claims clearinghouses. It can also be used to transmit claims for retail pharmacy services and billing payment information between payers with different payment responsibilities where coordination of benefits is required or between payers and regulatory agencies to monitor the rendering, billing, and/or payment of retail pharmacy services within the pharmacy health care/insurance industry segment. The EDI Health Care Claim Payment/Advice Transaction Set (835) can be used to make a payment, send an Explanation of Benefits (EOB), send an Explanation of Payments (EOP) remittance advice, or make a payment and send an EOP remittance advice only from a health insurer to a health care provider either directly or via a financial institution. The EDI Benefit Enrollment and Maintenance Set (834) can be used by employers, unions, government agencies, associations or insurance agencies to enroll members to a payer. The payer is a healthcare organization that pays claims, administers insurance or benefit or product. Examples of payers include an insurance company, healthcare professional (HMO), preferred provider organization (PPO), government agency (Medicaid, Medicare etc.) or any organization that may be contracted by one of these former groups. EDI Payroll Deducted, and another group, Premium Payment for Insurance Products (820), is a transaction set for making a premium payment for insurance products. It can be used to order a financial institution to make a payment to a payee. EDI Health Care Eligibility/Benefit Inquiry (270) is used to inquire about the health care benefits and eligibility associated with a subscriber or dependent. EDI Health Care Eligibility/Benefit Response (271) is used to respond to a request inquiry about the health care benefits and eligibility associated with a subscriber or dependent. EDI Health Care Claim Status Request (276) is a transaction set that can be used by a provider, recipient of health care products or services or their authorized agent to request the status of a health care claim. EDI Health Care Claim Status Notification (277) is a transaction set that can be used by a healthcare payer or authorized agent to notify a provider, recipient or authorized agent regarding the status of a health care claim or encounter, or to request additional information from the provider regarding a health care claim or encounter. This transaction set is not intended to replace the Health Care Claim Payment/Advice Transaction Set (835) and therefore, is not used for account payment posting. The notification is at a summary or service line detail level. The notification may be solicited or unsolicited. EDI Health Care Service Review Information (278) is a transaction set that can be used to transmit health care service information, such as subscriber, patient, demographic, diagnosis or treatment data for the purpose of the request for review, certification, notification or reporting the outcome of a health care services review. EDI Functional Acknowledgement Transaction Set (997) is a transaction set that can be used to define the control structures for a set of acknowledgments to indicate the results of the syntactical analysis of the electronically encoded documents. Although it's not specifically named in the HIPAA Legislation or Final Rule, it's necessary for X12 transaction set processing. The encoded documents are the transaction sets, which are grouped in functional groups, used in defining transactions for business data interchange. This standard doesn't cover the semantic meaning of the information encoded in the transaction sets.

Краткое описание 5010 транзакций и наборов кодов

Набор транзакций (997) будет заменен набором транзакций (999) «отчет о подтверждении». Размер многих полей {элементы сегмента} будет расширен, что потребует от всех ИТ-провайдеров расширить соответствующие поля, элементы, файлы, графический интерфейс, бумажные носители и базы данных. Некоторые сегменты были удалены из существующих наборов транзакций. Многие сегменты были добавлены в существующие наборы транзакций, что обеспечивает более широкие возможности отслеживания и отчетности по затратам и обращениям пациентов. Добавлена поддержка использования версий 9 (МКБ-9) и 10 (МКБ-10 СМ) «Международной классификации болезней».

Правило уникальных идентификаторов (национальный идентификатор поставщика)

В соответствии с требованиями HIPAA, организации, подпадающие под его действие, такие как поставщики медицинских услуг, осуществляющие электронные транзакции, клиринговые центры и крупные медицинские планы, должны использовать исключительно национальный идентификатор поставщика (NPI) для идентификации поставщиков медицинских услуг в стандартных транзакциях к 23 мая 2007 года. Малые медицинские планы должны использовать только NPI к 23 мая 2008 года. С мая 2006 года (мая 2007 года для малых медицинских планов) все организации, подпадающие под действие HIPAA и использующие электронные коммуникации (например, врачи, больницы, страховые компании и т.д.), обязаны использовать единый новый NPI. NPI заменяет все прочие идентификаторы, используемые медицинскими планами, программами Medicare, Medicaid и другими государственными программами. Однако NPI не заменяет номер DEA, государственный лицензионный номер или налоговый идентификационный номер поставщика. NPI состоит из 10 цифр (может быть буквенно-цифровым), при этом последняя цифра является контрольной суммой. NPI не должен содержать какой-либо скрытой информации; иными словами, NPI – это просто число, которое само по себе не имеет дополнительного значения. NPI является уникальным и общенациональным, он никогда не используется повторно, и, за исключением организаций, поставщик обычно может иметь только один. Организация может получить несколько NPI для различных подразделений, таких как отдельный онкологический центр или реабилитационный центр.

Правила принудительного исполнения

16 февраля 2006 года Министерство здравоохранения и социальных служб США (HHS) опубликовало окончательное правило о соблюдении требований HIPAA. Оно вступило в силу 16 марта 2006 года. Правило о соблюдении устанавливает гражданские денежные штрафы за нарушение правил HIPAA и определяет процедуры расследований и слушаний по делам о нарушениях HIPAA. На протяжении многих лет преследований за нарушения было немного. Это могло измениться после наложения штрафа в размере 50 000 долларов на хоспис Северного Айдахо (HONI) как на первое учреждение, оштрафованное за возможное нарушение Правила безопасности HIPAA, затронувшее менее 500 человек. Представитель HHS Рейчел Сигер заявила: «HONI не проводила точный и всесторонний анализ рисков конфиденциальности электронной защищенной медицинской информации (ePHI) в рамках процесса управления безопасностью в период с 2005 по 17 января 2012 года». Это расследование было инициировано в связи с кражей незашифрованного ноутбука, содержащего 441 запись о пациентах, из автомобиля сотрудника.

По состоянию на март 2013 года Министерство здравоохранения и социальных служб США (HHS) расследовало более 19 306 случаев, которые были разрешены путем внесения изменений в практику обеспечения конфиденциальности или принятия корректирующих мер. Если HHS установит несоблюдение требований, организации должны принять меры по исправлению ситуации. Жалобы были расследованы в отношении различных типов организаций, таких как национальные сети аптек, крупные медицинские центры, страховые группы, сети больниц и другие небольшие поставщики медицинских услуг. В 9146 случаях расследование HHS показало, что требования HIPAA соблюдались должным образом. В 44 118 случаях HHS не обнаружило достаточных оснований для применения мер принудительного исполнения; например, нарушение, произошедшее до вступления в силу HIPAA, дела, отозванные заявителем, или действия, которые фактически не нарушают правила.

Раздел III: Налоговые положения о здравоохранении, регулирующие сберегательные счета для медицинских нужд

Раздел III стандартизирует размер средств, которые могут быть сэкономлены одним человеком на предварительно уплаченных налогов медицинских сберегательных счетах. Начиная с 1997 года, медицинский сберегательный счет ("MSA") стал доступен сотрудникам, застрахованным по планам с высокой франшизой, спонсируемым работодателем, а также лицам, работающим в малом бизнесе и самозанятым.

Раздел IV: Применение и обеспечение соблюдения требований группового медицинского страхования

В Разделе IV устанавливаются условия для групповых планов медицинского страхования в отношении покрытия лиц с ранее существовавшими заболеваниями и вносятся изменения в требования к продолжению страхового покрытия. Также уточняются требования к продолжению страхового покрытия и даются разъяснения по COBRA.

Раздел V: Компенсация доходов, регулирующая налоговые вычеты для работодателей

Раздел V содержит положения, касающиеся страхования жизни, принадлежащего компании, для работодателей, оплачивающих страховые взносы по такому страхованию, запрещающие вычет процентов по займам, обеспеченным полисами страхования жизни, пожертвованиям компании или договорам, связанным с компанией. Он также отменяет правило для финансовых учреждений относительно правил распределения процентов. В заключение, он вносит изменения в законодательство, касающееся лиц, отказывающихся от гражданства или постоянного места жительства в США, расширяя действие налога на выезд для тех, кто признан отказавшимся от своего статуса в США по налоговым соображениям, и публикует имена бывших граждан в открытом доступе посредством ежеквартального издания списка лиц, выбравших выход из гражданства.

Влияние на исследования и клиническую помощь

Введение в действие Правил о конфиденциальности и безопасности привело к значительным изменениям в работе врачей и медицинских учреждений. Сложная правовая база и потенциально серьезные штрафы, связанные с HIPAA, а также возросший объем документации и стоимость внедрения, вызывали обеспокоенность у врачей и медицинских учреждений. В августе 2006 года в журнале "Анналы внутренней медицины" была опубликована статья, в которой подробно рассматривались некоторые из этих опасений, связанные с внедрением и последствиями HIPAA.

Влияние на исследования

Ограничения, наложенные HIPAA на исследователей, повлияли на их возможность проводить ретроспективные исследования на основе медицинских карт, а также на их способность проспективно оценивать пациентов, связываясь с ними для последующего наблюдения. Исследование, проведенное в Мичиганском университете, показало, что внедрение Правил конфиденциальности HIPAA привело к снижению доли завершенных последующих опросов среди пациентов, наблюдаемых после сердечного приступа, с 96% до 34%. Другое исследование, посвященное влиянию HIPAA на набор участников в исследование по профилактике рака, продемонстрировало, что изменения, обусловленные требованиями HIPAA, привели к снижению числа включенных пациентов на 73%, увеличению времени, затрачиваемого на набор пациентов, в три раза и увеличению средних затрат на набор также в три раза. В соответствии с HIPAA, формы информированного согласия для исследовательских проектов должны содержать информацию о том, как будет обеспечиваться конфиденциальность защищенной медицинской информации, что потенциально создает дополнительные препятствия для участия.

Затраты на осуществление

В период, непосредственно предшествующий вступлению в силу Закона о конфиденциальности и безопасности HIPAA, медицинские центры и медицинские учреждения были обязаны обеспечить соответствие новым требованиям. Многие учреждения и практики обращались к частным консультантам за помощью в обеспечении соответствия.

Образование и профессиональная подготовка

Образование и подготовка медицинских работников необходимы для правильной реализации как Правила конфиденциальности HIPAA, так и Правила безопасности.

Ошибка написания как HIPPA

Люди сами придумывают, что означает эта аббревиатура. – Deven McGraw, бывший заместитель директора HHS, как цитирует Vox в статье о "Законе о защите конфиденциальности медицинской информации" или "Законе о защите конфиденциальности и страховании в сфере здравоохранения". Ошибки в написании HIPPA встречаются среди мошенников, использующих тему COVID-19.