Блочные гранты: гибкость, эффективность и реформа Medicaid

Введение

Тип государственного гранта

Блочный грант – это целевая финансовая помощь в фиксированной сумме, предоставляемая от центрального правительства органу власти более низкого уровня (например, региональному или местному). Блочные гранты характеризуются меньшим контролем со стороны центрального правительства и предоставляют органам власти, получающим финансирование, гибкость в разработке и реализации программ.

Графическое изображение

Данный рисунок демонстрирует влияние целевого финансирования образования на бюджетные ограничения города. Согласно микроэкономической теории, такое финансирование отодвигает бюджетную линию города наружу, позволяя ему увеличить расходы как на образование, так и на другие товары благодаря эффекту дохода. Хотя это повышает благосостояние города, это не максимизирует его расходы на образование. Следовательно, если цель программы финансирования – стимулировать расходы на конкретный товар, то целевой грант может быть более эффективным в достижении этой цели, чем блок-грант, с чем согласны большинство критиков блок-грантов.

Соединенные Штаты

Блок-грант в Соединенных Штатах — это целевой грант фиксированной суммы от федерального правительства США отдельным штатам и органам местного самоуправления для поддержки различных программ широкого профиля, таких как охрана правопорядка, социальные услуги, здравоохранение и развитие сообществ. Например, каждый штат получает определенную сумму денег от федерального правительства. Согласно статье Politico от 11 января 2019 года, администрация Трампа разрабатывала новые руководящие принципы для реформирования Medicaid с целью снижения расходов на здравоохранение для малоимущих посредством блок-грантов, обходя Конгресс. Согласно той же статье, администратор Центров по Medicare и Medicaid (CMS) Сима Верма упомянула об использовании полномочий CMS для "продвижения блок-грантов во время встречи с директорами Medicaid осенью 2018 года". Верма продвигает блок-гранты, но подверглась "серьезной критике" со стороны юристов CMS в своих попытках "включить положения о блок-гранте в федеральные рекомендации". В статье, опубликованной 16 марта 2017 года в журнале New England Journal of Medicine, авторы представили историческую справку о медицинском обеспечении малоимущих в 1950-х и 1960-х годах. До создания Medicaid в 1965 году поставщики медицинских услуг получали возмещение непосредственно в размере на душу населения. Когда лимит был исчерпан, штаты несли ответственность за сокращение расходов на здравоохранение, чтобы компенсировать разницу, ограничивая доступ к медицинской помощи по различным параметрам. В результате, до создания Medicaid в 1960-х годах доступ к этим льготам имели только 3,4 миллиона человек в США. Согласно отчету ACIR, сторонники утверждают, что блок-гранты позволяют органам местного самоуправления экспериментировать с новыми подходами к решению различных проблем, на опыте которых могут учиться другие государственные и местные чиновники. Такие инновации были бы невозможны при финансировании посредством ограничительных целевых грантов. Система распределения доходов потеряла федеральную поддержку при Рейгане и была заменена блок-грантами меньшего размера в 1987 году. Блок-грант на развитие сообществ 1981 года при президенте Рейгане объединил 77 существующих грантов на борьбу с бедностью в девять новых блок-грантов с бюджетом, который был примерно на 25% меньше, чем у программ, которые они заменили. По данным Генерального бухгалтерского управления, с 1980 по 2001 год количество федеральных программ блок-грантов увеличилось с 450 до 700. Гранты были направлены на широкий спектр деятельности, от образования до здравоохранения, транспорта, жилья и борьбы с терроризмом. В 1996 году HHS и образование двинулись к "тенденциям национализации", была предпринята попытка децентрализации политики социального обеспечения. Согласно исследованию CBPP 2017 года, с 2000 года финансирование 13 основных блок-грантов для малообеспеченных семей в области здравоохранения, жилья и социальных услуг сократилось на 37% с учетом инфляции и роста населения. Это резкое сокращение финансирования можно объяснить базовой структурой блок-грантов. Поскольку блок-гранты предназначены для предоставления органам местного самоуправления широкой гибкости в использовании федеральных средств, получатели могут использовать эти гранты для экономии или тратить их на другие цели. В результате часто бывает трудно детально отследить, как используются эти средства и какое влияние они оказывают, что делает блок-гранты уязвимыми для сокращения или замораживания финансирования. В 2003 году в рамках государственной программы грантов на обеспечение внутренней безопасности и защиту критической инфраструктуры наименее населенный штат Вайоминг получил 17,5 миллиона долларов, а самый густонаселенный штат Калифорния — 164 миллиона долларов. В 2004 финансовом году Вайомингу гарантированно было выделено не менее 15 миллионов долларов, а Калифорнии — 133 миллиона долларов. Таким образом, Вайоминг получал 35,3 доллара на человека, а Калифорния — всего 4,7 доллара на человека. Формулы, определяющие объем финансирования, получаемого штатами, благоприятствуют небольшим штатам. Большинство грантовых программ имеют минимальную сумму на штат, обычно 0,5% или 0,75% от общей суммы денег, выделяемых штатам в рамках программы. Аналогичные закономерности существуют и для других формул блок-грантов. Анализ этого вопроса представлен в книге "Оценка Сената". Кроме того, отдельные штаты могут предоставлять блок-гранты своим административно-территориальным единицам, таким как округа, города и школьные округа. Несмотря на различные теоретические аргументы в пользу блок-грантов, существующие исследования в основном показывают, что блок-гранты, как правило, неэффективны в достижении целей политики. Согласно книге 2004 года под названием "Блок-гранты: детали предложений Буша", критики блок-грантов утверждали, что гибкость, которую программы блок-грантов предоставляли органам местного самоуправления, снизила способность федеральных администраторов оценивать эффективность этих программ, особенно учитывая отсутствие федеральных требований к сбору унифицированных данных по программам в разных штатах. Противники также утверждали, что отсутствие ограничений в отношении того, куда местные чиновники тратят средства блок-грантов, позволит им перенаправить ресурсы из общин с наибольшей потребностью в общины с наибольшим политическим влиянием. В 2009 году Карл Стенберг писал, что блок-гранты "могли бы внести большую степень гибкости в межправительственную систему, но их потенциал часто преувеличивался и был труднореализуем". Он заявил, что нет эмпирических доказательств того, что блок-гранты снижают административные расходы, поскольку эти расходы перекладывались с федерального правительства на штаты-получатели. Согласно отчету Центра американского прогресса за 2013 год, с 2008 по 2013 год финансирование целевых грантов сократилось в 29 из 50 штатов, как и финансирование блок-грантов. Согласно отчету Управления по бюджету США за 2009 год, в 2008 году блок-гранты получили самый низкий средний балл на основе Инструмента оценки программ (PART), набора опросников, разработанных администрацией Джорджа Буша-младшего для оценки эффективности различных федеральных программ финансирования. Отчет Службы конгресс-исследований (CRS) за 2014 год под названием "Блок-гранты: перспективы и противоречия" заявил, что в 2014 финансовом году было 21 финансируемый блок-грант на общую сумму около 50,8 миллиарда долларов, что составляло "менее 10% от общей федеральной помощи в виде грантов". Согласно отчету Центра бюджетных и политических приоритетов за июнь 2015 года, объем базовой помощи, предоставляемой блок-грантами, также сократился, поскольку органы местного самоуправления тратят свои федеральные средства на другие цели. Например, в 2015 году только половина средств, полученных из блок-гранта TANF (Temporary Assistance for Needy Families), была потрачена на основные мероприятия по реформе социального обеспечения, такие как денежная помощь, трудовая деятельность и уход за детьми. Остальные средства были потрачены на различные вопросы, не связанные с программой. В исследовании CBPP говорится, что "в отличие от блок-грантов, программы, основанные на праве на получение помощи, такие как Medicaid и SNAP, очень чувствительны к изменениям потребностей. Они немедленно и автоматически растут при увеличении потребностей. Этот рост особенно важен во время рецессий. Программы, такие как Medicaid и SNAP, потеряли бы эту чувствительность, если бы они были преобразованы в блок-гранты". или около четверти всего ВВП Гренландии. Экономическая стабильность рассматривается как основа для полной политической независимости от Дании. Когда Ким Киелсен был переизбран с большим перевесом голосов лидером крупнейшей гренландской партии, выступающей за независимость, Siumut, в 2017 году, наблюдатели сочли это победой фракции "медленной независимости", а не фракции "независимости сейчас". (Его оппонент Виттус Кьюяукитсок выступал за независимость, даже если это означало потерю крупного ежегодного блок-гранта от датского государства.) Если бы Гренландия стала независимой страной, ежегодный блок-грант от Дании Гренландии прекратился бы.

A block grant in the United States is a grant in aid of a specified amount from the federal government of the United States to individual states and local governments to help support various broad purpose programs, such as law enforcement, social services, public health, and community development. for example, each state would receive a set amount of money from the federal government. According to a January 11, 2019 Politico article, the Trump Administration was creating new guidelines to overhaul Medicaid in order to reduce health care costs for the poor through block grants, bypassing Congress. According to the same article, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Administrator Seema Verma had mentioned using CMS' authority to "pursue block grants during a meeting with state Medicaid directors in the fall" of 2018. Verma promotes block grants but she has "faced heavy scrutiny" from CMS lawyers in her attempts to "insert block grant language into federal guidance." In a March 16, 2017 New England Journal of Medicine article, the authors provided background on health care provisions for the poor in the 1950s and 1960s. Prior to the creation of Medicaid in 1965, health providers were reimbursed directly on a per capita basis. When the cap was spent, states were responsible for cutting health costs to make up the difference by restricting who, what and how much care one could access. As a result, only 3.4 million people in the US were able to access these benefits in the 1960s before Medicaid. According to the ACIR report, advocates say block grants allow local governments to experiment with new approaches to solving various problems that other state and local officials can learn from. Such innovation would not be possible if funding were provided through restrictive categorical grants. Revenue sharing lost federal support under Reagan and was replaced by block grants in smaller amounts in 1987. The 1981 Community Services Block Grant under President Reagan consolidated 77 existing anti poverty grants into nine new block grants with a budget representing c.25% less than the programs they replaced. According to the General Accounting Office, from 1980 to 2001, the number of federal block grant programs went from 450 to 700. The grants were aimed at a wide range of activities from education to healthcare, transportation, housing and counterterrorism. In 1996, HHS and education moved towards "nationalizing trends", there was an attempt made towards devolution of welfare policy. According to a 2017 CBPP study, since 2000, funding for the 13 major low income health, housing, and social services block grants has fallen by 37%, after adjusting for inflation and population growth. This sharp reduction in funding can be attributed to the basic structure of block grants. Since block grants are designed to give local governments broad flexibility over their use of federal funds, recipients can turn these grants into savings, or spend them on other matters. As a result, it is often difficult to track in detail how these funds are being used, and what greater impact they have, thus making block grants very vulnerable to funding reductions or freezes. In 2003, under the state Homeland Security Grant Program and Critical Infrastructure Protection, the least populous state, Wyoming received $17.5 million and the most populous state, California, received $164 million. In fiscal year 2004, Wyoming was guaranteed to receive at least $15 million, California $133 million. Wyoming thus received $35.3 per person, California only $4.7 per person. The formulas for how much money states receive favors small states. Most grant programs have a minimum amount per state, usually 0.5% or 0.75% of the total money given to states in the program. Similar patterns exist for other block grant formulas. An analysis exists in the book Sizing Up the Senate. Additionally, individual states may provide block grants to their political subdivisions, such as counties, towns, and school districts. Despite the various theoretical arguments in favor of block grants, existing research has mainly found that block grants are generally ineffective in achieving policy goals. According to a 2004 book entitled Block Grants: Details of the Bush Proposals, critics of block grants argued that the flexibility block grant programs gave to local governments diminished the ability of federal administrators to evaluate the effectiveness of these programs, especially given that there were often no federal requirements for uniform program data collection across states. Opponents also said that the lack of restriction regarding where local officials spend block grant funding would enable them to retarget resources away from communities with the greatest need, to communities with the greatest political influence. In 2009, Carl Stenberg wrote that block grants "could contribute a greater degree of flexibility to the intergovernmental system, but their potential [was] often overstated and difficult to realize." He said that there was no empirical evidence that block grants reduce administrative costs as these costs were transferred from the federal government to the recipient states. According to a 2013 Center for American Progress, from 2008 through 2013, categorical grant funding decreased for 29 out of 50 states as did block grants. According to a 2009 U. S. Office of Management and Budget report, in 2008 block grants received the lowest average score based on the Program Assessment Rating Tool (PART), a set of questionnaires developed by the George W. Bush Administration to assess the efficacy of various federal funding programs. A 2014 Congressional Research Service (CRS) report entitled "Block Grants: Perspectives and Controversies" said that there were "21 funded block grants, totaling about $50.8 billion in FY2014" which represented "less than 10% of total federal grant in aid assistance." According to a June 2015 Center on Budget and Policy Priorities report, the amount of basic assistance that block grants provide has also fallen, as local governments spend their federal funds on other purposes. For example, in 2015, only half of the funds received from the TANF (Temporary Assistance for Needy Families) block grant were spent on core welfare reform activities such as cash assistance, work activities, and child care. The rest of the funds were spent on a variety of different matters unrelated to the program. The CBPP study said that, "Unlike block grants, entitlement programs such as Medicaid and SNAP are highly responsive to changes in need. They grow immediately and automatically when need rises. This growth is critically important during recessions Programs like Medicaid and SNAP would lose this responsiveness if turned into block grants." or about one quarter of the entire GDP of Greenland. Economic stability is seen as a basis for full political independence from Denmark. When Kim Kielsen was reelected with a strong majority as the leader of the largest Greenlandic pro independence party Siumut in 2017, observers considered it a win for the "slow independence" faction instead of the "now independence" faction. (His opponent, Vittus Qujaukitsoq, had argued for independence even if it meant losing the large annual block grant from the Danish state.) If Greenland were to become an independent country, the annual block grant from Denmark to Greenland would cease.

Великобритания

С тех пор как в конце 1990-х годов в Соединенном Королевстве была проведена деволюция, в результате которой были созданы шотландский парламент, валлийская ассамблея и Ассамблея Северной Ирландии, правительства Шотландии, Уэльса и Северной Ирландии финансируются за счет целевых грантов от правительства Соединенного Королевства, поскольку децентрализованные правительства собирают лишь относительно небольшую часть налоговых поступлений. Вестминстер предоставляет целевой грант компании Transport for London, учитывающий расходы на эксплуатацию лондонского метрополитена и тот факт, что мэрия Лондона не может взимать транспортный налог с муниципального налога, в отличие от других столичных графств Великобритании (хотя с 2012 года был введен налог мэра Лондона на развитие инфраструктуры, позволяющий мэру взимать плату с застройщиков для выполнения аналогичной функции). В соответствии с Законом о Шотландии 2012 года, целевой грант от правительства Соединенного Королевства Шотландии будет сокращен, но правительство Шотландии получит право собирать эквивалентную сумму подоходного налога.

Нидерланды

С другой стороны, существует немногочисленные исследования, указывающие на положительное влияние блок-грантов на результаты политики. Одно из исследований, проведенное в Нидерландах и оценивающее блок-грант ADHA (Помощь в повседневной домашней деятельности), показало, что на каждый дополнительный евро грантовых средств, выделяемых местным органам власти, на ADHA расходуется 50 центов. В связи с этим авторы утверждают, что блок-гранты способны достигать значимых результатов и что для стимулирования расходов на конкретные проблемы не требуется использование целевых грантов. Однако критики блок-грантов, скорее всего, сочтут этот 50-процентный уровень расходов на ADHA признаком неэффективности, поскольку это означает, что местные органы власти направляют остальную часть финансирования на вопросы, не имеющие отношения к делу.