Крушение Luxair Flight 9642 в Люксембурге (2002): причины, выжившие, расследование. Самая смертоносная авиакатастрофа в истории Люксембурга. Пилотская ошибка.
Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
2002 авиационная авария
2002 aviation accident
Рейс 9642 (LG9642/LGL9642) был регулярным международным пассажирским рейсом из аэропорта Берлин-Темпельхоф (Германия) в аэропорт Люксембург-Финдель (Люксембург), выполняемым национальной авиакомпанией Люксембурга Luxair. 6 ноября 2002 года самолет, выполнявший рейс, Fokker 50 с регистрационным номером LX LGB, потерял управление и разбился на поле во время попытки посадки в аэропорту. Из 22 пассажиров и членов экипажа, находившихся на борту, выжили только двое. Эта катастрофа стала крупнейшей авиационной катастрофой в истории Люксембурга. Управление по техническим расследованиям Люксембурга (AET) пришло к выводу, что причиной катастрофы стала ошибка пилотов. Экипаж принял решение выполнить заход на посадку по разрешению диспетчера управления воздушным движением, несмотря на недостаточную подготовку к посадке, что привело к серии импровизированных действий. Эти действия привели к отключению определенных систем безопасности, которые должны были предотвратить перевод винтов в режим реверса, что позволило винтам войти в режим реверса в полете и привело к потере управления. Результаты расследования выявили потенциальный риск для безопасности, связанный с системой защиты от случайного включения режима реверса на турбовинтовых самолетах в полете, что побудило Fokker выпустить обязательное модификацию системы безопасности. Капитаном был 26-летний Клод Поэкс, имевший общий налет 4242 часа, из которых 2864 часа – на данном типе воздушного судна. Вторым пилотом был 32-летний Джон Арендт, с общим налетом 1156 часов, из которых 443 часа – на данном типе воздушного судна.
Luxair Flight 9642 (LG9642/LGL9642) was a scheduled international passenger flight from Berlin Tempelhof Airport, Germany, to Luxembourg Findel Airport, Luxembourg, operated by Luxembourg national airline Luxair. On 6 November 2002, the aircraft operating the flight, a Fokker 50 registered as LX LGB, lost control and crashed onto a field during an attempted landing at the airport. Out of 22 passengers and crew members on board, only two people survived. The crash is the deadliest aviation disaster to occur in Luxembourg. Luxembourg's Administration for Technical Investigations (AET) concluded that the crash was caused by pilot error. The crew decided to accept the approach clearance that had been given by the ATC even though they had not conducted enough preparation for the landing, leading the crew to conduct a series of improvised actions. Their actions led to the override of a certain safety features that would have prevented the propellers from entering the reverse angle, enabling the propellers to enter the reverse angle in flight and led to the lost control situation. The result of the investigation highlighted the possible safety risk regarding the protection system against an accidental deployment of reverse angle in turboprops during mid flight, prompting Fokker to issue a mandatory modification on the safety feature. The Captain was 26 year old Claude Poeckes, who had a total flying experience of 4,242 flight hours and 2,864 hours on type. The First Officer was 32 year old John Arendt with a total flight hours of 1,156 and 443 hours on type.
Несчастный случай
Рейс 9642 был регулярным международным пассажирским рейсом из аэропорта Берлин-Темпельхоф в аэропорт Люксембург-Финдель. 6 ноября самолет должен был вылететь из Темпельхофа, пилотами были капитан Клод Покес и второй пилот Джон Арент. Он вылетел из Берлина примерно в 07:40 по местному времени, на борту находились 19 пассажиров и 3 члена экипажа.
Flight 9642 was a regularly scheduled international passenger flight from Berlin Tempelhof Airport to Luxembourg Findel Airport. On 6 November, the aircraft was scheduled to take off from Tempelhof and would be piloted by Captain Claude Poeckes and his co pilot First Officer John Arendt. It took off from Berlin at around 07:40 a. m local time with 19 passengers and 3 crew members on board.
Непосредственные последствия
Рейс 9642 внезапно прервал всякую связь с аэропортом Финдел. Его отметка исчезла с экрана радара, что заставило диспетчера неоднократно связываться с экипажем для подтверждения их состояния. Поскольку ответа не последовало, службы экстренной помощи аэропорта были оповещены о возможном крушении. Звонок от очевидца в конечном итоге подтвердил, что самолет потерпел крушение вблизи аэропорта. Тем временем, на месте крушения, первым прибыл водитель такси Гийом Вайнахтер. Он попытался спасти пассажиров, находившихся в фюзеляже, поскольку изнутри обломков были слышны громкие крики выживших. Пытаясь спасти выживших, он услышал звук из самолета, после чего тот мгновенно вспыхнул в течение нескольких секунд. Было установлено, что самолет упал в поле к северу от центральной линии взлетно-посадочной полосы. Обломки находились между деревнями Нидеранвен и Родт-Сир. Спасатели обнаружили, что несколько пассажиров были выброшены из самолета. Один из выживших был выброшен из самолета во время крушения и найден снаружи. Троих выживших извлекли живыми из фюзеляжа и немедленно доставили в больницу, где все они впоследствии скончались от полученных травм. Капитан Поукс был найден заблокированным в кабине, но выжил, поскольку она не загорелась. Спасателям пришлось вырезать отверстие, чтобы эвакуировать его из-под обломков. В результате крушения аэропорт Финдел был закрыт более трех часов. Несколько рейсов пришлось перенаправить в Германию и Бельгию.
Flight 9642 suddenly ceased all contact with Findel Airport. Its blip had disappeared from the radar screen, prompting the controller to call the crew multiple times to confirm their condition. As there was no response, the airport emergency services were alerted to a possible crash. A telephone call from a witness eventually confirmed that the aircraft had crashed near the airport. Meanwhile, at the crash site, taxi driver Guillaume Wainachter was the first to arrive. He attempted to save the passengers in the fuselage as survivors could be heard screaming loudly inside the wreckage. While trying to save the survivors, he heard a noise from the aircraft, and it immediately went up in flames in a matter of seconds. It was immediately found that the aircraft had crashed in a field to the north of runway centreline. The wreckage was located between the village of Niederanven and Roodt Syr. Rescue services found several passengers had been ejected from the aircraft. One survivor had been ejected from the aircraft during the crash and was found outside. Three survivors were extricated alive from the fuselage and immediately rushed to the hospital, all of whom later succumbed to their injuries. Captain Poeckes was found trapped inside the cockpit, but he survived as the cockpit didn't catch fire. Rescuers had to cut a hole to evacuate him from the wreckage. Due to the crash, Findel Airport was closed for more than three hours. Several flights had to be diverted to Germany and Belgium.
Жертвы
Большинство пассажиров составляли немецкие бизнесмены. На месте крушения были обнаружены семнадцать погибших и пять выживших, трое из которых скончались в больнице. К наступлению ночи нашли 18 тел из общего числа 20 погибших, двое оставались пропавшими без вести. Предполагалось, что тела находятся под обгорелым фюзеляжем. Спасатели использовали кран для извлечения обгоревших останков.
Most of the passengers were business officials from Germany. Seventeen were found dead at the crash site with five survivors, three of whom died in the hospital. By nightfall, 18 bodies out of the 20 dead were found, while the other two remained missing. The bodies were thought to be buried under the smoldering fuselage. Rescue workers were using a crane to disentangle the charred remains.
Отклик
После крушения больница в Бельгии была приведена в состояние повышенной готовности. Всего к месту катастрофы было направлено 300 полицейских. Правительство Люксембурга обратилось к правительству Бельгии с просьбой о дополнительной помощи, в ответ на что Бельгия направила три вертолета к месту крушения и привела военный госпиталь в состояние готовности. Родственникам погибших было предоставлено возможность опознать тела в специальном морге. Государство обеспечит психологическую поддержку семьям пострадавших. По всей стране государственные флаги были приказано приспустить до половины мачты до 10 ноября. 7 ноября состоялась церемония памяти, за которой 10 ноября последовала еще одна церемония в соборе Нотр-Дам в столице.
Following the crash, a hospital in Belgium was put on alert. A total of 300 police officers were dispatched to the crash site. Government of Luxembourg requested additional help from the Belgian government, which deployed three helicopters to the crash site and a military hospital was put on standby. Relatives of the victims were ushered to a special morgue to see the victims. Psychological counseling would be provided by the state for affected family members. State flags were ordered to be lowered at half mast across the country until 10 November. A ceremonial service was held on 7 November, followed by another service which was held on 10 November on the capital's Notre Dame cathedral.
Расследование
Чиновники не могли строить предположения о возможных причинах аварии сразу после крушения. Они отметили, что аэропорт назначения был окутан осенним туманом. Жители близлежащего Нидеранвена сообщили, что в момент аварии туман был настолько густым, что они даже не сразу поняли, что произошло крушение, несмотря на близость Нидеранвена к месту происшествия.
Officials could not theorize on the possible causes of the accident during the initial aftermath of the crash. They did note that the flight's destination airport was covered by autumnal fog. Nearby residents of Niederanven stated that the fog at the time of the accident was very thick, so much that nearby residents couldn't realize that a crash had just occurred, even though Niederanven was in close proximity to the crash site.
Недостаток подготовки
В 07:53 по местному времени экипаж рейса установил первый контакт с диспетчером подхода. При приближении к аэропорту экипаж запросил информацию о видимости в аэропорту, на что диспетчер предоставил имеющиеся данные по RVR. Экипаж был обеспокоен полученной информацией, так как она была ниже минимально допустимой для Fokker F50, и принял решение оставаться в зоне ожидания до улучшения погодных условий. Эта важная информация о минимальной видимости не была доведена до диспетчера, что привело к ошибочному мнению о способности экипажа выполнять заход на посадку независимо от показаний RVR. В то же время, экипаж полагал, что получение разрешения на посадку займет некоторое время, и поэтому подготовка к посадке не проводилась. Катастрофа оказала значительное влияние на все самолеты Fokker F50, эксплуатировавшиеся в Люксембурге. Почти через две недели после катастрофы, после обнаружения неисправности вторичного предохранительного устройства, предотвращающего переход тяги на реверс, власти решили изменить выпущенные сервисные бюллетени по антиблокировочной системе с рекомендательных на обязательные. В мае 2003 года власти Нидерландов объявили об обязательном внедрении этих изменений. Все самолеты Fokker 50 в Люксембурге подлежали обязательной модификации антиблокировочной системы управления, которая должна была быть выполнена после ноября 2003 года. AET также рекомендовала компании Fokker провести анализ текущей конструкции самолета, поскольку конструктивные недостатки могли представлять угрозу безопасности полетов, отключая системы безопасности. В январе 2014 года семьи четырех жертв получили компенсацию в размере от 21 000 до 130 000 евро. В феврале того же года адвокаты осужденных обжаловали приговор суда. В мае 2015 года суд выплатил 310 000 евро компенсации семьям трех немецких жертв.
At 07:53 a. m local time, the crew of the flight established their first contact with the approach controller. While approaching the airport, the crew sought information about the visibility at the airport, to which the controller replied with the available data on the RVR. The crew were worried with the discovery as it was under the minimum amount for Fokker F50 and decided to wait within the holding pattern until the weather began to improve. This crucial information regarding the minimum visibility was not relayed to the controller and caused the controller to consider the crew of being capable to conduct an approach regardless of the RVR value. Meanwhile, the crew thought that it was going to be awhile before they managed to get a landing clearance and therefore no landing preparation was conducted. The crash significantly affected all Fokker F50 aircraft that were being operated in Luxembourg. Nearly two weeks after the crash, following the discovery of the failure of the secondary stop safety feature to prevent the thrust from entering the reverse range, authorities decided to change the issued service bulletins regarding the anti skid units from voluntary to mandatory. In May 2003, Dutch authorities announced that the modifications would be made mandatory. Every Fokker 50 in Luxembourg were subjected to compulsory modification on the anti skid control system and should be changed accordingly after November 2003. AET also recommended Fokker to conduct review on the aircraft's current design as flaw within the aircraft could threaten the safety of flights by overriding the aircraft's safety feature. In January 2014, the families of four of the victims received 21,000 to 130,000 euros in compensation. In February the same year, the attorneys of the convicted appealed the court's verdict. In May 2015, a court paid 310,000 euros in compensation to the families of three German victims.