Введение
Почечноклеточный рак (ПКР) – это рак почек, который развивается из выстилки проксимальных извитых канальцев, части очень маленьких трубочек в почке, отвечающих за транспорт первичной мочи. ПКР является наиболее распространенным типом рака почек у взрослых, составляя приблизительно 90–95% всех случаев. Он чаще встречается у мужчин (соотношение мужчин к женщинам может достигать 2:1). Чаще всего диагностируется у пожилых людей (особенно старше 75 лет). Первичным методом лечения обычно является частичное или полное удаление пораженной почки (почек). Если рак не метастазировал (не распространился на другие органы) или не пророс глубже в ткани почки, пятилетняя выживаемость составляет 65–90%, однако при распространении рака этот показатель значительно снижается. Организм способен эффективно маскировать симптомы, поэтому у пациентов с ПКР часто диагностируют уже развитую стадию заболевания. Первоначальные симптомы ПКР часто включают кровь в моче (наблюдается у 40% пациентов при первом обращении за медицинской помощью), боль в боку (40%), пальпируемое образование в животе или в боку (25%), потерю веса (33%), лихорадку (20%), повышенное кровяное давление (20%), ночную потливость и общее недомогание. ПКР также связан с рядом паранеопластических синдромов (ПНС) – состояний, вызванных либо гормонами, вырабатываемыми опухолью, либо иммунным ответом организма на опухоль, которые встречаются примерно у 20% пациентов с ПКР. Воздействие некоторых химических веществ на производстве, таких как асбест, кадмий, свинец, хлорированные растворители, нефтепродукты и полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), изучалось в нескольких исследованиях, но результаты оказались неоднозначными. Длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) также рассматривается как потенциальный фактор риска. Кроме того, исследования показали, что у женщин, перенесших гистерэктомию, риск развития ПКР более чем в два раза выше, чем у тех, кто не подвергался этой операции. Умеренное употребление алкоголя, напротив, оказывает защитное действие.
Генетика
Наследственные факторы оказывают незначительное влияние на индивидуальную восприимчивость к заболеванию, при этом у ближайших родственников людей с РКК риск развития этого состояния повышен в два-четыре раза. Выделяют два подтипа: спорадический (то есть, ненаследственный) и наследственный. Несмотря на то, что данное заболевание малоизучено на ранних стадиях развития опухоли, важно учитывать разнообразие клинических проявлений, а также устойчивость к лучевой терапии и химиотерапии. Основными инструментальными методами диагностики рака почки являются ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) почек.
Анализ мочи
Наличие крови в моче – распространенный предварительный признак рака почечноклеточного рака. Гемоглобин в крови придает моче ржавый, коричневый или красный оттенок. Альтернативно, анализ мочи может выявить наличие сахара, белка и бактерий, которые также могут указывать на онкологическое заболевание. Общий анализ крови также может предоставить дополнительную информацию о тяжести и распространении рака.
Полный анализ кровяных клеток
КБК предоставляет количественную оценку различных клеток в образце цельной крови пациента. К таким клеткам, которые исследуются в этом анализе, относятся красные кровяные клетки (эритроциты), белые кровяные клетки (лейкоциты) и тромбоциты (тромбоциты). Распространенным признаком почечно-клеточного рака является анемия, при которой у пациента наблюдается дефицит красных кровяных клеток. Анализы КБК имеют важное значение в качестве скринингового инструмента для оценки состояния здоровья пациента перед операцией. Отклонения в количестве тромбоцитов также часто встречаются у этих онкологических пациентов, и следует рассмотреть возможность проведения дополнительных исследований свертываемости крови, включая скорость оседания эритроцитов (СОЭ), протромбиновое время (ПТВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
Химия крови
Химические анализы крови проводятся при подозрении на карциному почечных клеток, так как рак может приводить к повышению уровня определенных химических веществ в крови. Например, обнаруживается аномально высокий уровень печеночных ферментов, таких как аспартат-аминотрансфераза (АСТ) и аланин-аминотрансфераза (АЛТ). О стадировании рака также можно судить по аномально повышенному уровню кальция, что может указывать на метастазирование в кости. В этом случае следует обратиться к врачу для проведения компьютерной томографии. Химические анализы крови также оценивают общую функцию почек и помогают врачу определить необходимость в дополнительных радиологических исследованиях.
Радиология
Характерным признаком карциномы почечных клеток (КПК) является солидное поражение почки, деформирующее контур почки. Часто оно имеет неровный или лобулированный край и может проявляться в виде уплотнения в нижней части таза или живота. Традиционно, в 85-90% случаев солидные образования почки оказываются КПК, однако кистозные образования почки также могут быть обусловлены КПК. Вместе с тем, развитие диагностических методов позволяет выявлять значительную долю пациентов с поражениями почек, которые могут быть небольшими по размеру и иметь доброкачественный характер, случайно. Десять процентов КПК содержат кальцификаты, а некоторые – макроскопический жир (вероятно, вследствие инвазии и охвата периренальной клетчатки). Определение доброкачественной или злокачественной природы образования почки только на основании его локального размера затруднено, поскольку карцинома почечных клеток также может быть кистозной. Существует несколько доброкачественных кистозных поражений почки (простая киста почки, геморрагическая киста почки, мультилокулярная кистозная нефрома, поликистозная болезнь почек), поэтому радиологу иногда бывает сложно дифференцировать доброкачественное кистозное образование от злокачественного. Классификация Босняка для кистозных поражений почки разделяет их на группы, которые являются доброкачественными и те, которым требуется хирургическое удаление, основываясь на специфических признаках, выявляемых при визуализации. Основными методами визуализации для диагностики карциномы почечных клеток являются компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, магнитно-резонансная томография (МРТ), внутривенная пиелография (ВВП) или почечная ангиография. Помимо этих основных диагностических методов, для оценки стадии поражения почки и дифференциации доброкачественных опухолей от злокачественных могут также использоваться другие радиологические методы, такие как экскреторная урография, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), ультрасонография, артериография, венография и сцинтиграфия костей.
Компьютерная томография
Для определения стадии карциномы почечных клеток в брюшной и тазовой областях обычно используется компьютерная томография с контрастным усилением (КТ). КТ-сканирование способно отличать солидные образования от кистозных и может предоставить информацию о локализации, стадии или распространении рака на другие органы пациента. Ключевые области человеческого тела, которые исследуются на предмет метастатического поражения при карциноме почечных клеток, включают почечную вену, лимфатические узлы и вовлечение нижней полой вены. Согласно исследованию, проведенному Sauk et al., характеристики мультидетекторной КТ-визуализации могут быть использованы для диагностики пациентов с прозрачноклеточной карциномой почечных клеток, позволяя выявить различия этих клеток на цитогенетическом уровне.
Ультразвук
Ультразвуковое исследование может быть полезно в оценке сомнительных бессимптомных опухолей почек и кистозных поражений почек, если результаты компьютерной томографии неоднозначны. Эта безопасная и неинвазивная радиологическая процедура использует высокочастотные звуковые волны для создания изображения внутренних органов на мониторе компьютера. Изображение, полученное при ультразвуковом исследовании, может помочь в диагностике почечноклеточного рака, основываясь на различиях в отражении звука от поверхности органов и аномальных тканей. По сути, ультразвуковое исследование позволяет определить, состоит ли масса в почке преимущественно из твердой ткани или жидкости. Однако биопсия с последующим молекулярным анализом для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей почек представляет исследовательский интерес. Иногда перед проведением МРТ-сканирования внутривенно вводят контрастное вещество, называемое гадолинием, для получения более детального изображения. Пациентам, находящимся на диализе или имеющим почечную недостаточность, следует избегать использования этого контрастного вещества, так как оно может вызвать редкий, но серьезный побочный эффект, известный как нефрогенный системный фиброз. Сканирование костей или нейровизуализация обычно не проводятся, если нет признаков или симптомов, указывающих на возможное метастатическое поражение этих областей. МРТ-сканирование также следует рассматривать для оценки распространения опухоли на крупные кровеносные сосуды, включая нижнюю полую вену, в брюшной полости. МРТ может быть использовано для выявления возможного распространения рака в головной или спинной мозг, если у пациента имеются симптомы, указывающие на такую возможность.
Внутривенная пиелограмма
Внутривенная пиелограмма (IVP) – полезная процедура для выявления аномальных образований в почках и мочевыводящих путях. Процедура заключается в инъекции контрастного вещества в вену на руке пациента. Вещество распространяется из кровотока в почки, а затем выводится в почки и мочевой пузырь. Данное исследование не требуется, если уже была проведена компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).
Ангиография почек
Ренальная ангиография использует тот же принцип, что и внутривенная пиелография (ИВП), поскольку этот вид рентгенологического исследования также использует контрастное вещество. Этот радиологический тест важен для диагностики почечноклеточного рака, поскольку он помогает в исследовании кровеносных сосудов почек. Этот диагностический тест основан на контрастном агенте, который вводится в почечную артерию и поглощается раковыми клетками. Контрастное вещество обеспечивает более четкое изображение аномально расположенных кровеносных сосудов, предположительно связанных с опухолью. Это крайне важно для хирургов, так как позволяет составить карту кровеносных сосудов пациента перед операцией. Стадирование может проводиться по системе TNM, где размер и распространенность опухоли (T), поражение лимфатических узлов (N) и наличие метастазов (M) классифицируются отдельно. Также возможно использование общей группировки стадий от I до IV, согласно редакции AJCC 1997 года, описанной ниже.
Гистопатология
Грубая и микроскопическая картина карциномы почечных клеток крайне вариабельна. Карцинома почечных клеток может проявляться покрасневшими участками, где наблюдаются кровоизлияния из кровеносных сосудов, и кистами, содержащими водянистую жидкость. В массе опухоли видны крупные кровеносные сосуды, стенки которых образованы раковыми клетками. Макроскопическое исследование часто выявляет желтоватую, многодолевую опухоль в коре почки, которая часто содержит зоны некроза, кровоизлияний и рубцов. В микроскопическом плане выделяют четыре основных гистологических подтипа рака почечных клеток: светлоклеточный (обычный РКК, 75%), папиллярный (15%), хромофобный (5%) и собирательных трубочек (2%). Саркоматоидные изменения (морфология и паттерны иммуногистохимии, имитирующие саркому, веретенообразные клетки) могут наблюдаться при любом подтипе РКК и ассоциируются с более агрессивным клиническим течением и худшим прогнозом. При световой микроскопии эти опухолевые клетки могут формировать папиллы, трубочки или гнезда и отличаются крупным размером, атипией и многоугольной формой. Недавние исследования обратили внимание на тесную связь между типом раковых клеток и агрессивностью заболевания. Некоторые исследования показывают, что эти раковые клетки накапливают гликоген и липиды, их цитоплазма выглядит «прозрачной», ядра остаются в центре клеток, а клеточная мембрана хорошо видна. Некоторые клетки могут быть меньше, с эозинофильной цитоплазмой, напоминая нормальные канальцевые клетки. Строма уменьшена, но хорошо васкуляризована. Опухоль сдавливает окружающую паренхиму, формируя псевдокапсулу. Наиболее распространенным типом клеток при карциноме почечных клеток является светлоклеточный, названный так из-за растворения высокого содержания липидов в цитоплазме клеток. Считается, что светлоклеточные опухоли наименее склонны к метастазированию и обычно лучше реагируют на лечение. Однако большинство опухолей содержат смесь клеток. Наиболее агрессивной стадией рака почки считается смешанная опухоль, содержащая как светлоклеточные, так и гранулярные клетки. Рекомендуемой схемой гистологической классификации РКК является система Фурмана (1982), представляющая собой оценку, основанную на микроскопической морфологии новообразования при окрашивании гематоксилином и эозином (H&E). Эта система классифицирует карциномы почечных клеток по степеням 1, 2, 3, 4 на основе ядерных характеристик. Подробное описание системы классификации Фурмана для РКК приведено ниже:
Степень Ядерные характеристики Степень I Ядра округлые и однородные, 10 мкм; ядрышки незаметны или отсутствуют. Степень II Ядра имеют неправильную форму со следами дольчатости, 15 мкм; ядрышки отчетливо видны. Степень III Ядра сильно неправильной формы, 20 мкм; ядрышки крупные и выраженные. Степень IV Ядра причудливой формы и многодолевые, 20 мкм и более; ядрышки выражены. Считается, что ядерная степень является одним из наиболее важных прогностических факторов у пациентов с карциномой почечных клеток. В отношении стадирования рака почки, в 1976 году была введена Гейдельбергская классификация опухолей почки, чтобы более полно сопоставить гистопатологические особенности с выявленными генетическими дефектами.
Профилактика
Риск развития почечноклеточного рака можно снизить, поддерживая нормальный вес тела.
Управление
Тип лечения зависит от множества факторов и индивидуальных особенностей пациента, включая стадию рака почечных клеток (пораженные и не пораженные органы и части тела), тип рака почечных клеток, имеющиеся сопутствующие заболевания, общее состояние здоровья и возраст. Любой вид лечения сопряжен с рисками и преимуществами; медицинский работник предложит оптимальные варианты, соответствующие конкретной ситуации. Если опухоль распространилась за пределы почек, часто в лимфатические узлы, легкие или главную вену почки, применяют комбинированную терапию, включающую хирургическое вмешательство и медикаментозное лечение. В большинстве случаев рак почечных клеток устойчив к химио- и лучевой терапии, но хорошо поддается иммунотерапии интерлейкином-2 или интерфероном альфа, биологической или таргетной терапии. На ранних стадиях предпочтительными методами лечения являются криотерапия и хирургическое вмешательство.
Активный надзор
Активное наблюдение или "внимательное ожидание" становится все более распространенным по мере выявления небольших почечных масс или опухолей, а также у пожилых пациентов, когда хирургическое вмешательство не всегда целесообразно. Это особенно полезно для пожилых людей, пациентов с сопутствующими заболеваниями и пациентов, не являющихся подходящими кандидатами для хирургического лечения.
Эпидемиология
Заболеваемость этим заболеванием варьируется в зависимости от географических, демографических и, в меньшей степени, наследственных факторов. Известны некоторые факторы риска, однако значимость других потенциальных факторов риска остаётся предметом споров. Во всем мире частота выявления рака увеличивалась примерно на 2–3% в десятилетие до последних нескольких лет, когда число новых случаев стабилизировалось. Заболеваемость РПП (рак почки) варьируется в зависимости от пола, возраста, расы и географического положения. У мужчин заболеваемость выше, чем у женщин (приблизительно в 1,6 раза), и подавляющее большинство случаев диагностируется у людей старше 65 лет.
История
Даниэль Сеннерт сделал первое упоминание, предполагающее наличие опухоли в почке, в своем труде Practicae Medicinae, впервые опубликованном в 1613 году. Мирил опубликовал самый ранний однозначный случай рака почки в 1810 году. Он описал случай Франсуазы Левелли, 35-летней женщины, поступившей в Брестскую городскую больницу 6 апреля 1809 года, предположительно на позднем сроке беременности.
Спор о гипернефроме
После классификации опухоли исследователи попытались определить ткань происхождения почечной карциномы. Патогенез почечных эпителиальных опухолей обсуждался на протяжении десятилетий. Дискуссия была инициирована Полом Гравицем, когда в 1883 году он опубликовал свои наблюдения относительно морфологии небольших желтых опухолей почек. Гравиц заключил, что только альвеолярные опухоли имеют надпочечниковое происхождение, в то время как папиллярные опухоли происходят из ткани почки. Оскар Стоерк в 1908 году подверг резкой критике теорию Гравица, считая надпочечниковое происхождение опухолей почек недоказанным. Несмотря на убедительные аргументы против теории, предложенной Гравицем, термин «гипернефрома» с его связанной ассоциацией с надпочечниками продолжал использоваться в литературе. Убедительные доказательства для разрешения этой дискуссии были представлены Oberling и соавторами в 1959 году, которые изучили ультраструктуру светлых клеток из восьми почечных карцином. Они обнаружили, что цитоплазма опухолевых клеток содержит многочисленные митохондрии и отложения гликогена и жира. Они идентифицировали цитоплазматические мембраны, внедренные перпендикулярно к базальной мембране, с отдельными клетками, содержащими микроворсинки по свободному краю. Они пришли к выводу, что эти особенности указывают на то, что опухоли происходят из эпителиальных клеток извитых канальцев почки, тем самым окончательно разрешив один из наиболее обсуждаемых вопросов в опухолевой патологии.