Кіріспе
Бүйрек клеткалық карциномы (БКК) – бүйректің проксимальды изгирелі түтікшесінің қабығында пайда болатын бүйрек қатерлі ісігі, бүйректегі алғашқы несепті тасымалдайтын өте кішкентай түтіктердің бір бөлігі. БКК ересектердегі бүйрек қатерлі ісігінің ең көп таралған түрі болып табылады, жағдайлардың шамамен 90–95% құрайды. Бұл ерлерде жиірек кездеседі (ерлер мен әйелдер арақатынасы 2:1-ге дейін). Көбінесе қарт адамдарда (әсіресе 75 жастан асқандарда) диагноз қойылады. Бастапқы емдеу көбінесе зақымдалған бүйректің толық немесе ішінара алып тастау болып табылады. Егер қатерлі ісік метастаздалмаған (басқа органдарға таралмаған) немесе бүйректің терең тіндеріне енбеген болса, бес жылдық өмір сүру көрсеткіші 65–90% құрайды, бірақ қатерлі ісік тараған жағдайда бұл көрсеткіш айтарлықтай төмендейді. Дене симптомдарды жасыруда өте жақсы, сондықтан БКК-мен ауыратын адамдар көбінесе аурудың қанағаттанарлық деңгейге жеткен кезде анықталады. БКК-ның бастапқы белгілері көбінесе несепте қан (ауруға шалдыққандардың 40% -ы алғаш рет медициналық көмекке жүгінген кезде), қабырға астындағы ауырсыну (40%), құрсақ немесе қабырға астындағы ісік (25%), салмақ жоғалту (33%), қызба (20%), жоғары қан қысымы (20%), түнгі терлеу және жалпы денсаулықтың нашарлауы болып табылады. БКК сонымен қатар бірқатар паранеопластикалық синдромдармен (ПНС) байланысты, олар ісіктің өндіретін гормондарынан немесе организмнің ісікке қарсы күресінен туындайтын жағдайлар және БКК-мен ауыратын шамамен 20% адамда кездеседі. Кейбір химиялық заттарға, мысалы, асбест, кадмий, қорғасын, хлорлы еріткіштер, мұнай-химия өнімдері және ПАҚ (полициклдік ароматты көмірсутектер) кәсіби байланысы бірнеше зерттеулерде тексерілді, бірақ нәтижелері шешімді емес. Тағы бір күдікті қауіп факторы – стероид емес қабынуға қарсы препараттарды (НСПҚ) ұзақ мерзімді қолдану. Сонымен қатар, зерттеулер гистерэктомиядан өткен әйелдерде БКК даму қаупі гистерэктомия жасалмаған әйелдерге қарағанда екі еседен астам екенін көрсетті. Ал, шамалы мөлшерде алкоголь тұтынудың қорғау әсері бар екені дәлелденген.
Генетика
Тұқым қуалаушылық факторлар жеке адамның сезімталдығына аз әсер етеді, өйткені бүйрек клеткалық карциномасы (RCC) бар адамдардың жақын туыстарының осы ауруға шағу қаупі екі-төрт есе артады. Оның екі түрі бар: спорадикалық (яғни тұқым қуалайтын емес) және тұқым қуалайтын. Бұл аурудың ісік дамуының ерте кезеңдерінде толық сипаттамасы жоқ болғанымен, түрлі клиникалық белгілері мен радиациялық және химиотерапиялық емге қарсы тұруы маңызды мәселелер болып табылады. Бүйрек клеткалық карциномасын анықтау үшін негізгі диагностикалық әдістер – ультрадыбыс, компьютерлік томография (КТ) және магниттік-резонанстық томография (МРТ) болып табылады.
Зәрді талдау
Зәрде қан болуы – бүйрек клеткалық карциномының жиі кездесетін алғашқы белгісі. Қандағы гемоглобин зәрдің түсін тоңдайған, қоңыр немесе қызыл етуіне себеп болады. Сонымен қатар, зәрді талдау арқылы қант, белок және бактериялардың болуын анықтауға болады, бұл да рак белгісі болуы мүмкін. Толық қан жасушаларының санағы рак ауруының ауырлығы мен таралуы туралы қосымша мәлімет бере алады.
Толық қан жасушаларының саны
КГК пациенттің толық қан үлгісіндегі әртүрлі жасушалардың сандық өлшемін ұсынады. Бұл тестте қызыл қан жасушалары (эритроциттер), ақ қан жасушалары (лейкоциттер) және тромбоциттер (тромбоциттер) сияқты жасушалар тексеріледі. Бүйрек клеткалық карциномасының жиі кездесетін белгісі – анемия, онда пациентте қызыл қан жасушаларының жетіспеушілігі байқалады. КГК тесттері операция алдында пациенттің денсаулығын бағалау үшін маңызды скрининг құралы болып табылады. Осы қатерлі ісікпен ауыратын пациенттерде тромбоциттер санының өзгеруі де жиі кездеседі, сондықтан эритроциттердің шөгу жылдамдығы (ЭШЖ), протромбин уақыты (ПВ), белсенді жартылай тромбопластин уақыты (БЖТВ) сияқты қосымша коагуляциялық тесттерді қарастыру қажет.
Қанның химиясы
Егер бүйрек клеткалық карциномасы күдіктелсе, қан химиясының зерттеулері жүргізіледі, себебі қатерлі ісік қандағы белгілі бір химиялық заттардың деңгейін көтеруі мүмкін. Мысалы, аспартат аминтрансферазасы (АСТ) және аланин аминтрансферазасы (АЛТ) сияқты бауыр ферменттерінің деңгейі қалыптан тыс жоғары болып табылуы мүмкін. Қатерлі ісіктің сатысы кальцийдің жоғары деңгейі арқылы да анықталуы мүмкін, бұл ісік сүйектерге метастаздаған болуы мүмкін екенін көрсетеді. Мұндай жағдайда дәрігерден компьютерлік томография жасауды сұрау қажет. Қан химиясының зерттеулері бүйректің жалпы функциясын бағалауға және дәрігерге қосымша радиологиялық зерттеулер жүргізу туралы шешім қабылдауға көмектеседі.
Радиология
Бүйрек жасушалы карциномасының (БЖК) ерекше белгісі – бүйрек контурын бұзатын қатты бүйрек зақымдануы. Ол көбінесе дұрыс емес немесе лобуляциялы жиектерімен сипатталады және төменгі жамбас немесе іш қуысы аймағында ісік түрінде көрінуі мүмкін. Дәстүрлі түрде, қатты бүйрек массаларының 85-90% БЖК болып шығады, бірақ цистикалық бүйрек массалары да БЖК болуы мүмкін. Дегенмен, диагностикалық мүмкіндіктердің артуы бүйрек зақымданулары бар, кішкентай және қатерсіз сипаттағы көптеген науқастарды кездейсоқ анықтауға мүмкіндік береді. БЖК-ның 10% кальцификацияға ие, ал кейбіреулерінде макроскопиялық май кездеседі (вероятно, периренальдық майға басып кіруі мен оралуының нәтижесі). Бүйрек массасының жергіліктік мөлшеріне сүйене отырып, қатерлі немесе қатерсіз екенін анықтау қиындық тудырады, себебі бүйрек жасушалы карцинома да цистикалық болуы мүмкін. Бүйректе бірнеше қатерсіз цистикалық зақымданулар (жасырағыш бүйрек кистасы, қанды бүйрек кистасы, көп қуысты цистикалық нефрома, поликистоздық бүйрек ауруы) болғандықтан, радиолог үшін қатерсіз цистикалық зақымдануды қатерлі ісіктен ажырату кейде қиын болуы мүмкін. Цистикалық бүйрек зақымдануларын жіктеу үшін қолданылатын Боснияк классификациясы, олардың нақты бейнелеу ерекшеліктеріне сүйене отырып, қатерсіз және хирургиялық араласу қажетті топтарға бөледі. Бүйрек жасушалы карциномын анықтау үшін қолданылатын негізгі бейнелеу әдістері: жамбас және іш қуысының КТ-сканері, бүйректің ультрадыбыстық тексеруі (ультрадыбыстық), МРТ-сканері, ішек пиелограммасы (ІВП) немесе бүйрек ангиографиясы. Бұл негізгі диагностикалық тесттермен қатар, экскреторлық урография, позитрон-эмиссиялық томография (ПЭТ) сканері, ультрадыбыстық тексеру, артериография, венография және сүйек сканері сияқты қосымша радиологиялық тесттер де бүйрек массаларының сатысын бағалауға және қатерлі емес ісіктерді қатерлі ісіктерден ажыратуға көмектеседі.
Компьютерлік томография
Контрастты компьютерлік томография (КТ) зерттеуі құрсақ және жамбас аймақтарындағы бүйрек жасушалық карциномының сатысын анықтау үшін кеңінен қолданылады. КТ сканерлері қатты ісіктерді сұйықтыққа толы ісіктерден ажыратуға мүмкіндік береді және қатерлі ісіктің орналасуы, сатысы немесе науқастың басқа органдарына таралуы туралы ақпаратты ұсынуы мүмкін. Бүйрек жасушалық карциномының метастаздық таралуын анықтау үшін бүйрек тамырлары, лимфа түйіндері және төменгі қуыс тамырдың зардап шегуі сияқты адам денесінің маңызды бөліктері тексеріледі. Sauk және авторлар тобы жүргізген зерттеуге сәйкес, көпдетекторлы КТ суретке түсіру ерекшеліктері цитогенетикалық деңгейдегі осы жасушалардың айырмашылықтарын көрсете отырып, таза бүйрек жасушалық карциномасы бар науқастарды диагностикалауда қолданылады.
Ультрадыбыстық зерттеу
Компьютерлік томографиялық суреттердің нәтижесі нақты болмаған жағдайда, ультрадыбыстық тексеру күмәнді, симптомсыз бүйрек ісіктері мен кісталы бүйрек зақымдарын бағалауда пайдалы болуы мүмкін. Бұл қауіпсіз және инвазивті емес радиологиялық процедурада жоғары жиілікті дыбыс толқындары компьютер мониторында дене ішіндегі суретті жасау үшін қолданылады. Ультрадыбыс арқылы алынған сурет, ағза бетіндегі дыбыс толқындарының шағылысуы мен қалыптан тыс тіндердің массасы арасындағы айырмашылықтарға негізделген бүйрек клеткалық карциномын диагностикалауға көмектеседі. Аталған зерттеу бүйрек массасының негізінен қатты немесе сұйықтыққа толы екенін анықтауға мүмкіндік береді. Дегенмен, қатерлі емес және қатерлі бүйрек ісіктерін ажырату үшін молекулалық талдауға биопсия жасау зерттеу мақсатында маңызды. Кейде МРТ-ға дейін, ең нақты сурет алу үшін гадолиний деп аталатын контрастты затты тамырға жіберу қажет болады. Диализ жасап жүрген немесе бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттер бұл контрастты затты қолданудан аулақ болуы керек, себебі ол сирек кездесетін, бірақ ауыр жағымды әсер – нефрогенді жүйелік фиброзды тудыруы мүмкін. Егер белгілер немесе симптомдар осы аймақтарға метастаз таралуын көрсетпесе, сүйек сканилеуі немесе мидің суретін алу әдетте қажет болмайды. Ірі қан тамырларында, соның ішінде ішек қуысының тамырларында өскен ісіктің таралуын бағалау үшін МРТ сканилеуі де қарастырылуы керек. Егер пациентте осыған қатысты белгілер болса, МРТ-ны ісіктің миға немесе жұлынға таралу мүмкіндігін бақылау үшін де қолдануға болады.
Ішекті піелограмма
Интравеноздық пиелограмма (IVP) – зәр жолдарындағы қалыптан тыс бүйрек массасының болуын анықтауға көмектесетін пайдалы процедура. Бұл процедураға пациенттің қолына контрасттық зат инъекциялануын қажет етеді. Зат қан ағымы арқылы бүйректерге жетеді, содан кейін бүйректер мен несеп қуығына өтеді. Егер КТ немесе МРТ сақталған болса, бұл тест қажет емес.
Бүйрек ангиографиясы
Бүйректің ангиографиясы IVP-мен бірдей принципке негізделген, себебі бұл типтегі рентген сәулесі де контрастты бояуды пайдаланады. Бұл радиологиялық зерттеу бүйрек клеткалық карциномын диагностикалауда маңызды, бүйректегі қан тамырларын қарап тексеруге көмектеседі. Бұл диагностикалық тест қатерлі жасушаларға сіңірілуі үшін бүйрек артериясына енгізілетін контрастты затқа негізделген. Контрастты бояу ісікпен байланысты деп саналатын, қалыптан тыс бағытталған қан тамырларының анық контурын көрсетеді. Бұл хирургтар үшін өте қажет, себебі ол операция алдында пациенттің қан тамырларын картаға түсіруге мүмкіндік береді. Сатылану TNM сатылану жүйесі бойынша жүзеге асырылады, онда ісіктің мөлшері мен таралуы (T), лимфа түйіндерінің зардап шегуі (N) және метастаздар (M) жеке жіктеледі. Сонымен қатар, ол I–IV сатыларға жалпы топтастыруды қолдана алады, 1997 жылғы AJCC-нің қайта қаралуы төменде сипатталған:
Гистопатология
Бүйрек клеткалық карциномаларының жалпы және микроскопиялық көрінісі өте өзгермелі. Бүйрек клеткалық карциномасы қан тамырларының жарылуынан қызартқан жерлерді және сулы сұйықтықтарды қамтитын кисталарды көрсетуі мүмкін. Ісіктің денесінде қабырғалары қатерлі жасушалардан тұратын үлкен қан тамырлары болады. Жалпы қарап тексеруде бүйрек қабығында сары түсті, көп бөлікті ісік байқалады, оның құрамында некроз, қан кету және таңбалану аймақтары жиі кездеседі. Микроскопиялық тұрғыдан алғанда, бүйрек клеткалық қатерлі ісігінің төрт негізгі гистологиялық түрі бар: таза жасушалы (дәстүрлі РКК, 75%), папиллярлық (15%), хромофобикалық (5%) және жинақтаушы өзекшелі (2%). Саркоматоидтық өзгерістер (саркомаға ұқсас морфология және IHC үлгілері, шпиндель тәрізді жасушалар) кез келген RCC түрінде кездесуі мүмкін және клиникалық барысының агрессивтілігімен және нашар болжаммен байланысты. Жарық микроскопиясымен қарағанда, бұл ісік жасушалары папиллярлар, түтікшелер немесе ұялар түрінде болуы мүмкін, олар өте үлкен, атипиялық және көпбұрышты болады. Соңғы зерттеулер қатерлі жасушалардың түрінің жағдайдың агрессивтілігімен тығыз байланысты екеніне назар аударды. Кейбір зерттеулер бұл қатерлі жасушалар гликоген мен липидтерді жинақтайтынын, цитоплазмалары "мөлдір" көрінетінін, ядролары жасушалардың ортасында қалатынын және жасушалық мембранасы анық байқалатынын көрсетеді. Кейбір жасушалар кішкенере болуы мүмкін, эозинофильді цитоплазмасы бар, қалыпты түтікшелі жасушаларға ұқсайды. Строма азайған, бірақ жақсы қанмен жабдықталған. Ісік қоршаған паренхиманы қысып, псевдокапсула құрайды. Бүйрек клеткалық карциномасының ең көп кездесетін жасуша түрі – таза жасуша, оның атауы цитоплазмадағы липидтердің жоғары концентрациясының есебінен еріп кетуімен байланысты. Таза жасушалардың таралу мүмкіндігі төмен және олар көбінесе емге жақсы жауап береді. Дегенмен, көптеген ісіктер жасушалардың аралас қоспасын қамтиды. Бүйрек қатерлі ісігінің ең агрессивті сатысы – ісіктің аралас, таза және түйіршікті жасушаларды қамтитын сатысы деп есептеледі. РКК гистологиялық жіктеуі үшін ұсынылатын схема – Фурман жүйесі (1982), ол гематоксилин және эозинмен (H&E бояуы) неоплазманың микроскопиялық морфологиясына негізделген бағалау. Бұл жүйе бүйрек клеткалық карциномасын ядролық сипаттамаларына сәйкес 1, 2, 3, 4 дәрежеге бөледі. РКК үшін Фурман жіктеу жүйесінің толық сипаттамасы төменде келтірілген:
Дәрежесі Ядролық сипаттамалары I дәрежелі ядролар дөңгелек және біркелкі, 10 мкм; нуклеолдары анық байқалмайды немесе жоқ. II дәрежелі ядролар 15 мкм, бүкпелі түзілу белгілерімен сәйкессіз көрінеді; нуклеолдары анық байқалады. III дәрежелі ядролар өте ретсіз, 20 мкм; нуклеолдары үлкен және айқын. IV дәрежелі ядролар 20 мкм немесе одан да үлкен, ерекше және көп қабатты; нуклеолдары айқын. Ядролық дәреже бүйрек клеткалық карциномасы бар науқастардағы прогностикалық факторлардың ең маңыздыларының бірі саналады. Бүйрек қатерлі ісігінің сатысын анықтау үшін 1976 жылы Гейдельберг жүйесі енгізілді, ол анықталған генетикалық ақаулармен гистопатологиялық ерекшеліктерді толығырақ байланыстыруға мүмкіндік береді.
Алдын алу
Дене салмағын қалыпты деңгейде ұстау бүйрек клеткалық карциномасының қаупін азайтуға көмектеседі.
Менеджмент
Емдеу түрі көптеген факторларға және жеке адамға байланысты, соның ішінде бүйрек клеткалы карциномасының сатысы (зақымдалған/зақымдалмаған ағзалар мен дененің бөліктері), бүйрек клеткалы карциномасының түрі, бұрыннан бар немесе бірге болатын аурулар, сондай-ақ адамның жалпы денсаулығы мен жасы. Кез келген ем түрінің тәуекелдері мен пайдасы бар; денсаулық сақтау маманы жеке жағдайға ең қолайлы нұсқауларды ұсынады. Егер ол бүйректерден тысқары, көбінесе лимфа түйіндеріне, өкпеге немесе бүйректің бас венасына тараса, онда хирургиялық араласу және дәрі-дәрмектерді қоса алғанда, бірнеше емдеу түрлері қолданылады. Бүйрек клеткалы карциномасы көбінесе химиотерапия мен сәулелік терапияға төзімді, бірақ интерлейкин 2 немесе интерферон альфа, биологиялық препараттар немесе таңдамал терапиямен иммунотерапияға жақсы жауап береді. Алғашқы сатыларда криотерапия және хирургиялық операция артықшылыққа ие.
Белсенді қадағалау
Белсенді бақылау немесе "күтіп бақылау" бүйректердегі кішкентай ісіктер немесе олардың анықталуы жиілеген сайын, сондай-ақ хирургиялық араласудың әрқашан мүмкін болмайтын жағдайда, егде саяхаттарда көбірек таралды. Бұл, әсіресе қарт жастағы адамдарда, бірнеше ауруы бар науқастарда және хирургиялық емге жарамсыз жағдайдағылар үшін өте пайдалы.
Эпидемиология
Аурудың жиілігі географиялық, демографиялық және, аздаған дәрежеде, тұқым қуалайтын факторларға қарай өзгереді. Белгілі бір қауіп факторлары бар, алайда басқа да ықтимал қауіп факторларының маңыздылығы одан әрі даулы болып қалуда. Соңғы жылдарға дейін қатерлі ісікке шалдығу жиілігі әлем бойынша онжылдықта шамамен 2–3% артып келді, бірақ соңғы жылдары жаңа жағдайлар саны тұрақталды. Бүйрек клеткалық қатерлі ісігінің (RCC) жиілігі жыныс, жас, нәсіл және географиялық орналасу бойынша әртүрлі. Ерлерде әйелдерге қарағанда жиірек кездеседі (шамамен 1,6:1), және көпшілігі 65 жастан асқан соң диагноз қойылады.
Тарих
Даниял Сеннерт бүйректе ісік пайда болатынын алғаш рет 1613 жылы жарық көрген "Practicae Medicinae" еңбегінде атап көрсеткен. Мирил 1810 жылы бүйрек қатерлі ісігінің ең алғашқы анық жағдайын жариялады. Ол 35 жастағы Франсуаза Левелли деген әйелдің 1809 жылғы 6 сәуірде Брест қалалық ауруханасына жүктіліктің соңғы сатысында келгенін сипаттады.
Гипернефрома туралы дау
Ісікті жіктегеннен кейін зерттеушілер бүйрек қатерлі ісігінің бастау тегін анықтауға тырысты. Бүйрек эпителийі ісіктерінің патогенезі ондаған жылдар бойы пікір-таластар тудырды. Бұл пікір таласын 1883 жылы Пол Гравиц кішкентай сары бүйрек ісіктерінің морфологиясы туралы өз байқауларын жариялағанда бастады. Гравиц тек қана альвеолалық ісіктердің бүйрек үсті безінен пайда болатынын, ал папиллярлық ісіктердің бүйрек тінінен пайда болатынын тұжырымдады. Гравицтің теориясына қарсы күшті сынды 1908 жылы Оскар Стоерк берді, ол бүйрек ісіктерінің бүйрек үсті безінен пайда болуын дәлелденбеген деп есептеді. Гравиц ұсынған теорияға қарсы нақты аргументтерге қарамастан, «гипернефрома» термині және оның бүйрек үсті безімен байланысы әдебиетте сақталды. 1959 жылы Oberling және авторлар тобы сегіз бүйрек карциномынан алынған мөлдір жасушалардың ультрақұрылымын зерттеу арқылы пікір таласты шешуге көмектесетін нақты дәлелдер ұсынды. Олар ісік жасушаларының цитоплазмасында көптеген митохондриялар, гликоген және май жинақтарын анықтады. Сондай-ақ, базалық мембранаға перпендикуляр орналасқан цитоплазмалық мембраналарды және бос жиектерінде микровиллилер бар кейбір жасушаларды анықтады. Олар бұл белгілердің ісіктердің бүйректің жинақы түтікшелерінің эпителийлі жасушаларынан пайда болғанын көрсететінін тұжырымдады, осылайша ісік патологиясындағы ең көп талқыланған мәселелердің бірі шешілді.