Крипторхизм: причины, диагностика и лечение неопущения яичка.

Введение

Крипторхизм, также известный как неопущение яичка, – это состояние, при котором одно или оба яичка не спускаются в мошонку. Слово происходит от греческих κρυπτός (kryptos) – «скрытый» и ὄρχις (orchis) – «яичко». Это наиболее распространенный врожденный порок развития мужских половых органов. Около 3% доношенных и 30% недоношенных мальчиков рождаются с по крайней мере одним неопущенным яичком. Однако примерно 80% яичек при крипторхизме опускаются в течение первого года жизни (в большинстве случаев – в течение трех месяцев), что снижает истинную частоту крипторхизма до примерно 1% в целом. Крипторхизм может развиться и после младенчества, иногда даже в молодом взрослом возрасте, но это бывает крайне редко. Крипторхизм отличается от монорхизма – состояния, при котором присутствует только одно яичко. Хотя это состояние может быть односторонним или двусторонним, чаще поражается правое яичко. Неопущенное яичко может находиться:
В любом месте вдоль «пути спуска» от верхней части задней (ретроперитонеальной) брюшной полости, сразу под почкой, до пахового кольца;
В паховом канале;
Эктопически, то есть отклонившись от пути спуска, обычно за пределами пахового канала, а иногда даже под кожей бедра, в промежности, в противоположной мошонке или в бедренном канале;
Недоразвитым (гипопластическим) или серьезно аномальным (дисгенетическим);
Отсутствующим (см. также анорхию). Примерно в двух третях случаев без сопутствующих аномалий поражение одностороннее; в остальных случаях – оба яичка. В 90% случаев неопущенное яичко можно прощупать в паховом канале. В небольшом числе случаев отсутствующие яички обнаруживаются в брюшной полости или оказываются полностью не пальпируемыми (фактически «скрытыми»). Неопущение яичка связано со снижением фертильности, повышенным риском развития опухолей зародышевых клеток яичка и психологическими проблемами во взрослом возрасте. Неопущенные яички также более подвержены торсии яичка (и последующему инфаркту) и паховой грыже. Без лечения неопущенное яичко обычно опускается в течение первого года жизни, но для снижения этих рисков неопущенные яички могут быть перемещены в мошонку в младенчестве хирургическим путем – орхиопексией. Хотя крипторхизм почти всегда подразумевает врожденное отсутствие или нарушение спуска, яичко, которое было в мошонке в раннем младенчестве, иногда может «подниматься обратно» (возвращаться вверх) в паховый канал. Яичко, которое легко перемещается или может быть перемещено между мошонкой и каналом, называется подвижным. Крипторхизм, гипоспадия, рак яичек и плохое качество спермы составляют синдром, известный как синдром дисгенеза яичек.

Cryptorchidism, also known as undescended testis, is the failure of one or both testes to descend into the scrotum. The word is from Greek κρυπτός (kryptos) 'hidden' and ὄρχις (orchis) 'testicle'. It is the most common birth defect of the male genital tract. About 3% of full term and 30% of premature infant boys are born with at least one undescended testis. However, about 80% of cryptorchid testes descend by the first year of life (the majority within three months), making the true incidence of cryptorchidism around 1% overall. Cryptorchidism may develop after infancy, sometimes as late as young adulthood, but that is exceptional. Cryptorchidism is distinct from monorchism, the condition of having only one testicle. Though the condition may occur on one or both sides, it more commonly affects the right testis. A testis absent from the normal scrotal position may be:
Anywhere along the "path of descent" from high in the posterior (retroperitoneal) abdomen, just below the kidney, to the inguinal ring
In the inguinal canal
Ectopic, having "wandered" from the path of descent, usually outside the inguinal canal and sometimes even under the skin of the thigh, the perineum, the opposite scrotum, or the femoral canal
Undeveloped (hypoplastic) or severely abnormal (dysgenetic)
Missing (also see anorchia). About two thirds of cases without other abnormalities are unilateral; most of the other third involve both testes. In 90% of cases, an undescended testis can be felt in the inguinal canal. In a small minority of cases, missing testes may be found in the abdomen or appear to be nonexistent (truly "hidden"). Undescended testes are associated with reduced fertility, increased risk of testicular germ cell tumors, and psychological problems when fully grown. Undescended testes are also more susceptible to testicular torsion (and subsequent infarction) and inguinal hernias. Without intervention, an undescended testicle will usually descend during the first year of life, but to reduce these risks, undescended testes can be brought into the scrotum in infancy by a surgical procedure called an orchiopexy. Although cryptorchidism nearly always refers to congenital absence or maldescent, a testis observed in the scrotum in early infancy can occasionally "reascend" (move back up) into the inguinal canal. A testis that can readily move or be moved between the scrotum and canal is referred to as retractile. Cryptorchidism, hypospadias, testicular cancer, and poor semen quality make up the syndrome known as testicular dysgenesis syndrome.

Бесплодие

Многие мужчины, родившиеся с неопущёнными яичками, имеют сниженную фертильность, даже после орхиопексии в младенчестве. Снижение фертильности при одностороннем крипторхизме незначительно, с заявленным уровнем бесплодия около 10%, по сравнению с примерно 6% в том же исследовании для общей популяции взрослых мужчин. Снижение фертильности после орхиопексии при двустороннем крипторхизме более выражено, около 38%, или в шесть раз выше, чем в общей популяции. Основанием для общепринятой рекомендации раннего хирургического вмешательства является исследование, демонстрирующее дегенерацию сперматогенной ткани и уменьшение количества сперматогоний после второго года жизни у неопущённых яичек. Степень, в которой это предотвращается или улучшается ранней орхиопексией, остается невыясненной.

Риск развития рака

Одним из самых веских аргументов в пользу ранней орхиопексии является снижение риска рака яичек. Примерно у одного из 500 мужчин, рожденных с одним или обоими неопущёнными яичками, развивается рак яичек, что примерно в 4–40 раз увеличивает риск. Пик заболеваемости приходится на третье и четвертое десятилетие жизни. Риск выше для внутрибрюшных яичек и несколько ниже для паховых, но даже нормально спускающийся яичек мужчины, у которого другой яичек неопущён, имеет примерно на 20% более высокий риск рака, чем у других мужчин. Наиболее распространенным типом рака яичек, возникающим при неопущённых яичках, является семинома. Обычно его можно успешно лечить при раннем выявлении, поэтому урологи часто рекомендуют обучать мальчиков, перенесших орхиопексию в младенчестве, самообследованию яичек, чтобы они могли распознавать образования и своевременно обращаться за медицинской помощью. Рак, развивающийся во внутрибрюшном яичке, вряд ли будет обнаружен до значительного роста и распространения, и одним из преимуществ орхиопексии является то, что образование в мошонке гораздо легче обнаружить, чем внутрибрюшное. Изначально считалось, что орхиопексия облегчает выявление рака яичек, но не снижает риск его развития. Однако недавние данные свидетельствуют о смене парадигмы. В 2007 году в журнале New England Journal of Medicine было опубликовано исследование, показавшее, что орхиопексия, выполненная до полового созревания, значительно снижает риск развития рака яичек по сравнению с операцией, выполненной после полового созревания. Риск злокачественного новообразования в неопущённом яичке в 4–10 раз выше, чем в общей популяции, и составляет примерно 1 случай на 80 при одностороннем неопущёнии и 1 случай на 40–50 при двустороннем неопущёнии. Пик заболеваемости приходится на возраст 15–45 лет. Наиболее распространенной опухолью, развивающейся в неопущённом яичке, является семинома (65%); в то же время, после орхиопексии семиномы составляют лишь 30% опухолей яичка.

Экологические гипотезы

У большинства доношенных мальчиков с крипторхизмом, но без других аномалий половых органов, причину установить не удается, что делает это распространенным, спорадическим, необъяснимым (идиопатическим) врожденным пороком развития. Сочетание генетических факторов, состояния здоровья матери и других факторов окружающей среды может нарушать гормональные и физические изменения, влияющие на развитие яичек. Сильно недоношенные дети могут рождаться до завершения спуска яичек. Низкий вес при рождении также является известным фактором риска. Предполагается, что определенную роль играют химические вещества, называемые эндокринными дизрапторами, которые вмешиваются в нормальный гормональный баланс плода. Клиника Мейо указывает на "воздействие некоторых пестицидов на родителей" как на известный фактор риска. Факторы риска могут включать регулярное употребление алкоголя во время беременности (пять и более напитков в неделю, что связано с трехкратным увеличением риска крипторхизма по сравнению с матерями, не употребляющими алкоголь). Курение также является известным фактором риска. Синдром нечувствительности к андрогенам обычно проявляется в виде крипторхизма. При CAIS яички обычно остаются полностью неопушенными, располагаясь там, где обычно находятся яичники, при PAIS яички обычно частично неопушены. Это также наблюдается при дефиците 5α-редуктазы 2 (нечувствительности к ДГТ), однако яички обычно опускаются в период полового созревания. В 2008 году было опубликовано исследование, посвященное возможной связи между крипторхизмом и пренатальным воздействием химического вещества под названием фталат (ДЭГФ), используемого в производстве пластмасс. Исследователи обнаружили значимую связь между более высоким уровнем метаболитов ДЭГФ у беременных матерей и рядом изменений, связанных с полом, включая неполный спуск яичек у их сыновей. По словам ведущего автора исследования, национальный опрос показал, что у 25% женщин в США уровень фталатов был сопоставим с уровнем, который был связан с сексуальными аномалиями. Исследование 2010 года изучило распространенность врожденного крипторхизма среди потомства матерей, принимавших легкие обезболивающие средства, в основном безрецептурные препараты, такие как ибупрофен (например, Адвил) и парацетамол (ацетаминофен). Сопоставив результаты опроса беременных женщин до предполагаемой даты родов с состоянием здоровья их детей и данные модели на крысах (ex vivo), исследование показало, что беременные женщины, подвергавшиеся воздействию легких анальгетиков, чаще рожали мальчиков с врожденным крипторхизмом.

In most full term infant boys with cryptorchidism but no other genital abnormalities, a cause cannot be found, making this a common, sporadic, unexplained (idiopathic) birth defect. A combination of genetics, maternal health, and other environmental factors may disrupt the hormones and physical changes that influence the development of the testicles. Severely premature infants can be born before descent of testes. Low birth weight is also a known factor. A contributing role of environmental chemicals called endocrine disruptors that interfere with normal fetal hormone balance has been proposed. The Mayo Clinic lists "parents' exposure to some pesticides" as a known risk factor. Risk factors may include exposure to regular alcohol consumption during pregnancy (five or more drinks per week, associated with a three fold increase in cryptorchidism when compared to nondrinking mothers. Cigarette smoking is also a known risk factor. Androgen insensitivity syndrome generally manifests itself in Cryptorchidism. In CAIS, the testis are generally located completely undescended where the ovaries usually are, in PAIS, the testis are generally partially undescended. This also occurs with 5α Reductase 2 deficiency (DHT insensitivity) however, the testis generally descend during puberty. In 2008, a study was published that investigated the possible relationship between cryptorchidism and prenatal exposure to a chemical called phthalate (DEHP), which is used in the manufacture of plastics. The researchers found a significant association between higher levels of DEHP metabolites in pregnant mothers and several sex related changes, including incomplete descent of the testes in their sons. According to the lead author of the study, a national survey found that 25% of U. S. women had phthalate levels similar to the levels that were found to be associated with sexual abnormalities. A 2010 study examined the prevalence of congenital cryptorchidism among offspring whose mothers had taken mild analgesics, primarily over the counter pain medications including ibuprofen (e. g. Advil) and paracetamol (acetaminophen). Combining the results from a survey of pregnant women prior to their due date in correlation with the health of their children and an ex vivo rat model, the study found that pregnant women who had been exposed to mild analgesics had a higher prevalence of baby boys born with congenital cryptorchidism.

Гипотеза сексуально-анатагонистического эпигенетического маркера

Когда один идентичный близнец рождается с крипторхизмом, у его идентичного близнеца эта же особенность проявляется лишь в 25% случаев, несмотря на общее происхождение генов и пренатальной гормональной среды. Исследования на животных показали, что антагонисты андрогенов на ранних стадиях развития плода повышают частоту встречаемости гипоспадии и крипторхизма, однако у людей эти признаки редко сочетаются. Если эти признаки являются половым антагонизмом, и если часть этих эпигенетических меток передается из поколения в поколение, то можно ожидать мозаицизма в развитии половых признаков у потомства противоположного пола, иногда проявляющегося в виде гипоспадии или крипторхизма при передаче от матери к сыну (феминизация наружных половых органов). Модель Райса требует дальнейшей проверки с использованием современных технологий для подтверждения или опровержения. Распространенность этого состояния может варьироваться в зависимости от вида и породы. Это состояние чаще встречается у домашних животных и свиней, чем у жвачных. Причина этого состояния может быть обусловлена сочетанием генетических факторов, влияния окружающей среды и эпигенетики. Крипторхизм – один из наиболее распространенных врожденных дефектов у породистых собак (11%), при этом у сибирских хаски он встречается в 14% случаев. Хотя генетика этого состояния изучена не полностью, считается, что оно имеет рецессивный и, вероятно, полигенный характер. Некоторые предполагают, что это половой аутосомный рецессивный признак, однако маловероятно, что он является простым рецессивным. Крипторхизм может быть двусторонним (приводящим к бесплодию) или односторонним, паховым или брюшным (или сочетанием этих типов). Поскольку это наследственное состояние, пораженных собак не следует использовать в разведении и необходимо кастрировать. Родителей следует считать носителями дефекта, и заводчик должен тщательно взвесить, стоит ли использовать в разведении родителя-носителя. Помет может содержать как здоровых щенков, так и носителей или щенков с крипторхизмом. Кастрацию не опустившихся яичек следует рассмотреть у собак с крипторхизмом из-за высокого риска развития рака яичек, особенно опухолей клеток Сертоли. Персидские кошки предрасположены к этому состоянию. Обычно яички опускаются в мошонку к шести-восьми неделям. Коты с одним крипторхидным яичком могут сохранять фертильность, однако коты с двумя крипторхидными яичками, скорее всего, будут бесплодными. Мечение мочой может указывать на то, что у кота без видимых яичек не проведена кастрация; другие признаки включают увеличение челюстей, утолщение кожи лица и шеи, а также шипы на пенисе (которые обычно регрессируют в течение шести недель после кастрации). У большинства котов с крипторхизмом обнаруживается паховое яичко. Опухоли яичек и перекрут яичек редко встречаются у котов с крипторхизмом, но кастрация обычно проводится из-за нежелательного поведения, такого как мечение мочой.

When one identical twin is born with cryptorchidism, his identical twin also has the trait only 25% of the time, despite sharing their genes and prenatal hormonal environment. Animal studies have found that androgen antagonists during early fetal development cause elevated rates of hypospadias and cryptorchidism, however, in humans these traits rarely occur together. If this marks are sexually antagonistic, and if a subset of these epigenetic marks carry over generations, they are expected to produce mosaicism of sexual development in opposite sex offspring, sometimes producing hypospadias or cryptorchidism when passed from a mother to son (feminizing the external genitalia). Rice's model requires further testing with currently available technology to support or falsify it. The prevalence of this condition can vary depending on species and breed. Evidence of this condition is more likely in companion animals and swine than ruminants. The cause of this condition can vary from a combination of genetics, environment, and epigenetics. This condition is one of the most common congenital defects in purebred dogs (11%), with 14% reported in Siberian Huskies. Although the genetics are not fully understood, it is thought to be a recessive, and probably polygenetic, trait. Some have speculated that it is a sex limited autosomal recessive trait; however, it is unlikely to be simple recessive. Cryptorchidism can be either bilateral (causing sterility) or unilateral, and inguinal or abdominal (or both). Because it is an inherited trait, affected dogs should not be bred and should be castrated. The parents should be considered carriers of the defect and a breeder should thoughtfully consider whether to breed the carrier parent or not. Littermates may be normal, carriers, or cryptorchid. Castration of the undescended teste(s) should be considered for cryptorchid dogs due to the high rate of testicular cancer, especially Sertoli cell tumors. Persians are predisposed. Normally, the testicles are in the scrotum by the age of six to eight weeks. Male cats with one cryptorchid testicle may still be fertile; however, male cats with two cryptorchid testicles are most likely to be sterile. Urine spraying is one indication that a cat with no observable testicles may not be neutered; other signs are the presence of enlarged jowls, thickened facial and neck skin, and spines on the penis (which usually regress within six weeks after castration). Most cryptorchid cats present with an inguinal testicle. Testicular tumors and testicular torsion are rare in cryptorchid cats, but castration is usually performed due to unwanted behavior such as urine spraying.

Лошади

У лошадей крипторхизм встречается достаточно часто, поэтому пораженных самцов (кастратов) обычно кастрируют. В редких случаях крипторхизм обусловлен наличием врожденной опухоли яичка, например тератомы, которая имеет склонность к росту.