Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Хирургическое удаление селезенки
Surgical removal of the spleen
Спленэктомия – это хирургическая процедура, при которой селезенка удаляется частично или полностью. Селезенка является важным органом, отвечающим за иммунологическую функцию, благодаря ее способности эффективно уничтожать бактерии, заключенные в капсулу. Поэтому удаление селезенки связано с риском развития тяжелой инфекции после спленэктомии – неотложного состояния и быстро смертельного заболевания, вызванного неспособностью иммунной системы организма эффективно бороться с инфекцией после спленэктомии или при асплении. Распространенные показания для спленэктомии включают травмы, опухоли, спленомегалию или гематологические заболевания, такие как серповидноклеточная анемия или талассемия.
A splenectomy is the surgical procedure that partially or completely removes the spleen. The spleen is an important organ in regard to immunological function due to its ability to efficiently destroy encapsulated bacteria. Therefore, removal of the spleen runs the risk of overwhelming post splenectomy infection, a medical emergency and rapidly fatal disease caused by the inability of the body's immune system to properly fight infection following splenectomy or asplenia. Common indications for splenectomy include trauma, tumors, splenomegaly or for hematological disease such as sickle cell anemia or thalassemia.
Процедура
Лапароскопия является предпочтительным методом лечения в случаях, когда селезенка не слишком увеличена и когда операция запланирована. Открытая операция выполняется при травмах или при значительном увеличении селезенки. Любой из этих методов – это серьезная операция, проводимая под общим наркозом. При возможности, перед операцией следует провести вакцинацию против S. pneumoniae, H. influenzae и N. meningitidis, чтобы минимизировать риск развития тяжелой постспленэктомической инфекции (OPSI) – быстро прогрессирующего и крайне опасного вида сепсиса. Селезенка определяется и отсоединяется от ее артерий. Рассекаются связки, фиксирующие селезенку: гастроспленическая, селезночно-почечная и селезночно-ободочная связки, после чего орган удаляется. В некоторых случаях обнаруживаются дополнительные селезенки, которые также удаляются во время операции. Разрезы ушиваются, и при необходимости устанавливается дренаж. При необходимости образцы тканей отправляются в лабораторию для исследования.
Laparoscopy is the preferred procedure in cases where the spleen is not too large and when the procedure is elective. Open surgery is performed in trauma cases or if the spleen is enlarged. Either method is major surgery and is performed under general anesthesia. Vaccination for S. pneumoniae, H. influenza and N. meningitidis should be given pre operatively if possible to minimize the chance of overwhelming post splenectomy infection (OPSI), a rapid developing and highly fatal type of septicaemia. The spleen is located and disconnected from its arteries. The ligaments holding the spleen in place, gastrosplenic ligament, splenorenal ligament and splenocolic ligament, are dissected and the organ is removed. In some cases, one or more accessory spleens are discovered and also removed during surgery. The incisions are closed and when indicated, a drain is left. If necessary, tissue samples are sent to a laboratory for analysis.
Побочные эффекты
Спленэктомия вызывает повышенный риск сепсиса, особенно тяжелого постспленэктомического сепсиса, обусловленного инкапсулированными микроорганизмами, такими как S. pneumoniae и Haemophilus influenzae, которые больше не могут быть уничтожены. Поэтому пациентам после операции вводят конъюгированную пневмококковую вакцину (Prevnar), вакцину против Hib и менингококковую вакцину (см. аспления). Эти бактерии часто вызывают боль в горле в обычных условиях, но после спленэктомии, когда инфицирующие бактерии не могут быть адекватно опсонизированы, инфекция становится более тяжелой. Спленэктомия также увеличивает тяжесть бабезиоза. Пациенты после спленэктомии более восприимчивы к заражению бабезиозом и могут умереть в течение пяти-восьми дней после начала симптомов. У них развивается тяжелая гемолитическая анемия, и в некоторых случаях отмечается гепатомегалия. Уровень паразитемии может достигать 85% у пациентов без селезенки, по сравнению с 1–10% у лиц с селезенкой и эффективной иммунной системой. После спленэктомии может наблюдаться повышение количества лейкоцитов в крови. Количество тромбоцитов после спленэктомии может повышаться до аномально высоких уровней (тромбоцитоз), что увеличивает риск образования потенциально смертельных тромбов. Легкий тромбоцитоз может наблюдаться после спленэктомии из-за отсутствия секвестрации и разрушения тромбоцитов, которые обычно осуществляются селезенкой. Кроме того, спленэктомия может приводить к незначительному увеличению продукции тромбоцитов в костном мозге. В норме эритроциты хранятся и удаляются из кровотока селезенкой, включая удаление поврежденных эритроцитов. Однако после спленэктомии отсутствие селезенки означает, что эта функция не может быть выполнена, поэтому поврежденные эритроциты продолжают циркулировать в крови и могут высвобождать вещества в кровь. Если эти поврежденные эритроциты обладают прокоагулянтной активностью, то высвобождаемые ими вещества могут привести к развитию прокоагулянтного состояния, что может вызвать тромбоэмболические осложнения, например, легочную эмболию, тромбоз портальной вены и тромбоз глубоких вен. Спленэктомия также может приводить к хронической нейтрофилии. У пациентов после спленэктомии обычно обнаруживаются тела Хауэлла-Джолли и реже – тела Хайнца в мазках крови. Тела Хайнца обычно встречаются при дефиците G6PD (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) и хронических заболеваниях печени. Спленэктомия также приводит к значительному снижению частоты клеток памяти В. В ходе 28-летнего наблюдения за 740 ветеранами Второй мировой войны, которым была удалена селезенка на поле боя, было выявлено значительное увеличение смертности от пневмонии (6 случаев вместо ожидаемых 1,74) и смертности от ишемической болезни сердца (41 случай вместо ожидаемых 30,26), но не от других заболеваний.
Splenectomy causes an increased risk of sepsis, particularly overwhelming post splenectomy sepsis due to encapsulated organisms such as S. pneumoniae and Haemophilus influenzae which are no longer able to be destroyed. Therefore, patients are administered the pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), Hib vaccine, and the meningococcal vaccine post operatively (see asplenia). These bacteria often cause a sore throat under normal circumstances but after splenectomy, when infecting bacteria cannot be adequately opsonized, the infection becomes more severe. Splenectomy also increases the severity of babesiosis, Splenectomized patients are more susceptible to contracting babesiosis and can die within five to eight days of symptom onset. They have severe hemolytic anemia, and occasional hepatomegaly has been documented. Parasitemia levels can reach up to 85% in patients without spleens, compared to 1–10% in individuals with spleens and effective immune systems. An increase in blood leukocytes can occur following a splenectomy. The post splenectomy platelet count may rise to abnormally high levels (thrombocytosis), leading to an increased risk of potentially fatal clot formation. Mild thrombocytosis may be observed after a splenectomy due to the lack of sequestering and destruction of platelets that would normally be carried out by the spleen. In addition, the splenectomy may result in a slight increase in the production of platelets within the bone marrow. Normally, erythrocytes are stored and removed from the circulating blood by the spleen, including the removal of damaged erythrocytes. However, after a splenectomy the lack of presence of the spleen means this function cannot be carried out so damaged erythrocytes will continue to circulate in the blood and can release substances into the blood. If these damaged erythrocytes have a procoagulant activity then the substances they release can lead to the development of a procoagulant state and this can cause thromboembolic events e. g. pulmonary embolism, portal vein thrombosis and deep vein thrombosis. Splenectomy may also lead to chronic neutrophilia. Splenectomy patients typically have Howell Jolly bodies and less commonly Heinz bodies in their blood smears. Heinz bodies are usually found in cases of G6PD (Glucose 6 Phosphate Dehydrogenase) and chronic liver disease. A splenectomy also results in a greatly diminished frequency of memory B cells. A 28 year follow up of 740 World War II veterans who had their spleens removed on the battlefield showed a significant increase in the usual death from pneumonia (6 deaths rather than the expected 1.74) and an increase in the deaths from ischemic heart disease (41 deaths rather than the expected 30.26) but not from other conditions.
Субтотальная спальнектомия
Большая часть защитных функций селезенки может быть сохранена, если оставить небольшое её количество. При клинической возможности, сейчас часто предпринимаются попытки выполнить либо хирургическую субтотальную (частичную) спленэктомию, либо частичную эмболизацию селезенки. В частности, хотя вакцинация и антибиотики обеспечивают хорошую защиту от рисков, связанных с отсутствием селезенки, это не всегда доступно в странах с низким уровнем дохода. Тем не менее, поскольку для восстановления полной защиты сохраненной тканью селезенки может потребоваться время, рекомендуется проводить предоперационную вакцинацию.
Much of the spleen's protective roles can be maintained if a small amount of spleen can be left behind. Where clinically appropriate, attempts are now often made to perform either surgical subtotal (partial) splenectomy, or partial splenic embolization. In particular, whilst vaccination and antibiotics provide good protection against the risks of asplenia, this is not always available in poorer countries. However, as it may take some time for the preserved splenic tissue to provide the full protection, it has been advised that preoperative vaccination still be given.