Кіріспе

Бүйрек қызметінің тесті

Бүйрек функцияларына қышқыл-негіз тепе-теңдігін сақтау; сұйықтық тепе-теңдігін реттеу; натрий, калий және басқа электролиттерді реттеу; токсиндерді тазарту; глюкоза, аминоқышқылы және басқа ұсақ молекулаларды сіңіру; қан қысымын реттеу; эритропоэтин сияқты әртүрлі гормондарды өндіру; және D витаминін белсендіру кіреді.

Бүйректің көптеген функциялары бар, оларды жақсы жұмыс істейтін бүйрек гломерулярлық сүзгілеу процесі арқылы қанды сүзгілеу арқылы іске асырады. Бүйрек қызметінің маңызды көрсеткіші – гломерулярлық сүзгілеу жылдамдығы (ГФЖ). Гломерулярлық сүзгілеу жылдамдығы – бүйрек арқылы сүзгіленген сұйықтықтың ағыс жылдамдығы. Креатинин клиренсі (ККж немесе КrCl) – уақыт бірлігіне креатининнен тазартылған қан плазмасының көлемі және ГФЖ шамасын анықтауға көмектесетін пайдалы көрсеткіш. Креатинин секрециясының нәтижесінде креатинин клиренсі ГФЖ-дан жоғары болуы мүмкін, бұл циметидинмен тоқтатылуы мүмкін. ГФЖ және ККж екеуі де қан мен зәрдегі заттардың салыстырмалы өлшеулері арқылы дәл есептелуі мүмкін, немесе тек қан талдауының нәтижелерін пайдалана отырып формулалармен бағалануы мүмкін (eГФЖ және eККж). Бұл сынақтардың нәтижелері бүйректің экскреторлық қызметін бағалау үшін қолданылады. Созылмалы бүйрек ауруының сатысы ГФЖ категориясына, альбуминурияға және бүйрек ауруының себебіне байланысты анықталады. Дене бетінің ауданына сәйкес түзетілген ГФЖ-ның қалыпты диапазоны 100–130 мл/мин/1.73 м2 (ерлерде орташа 125 мл/мин/1.73 м2) және 40 жасқа дейінгі әйелдерде 90–120 мл/мин/1.73 м2 құрайды. Балаларда инулин клиренсімен өлшенген ГФЖ екі жыныста да 2 жасқа дейін 110 мл/мин/1.73 м2-ге тең, содан кейін ол біртіндеп төмендейді. 40 жастан кейін ГФЖ жас өскен сайын 0.4–1.2 мл/мин жылдамдықпен төмендейді. Қазіргі уақытта клиникалық практикалық нұсқаулар мен реттеуші органдар ГФЖ-ны бағалау үшін естілген ГФЖ-ны (eГФЖ) пайдалануды ұсынады, ал өлшенген ГФЖ (mГФЖ) нақты бағалау қажет болған жағдайда растау тесті ретінде ұсынылады.

Анықтама

Гломерулярлық сүзгілеу жылдамдығы (ГФЖ) – бүйректің (бүйректің) гломерулалық капиллярларынан Боуман капсуласына уақыт бірлігіне сүзгіленген сұйықтық көлемі. ГФЖ-дың физиологиялық тұрақтылығын қамтамасыз етудегі маңызды фактор – кіріс (афференттік) және шығыс (эфференттік) артериолалардың базальды тонусының айырмашылығы (схеманы қараңыз). Яғни, сүзгілеу жылдамдығы кіріс артериоланың тамыр тарылуынан туындаған жоғары қан қысымы мен шығыс артериоланың тамыр тарылуынан туындаған төмен қан қысымы арасындағы айырмаға байланысты. Егер еріген зат бүйректерде еркін сүзгіленіп, қайта сіңірілмесе немесе бөлініп шығарылмаса, ГФЖ бүйрек клиренсі жылдамдығына тең болады. Осылайша өлшенген көрсеткіш – қанның есептелген көлемінен пайда болған зәрдегі заттың мөлшері. Бұл принципті төмендегі теңдеумен байланыстыратын болсақ, қолданылған зат үшін зәрдің концентрациясы мен зәр ағынының көбейтіндісі зәр жиналған уақыт ішінде шығарылған заттың массасына тең. Бұл масса гломерулада сүзгіленген массаға тең, себебі нефронда ештеңе қосылмайды немесе алынып тасталмайды. Бұл массаны плазмадағы концентрацияға бөлгенде, бұл массаның бастапқыда қандай көлемдегі плазмадан пайда болғанын білуге болады, демек, жоғарыда аталған уақыт аралығында Боуман капсуласына енген плазма сұйықтығының көлемін анықтауға болады. ГФЖ әдетте уақытқа шаққандағы көлем бірліктерімен, мысалы, миллилитрлермен минутына (мл/мин) жазылады. Сүзгілеу үлесімен салыстырыңыз. Гломерулярлық сүзгілеу жылдамдығын (ГФЖ немесе eGFR) есептеу немесе бағалау үшін бірнеше әдіс қолданылады. Жоғарыда келтірілген формула тек ГФЖ клиренс жылдамдығына тең болған жағдайда ғана ГФЖ есептеу үшін қолданылады.

Креатинин

Алайда клиникалық тәжірибеде GFR өлшеу үшін креатинин клиренсі немесе сарысудағы креатинин деңгейіне негізделген креатинин клиренсінің бағалауы қолданылады. Креатинин организмде табиғи түрде өндіріледі (креатинин – бұлшық еттегі креатин фосфатының ыдырау өнімі). Ол гломерула арқылы еркін сүзгіленеді, бірақ сонымен қатар перитубулярлық капиллярлар арқылы өте аз мөлшерде белсенді түрде секрецияланады, сондықтан креатинин клиренсі нақты GFR-ді 10%-ға дейін 20%-ға асырып бағалайды. Креатинин клиренсін өлшеудің қарапайымдылығын ескере отырып, бұл қателік маржасы қанағаттанарлық. Инулиннің үнемі инфузиясын қажет ететін нақты GFR өлшемінен айырмашылығы, креатинин қандағы тұрақты концентрацияда болады, сондықтан креатинин клиренсін өлшеу әлдеқайда ыңғайлы. Дегенмен, GFR-ді креатинин арқылы бағалаудың шектеулері бар. Барлық есептеу формулалары 24 сағат ішіндегі креатининнің шығарылу деңгейін болжауға байланысты, ал ол бұлшықет массасының функциясы болып табылады, ол өте өзгергіш. Формулалардың бірі – Коккрофт және Гольт формуласы (төменде қараңыз) нәсілді ескермейді. Бұлшықет массасы жоғарырақ болған жағдайда, берілген клиренс деңгейі үшін сарысудағы креатинин деңгейі жоғары болады.

Инулин

ГФР-ді инулин немесе инулиннің аналогы синистринды қан ағынына енгізу арқылы анықтауға болады. Инулин де, синистрин де гломерулярлық сүзілуден кейін бүйрекпен қайта сіңірілмейді немесе бөлінбейді, сондықтан олардың шығарылу жылдамдығы гломерулярлық сүзгі арқылы су мен ерітінділердің сүзілу жылдамдығына тікелей пропорционал. Инулин клиренсін өлшеудегі маңызды қателердің көзі – толық емес зәр жинау. Бүйрек функциясын өлшеу үшін инулин қолдану – гломерулярлық сүзілу жылдамдығын бағалаудың басқа әдістерімен салыстырғандағы «алтын стандарт». 2018 жылы француздық фармаконадзор агенттігі кейбір пациенттерде өлімге әкелген гиперсезімталдық реакциялары тіркелгеннен кейін инулин және синистрин негізіндегі препараттарды нарықтан шығарды. Осының салдарынан, GFR-ді анықтау үшін йогексол және иоталамат контрасттық заттары көбірек танымал баламаларға айналды және GFR-ді анықтау үшін жеткілікті дәлдік көрсетуге қабілетті деп есептеледі.

Радиоактивті трассирлер

ГФР радиоактивті заттарды, әсіресе хром 51 және техноций 99м қолдану арқылы дәл өлшеуге болады. Бұл заттар инулиннің идеалды қасиеттеріне жақын (тек гломерулярлық сүзіліске ұшырайды), бірақ оларды несеп немесе қан үлгілерінің аз ғана санымен практикалық түрде өлшеуге болады. 51Cr EDTA-ның бүйрек немесе плазма клиренсін өлшеу Еуропада кеңінен қолданылады, бірақ АҚШ-та қолданылмайды, онда оның орнына 99mTc DTPA қолданылуы мүмкін. Бүйрек және плазма клиренсі 51Cr ЭДТА алтын стандарт саналатын инулинмен салыстырғанда дәл екені көрсетілген. 51Cr-EDTA қолдану Ұлыбританиялық нұсқаулықтарда эталондық өлшем ретінде қарастырылады.

Цистатин С

Креатининмен байланысты мәселелер (өзгермелі бұлшықет массасы, жақында ет жеу (креатинин диетаға уреядан гөрі әлдеқайда аз тәуелді) және т.б.) GFR бағалау үшін баламалы заттарды зерттеуге алып келді. Олардың бірі – цистатин С, ол организмдегі көптеген жасушалармен бөлінетін кең таралған ақуыз (цистеин протеазасының тежегіші). Цистатин С бүйрек шаңқасында еркін сүзіледі. Сүзілгеннен кейін цистатин С түтікшелік эпителий жасушаларымен қайта сіңіріліп, ыдырайды, ал несеппен тек аз мөлшерде шығарылады. Сондықтан цистатин С деңгейі несепте емес, қанда өлшенеді. GFR-ді қан сарысуындағы цистатин С деңгейімен байланыстыратын теңдеулер жасалған. Соңғы уақыттарда кейбір ұсынылған теңдеулер (жыныс, жас және нәсіл) бойынша түзетілген цистатин С пен креатининды біріктірді. Ең дұрысы – (жыныс, жас және нәсіл) бойынша түзетілген цистатин С, одан кейін (жыныс, жас және нәсіл) бойынша түзетілген креатинин, содан кейін цистатин С-ның өзі, түзетілген креатининмен салыстырғанда сәл өзгеше нәтижелер береді.

IDMS стандарттау шаралары

Креатининге негізделген ГФЖ теңдеуінің бір мәселесі – қандағы креатининнің мөлшерін анықтау үшін қолданылатын әдістердің әртүрлі бейспецификалық хромогендерге сезімталдығының айырмашылығы, бұл креатининнің көрсеткішін жоғары бағалауға алып келеді. Атап айтқанда, MDRD теңдеуі осы мәселеге ұшыраған сарысу креатининінің өлшемі қолданылып жасалған. АҚШ-тағы NKDEP бағдарламасы барлық зертханаларды креатининнің өлшемін "алтын стандартқа" калибрлеуге бағытталды, бұл жағдайда изотопты сұйыту массалық спектрометриясы (IDMS) болып табылады, осы мәселені шешу үшін. 2009 жылдың соңында АҚШ-тағы барлық зертханалар жаңа жүйеге көшкен жоқ. Креатинин IDMS калибрленген өлшеумен анықталған-жоққа байланысты MDRD теңдеуінің екі түрі бар. CKD EPI теңдеуі тек IDMS калибрленген сарысу креатининінің мәндерімен ғана қолдануға арналған.

Қалыпты диапазондар

Дене бетінің ауданына қарай түзетілген GFR-дің қалыпты диапазоны ерлерде орташа 125 мл/мин/1,73 м² және 40 жасқа дейінгі әйелдерде 90–120 мл/мин/1,73 м² құрайды. Балаларда инулин клиренсі арқылы өлшенген GFR екі жыныста да 2 жасқа дейін 110 мл/мин/1,73 м²-ге тең, содан кейін ол біртіндеп төмендейді. 40 жастан асқаннан кейін GFR жас өскен сайын жыл сайын 0,4–1,2 мл/мин-ға төмендейді.

ЖЖЖ төмендеуі

Бүйрек функциясының төмендеуіне түрлі бүйрек аурулары себеп болуы мүмкін. Бүйрек функциясының төмендегені анықталған жағдайда, медициналық тарихты жинау және физикалық тексеру, сондай-ақ бүйрек ультрадыбысы мен зәр анализі жасау ұсынылады. Медициналық тарихта ең маңызды мәліметтер – қабылданатын дәрілер, ісіну, түнгі зәр шығару (ноктурия), көзге көрінетін гематурия, отбасыда бүйрек ауруларының болуы, қант диабеті және зәр көп шығу (полиурия). Физикалық тексерудегі ең маңызды белгілер – васкулит, қызыл жегі, қант диабеті, эндокардит және гипертонияның көріністері. Зәр анализі патологияны көрсетпесе де пайдалы, себебі мұндай нәтиже бүйректен тыс себептерді (экстраренальды этиологияны) көрсетеді. Зәрдегі белок (протеинурия) және/немесе зәр тұнбасы көбінесе гломерулалық аурудың бар екенін көрсетеді. Гематурия гломерулалық аурудан немесе зәр жолдарының ауруынан туындауы мүмкін. Бүйрек ультрадыбысының нәтижесінде ең маңызды бағалаулар – бүйректің мөлшері, эхогенділігі және гидронефроз белгілері. Бүйректің үлғаюы көбінесе диабеттік нефропатияны, ошақты сегменттік гломерулярлық склерозды немесе миеломаны көрсетеді. Бүйрек атрофиясы – ұзаққа созылған созылмалы бүйрек ауруының белгісі.

Созылмалы бүйрек ауруының сатылары

Бүйрек ауруының қауіпті факторларына қант диабеті, жоғары қан қысымы, отбасылық анамнез, жасы үлкен болуы, этникалық топ және темекі тарту жатады. Көптеген пациенттер үшін 60 мл/мин/1.73 м2-ден жоғары GFR жеткілікті. Бірақ, GFR-дің бұрынғы сынақ нәтижесімен салыстырғанда айтарлықтай төмендеуі медициналық араласуды қажет ететін бүйрек ауруының ерте белгісі болуы мүмкін. Бүйрек дисфункциясы қанша ерте анықталса және емделсе, қалған нефрондарды сақтау мүмкіндігі соғұрлым жоғары болады және диализ қажеттілігін болдырмауға болады. ЖБТ сатысы ГФР деңгейі (мл/мин/1.73 м2) 1-саты ≥ 90 2-саты 60–89 3-саты 30–59 4-саты 15–29 5-саты < 15 ЖБТ-ның ауырлығы алты сатымен сипатталады; ең ауыр үш саты MDRD eGFR мәнімен анықталады, ал алғашқы үш саты бүйрек ауруының басқа да белгілерінің болуына (мысалы, протеинурия) байланысты. 0) Бүйректің қалыпты жұмысы – GFR 90 мл/мин/1.73 м2 жоғары және протеинурия жоқ 1) ЖБТ1 – GFR 90 мл/мин/1.73 м2 жоғары, бүйрек зақымдалуы бар 2) ЖБТ2 (жеңіл) – GFR 60–89 мл/мин/1.73 м2, бүйрек зақымдалуы бар 3) ЖБТ3 (орташа) – GFR 30–59 мл/мин/1.73 м2 4) ЖБТ4 (ауыр) – GFR 15–29 мл/мин/1.73 м2 5) ЖБТ5 бүйрек жеткіліксіздігі – GFR 15 мл/мин/1.73 м2-ден төмен Кейбір мамандар 5-сатыдағы пациенттерге диализ қажет болған жағдайда ЖБТ5D қосымшасын пайдаланады; ЖБТ5 сатысындағы көптеген пациенттер әлі диализ жасамайды. Ескерту: кейбіреулер трансплантация жасаған пациенттерге, сатысына қарамастан, "Т" әрпін қосады. Барлық клиницистер жоғарыдағы жіктемемен келіспейді, олар бүйрек функциясының шамалы төмендеуі бар пациенттерді, әсіресе қарт адамдарды, ауру деп қате жіктеуі мүмкін деп санайды. Бүйрек аурулары: Жалпы нәтижелерді жақсарту (KDIGO) ұйымының бастамасымен 2009 жылы ЖБТ анықтамасы, жіктелуі және болжамы тақырыбында конференция өткізілді, ЖБТ болжамы туралы деректер жиналып, ЖБТ анықтамасы мен сатыларын жетілдіруге бағытталды.

eGFR есептеулерінен нәсілді алып тастау

2017 жылы Бет Израиль Диаконесс медициналық орталығы болжамды гломерулярлық сүзгілеу жылдамдығы (eGFR) есебінде қара нәсілдік коэффициентті алып тастады, нәтижесінде диализді бастамас бұрын тізімге енгізілген қара нәсілді пациенттердің үлесі тұрақты түрде өсті. Хоениг және авторлар бұл тақырыпта: «Раса – өлшеуге болмайтын, қате қолданылуы мүмкін әлеуметтік құрылым және қара нәсілді пациенттер үшін бүйрек трансплантациясына қол жеткізудегі теңсіздіктерге себеп болуы мүмкін» деді. 2020 жылы Вьяс және авторлар «The New England Journal of Medicine» журналында eGFR есептеулерінде расаны қолдануды сынаған мақала жариялады, нәтижесінде қара нәсілді пациенттер үшін eGFR көрсеткіштері жоғары болды. Олар: «Алгоритмді әзірлеушілер бұл нәтижелерді қара нәсілді адамдардағы сарысу креатининінің орташа концентрациясы ақ нәсілді адамдарға қарағанда жоғары екендігімен түсіндірді. Бұл құбылыстың түсіндірмелерінің бірі – қара нәсілді адамдардың негізгі жағдайда қанға көбірек креатинин бөліп шығаруы, әсіресе олардың бұлшық еттері жақсы дамыған болуымен байланысты. Талдаулар бұл тұжырымға күмән келтірді, бірақ «расаға сәйкес түзетілген» eGFR әлі де стандарт болып қалып отыр». Олар қорытындылап: «Сарысу креатинині деңгейіндегі нәсілдік айырмашылықтардың себебі белгісіз болғанша, денсаулықтағы теңсіздіктерді күшейтетін емес, оларды азайтатын тәжірибелерге басымдық беруіміз керек» деді. 2022 жылдың шілдесінде OPTN кеңесі АҚШ-тағы барлық трансплантациялық ауруханаларда трансплантацияға үміткерлер тізімінде расаға негізделген есептеулерді жойды.