Қандағы қышқылдың жоғары деңгейі: себептері мен белгілері

Кіріспе

Гиперурикемия немесе гиперурикемия – қандағы несеп қышқылының қалыптан тыс жоғары деңгейі. Дене сұйықтығының pH жағдайында несеп қышқылы көбінесе урат, иондық түрінде кездеседі. Әйелдерде 6 мг/дл, ерлерде 7 мг/дл, 18 жасқа дейінгі жастарда 5,5 мг/дл-ден жоғары сарысу несеп қышқылының концентрациясы гиперурикемия деп саналады. Денедегі урат мөлшері тағамдағы пуриндердің мөлшері, организмде синтезделген урат мөлшері (мысалы, жасуша алмасу арқылы) және зәрмен немесе асқазан-ішек жолы арқылы шығарылатын урат мөлшері арасындағы тепе-теңдікке байланысты.

Белгілері мен симптомдары

Егер қандағы зәр қышқылының жоғары деңгейі клиникалық зертханада анықталмаса, гиперурикемия көптеген адамдарда көзге көрінбейтін симптомдарға себеп болмауы мүмкін. Подаграның белгілері әдетте буынның – мысалы, саусақ немесе тізе – қабынуы, ісінуі және қызаруы, сонымен қатар күшті ауырсынумен бірге жүреді. Гиперурикемиясы бар барлық адамдарда подагра дами бермейді. Олардың арасында алкоголь тұтыну ең маңызды фактор болып табылады. Гиперурикемияның себептерін үш функционалдық түрге жіктеуге болады: зәр қышқылының өндірісінің артуы, зәр қышқылының шығарылуының азаюы және аралас түр. Өндірістің артуына себеп – диетадағы пуриндердің жоғары деңгейі және пуриндер метаболизмінің күшеюі. Шығарылудың азаюына бүйрек аурулары, кейбір дәрілер және зәр қышқылы мен басқа молекулалардың шығарылуы үшін бәсекелестік жағдайлар себеп болады. Аралас себептерге диетадағы алкоголь және/немесе фруктозаның жоғары деңгейі, сондай-ақ аштық кіреді.

Урикалық қышқыл өндірісінің артуы

Пуринге бай тамақтану гиперурикемияның жиі кездесетін, бірақ аз себебі болып табылады. Тамақтанудың өзі гиперурикемияны тудыру үшін жеткіліксіз (Қазан қуысына қараңыз). Аденин және гипоксантин пурині мол тағамдар гиперурикемия белгілерін күшейтуі мүмкін. Әртүрлі зерттеулер көрсеткендей, несеп қышқылының жоғары деңгейі ет және теңіз өнімдерін тұтынумен байланысты, ал сүт өнімдерін тұтынумен кері байланысты. Миогендік гиперурикемия, миокиназа (аденоилкиназа) реакциясы және бұлшық ет жасушаларындағы АТФ қоры төмендеген кезде (АДФ>АТФ) іске қосылатын пуриндік нуклеотидтік циклдің салдарынан, ГСД III, ГСД V және ГСД VII сияқты гликогеноздарда кездесетін жалпы патофизиологиялық ерекшелік болып табылады, себебі бұлшық ет жасушалары үшін АТФ (энергия) өндірісін нашарлататын метаболикалық миопатиялар. Осы метаболикалық миопатияларда миогендік гиперурикемия физикалық жаттығуларға байланысты туындайды; жаттығудан кейін плазмадағы инозин, гипоксантин және несеп қышқылының деңгейі артып, демалғаннан кейін бірнеше сағаттан соң төмендейді. Қалыпты вариациядан (генетикалық компоненті бар) басқа, ісік лизисі синдромы несеп қышқылының өте жоғары деңгейін тудырады, бұл көбінесе бүйрек жетіспеушілігіне алып келеді. Леш-Нихан синдромы да несеп қышқылының өте жоғары деңгейімен байланысты.

Зәр қышқылының бөлінуінің төмендеуі

Гиперурикемияға экскрецияның төмендеуі арқылы ықпал ететін негізгі дәрілер – негізгі антиурикозуриктер. Басқа дәрілер мен агенттерге диуретиктер, салицилаттар, пиразинамид, этамбутол, никотин қышқылы, циклоспорин, 2 этиламино 1,3,4 тиадиазол және цитотоксикалық агенттер жатады. SLC2A9 гені бүйректе несеп қышқылын тасымалдауға көмектесетін белокты кодтайды. Бұл геннің бірнеше бір нуклеотидтік полиморфизмінің қандағы несеп қышқылымен маңызды байланысы бар екені белгілі. Остеогенездің жетілмеуімен бірге гиперурикемияның пайда болуы GPATCH8 геніндегі мутациямен байланысты екені экзомдық секвендеу арқылы көрсетілген.

Кетогендік диета несеп қышқылы мен кетондардың тасымалдануына байланысты бүйректің несеп қышқылын шығару қабілетін нашарлатады. Қандағы қорғасынның жоғары деңгейі бүйрек функциясының нашарлауымен де, гиперурикемиямен де маңызды байланысты (бірақ бұл байланыстардың себеп-салдарлық қатынасы белгісіз). Тайваньда тұратын 2500-ден астам адамды қамтитын зерттеуде, қандағы қорғасын деңгейі 7,5 мкг/дл-ден жоғары болғанда (шағын жоғарылау) бүйрек дисфункциясы үшін 1,92 (95% CI: 1,18–3,10) және гиперурикемия үшін 2,72 (95% CI: 1,64–4,52) қатынас көрсеткіші анықталды.

Аралас типті

Гиперурицемияның аралас түрдегі себептері екі жақты әсер етеді, зәр қышқылының өндірісін арттырып, шығарылуын азайтады. Диабеттік гипергликемия және алкогольдің шамадан тыс қолданылуынан туындаған псевдогипоксия (НАДН/НАД+ қатынасының бұзылуы) гиперурикемияға алып келеді. Сүт қышқылының ацидозы бүйректің зәр қышқылының бөлінуін тежейді, ал тотығу фосфорилирлеуінің тежелуінен туындаған энергия тапшылығы миокиназа реакциясы және пурин нуклеотидтік циклы арқылы аденозин нуклеотидтерінің айналымын күшейтеді, нәтижесінде зәр қышқылының өндірісі артады. Гиперурицемияның маңызды себебі – алкоголь (этанол) екі жақты әсерге ие, және осы әсері бірнеше механизмдермен күшейеді. Этанол сүт қышқылының өндірісін арттыру арқылы зәр қышқылының өндірісін арттырады, соның салдарынан сүт қышқылының ацидозы пайда болады. Этанол аденозин нуклеотидтерінің ыдырауын жеделдету арқылы гипоксантин мен ксантиннің плазмадағы концентрациясын да арттырады, сондай-ақ ксантин дегидрогеназасының әлсіз тежегіші болуы мүмкін. Сыраның ашыту процесінің қосалқы өнімі ретінде пуриндер де қосылады. Этанол дегидратацияны және (сирек жағдайларда) клиникалық кетоацидозды ынталандыру арқылы зәр қышқылының шығарылуын азайтады. АҚШ-та жүргізілген ірі зерттеуде күніне төрт немесе одан да көп қантталған сусын ішу гиперурикемия қаупін 1,82 есеге арттырды. Зәр қышқылының өндірісінің артуы фруктоза метаболизмінің өнімінің пурин метаболизміне араласуының нәтижесі болып табылады. Бұл араласу екі жақты әсер етеді: АТФ-ті инозинге, содан кейін зәр қышқылына айналдыруды және пурин синтезін күшейтеді. Фруктоза сондай-ақ SLC2A9 тасымалдау ақуызына қол жеткізу үшін зәр қышқылымен бәсекелесу арқылы зәр қышқылының шығарылуын тежейді. Фруктозаның зәр қышқылының шығарылуын азайту әсері гиперурикемияға және/немесе подаграға генетикалық бейімділігі бар адамдарда күшейеді. Аштық бүйректің зәр қышқылы мен кетондардың тасымалдануына байланысты зәр қышқылын шығару қабілетін нашарлатады.

Causes of hyperuricemia that are of mixed type have a dual action, both increasing production and decreasing excretion of uric acid. Pseudohypoxia (disrupted NADH/NAD+ ratio), caused by diabetic hyperglycemia and excessive alcohol consumption, results in hyperuricemia. The lactic acidosis inhibits uric acid secretion by the kidney, while the energy shortage from inhibited oxidative phosphorylation leads to increased production of uric acid due to increased turnover of adenosine nucleotides by the myokinase reaction and purine nucleotide cycle. High intake of alcohol (ethanol), a significant cause of hyperuricemia, has a dual action that is compounded by multiple mechanisms. Ethanol increases production of uric acid by increasing production of lactic acid, hence lactic acidosis. Ethanol also increases the plasma concentrations of hypoxanthine and xanthine via the acceleration of adenine nucleotide degradation, and is a possible weak inhibitor of xanthine dehydrogenase. As a byproduct of its fermentation process, beer additionally contributes purines. Ethanol decreases excretion of uric acid by promoting dehydration and (rarely) clinical ketoacidosis. In a large study in the United States, consumption of four or more sugar sweetened soft drinks per day gave an odds ratio of 1.82 for hyperuricemia. Increased production of uric acid is the result of interference, by a product of fructose metabolism, in purine metabolism. This interference has a dual action, both increasing the conversion of ATP to inosine and hence uric acid and increasing the synthesis of purine. Fructose also inhibits the excretion of uric acid, apparently by competing with uric acid for access to the transport protein SLC2A9. The effect of fructose in reducing excretion of uric acid is increased in people with a hereditary (genetic) predisposition toward hyperuricemia and/or gout. Starvation also impairs the ability of the kidney to excrete uric acid, due to competition for transport between uric acid and ketones.

Диагностика

Гиперурикемияны қан және зәр сынамалары арқылы анықтауға болады.

Урикалық қышқыл концентрациясын төмендетуге бағытталған дәрілер

Гиперурикемияны емдеуге қолданылатын дәрілер екі топқа бөлінеді: ксантин оксидазасының ингибиторлары және урикосуриктер. Қайта-қайта подагра шақырушы адамдарға осы екі топтың бірінен дәрі қабылдау ұсынылады, бұл ішекте уратты сіңіру арқылы жүреді. Ле Шателье принципіне сәйкес, қандағы зәр қышқылының концентрациясын төмендету қандағы зәр қышқылының бар кристаллдарының біртіндеп еріп таралуына мүмкіндік береді, содан кейін еріген зәр қышқылы организмнен шығарылады. Қандағы зәр қышқылының концентрациясын төмен ұстау жаңа кристаллдардың пайда болуын азайтады. Егер адамда созылмалы подагра немесе тофи болса, буындар мен басқа тіндерде зәр қышқылының көп мөлшерде кристалдары жиналуы мүмкін, сондықтан күшті және/немесе ұзаққа созылатын ем қажет болуы мүмкін. Зәр қышқылы кристалдарының тұнуы және керісінше, олардың еріуі, ерітіндідегі зәр қышқылының концентрациясына, pH, натрий концентрациясына және температураға байланысты екені белгілі. Гиперурикемияны дәрі-дәрмексіз емдеуге пуринге аз диета (подаграға қараңыз) және түрлі диеталық қосымшалар жатады. Литий тұздарымен емдеу де қолданылады, себебі литий зәр қышқылының ерігіштігін жақсартады.

рН

Сарысудың pH деңгейін қауіпсіз де, оңай өзгертуге болмайды. pH деңгейін өзгертетін емдеулер негізінен зәрдің pH деңгейін өзгертеді, бұл урикозуриялық емдеудің мүмкін болатын асқынуын – зәрдегі қышқылдың артуынан бүйрек тастарының пайда болуын (нефролитазды қараңыз) болдырмауға бағытталған. Осыған ұқсас әсер ететін дәрілерге ацетазоламид жатады.

Температура

Төмен температураның жедел гидрға себепкер болуы туралы хабарланған. Мысалы, бір күн бойы суық суда тұрып, келесі күні таңертең де кис ауруы пайда болуы мүмкін. Бұл температураға тәуелді заара қышқылы кристалдарының тіндерде қалыпты температурадан төмен температурада тұнбалануына байланысты деп есептеледі. Сондықтан алдын алудың бір мақсаты - қол мен аяқты жылы ұстау, ал ыстық суға батыру емдік әсері болуы мүмкін.

Болжам

Көтерілген деңгейлер подаграға бейімдеуі мүмкін, ал өте жоғары болса, бүйрек жетіспеушілігіне алып келеді. Метаболикалық синдром көбінесе гиперурикемиямен қатар жүреді. Аллопуринол немесе фебукостатты тұрақты түрде қабылдағанда жағдай жақсарады.