Көздің рефракциялық хирургиясы: PRK және LASEK процедуралары

Кіріспе

Рефракциялық көз хирургиясы процедурасы

Фоторефракциялық кератектомия (PRK) және лазерлік көмекпен субэпителиялық кератектомия (немесе лазерлік эпителиялық кератомилеузис) (LASEK) – адамның көру қабілетін түзетуге, көзілдірік немесе контактты линзаларға тәуелділікті азайтуға арналған лазерлік көз хирургиясы процедуралары. LASEK және PRK көздің алдыңғы орталық мүйіз қабықшасының пішінін тұрақты түрде өзгертеді, экзимер лазері арқылы көздің эпителийінің астындағы мүйіз қабықшасы стромасының кішкентай бөлігін (буландыру арқылы) алып тастайды. Абляция алдында мүйіз қабығының сыртқы қабаты алынып тасталады. Компьютерлік жүйе пациенттің көзінің қозғалысын секундтық 60-тан 4000 ретке дейін қадағалайды, қолданылатын лазердің сипаттамаларына байланысты. Компьютерлік жүйе лазерлік импульстарды дәл лазерлік орналасу үшін қайта бағыттайды. Көптеген қазіргі заманғы лазерлер пациенттің көру осін автоматты түрде ортаға келтіреді және көз қалыпты шектен шығып кеткен жағдайда тоқтап, пациенттің көзі қайтадан ортаға келтірілгеннен кейін абляцияны жалғастырады. Мүйіз қабығының сыртқы қабаты – эпителий, көз жасы пленкасымен жанасқан, тез өсетін жұмсақ қабат, ол бірнеше күн ішінде лимбал сабақ жасушаларынан өзін толыққанды жаңартып, түсінік қабілетін жоғалтпайды. Сыртқы эпителийден айырмашылығы, мүйіз қабығының терең қабаттары өмірдің басында қалыптасады және өте шектеулі регенерациялық қабілетке ие. Егер терең қабаттар лазермен өзгертілсе немесе микротоммен кесілсе, олар тек шектеулі жазылу немесе қайта құрумен тұрақты күйде қалады. PRK кезінде мүйіз қабығының эпителийі алынып тасталады, бұл жасушаларға операциядан кейін жаңаруға мүмкіндік береді. Бұл процедура лазерлік көмекпен жасалатын ин ситу кератомилеузистен (LASIK) – лазерлік көз хирургиясының бір түрінен ерекшеленеді, онда мүйіз қабығының терең қабаттарында тұрақты жарық жасалады. Дегенмен, PRK-ның жазылуы ұзаққа созылады және бастапқыда көбірек дискомфорт тудыруы мүмкін.

LASEK

ЛАСЕК және ПРК екі түрлі процедура. Екеуі де мүйіз қабығының үстіндегі эпителиймен байланысты болғанымен, ПРК процедурасы оны толығымен алып тастайды, ал ЛАСЕК процедурасы үшін оны жағып қояды, содан кейін лазерлік хирургиядан кейін жазылуына рұхсат береді. Бұл процедура астигматизмді, жақын және алысқа батпауды емдеу үшін қолданылуы мүмкін. Процедура кезінде эпителий сұйытылған спирт ерітіндісімен ығыстырылады. PRK-ның ЛАСИК-ке қарағанда артықшылығы бар, себебі ол хирургия кезінде жасалған қақпақпен байланысты қосымша асқынулардан сақтайды. Бұл процедура сондай-ақ хирургиядан кейін құрғақ көз симптомдарының пайда болу мүмкіндігін азайтуы мүмкін. ПРК процедурасына хирургиялық қақпақ қажет болмағандықтан, спортшылар немесе қақпақтан болатын жарақаттардан қорқушылар ЛАСЕК-тен пайда көруі мүмкін. Контактілі линзалар киетін пациенттер процедурадан белгілі бір уақыт бұрын оларды киюді тоқтатуы керек. ПРК-ның кемшіліктеріне ЛАСИК-ке қарағанда көрудің қалпына келуінің ұзақ уақытты қажет етуі жатады. Тағы бір кемшілік – пациент стероидті көз тамшыларын ЛАСИК процедурасына қарағанда бірнеше аптаға ұзағырақ қолдануы мүмкін. ЛАСЕК-ті ЛАСИК-пен салыстырғанда, ЛАСИК мүйіз қабығының тұманды болуына қатысты жақсы нәтижелер бере алады, ал ЛАСЕК-те ЛАСИК-ке қарағанда қақпаққа байланысты асқынулардың деңгейі төмен.

Көздің құрғауы

Рефракциялық хирургияның басқа түрлеріне ұқсас, кератоконъюнктивит сика, көне тілде "құрғақ көз" деп аталады, PRK-ның ең көп кездесетін асқынуы болып табылады және қалыпты жағдайда қалыпты болуы мүмкін. Ауыр жағдайларда, көздің жылдам қозғалысы кезінде мүйіз қабығының эпителийі жоғарғы қабаққа жабысып, ұйқыда қайталанатын эрозияларға себеп болады. Операцияға дейін және кейін жоғары Омега-3 құрамы бар полиқанықпаған май қышқылдарын (PUFA) қолдану құрғақтықты жақсартады, бұл олардың қабынуға қарсы әсерінен болуы мүмкін. PUFA-ға толы тағамдарға зығыр және балық майы жатады. Эпителийді алып тастау үшін PRK-да щетка қолдану, спирт негізді әдістерге қарағанда операциядан кейін көздің құрғақтығын азайтады. Операциядан кейін мүйіз қабығының бұлдырлануы да щеткамен жасалған әдіспен азаяды. Тромбоциттерді белсендіретін фактор LAU 0901 тышқан моделінде құрғақ көзді жеңілдетуге көмектеседі. Қоян моделінде докозагексаено қышқылымен (DHA) бірге қолданылған жергілікті нервтік өсу факторы (NGF) да жақсартуды көрсетті. Митомицин С операциядан кейінгі құрғақ көзді нашарлатады. PRK процедурасының нәтижелерін бағалау және емделу кезеңінде қанағаттанарлық көруді қамтамасыз ету үшін бір уақытта бір көзге жасалуы мүмкін. Операциялар арасында және кейде ұзаққа созылатын емделу кезеңінде екі көзбен жақсы көруді қажет ететін іс-әрекеттер уақытша тоқтатылуы мүмкін.

Гало, жұлдыз жарықтары және сыну қателері

PRK көзге шағылысу, шұғылалар және жұлдыз тәрізді аберрациялармен байланысты болуы мүмкін, олар жазылу процесінде операциядан кейінгі мүйіз қабығының тұмандылуымен пайда болуы мүмкін. Түнгі шұғылалар кішкентай абляциялық аймақ мөлшерімен қайта жасалған операцияларда жиірек байқалады. Лазерлік технологияның соңғы жетістіктерінің арқасында бұл 6 айдан кейін сирек кездеседі, бірақ кейбір жағдайларда белгілер бір жылдан астам сақталуы мүмкін. Химиотерапиялық препарат Митомицин С-тің төмен концентрациясы операция аяқталғаннан кейін қысқа мерзімге қолданылуы мүмкін, бұл тұмандылу қаупін азайтады, бірақ құрғақ көз синдромының қаупін арттырады. 2016 жылғы жүйелі шолу PRK және LASEK процедураларын салыстырғанда, көзі нашар көруі (миопиясы) аз немесе орташа дәрежедегі адамдар арасында тиімділік, дәлдік және қолайсыз әсерлерде ешқандай айырмашылық бар-жоғы белгісіз екенін көрсетті. Шолуда екі процедураны жоғары дәрежедегі миопиясы бар адамдармен салыстыратын ешқандай зерттеу жүргізілмегені айтылды.

АҚШ әскерилері

АҚШ-та PRK жасаған үміткерлер арнайы күштерге қабілеттілік, жауынгерлік суға түсуге қабілеттілік және әскери еркін құлау курстары бойынша толық жеңілдік алады. PRK және LASIK әуедегі, әуе шабуылы мен рейнджерлік мектептерде қолданылмайды. Дегенмен, LASIK жасағандар арнайы күштерге қабілеттілікке оқуға қатысу үшін, орын болған жағдайда, бақылау зерттеуіне тіркелуі керек. Армия регламенті 40-501 бойынша LASIK бірнеше АҚШ Армиясының арнайы операциялар командесінің (USASOC) мектептеріне (HALO, SCUBA, SERE) қабілетсіз деп есептеледі / жеңілдік берілмейді. АҚШ Федералдық авиация басқармасы PRK жасаған үміткерлерді толық жазылып, тұрақтанғаннан кейін қарастырады, егер ешқандай асқынулар болмаса және барлық басқа көру стандарттары орындалса. Алайда, ұшқыштар коммерциялық әуе компаниялары және жеке компаниялар сияқты потенциалды жұмыс берушілердің рефракциялық хирургияны қабілетсіздікке жатқызатын саясаты болуы мүмкін екенін білуі керек. Сондай-ақ, әскери ұшақтармен ұшуды қалайтын азаматтар оңалту операциясы жасағандарға шектеулер бар екенін білуі керек. Армия қазір PRK немесе LASIK жасаған ұшуға үміткерлерге рұқсат береді. Мүйіз қабығының күрделі емес, сәтті жасалған рефракциялық хирургиясы жеңілдік қажет етпейді және тек ақпарат ретінде көрсетіледі. Әскери-теңіз күштері мен теңіз жаяу әскерлері ұшқыштар мен студент әскери-теңіз авиаторларына, сондай-ақ әскери-теңіз ұшу офицерлеріне, БПЛА операторларына және ұшақ экипажына PRK және LASIK жасағаннан кейін ұшуға рұқсат береді, егер операцияға дейінгі рефракция стандарттары орындалса, емдеу процесінде ешқандай асқынулар болмаса, маңызды галло, жарқырау немесе құрғақ көзбен байланысты ешқандай белгілер болмаса, барлық дәрі-дәрмектерден бас тартса және стандартты көру сынақтарынан өтетін болса. Бір зерттеуде PRK жасаған 968 әскери-теңіз авиаторының 967-сі процедурадан кейін ұшумен байланысты қызметке оралды. Шындығында, АҚШ Әскери-теңіз күштері қазір Ұлттық әскери-теңіз медициналық орталығында PRK және LASIK хирургиясын ұшу мектебі мен арнайы операциялар оқуын қоса алғанда, жақсы түзетілмеген көруді қажет ететін мансап жолын жалғастыруды көздейтін Әскери-теңіз академиясының курсанттарына ұсынады. АҚШ Әскери-әуе күштері PRK және LASIK қолдануды мақұлдады. 2000 жылдан бері АҚШ Әскери-әуе күштері Уилфорд Холл медициналық орталығында авиаторлар үшін PRK жүргізіп келеді. Жылдар бойы көбірек ұшқыштарға рұқсат берілді және 2004 жылы АҚШ Әскери-әуе күштері авиаторлар үшін LASIK-ті мақұлдады, олар ұшатын ұшақтардың түріне шектеу қойылды. 2007 жылы бұл шектеулер алынып тасталды. Соңғы кезде 2011 жылы АҚШ Әскери-әуе күштері бағдарламаны кеңейтіп, көбірек ұшқыштарға операцияға қатысуға мүмкіндік берді. Қазіргі әуешілерге (белсенді қызмет және әуе резервіндегі құрамдас бөліктеріне жататындар) кез келген DOD рефракциялық хирургия орталығында рұқсат етілген хирургия жасалуы мүмкін. Құқықтық талаптарға сай келмейтін әуешілер өз қаражаты есебінен азаматтық хирург арқылы операция жасата алады, бірақ алдымен мақұлдау алуы керек (мақұлдандыру сол USAF RS бағдарламасына негізделген). Осы санаттарға жатпайтын басқалар (мысалы, пилоттық орынға үміткерлер) операция жасатуды таңдай алады, бірақ USAF жеңілдіктер нұсқаулығына сәйкес критерийлерді орындауы керек. Осы үміткерлер медициналық ұшу тексеруі кезінде ACS-те бағаланады, олар жеңілдік алу критерийлеріне сай келе ме екенін анықтау үшін. Көптеген пациенттерде PRK миопияны түзетудің қауіпсіз және тиімді процедурасы болып табылды. PRK әлі де дамып келеді, басқа елдер қазіргі уақытта жетілдірілген техникалар мен баламалы процедураларды қолданып келеді. Бұл процедуралардың көптегені АҚШ-та зерттеліп жатыр. PRK қайта бұрылмауы ескерілгендіктен, PRK жасауды қарастыратын пациенттерге көз күтімі маманымен байланысу ұсынылады, ол оларға оларға тән потенциалды пайда мен зиянды ескере отырып, хабардар шешім қабылдауға көмектеседі.

In the U. S. A. candidates who have had PRK can get a blanket waiver for the Special Forces Qualification, Combat Diving Qualification and Military Free Fall courses. PRK and LASIK are both waived for Airborne, Air Assault and Ranger schools. However, those who have had LASIK must enroll in an observational study, if a slot is available, to undergo training in Special Forces qualification. LASIK is disqualifying/non waiverable for several United States Army Special Operations Command (USASOC) schools (HALO, SCUBA, SERE) per Army Regulation 40 501. The U. S. Federal Aviation Administration will consider applicants with PRK once they are fully healed and stabilized, provided there are no complications and all other visual standards are met. Pilots should be aware, however, that potential employers, such as commercial airlines and private companies, may have policies that consider refractive surgery a disqualifying condition. Also, civilians who wish to fly military aircraft should know that there are restrictions on those who have had corrective surgery. The Army now permits flight applicants who have undergone PRK or LASIK. Uncomplicated, successful corneal refractive surgery does not require a waiver and is noted as information only. The Navy and Marines will routinely grant a waiver for pilots or student naval aviators, as well as naval flight officers, UAS operators and aircrew, to fly after PRK and LASIK, assuming preoperative refractive standards are met, no complications in the healing process were encountered, asymptomatic with regard to significant halos, glare or dry eye, off all medications, and passing their standard vision tests. In one study, 967 of 968 naval aviators having PRK returned to duty involving flying after the procedure. In fact, the U. S. Navy now offers free PRK and LASIK surgery at the National Naval Medical Center to Naval Academy Midshipmen who intend to pursue career paths requiring good uncorrected vision, including flight school and special operations training. The U. S. Air Force approves the use of PRK and LASIK. Since 2000 the USAF has conducted PRK for aviators at the Wilford Hall Medical Center. More airmen were allowed over the years and in 2004 the USAF approved LASIK for aviators, with limits on the type of aircraft they could fly. Then in 2007 those limits were lifted. Most recently in 2011 the USAF expanded the program, making it easier for more airmen to qualify for the surgery. Current airmen (Active Duty and Air Reserve Components who are eligible) are authorized surgery at any DOD Refractive Surgery Center. Those airmen not eligible, are still able to get the surgery done at their own expense by a civilian surgeon, but must first be approved (approval is based on the same USAF RS program). Others that do not fall into those categories (i. e. applicants who are seeking a pilot slot) can still elect to have the surgery done, but must follow the criteria in accordance with the USAF Waiver Guide. Those applicants will be evaluated at the ACS during their Medical Flight Screening appointment to determine if they meet waiver criteria. In the majority of patients, PRK has proven to be a safe and effective procedure for the correction of myopia. PRK is still evolving with other countries currently using refined techniques and alternative procedures. Many of these procedures are under investigation in the U. S. Given that PRK is not reversible, a patient considering PRK is recommended to contact an eye care practitioner for assistance in making an informed decision concerning the potential benefits and liabilities that may be specific to them.

Тарих

Алғашқы PRK процедурасын 1987 жылы доктор Тео Сейлер Берлиндегі (Германия) Free University Medical Center-де орындады. 1996 жылы Массачусетс көз және құлақ клиникасында офтальмолог және рефракциялық хирург Димитри Азар ЛАСЕК-ке ұқсас алғашқы процедураны орындады. 1998 жылы итальяндық хирург Массимо Камеллин жаңа хирургиялық техника туралы ғылыми мақала жазып, лазерлік эпителиялық кератомилеузис процедурасын LASEK деп атады.