Көздің көру қабілетін жақсарту хирургиясы

Кіріспе

Көру қабілетінің жиі кездесетін бұзылыстарын емдеуге арналған хирургия

Рефракциялық хирургия – көздің сындыру қасиетін жақсарту және көзілдірікке немесе контактты линзаларға тәуелділікті азайту немесе тоқтату үшін жасалатын, қалау бойынша жасалатын көз хирургиясы. Оған мүйіз қабығын хирургиялық түрде қайта қалыптастыру (кератомилеузис), линзаларды енгізу немесе линзаларды алмастыру сияқты әртүрлі әдістер кіруі мүмкін. Қазіргі таңдағы ең көп қолданылатын әдістерде эксимерлік лазерлер көздің мүйіз қабығының қисықтығын өзгерту үшін пайдаланылады. Рефракциялық көз хирургиясы миопия, гиперметропия, пресбиопия және астигматизм сияқты кең таралған көру бұзылыстарын емдеу үшін қолданылады.

Тарих

Рефракциялық хирургияның мүмкіндіктері туралы алғашқы теориялық жұмысты 1885 жылы норвегиялық офтальмолог Хьяльмар Август Шиотц жариялады. 1930 жылы жапондық офтальмолог Цутому Сато әскери ұшқыштардың көру қабілетін түзетуді үміттене отырып, осы сияқты операция жасауға алғашқы талпынысын жасады. Оның әдісі – 6 диоптрияға дейін түзету мүмкіндігі беретін радиалды кесіктер жасау болды. Алайда, бұл процедура мүйіз қабығының дегенерациясына жиі алып келді және медициналық қауым тарапынан тез арада қабылданбады. Алғашқы тиімді рефракциялық хирургия әдісі 1963 жылы Хосе Барракер Богота қаласындағы (Колумбия) офтальмологиялық клиникасында әзірленді. Оның кератомилеузис деп аталатын әдісі (грекше κέρας (kéras: мүйіз) және σμίλευσις (smileusis: қалыптастыру) сөздерінен шыққан, мүйіз қабығының пішінін өзгертуді білдіреді) миопияны ғана емес, сонымен қатар гиперметропияны түзетуге мүмкіндік берді. Процедура мүйіз қабығының қабатын алып тастаудан, оны қатырудан (қажетті пішінге қолмен қалыптастыру үшін) және содан кейін пішінделген қабатты көзге қайта орналастырудан тұрады. 1980 жылы Свингер АҚШ-та алғашқы кератомилеузис операциясын жасады, бірақ ол әлі де салыстырмалы түрде дәл емес әдіс болып қалды. 1974 жылы КСРО-да Святослав Федоров радиальды кератотомия (РК) деп аталатын рефракциялық процедураны әзірледі, кейіннен ол АҚШ-қа енгізілді. РК мүйіз қабығының пішінін өзгерту және рефракциялық қателерді түзету үшін бірнеше кесік жасауды қамтиды. Кесіктер алмаз пышақпен жасалады. РК енгізілгеннен кейін дәрігерлер жақындық, алыстық және астигматизмді түзету үшін мүйіз қабығына жасалған кесіктердің әртүрлі комбинацияларын қолданды. Сонымен қатар, 1970 жылы ксенон димерін және 1975 жылы асыл газ галоидтарын қолдану тәжірибелері эксимер лазерінің ойлап табылуына әкелді. Эксимер лазерлері бастапқыда өнеркәсіптік мақсаттарда қолданылса, 1980 жылы IBM ғалымы Рангасвами Шринивасан эксимер лазерін микрочиптер жасау үшін компьютерлік жабдықтарда пайдаланғанда, эксимердің органикалық тіндерді айтарлықтай жылулық зақымсыз жоғары дәлдікпен кесуге де қолданылатынын анықтады. Тиімді биологиялық кесу лазерін табу және оны басқаруға арналған компьютерлерді әзірлеу жаңа рефракциялық хирургиялық әдістерді жасауға мүмкіндік берді. 1983 жылы Колумбия университетінің ғалымы Стивен Трокель Тео Сейлер және Шринивасанмен бірлесіп, Германияда алғашқы фоторефрактивті кератектомияны (PRK) немесе корэальды қабатын бөлместен кератомилеузисті (in situ keratomileusis) орындады. Кейіннен LASIK хирургиясы деп белгілі болған бұл әдістің алғашқы патенты 1989 жылдың 20 маусымында АҚШ патент бюросы Ғұлам Али Пайманға берілді. Процедура мүйіз қабығында қақпақ жасаудан және оны артқа тартып, мүйіз қабығының төсегін ашық қалдырудан, содан кейін эксимер лазерін қолданып, ашық бетін қажетті пішінге дейін абляциялаудан және содан кейін қақпақты орнына қоюдан тұрады. LASIK атауын 1991 жылы Криті университеті мен Вардинояннион көз аурулары институты ұсынды. 1990-1995 жылдары кең сәулелі LASIK және PRK технологияларына қатысты патенттер Visx және Summit сияқты АҚШ компанияларына берілді. Бұл патенттер 1983 жылы IBM компаниясына берілген, органикалық тіндерді абляциялау үшін ультракүлгін лазерді қолдану туралы мәлімдеме негізінде жасалған АҚШ-тың негізгі патентына негізделген. 1991 жылы Дж. Т. Лин (қытай физигі) қазіргі уақытта бүкіл әлемде қолданылатын LASIK үшін ұшу нүктесін пайдаланатын жаңа технологияға АҚШ патентын алды. Лазик процедурасында орталықтандыруды болдырмау үшін көзді бақылау құрылғысын пайдаланудың алғашқы АҚШ патенты 1993 жылы тағы бір қытай физигі, доктор С. Лайға берілді.

The first theoretical work on the potential of refractive surgery was published in 1885 by Hjalmar August Schiøtz, an ophthalmologist from Norway. In 1930, the Japanese ophthalmologist Tsutomu Sato made the first attempts at performing this kind of surgery, hoping to correct the vision of military pilots. His approach was to make radial cuts in the cornea, correcting effects by up to 6 diopters. The procedure unfortunately produced a high rate of corneal degeneration, however, and was soon rejected by the medical community. The first proficient refractive surgery technique was developed in the Barraquer ophthalmologic clinic (Bogotá, Colombia), in 1963, by Jose Barraquer. His technique, called keratomileusis, meaning corneal reshaping (from Greek κέρας (kéras: horn) and σμίλευσις (smileusis: carving)), enabled the correction, not only of myopia, but also of hyperopia. It involves removing a corneal layer, freezing it so that it could be manually sculpted into the required shape, and finally reimplanting the reshaped layer into the eye. In 1980, Swinger performed first keratomileusis surgery in US. it remained a relatively imprecise technique. In 1974 a refractive procedure called Radial Keratotomy (RK) was developed in the USSR by Svyatoslav Fyodorov and later introduced to the United States. RK involves making a number of cuts in the cornea to change its shape and correct refractive errors. The incisions are made with a diamond knife. Following the introduction of RK, doctors routinely corrected nearsightedness, farsightedness, and astigmatism using various applications of incisions on the cornea. Meanwhile, experiments in 1970 using a xenon dimer and in 1975 using noble gas halides resulted in the invention of a type of laser called an excimer laser. While excimer lasers were initially used for industrial purposes, in 1980, Rangaswamy Srinivasan, a scientist of IBM who was using an excimer laser to make microscopic circuits in microchips for informatics equipment, discovered that the excimer could also be used to cut organic tissues with high accuracy without significant thermal damage. The discovery of an effective biological cutting laser, along with the development of computers to control it, enabled the development of new refractive surgery techniques. In 1983, Stephen Trokel, a scientist at Columbia University, in collaboration with Theo Seiler and Srinivasan, performed the first Photorefractive Keratectomy (PRK), or keratomileusis in situ (without separation of corneal layer) in Germany. The first patent for this approach, which later became known as LASIK surgery, was granted by the US Patent Office to Gholam Ali. Peyman, MD on June 20, 1989. It involves cutting a flap in the cornea and pulling it back to expose the corneal bed, then using an excimer laser to ablate the exposed surface to the desired shape, and then replacing the flap. The name LASIK was coined in 1991 by University of Crete and the Vardinoyannion Eye. The patents related to so called broad beam LASIK and PRK technologies were granted to US companies including Visx and Summit during 1990–1995 based on the fundamental US patent issued to IBM (1983) which claimed the use of UV laser for the ablation of organic tissues. In 1991, J. T. Lin, Ph. D. (a Chinese Physicist) was granted a US patent for a new technology using a flying spot for customized LASIK currently used worldwide. The first US patent using an eye tracking device to prevent decentration in LASIK procedures was granted to another Chinese Physicist, Dr. S. Lai in 1993.

Жер бетіндегі процедуралар

Эксимер лазері мүйіз қабығының ең алдыңғы бөлігін абляциялау үшін қолданылады. Бұл процедуралар стромаға жартылай қалыңдықпен кесік салуды қажет етпейді. Жер бетін абляциялау әдістері тек эпителий қабатын өңдеу тәсілімен ғана ерекшеленеді. Фоторефрактивті кератектомия (PRK) – бұл амбулаториялық процедура, әдетте жергілікті анестезиялық көз тамшыларымен (LASIK/LASEK сияқты) жүргізіледі. Бұл – компьютермен басқарылатын жарық сәулесін (эксимер лазерін) пайдалана отырып, мүйіз қабықты микроскоптық мөлшерде тінді алып тастау арқылы қайта пішімдеуге арналған рефракциялық хирургияның түрі. LASIK-тен айырмашылығы – эпителийдің жоғарғы қабаты алынып тасталады (және таспалы контактты линза қолданылады), сондықтан қаптама жасалмайды. PRK-мен қалпына келтіру уақыты LASIK-ке қарағанда ұзағырақ, бірақ нәтижесі (3 айдан кейін) шамамен бірдей (өте жақсы). Соңғы уақытта LASIK, LASEK және PRK әдістері арқылы жекелендірілген абляция жасалуда. Трансэпителиалды фоторефрактивті кератектомия (TransPRK) – адамның көзінің мүйіз қабығының рефракциялық қателіктерін түзету үшін лазерлік көмекпен жасалатын көз хирургиясы. Ол эксимер лазерді пайдаланып, көздің сыртқы қабатын, яғни эпителийді, сондай-ақ оның байланыстырушы тінін, яғни строманы, көздің оптикалық күшін түзету үшін абляциялайды. Лазерлік көмекпен эпителийдің астындағы кератомилеузис (LASEK) – бұл мүйіз қабығының пішінін өзгертетін процедура, ол мүйіз қабығының эпителийі астындағы стромадан тінді абляциялау үшін эксимер лазерін қолданады, эпителий көбінесе тұтас күйде сақталады, ол табиғи бинт ретінде қызмет етеді. Хирург алкогольдік ерітіндіні пайдаланып, эпителийдің жұқа қабатын (әдетте 50 микрометр қалыңдығында) трефин пышағымен көтереді. LASEK-тен кейінгі апталарда эпителий жазылып, мүйіз қабығында тұрақты қаптама қалдырмайды. Бұл жазылу процесі PRK-мен салыстырылатын ыңғайсыздықтарға әкелуі мүмкін. EPI LASIK – LASEK-ке ұқсас жаңа техника, ол эпикератомды (трефин пышағы мен спирттің орнына) эпителийдің жоғарғы қабатын (әдетте 50 микрометр қалыңдығында) алу үшін қолданады, ол кейіннен ауыстырылады. Кейбір адамдар үшін бұл жүйелі LASEK-тен жақсы нәтижелер береді, себебі алкогольдің жағымсыз әсерлеріне мүмкіндік болдырмайды және қалпына келтіру процесі аз ыңғайсыздықтармен өтуі мүмкін. Жекелендірілген трансэпителиалды жанасусыз (C TEN) – мүйіз қабығына кез келген манипуляция жасамайтын, толық лазерлік трансэпителиалды тәсіл арқылы мүйіз қабығы хирургиясының инновациялық стратегиясы. C TEN әрбір көздің морфологиясына сәйкес жоспарланғандықтан, рефракциялықтан терапиялыққа дейін мүйіз қабығының көптеген патологияларын емдеуге болады. C TEN кейде Асық бетін абляциялау (ASA) деп аталады.

The excimer laser is used to ablate the most anterior portion of the corneal stroma. These procedures do not require a partial thickness cut into the stroma. Surface ablation methods differ only in the way the epithelial layer is handled. Photorefractive keratectomy (PRK) is an outpatient procedure generally performed with local anesthetic eye drops (as with LASIK/LASEK). It is a type of refractive surgery which reshapes the cornea by removing microscopic amounts of tissue from the corneal stroma, using a computer controlled beam of light (excimer laser). The difference from LASIK is that the top layer of the epithelium is removed (and a bandage contact lens is used), so no flap is created. Recovery time is longer with PRK than with LASIK, though the outcome (after 3 months) is about the same (very good). More recently, customized ablation has been performed with LASIK, LASEK, and PRK. Transepithelial photorefractive keratectomy (TransPRK) is a laser assisted eye surgery to correct refraction errors of human eye corneas. It uses an excimer laser to ablate the outer layer of the cornea, the epithelium, as well as its connective tissue, the stroma, to correct the eye's optical power. Laser Assisted Sub Epithelium Keratomileusis (LASEK) is also a procedure that changes the shape of the cornea using an excimer laser to ablate the tissue from the corneal stroma, under the corneal epithelium, which is kept mostly intact to act as a natural bandage. The surgeon uses an alcohol solution to loosen then lift a thin layer of the epithelium (usually with a thickness of 50 micrometres) with a trephine blade. During the weeks following LASEK, the epithelium heals, leaving no permanent flap in the cornea. This healing process can involve discomfort comparable to that with PRK. EPI LASIK is a new technique similar to LASEK that uses an epi keratome (rather than a trephine blade and alcohol), to remove the top layer of the epithelium (usually with thickness of 50 micrometres), which is subsequently replaced. For some people it can provide better results than regular LASEK in that it avoids the possibility of negative effects from the alcohol, and recovery may involve less discomfort. Customized Transepithelial No touch (C TEN) is an innovative strategy for corneal surgery that avoids any corneal manipulation via a complete laser assisted trans epithelial approach. Since C TEN is planned on the morphology of each individual eye, it can treat a large variety of corneal pathologies from refractive to therapeutic. C TEN is sometimes referred to as Advanced Surface Ablation (ASA)

Қалталы қабықтың кесу процедурасы

1974 жылы орыс офтальмологы Святослав Федоров жасаған радиалдық кератотомия (РК) – бұрыш тәрізді кесулер арқылы мүйіз қабықтың пішінін өзгертіп, миопияны немесе астигматизмді азайтуға қолданылады, мұндай кесулер әрқашан алмаз пышақпен жасалады; бұл әдіс орташа және жоғары диоптрияларда көбінесе басқа рефракциялық әдістермен алмастырылады. Доға тәрізді кератотомия (АК), сондай-ақ астигматикалық кератотомия деп те аталады, 13 диоптрияға дейінгі патологиялық емес астигматизмнің жоғары деңгейін түзету үшін мүйіз қабықтың шетіндегі қисық кесінділерді пайдаланады. АК көбінесе кератопластикадан кейінгі немесе катаракта операциясынан кейінгі астигматизмді түзету үшін қолданылады. Лимбалық босаңдату кесіктері (LRI) – бұл иристің сыртқы жиегіне жақын жасалатын, көбінесе 2 диоптриядан аз астигматизмді түзету үшін қолданылатын кесіктер. Бұл әдетте көз ішілік линзаны (Intraocular Lens) енгізумен бірге жасалады.

Қалқымалы линзаларды алмастыру

Ашық линзаны алу немесе рефракциялық линзаны алмастыру – бұл басқа әдістер тиімді болмаған жағдайда жоғары рефракциялық қатесі бар табиғи линзаны ауыстыру үшін қолданылатын катаракта хирургиясымен ұқсас процедура. Катаракта хирургиясының әдеттегі асқынуларымен қатар, ашық линзаны алу артқы шыны тәрізді денесінің ерте ажырауына және торлы қабықтың ажырауына да себеп болуы мүмкін. Бұлмен байланысты процедура – жоғары рефракциялық қателерді түзету үшін табиғи линзамен бірге факикалық интраокулярлық линзаларды имплантациялау. Склералық тінді абляциялау арқылы пресбиопияны емдеу үшін ортағы инфрақызыл және ультракөк сәулелі лазерлерді қолдануды алғаш рет Ж. Т. Лин, Ph. D. АҚШ патенттерінде #6,258,082 (2001 жылы) және #6,824,540 (2004 жылы) ұсынған және патенттеген.

Күтулер

Оңтүстік Каролина медицина университетінің Магилл көруді түзеу зерттеу орталығы жүргізген зерттеулер алғашқы LASIK операциясынан кейін пациенттердің жалпы қанағаттану деңгейі 95,4% құрады екенін көрсетті. Олар миопиялық LASIK (95,3%) және гиперметропиялық LASIK (96,3%) арасындағы айырмашылықты анықтады. Зерттеушілер пациенттердің басым көпшілігінің (95,4%) LASIK операциясынан кейін алған нәтижелеріне қанағаттанғанын қорытындылады. Офтальмологтар рефракциялық хирургияның нәтижелерін талдау үшін әртүрлі тәсілдерді пайдаланады және болашақта жақсы нәтижелер алу үшін өздерінің әдістерін жақсартады. Осы тәсілдердің кейбіреулері офтальмологтардың көздің рефракциясын және мүйіз қабығының пішінін өлшеуге арналған құрылғыларына, мысалы, мүйіз қабығы топографиясына енгізілген.

Қауіптері

Рефракциялық хирургияның бағасы төмендеп, қауіпсіздігі артып келе жатқанмен, ол әрбір адамға ұсынылмайды. Мүйіз қабығы мен торлық қабыққа қатысты аурулары бар адамдар, жүкті әйелдер, глаукома, қант диабеті, бақыланбайтын қан тамырлары аурулары немесе аутоиммундық аурулары бар науқастар рефракциялық хирургияға жарамсыз. Кератоконус – мүйіз қабығының прогрессивті жұқаруы, бұл мүйіз қабығының кең таралған ауруы. Рефракциялық хирургиядан кейін пайда болатын кератоконус Corneal Ectasia деп аталады. Рефракциялық хирургия арқылы мүйіз қабығының қосымша жұқаруы аурудың прогрессиясына ықпал етіп, мүйіз қабығын трансплантациялау қажеттілігіне әкелуі мүмкін деп саналады. Сондықтан кератоконус рефракциялық хирургияға қарсы көрсетім. Мүйіз қабығының топографиясы мен пахиметриясы аномальды мүйіз қабықтарын анықтау үшін қолданылады. Сонымен қатар, кейбір адамдардың көз пішіні мүйіз қабығының тінін тым көп алып тастамайынша тиімді рефракциялық хирургия жасауға мүмкіндік бермейді. Лазерлік көз хирургиясын қарастыратындар толық көз тексеруінен өтуі керек. Рефракциялық хирургияның алғашқы кезеңдерімен салыстырғанда асқынулар қаупі азайып жатқанмен, күрделі проблемалар туындау ықтималдығы әлі де бар. Оларға көрудің бұзылуы, көлеңкелер, галло эффектісі, жұлдызшалар, екі көру және құрғақ көз синдромы жатады. Мүйіз қабығында тұрақты тілім жасалатын процедураларда (мысалы, LASIK), операциядан кейін жылдар өткен соң жарақаттанған тілімнің ауысып кетуі мүмкін, дереу медициналық көмек көрсетілмесе, бұл қауіпті салдарларға әкелуі мүмкін. Страбизм (көздің қисайуы) бар науқастарда диплопия (екі көру) және/немесе страбизм бұрышының күшеюі сияқты асқынулардың қаупін мұқият бағалау қажет. Егер рефракциялық және страбизм хирургиясы екеуі де жасалатын болса, рефракциялық хирургияны бірінші болып жасау ұсынылады.

Балалар

Педиатриялық рефракциялық хирургия ересектерге жасалатын рефракциялық хирургиядан өзге де тәуекелдерді қамтиды, алайда, әсіресе, екі жақты жоғары рефракциялық қателік, анизометриялық амблиопия немесе аккомодативтік эзотропия жағдайларында, рефракциялық қателік салдарынан когнитивтік немесе көру қабілетінің дамуы тоқтап қалған балаларға оны қолдануға болады. Кішкентай балаларға жасалатын араласулар еріксіз қозғалыстарға байланысты тәуекелдерді болдырмау үшін жалпы анестезия қажет етуі мүмкін, сондай-ақ балалар операциядан кейін көздерін сүртіп немесе манипуляциялау қаупіне бейім. Нормальді жас даму кезінде болатын рефракциялық қателіктердің өзгеруін ескеру қажет, балаларда операциядан кейін мүйіз қабығының тұманды болуының қаупі жоғары. Бұл тәуекел миопиясы бар балаларға ерекше қатысты. Бір зерттеуде 10 айдан 16 жасқа дейінгі 53 баланың анизометропиялық амблиопиясы бар еді және оларға LASEK араласуы жасалды. LASEK таңдалуының себебі, оның LASIK-қа қарағанда аз асқынуларға және PRK-дан кейінгі азырақ ауырсынуға себеп болатыны болды. Жалпы анестезия астында жасалған араласу кезінде нашар көздің рефракциялық қатесі екінші көздің рефракциялық қатесімен теңестірілді. Қажет болған жағдайда, кейіннен көз бұрыштығын түзету операциясы жасалды. Бір жылдан кейін нашар көздің ең жақсы түзетілген көру өткірлігі (BCVA) 60%-дан астам жағдайда жақсарды. Маңыздысы, операциядан кейін 80%-дан астам балаларда стереопсис пайда болды, ал бұрын 40%-дан аз балаларда стереопсис болған. Мүйіз қабығының рефракциялық процедураларынан (LASIK, PRK және LASEK) басқа, балаларға көз ішілік рефракциялық процедуралар (факикалық көз ішілік линзалар, рефракциялық линзаларды алмастыру және мөлдір линзаларды алу) да жасалады.