Фликсборо қазасы: 1974 жылғы өнеркәсіптік апат

Кіріспе

Солтүстік Линкольнширдегі өндірістік апат, Англия (1974)

Фликсборо апаты – 1974 жылғы 1 маусымда, сенбі күні, Англияның Солтүстік Линкольнширдегі Фликсборо ауылының жанындағы химиялық зауытта болған жарылыс. Ол кезде зауытта болған 72 адамның 28-і қаза тауып, 36-сы ауыр жарақат алды. Жарылыс жұмыс күніне орай келіп, негізгі кеңсе аумағы толған болса, қаза тапқандардың саны одан да көп болуы мүмкін еді. Сол кездегі қауіпсіздік сақтау жөніндегі белсенді жақтас «жарылыстың соққысы елдің барлық химиялық инженерлерінің сенімін күйретіп жіберді» деп жазды. Денсаулық сақтау және қауіпсіздік басқармасы (HSE) уақтылы кеңес бермегендіктен, Фликсборо аумағында 1200 тонна СЖГ сақтауға жоспарлау рұқсаты бастапқыда HSE мақұлдауымен берілді, бірақ HSE қарсылық білдірді; кейін нейлон бағасының төмендеуіне байланысты бірнеше жылдан соң жабылды. 1981 жылы зауыт бұзылып, әкімшілік ғимараты ғана сақталды. Бүгінде бұл жерде әртүрлі кәсіпорындар мен Гланфорд электр стансасы орналасқан Фликсборо индустриалды аймағы бар. Жарылыстан салдарынан қиратылған үйлердің іргетастары аймақ пен ауыл арасындағы жерде, Статер жолы деп аталатын бағытта табылады. 1977 жылы қайта жаңартылған аумақта қаза тапқандарға ескерткіш орнатылды. Қоладан құйылған ескерткіште суға қонған үйректер бейнеленген. Зауыт жабылғаннан кейін мүсін Фликсборо приход шіркеуінің көлдігіне көшірілді. 1984 жылғы Жаңа жылдың таң атымында мүсіл ұрланып кетті. Ол әлі күнге дейін табылған жоқ, бірақ оның тұрған тұғыры, сол күні қаза тапқандардың тізімі жазылған тақташасымен бірге шіркеудің сыртында сақталған. Циклогександы тотықтыру процесі бүгінде Шығыс Азияда сол зауыттың дизайнымен қолданылады. Осы процестің негізгі мәліметтері Үлкен қауіптер жөніндегі консультативтік комитеттің екінші есебінде келтірілген. Flixborough бойынша (3.1.2 суреті, деректер 11,2 т және 60 т TNT-ге тең қисықтармен шектелген) және Buncefield өрті (3.4.1 суреті) бойынша шикі деректердің графикалық бейнесі берілген (зақымданудан алынған артық қысым жарылыс ошағынан қашықтыққа қатынасы). Фликсборо бойынша есептелген артық қысым Buncefield-ке қарағанда жоғары. Зауытта болған жарылыс оны толығымен қиратты. Демалыс күні болғандықтан, зауытта салыстырмалы түрде аз адам болды: сол кезде зауытта болған 72 адамның 28-і қаза тауып, 36-сы жарақат алды. Өрт он күннен астам уақыт бойы өрістеді. Зауыт аумағынан тыс жерде қаза болғандар жоқ, бірақ 50 адам жарақат алып, 2000-ға жуық мүлік зақымдалды. Зауыт зертханасының қызметкерлері шығарылған газдан хабардар болып, тұтанғанға дейін ғимаратты эвакуациялады; көпшілігі аман қалды. Өрт сөндіру басқару пунктіндегі 18 адамның ешқайсысы аман қалған жоқ, сондай-ақ, зауыттың көрсеткіштерінің тіркелген жазбалары да жойылды. Жарылыс реакторлар аймағында болған сияқты, ал апаттан кейін жарылысқа дейін болған екі ықтимал ақаулы орын анықталды: «екі ұшындағы сопақшалары жарылған 20 дюймдік құбыр жинағы төңкеріліп, астындағы тұғырға құлап түсті» және жақын жердегі 8 дюймдік диаметрлі тот баспайтын болат құбырларда 50 дюймдік жарылыс болды.

The Flixborough disaster was an explosion at a chemical plant close to the village of Flixborough, North Lincolnshire, England, on Saturday, 1 June 1974. It killed 28 and seriously injured 36 of the 72 people on site at the time. The casualty figures could have been much higher if the explosion had occurred on a weekday, when the main office area would have been occupied. A contemporary campaigner on process safety wrote "the shock waves rattled the confidence of every chemical engineer in the country". in the absence of timely advice from the Health and Safety Executive (HSE) planning permission for storage of 1,200 te LPG at Flixborough was initially granted subject to HSE approval, but HSE objected); as a result of a subsequent collapse in the price of nylon it closed down a few years later. The site was demolished in 1981, although the administration block still remains. The site today is home to the Flixborough Industrial Estate, occupied by various businesses and Glanford Power Station. The foundations of properties severely damaged by the blast and subsequently demolished can be found on land between the estate and the village, on the route known as Stather Road. A memorial to those who died was erected in front of offices at the rebuilt site in 1977. Cast in bronze, it showed mallards alighting on water. When the plant was closed, the statue was moved to the pond at the parish church in Flixborough. During the early hours of New Year's Day 1984, the sculpture was stolen. It has never been recovered but the plinth it stood on, with a plaque listing all those who died that day, can still be found outside the church. The cyclohexane oxidation process is still operated in much the same plant design in the Far East. – the gist of their paper is given in the Second Report of the Advisory Committee on Major Hazards. gives a graphical presentation of the raw data (overpressure inferred from damage vs distance from explosion source) for Flixborough (Fig 3.1.2) (in which the data is bounded by TNT equivalent curves for 11.2 t and 60t) and for the Buncefield fire (Fig 3.4.1). Flixborough gives a higher estimated over pressure than Buncefield. in the plant. The explosion virtually demolished the site. As it was a weekend there were relatively few people on site: of the 72 people on site at the time, 28 were killed and 36 injured. Fires burned on site for more than ten days. Off site there were no fatalities, but 50 injuries were reported and about 2,000 properties damaged. The occupants of the works laboratory had seen the release and evacuated the building before the release ignited; most survived. None of the 18 occupants of the plant control room survived, nor did any records of plant readings. The explosion appeared to have been in the general area of the reactors and after the accident only two possible sites for leaks before the explosion were identified: "the 20 inch bypass assembly with the bellows at both ends torn asunder was found jack knifed on the plinth beneath" and there was a 50 inch long split in nearby 8 inch nominal bore stainless steel pipework".

Тергеу соты

Апат болғаннан кейін дереу New Scientist журналы осындай оқиғаларға қалыпты ресми жауапты болжап, осы мүмкіндікті қауіпті өндіріс орналастыруларды тиімді мемлекеттік бақылауға алу үшін пайдалануға үміттенді.

Тергеу қорытындысы

8 дюймдік гипотеза куәгерлердің айғақтарымен және апаттан кейін кейбір қиындылардың күтпеген орналасуымен расталған деп есептелді. Салдарынан жасалған баяндамада жарылыстар көбінесе қиындыларды күтпеген бағытта лақтыратыны және куәгерлердің естеліктері шатас болуы мүмкін екені айтылды. Салдарынан жасалған баяндама 8 дюймдік гипотезаның апат дамуының әртүрлі кезеңдеріндегі қиындықтарын анықтады, олардың жиынтық әсері "бір рет болатын, ықтималдығы төмен оқиғаға" негізделген 20 дюймдік гипотезаның, "көптеген ықтималдығы жоқ оқиғалардың тізбегіне" негізделген 8 дюймдік гипотезадан сенімдірек екеніне әкелді.

Оқыту сабақтары

Тергеу есебі "ұғынуға тиіс сабақтарды" анықтады, олар түрлі тақырыптар бойынша ұсынылды; "Жалпы бақылау" (апаттың түбінде жатқан мәдени мәселелерге қатысты), "нақты сабақтар" (апатқа тікелей қатысты, бірақ жалпы қолданылатын) төменде келтірілген; апатқа аз қатысы бар "жалпы" және "әртүрлі сабақтар" да болды. Есепте сондай-ақ Ірі қауіптер жөніндегі кеңесші комитет қарауы тиіс мәселелер туралы пікірлер де жазылған.

Консультативтік комитеттің қарауына жатқызуға болатын мәселелер

Зауытты жобалауға және құрылысына қатысқан ешкім бірден үлкен апаттың болу мүмкіндігін ескермеген. ICI Petrochemicals Safety Newsletter 60 (1974 жылғы қаңтар) 1973 жылы жарияланған конференциялық баяндаманы былайша түйіндеді: 1930 жылдан бері шектеусіз бу бұлттарының жарылыстары тіркелді; 1970 жылдардың басына қарай шамамен 100 белгілі оқиға болды, ал әр жыл сайын орташа есеппен 5-ке жуық жағдай тіркелді. Материалдың көп мөлшерде шығарылуы және тұтандырудың кешігуі салдарынан қысымның күрт өсуі мүмкін еді: 1968 жылы Пернисте құбырлардың тіректері қирады. Үлкен мөлшерде жарылғыш материал өңделіп немесе сақталып тұрған жағдайларда мұндай мүмкіндік бар екендігі қазір анықталды. "Тез арада болатын, бірақ күшейе түспейтін апаттар қаупі бар зауыттарды анықтау ең маңызды. Анықталғаннан кейін, осындай апатты мүмкіндігінше болдырмау және барлық сақтық шараларына қарамастан, оның салдарынан зардап шегуді азайту үшін шаралар қабылдануы керек". Жоспарлау органдары мен Денсаулық сақтау және қауіпсіздік жөніндегі басқарма арасында үйлестіру болуы тиіс, осылайша жоспарлау органдары құрылысқа рұқсат беру алдында қауіпсіздік мәселелері бойынша кеңес ала алады; сондай-ақ, төтенше жағдайлар қызметтері апатты жоспарды жасау үшін қажетті ақпаратқа ие болуы керек.

Тергеуден кейінгі сот-медициналық техника айналма жолдың екі сатылы үзілуі

Тергеу кезінде балғаның бір бөлігінде шағын жыртық табылды, сондықтан айналма желісінен шағын ақаудың болуы, айналма желісін құлатып, жарылысқа әкелген болуы мүмкін деген тұжырым жасалды. Бұл куәгерлердің көрсетулерімен үйлесетіні айтылды, бірақ қысым сынақтары балғаның қауіпсіздік клапанының қысымынан әлдеқайда жоғары деңгейде ғана жыртылатынын көрсетті, сондықтан бұл сценарий жобалды. Дегенмен, бұл гипотеза қайта қарастырылды, себебі жыртықтар 4-ші реактордың шығыс балғасының жоғарғы бөлігінде, тірегі жоқ айналма желісінің қозғалысынан туындаған дірілдің әсерінен металлдың шаршауы салдарынан пайда болды. Бұл гипотезаны растау үшін шекті элементтер талдауы жүргізілді (және тиісті куәгерлердің мәлімдемелері ұсынылды).

Тергеуден кейінгі сот-медициналық инженерия "су гипотезасы"

Реакторлар әдетте механикалық араластырылды, бірақ 4-ші реактор 1973 жылдың қарашасынан бастап жұмыс істейтін араластырғышсыз жұмыс істеді; араластырылмаған 4-ші реакторда еркін фазадағы су тұншығып қалуы мүмкін, ал 4-ші реактордың түбі араластырылған реакторларға қарағанда жұмыс температурасына баяу жетеді. 4-ші реакторда көлемді су болған және реакциялық қоспамен оның арасындағы шекара жұмыс температурасына жеткенде күшті қайнау оқиғасы болған деп болжам жасалды. Осының салдарынан туындаған аномальды қысым мен сұйықтың ығысуы 20 дюймдік өткізу құбырының бұзылуына әкелуі мүмкін. Бұл дереккөзde түсіндірілмесе де, негізгі физикалық заңдарға сәйкес, беттік қайнауды температураны тұрақты қысымда ұлғайтумен қатар, температура тұрақты болғанда қысымды төмендету арқылы да (мысалы, қолмен сыртқы ортаға шығару арқылы) тудыруға болады. 2000 жылы HSE үшін жүргізілген тәжірибелік жұмыстар циклогексанның 155°C температурадағы бу қысымының қондырғының жұмыс қысымынан төмен екенін растады; судың да осылай екені анықталды, бірақ араласпайтын сұйықтықтардың бу қысымы шамамен қосылады және жұмыс температурасында бу қысымдарының қосындысы жұмыс қысымын асып түседі. Алайда, бұл жұмыс өткізу құбырын бұзуға жеткілікті күшті күшті қайнаудың осы механизмінен туындағанын анықтау үшін жеткілікті масштабта болған жоқ.

Зерттеу есебіне қатысты басқа да жайттарға наразылық

Зауыт жобасының ең нашар салдары ірі ақау кесірінен өрт шығуы мүмкін деп есептелген, осыған қарсы қорғану үшін өртті анықтау жүйесі орнатылған. Бірақ Өрт зерттеу орталығының сынақтары көрсеткендей, бұл жүйе күтілгендей тиімді болмады. HSE (Жұмыспен қамту департаменті арқылы) зауыт жобасына қатысты 30-ға жуық ұсыныстан тұратын "тізім" жасады. Ұлыбритания халқына оқиға бір рет болған және ешқашан қайталанбайды деген сенім берілсе де, Ұлыбританиядағы процестік қауіпсіздік мамандарының бір бөлігі оған толық сенбеді. Сыншылар Фликсборо жарылысының бірнеше қарапайым инженерлік жобалау қателіктерінің қайта орын алуы екіталай салдарынан болғанын қабылдамайды; керісінше, қателердің бәрі бір түбірлі себепке байланысты болды: зауыт қауіпсіздігі процедураларының толық құлауы (тиісті инженерлік біліктіліктің жетіспеуімен күшейтілді, бірақ бұл жетіспеушілік те процедуралық кемшілік саналды).

ICI Petrochemicals компаниясының жауабы

Императорлық химиялық өнеркәсіптің (ICI) мұнай-химиялық бөлімі Уилтон алаңындағы көптеген зауыттарында (оның ішінде циклогександы циклогексанон мен циклогексанолға тотықтыратын зауыт) тұтанғыш химиялық заттардың көп көлемін сақтады. Уилтондағы бұрынғы жақсы процесс қауіпсіздігі 1960 жылдардың соңында техникалық жөндеу жұмыстарындағы дұрыс емес оқшаулау/тапсырулар салдарынан болған бірқатар қазалық оқиғалармен бұзылды. Аталған қатаң талаптар келесідей негізделді:

Осы көзқарасқа сәйкес, Фликсборо оқиғасынан кейін (және сараптамалық баяумат күтпей) ICI Petrochemicals өзгерістерді қалай басқаратынын қарастырды. Зор қаржылық мақұлдауды қажет ететін ірі жобалар көбінесе жақсы бақыланатыны анықталды, бірақ шағын (қаржылық тұрғыдан) өзгерістерге қатысты бақылау нашар болды, бұл бұрынғы «қауіпке жақын» жағдайлар мен ұсақ ауқымды апаттарға әкелді, олардың көпшілігін химия инженерлеріне жүктеуге болмады. Мысалы, бір құбыр жүйесін өзгерту кезінде «зауыт инженері құбырлар мамандарымен кеңесу қажет деп санамады, себебі құбыр түзу, иілістер жоқ еді. Фликсборо сияқты, сарапшы кеңесін қашан алу керек екенін анықтауға сәтсіздік жасалды» – мәселе зауытты аралап жүрген тәжірибелі инженердің, өзінің басшылығындағылардың не істеп жатқанын көру үшін зауытты аралап шығуы арқылы пайдалануға дейін анықталды (олардан мұны істеу талап етілмеді), себебі кеңес зауыттың қауіптілігін мойындамады (1976 жылғы наурызда кеңес беру және пікір білдіру үшін негіз ретінде жарияланды), ACMH қауіпті абстрактілі түрде мөлшерлеуге болмайтынын және демек, «үлкен қауіпті» нақты анықтау мүмкін емес екенін атап өтті. Оның орнына, жанатын сұйықтықтардың белгілі бір шегінен жоғары немесе улы заттардың белгілі бір «хлор эквиваленті» шегінен жоғары инвентаризациясы бар объектілер «хабарлауға тиіс объектілер» болуы керек. Хабарлауға тиіс объектіні пайдаланатын компания оның қауіптілігін бағалауды жүргізуі және анықталған қауіптер мен оларды жою үшін қабылданған (немесе қабылданатын) процедуралар мен әдістер туралы ХСЭ-ге хабарлауы керек. ХСЭ кейбір жағдайларда (әдетте жоғары тәуекел немесе жаңа технологияны қамтитын) «жобалау, өндіру, құрылыс, іске қосу, пайдалану және техникалық қызмет көрсету, сондай-ақ жобалау немесе операциялық процедуралардың немесе екеуінің де кейінгі өзгерістерін» қамтитын егжей-тегжейлі бағалауды ұсынуды талап ете алады. Компания «қажетті басқару жүйесіне, қауіпсіздік философиясына және білікті персоналға ие екенін, қауіптерді анықтау және бағалаудың тиімді әдістерін қолданғанын, объектіні тиісті ережелерге, стандарттарға және тәжірибе кодекстеріне сәйкес жобалап, пайдаланғанын, төтенше жағдайларға төтеп беру үшін жеткілікті процедуралары бар екенін және қажет болған жағдайда тәуелсіз тексерулерді жүргізетінін» көрсетуі керек.

In accordance with this view, post Flixborough (and without waiting for the Inquiry Report), ICI Petrochemicals instituted a review of how it controlled modifications. It found that major projects requiring financial sanction at a high level were generally well controlled, but for more (financially) minor modifications there was less control and this had resulted in a past history of 'near misses' and small scale accidents, few of which could be blamed on chemical engineers. efn ua |e. g. for one pipe work mod "the plant engineer had not considered it necessary to consult the piping experts, as the pipe was straight, without any bends As at Flixborough there was a failure to recognise the circumstances in which expert advice should have been sought" – the problem being spotted pre use by the traditional informal safeguard of a senior engineer walking the plant to have a look at what his subordinates were doing (there was no requirement for them to do so), since the council had not recognised the hazardous nature of the plant (issued as a basis for consultation and comment in March 1976), the ACMH noted that hazard could not be quantified in the abstract, and that a precise definition of 'major hazard' was therefore impossible. Instead installations with an inventory of flammable fluids above a certain threshold or of toxic materials above a certain 'chlorine equivalent' threshold should be ' notifiable installations '. A company operating a notifiable installation should be required to survey its hazard potential, and inform HSE of the hazards identified and the procedures and methods adopted (or to be adopted) to deal with them. HSE could then choose to – in some cases (generally involving high risk or novel technology) – require submission of a more elaborate assessment, covering (as appropriate) "design, manufacture, construction, commissioning, operation and maintenance, as well as subsequent modifications whether of the design or operational procedures or both". The company would have to show that "it possesses the appropriate management system, safety philosophy, and competent people, that it has effective methods of identifying and evaluating hazards, that it has designed and operates the installation in accordance with appropriate regulations, standards and codes of practice, that it has adequate procedures for dealing with emergencies, and that it makes use of independent checks where appropriate"

Көптеген «хабарлауға тиіс объектілерге» қосымша нақты бақылаулар қажет емес; ХСЭ кеңес бере алады және қажет болған жағдайда 1974 жылғы Денсаулық және қауіпсіздік еңбегі заңы (HASAWA) бойынша берілген өкілеттіктерді пайдаланып жақсартуларды міндеттей алады, бірақ өте аз объектілер үшін ХСЭ-нің тікелей лицензиялауы орынды болуы мүмкін; объектінің қауіпсіздігіне жауапкершілік, алайда, әрқашан және толығымен лицензиатқа тиесілі болады.