Медициналық анестезия: сезім мен сананың уақытша жойылуы

Кіріспе

Медициналық бақылаудағы уақытша сезімнің жоғалуы немесе сананың бұзылуы

Анестезия – медициналық немесе ветеринариялық мақсаттар үшін шақырылатын, уақытша сезімнің жоғалуы немесе сананың бұзылуы күйі. Ол анальгезияның (ауырсыздандыру немесе ауырсызданудың алдын алу), параличтің (бұлшықеттердің босаңсуы), амнезияның (есте сақтау қабілетінің жоғалуы) және естен танудың кейбір немесе барлық түрлерін қамтиды. Анестетиктердің әсерінен болатын адам анестезияға ұшыраған деп есептеледі. Анестезия физикалық шектеуді қажет ететін немесе техникалық жағынан орындалуы қиын процедураларды ауыртпалықсыз жасауға мүмкіндік береді. Анестезияның үш негізгі түрі бар: Жалпы анестезия орталық нерв жүйесінің белсенділігін басады және инъекциялық немесе ингаляциялық препараттарды қолдану арқылы естен тануға және толық сезімсіздікке әкеледі. Седация орталық нерв жүйесін аздап басады, алаңдаушылықты және ұзақ мерзімді естеліктердің қалыптасуын тежейді, бірақ естен тануға себеп болмайды. Аймақтық және жергілікті анестезия денедің белгілі бір бөлігінен нерв импульстарын жеткізіп беруді тоқтатады. Жағдайға қарай, бұл өзіндік түрде (мұндай жағдайда адам толыққанды санада қалады) немесе жалпы анестезиямен немесе седациямен бірге қолданылуы мүмкін. Жергілікті анестезия – дәрігердің қызығушылық тудыратын аймаққа (мысалы, тіс емдеу үшін тісті ұю) тікелей инфильтрация жасауы. Шеткі нерв блокадалары шеткі нервтерге бағытталған препараттарды қолданады, олар денедің бір бөлігін, мысалы, бүкіл аяқты сезімсіздендіреді. Нейраксиалдық блокада, негізінен эпидуральдық және жұлын анестезиясы, орталық нерв жүйесінің өзінде жүзеге асырылуы мүмкін, блокада аймағын қамтамасыз ететін нервтерден келетін барлық сезімді басады. Медициналық немесе ветеринариялық процедураға дайындалу кезінде дәрігер операция түріне және нақты пациентке сәйкес келетін анестезия түрлерін және деңгейін анықтау үшін бір немесе бірнеше препаратты таңдайды. Препараттардың түрлеріне жалпы анестетиктер, жергілікті анестетиктер, гипнотиктер, диссоциативтер, седативтер, қосымша препараттар, нейромыскулярлық блокадалар, наркотиктер және анальгетиктер жатады. Анестезия кезінде немесе одан кейін болатын асқынулар қаупін анықтау қиын болуы мүмкін, бірақ олар негізінен үш факторға байланысты: пациенттің денсаулығы, процедураның күрделілігі мен стрессі және анестезия техникасы. Осы факторлардың ішінде пациенттің денсаулығы ең маңызды рөл атқарады. Операциядан кейінгі негізгі қауіптерге өлім, жүрек ұстамасы және өкпе эмболиясы жатады, ал екіншілік қауіптерге операциядан кейінгі жүрек ауруы, құсу және ауруханаға қайта жату жатады. Кейбір жағдайлар, мысалы, жергілікті анестетиктердің уыттануы, тыныс жолдарының зақымдануы немесе қатерлі гипертермия, нақты анестезиялық препараттар мен техникаларға тікелей байланысты болуы мүмкін.

Anesthesia or anaesthesia is a state of controlled, temporary loss of sensation or awareness that is induced for medical or veterinary purposes. It may include some or all of analgesia (relief from or prevention of pain), paralysis (muscle relaxation), amnesia (loss of memory), and unconsciousness. An individual under the effects of anesthetic drugs is referred to as being anesthetized. Anesthesia enables the painless performance of procedures that would otherwise require physical restraint in a non anesthetized individual, or would otherwise be technically unfeasible. Three broad categories of anesthesia exist:
General anesthesia suppresses central nervous system activity and results in unconsciousness and total lack of sensation, using either injected or inhaled drugs. Sedation suppresses the central nervous system to a lesser degree, inhibiting both anxiety and creation of long term memories without resulting in unconsciousness. Regional and local anesthesia block transmission of nerve impulses from a specific part of the body. Depending on the situation, this may be used either on its own (in which case the individual remains fully conscious), or in combination with general anesthesia or sedation. Local anesthesia is simple infiltration by the clinician directly onto the region of interest (e. g. numbing a tooth for dental work). Peripheral nerve blocks use drugs targeted at peripheral nerves to anesthetize an isolated part of the body, such as an entire limb. Neuraxial blockade, mainly epidural and spinal anesthesia, can be performed in the region of the central nervous system itself, suppressing all incoming sensation from nerves supplying the area of the block. In preparing for a medical or veterinary procedure, the clinician chooses one or more drugs to achieve the types and degree of anesthesia characteristics appropriate for the type of procedure and the particular patient. The types of drugs used include general anesthetics, local anesthetics, hypnotics, dissociatives, sedatives, adjuncts, neuromuscular blocking drugs, narcotics, and analgesics. The risks of complications during or after anesthesia are often difficult to separate from those of the procedure for which anesthesia is being given, but in the main they are related to three factors: the health of the individual, the complexity and stress of the procedure itself, and the anaesthetic technique. Of these factors, the individual's health has the greatest impact. Major perioperative risks can include death, heart attack, and pulmonary embolism whereas minor risks can include postoperative nausea and vomiting and hospital readmission. Some conditions, like local anesthetic toxicity, airway trauma or malignant hyperthermia, can be more directly attributed to specific anesthetic drugs and techniques.

Бақылау

Жалпы анестезиямен ауыратын науқастардың қауіпсіздігін қамтамасыз ету үшін үнемі физиологиялық мониторинг жүргізілуі тиіс. АҚШ-та Анестезиологтардың американдық қоғамы (ASA) жалпы анестезия, аймақтық анестезия немесе седация алатын науқастарға арналған ең төменгі мониторинг талаптарын белгіледі. Оларға электрокардиография (ЭКГ), жүрек соғуы, қан қысымы, тыныс алған және шығарылған газдар, қанның оттегімен қанығуы (пульс оксиметриясы) және дене температурасы кіреді. Ұлыбританияда Анестезиологтар қауымдастығы (AAGBI) жалпы және аймақтық анестезия үшін ең төменгі мониторинг талаптарын белгіледі. Шағын хирургия кезінде, әдетте, жүрек соғуы, оттегінің қанығуы, қан қысымы, сондай-ақ тыныс алған және шығарылған оттегі, көмірқышқыл газы және ингаляциялық анестетиктердің концентрациясын мониторингтеу кіреді. Көбірек инвазивті хирургия үшін мониторингке температура, зәр шығару, қан қысымы, орталық веналық қысым, өкпе артериясының қысымы және өкпе артериясының бітелу қысымы, жүрек шығымы, мидың активтілігі және нейромыскулярлық функция да кіруі мүмкін. Бұған қоса, операциялық бөлмедегі ортаның температурасы мен ылғалдылығы, сондай-ақ тыныс шығару арқылы жиналатын ингаляциялық анестетиктердің жиналуын бақылау қажет, себебі олар операциялық персоналдың денсаулығына зиян келтіруі мүмкін.

Седация

Седация (диссоциативтік анестезия немесе түнек анестезия деп те аталады) гипноздық, седативтік, анксиолитикалық, амнезиялық, құрысуға қарсы және орталық жүйке жүйесінде бұлшықеттерді босаңдататын қасиеттер тудырады. Седацияны жүзеге асыратын адамның тұрғысынан, науқас ұйқылы, тыныш және есте сақтау қабілеті төмендегендей көрінеді, бұл жағымсыз процедураларды оңайрақ аяқтауға мүмкіндік береді. Бензодиазепиндер сияқты седативтер әдетте ауырсықты басатын препараттармен (мысалы, наркотиктер, жергілікті анестетиктер немесе екеуі де) бірге беріледі, өйткені олар өздері күрт ауырсықты жеңілдетпейді. Седатив алатын адамның тұрғысынан, әсері – жалпы босаңсу, амнезия (есте жоғалту) және уақыттың жылдам өтуі сезімі. Бензодиазепин, пропофол, тиопентал, кетамин және ингаляциялық жалпы анестетиктерді қоса алғанда, көптеген препараттар седативтік әсерді тудыруы мүмкін. Жалпы анестезияға қарағанда седацияның артықшылығы – көбінесе тыныс жолдарына немесе тыныс алуға қолдау көрсетуді қажет етпейді (трахеялық интубация немесе жасанды тыныс алу қажет емес) және кейбір науқастарда қауіпсіздік маржасын арттыратын жүрек-қан тамыр жүйесіне аз әсер етеді. Интравеноздық аймақтық анестезия (кейде «Бир блогы» деп те аталады): препараттың денеден тысқары таралуын болдырмау үшін венаға турникет қойылып, аймақтық жергілікті анестетик құйылады. Орталық жүйке блогы: жергілікті анестетик орталық жүйке жүйесінің бір бөлігіне немесе оның айналасына инъекцияланады немесе инфузияланады (осы туралы төменде омыртқалық, эпидуралдық және құйрық анестезиясында толығырақ айтылады). Жергілікті анестезия: былғары қабық немесе шырыш қабық арқылы таралып, аймаққа жұқа анальгезиялық қабат түсіретін, арнайы жасалған жергілікті анестетиктер (мысалы, EMLA жамбасы). Тумесцентті анестезия: май сору кезінде тері асты тіндеріне үлкен көлемде өте сұйылтылған жергілікті анестетиктер енгізіледі. Жүйелік жергілікті анестетиктер: жүйкелік аурудың ауырсынын жеңілдету үшін жергілікті анестетиктер жүйелік түрде (ауыз арқылы немесе венаға) беріледі. 2018 жылғы Кохрейн шолуында аймақтық анестезияның кеуде қуысы операциясынан кейін 3-18 айға дейін және кесар тілімінен кейін 3-12 айға дейін операциядан кейінгі ауырсынудың жиілігін азайтуға қабілетті екенін көрсететін орташа сапалы деректер табылды. Емшек рагы операциясынан кейін 3-12 ай өткеннен кейін төмен сапалы деректер табылды. Жүйкеге әсер ету үшін қажетті жергілікті анестетик мөлшері жоғары болғандықтан, жергілікті анестетиктердің максималды дозасын ескеру қажет. Нерв блоктары ірі операциялардан кейін, мысалы, тізе, жамбас және иық алмастыру операцияларынан кейін үздіксіз инфузия ретінде де қолданылады және асқынулардың азаюымен байланысты болуы мүмкін. Нерв блоктары орталық эпидуралды немесе омыртқалық нейраксиалды блоктарға қарағанда неврологиялық асқынулардың төмендеу тәуекелімен де байланысты. немесе кетамин. Қажет болған жағдайда дәрілерді дәрігер («қажеттілік бойынша дәрілік тапсырыс») немесе науқас бақылайтын анальгезия (ПКА) арқылы науқас өзі қолдана алады. ПКА дәстүрлі әдістермен салыстырғанда ауырсықты сәл жақсырақ бақылауға және науқастың қанағаттануын арттыруға мүмкіндік беретіні көрсетілген. Көбінесе қолданылатын алдын алу шараларына эпидуралды нейраксиалды блокада немесе нерв блоктары жатады.

Sedation (also referred to as dissociative anesthesia or twilight anesthesia) creates hypnotic, sedative, anxiolytic, amnesic, anticonvulsant, and centrally produced muscle relaxing properties. From the perspective of the person giving the sedation, the patient appears sleepy, relaxed and forgetful, allowing unpleasant procedures to be more easily completed. Sedatives such as benzodiazepines are usually given with pain relievers (such as narcotics, or local anesthetics or both) because they do not, by themselves, provide significant pain relief. From the perspective of the subject receiving a sedative, the effect is a feeling of general relaxation, amnesia (loss of memory) and time passing quickly. Many drugs can produce a sedative effect including benzodiazepines, propofol, thiopental, ketamine and inhaled general anesthetics. The advantage of sedation over a general anesthetic is that it generally does not require support of the airway or breathing (no tracheal intubation or mechanical ventilation) and can have less of an effect on the cardiovascular system which may add to a greater margin of safety in some patients.). Intravenous regional anesthesia (also called a Bier block): dilute local anesthetic is infused to a limb through a vein with a tourniquet placed to prevent the drug from diffusing out of the limb. Central nerve block: Local anesthetic is injected or infused in or around a portion of the central nervous system (discussed in more detail below in spinal, epidural and caudal anesthesia). Topical anesthesia: local anesthetics that are specially formulated to diffuse through the mucous membranes or skin to give a thin layer of analgesia to an area (e. g. EMLA patches). Tumescent anesthesia: a large amount of very dilute local anesthetics are injected into the subcutaneous tissues during liposuction. Systemic local anesthetics: local anesthetics are given systemically (orally or intravenous) to relieve neuropathic pain. A 2018 Cochrane review found moderate quality evidence that regional anesthesia may reduce the frequency of persistent postoperative pain (PPP) from 3 to 18 months following thoracotomy and 3 to 12 months following caesarean. Low quality evidence was found 3 to 12 months following breast cancer surgery. Because of the large amount of local anesthetic required to affect the nerve, the maximum dose of local anesthetic has to be considered. Nerve blocks are also used as a continuous infusion, following major surgery such as knee, hip and shoulder replacement surgery, and may be associated with lower complications. Nerve blocks are also associated with a lower risk of neurologic complications compared to the more central epidural or spinal neuraxial blocks. or ketamine. On demand drugs can be administered by a clinician ("as needed drug orders") or by the patient using patient controlled analgesia (PCA). PCA has been shown to provide slightly better pain control and increased patient satisfaction when compared with conventional methods. Common preemptive approaches include epidural neuraxial blockade or nerve blocks.

Қауіп-қатерлер мен асқынулар

Анестезияға байланысты қауіптер мен асқынулар ауру (анестезия салдарынан туындайтын ауру немесе бұзылу) немесе өлім-жітім (анестезиядан болатын өлім) ретінде жіктеледі. Анестезияның ауру мен өлім-жітімге қалай ықпал ететінін анықтау қиын болуы мүмкін, себебі пациенттің операцияға дейінгі денсаулығы мен хирургиялық араласудың күрделілігі де қауіп факторы болуы мүмкін. [[Файл:Анестезиологиядан АСА статусы бойынша өлім-жітім көрсеткіштері, V 97, No 6, Dec 2002 p1615.png|thumb|АСА статусы бойынша анестезиямен байланысты өлімдер

Аурушаңдық күрт (миокард инфарктісі, пневмония, өкпелік эмболия, бүйрек жеткіліксіздігі/созылмалы бүйрек ауруы, операциядан кейінгі когнитивтік бұзылыс және аллергия) немесе жеңіл (жеңіл ден қоймау, құсу, қайта жату) болуы мүмкін. Аурушаңдық пен өлім-жітімге әкелетін факторлар пациенттің денсаулығы, орындалатын операцияның түрі және анестезия арасында өзара байланысты. Әр фактордың салыстырмалы тәуекелін түсіну үшін, пациенттің денсаулығына толыққанды жатқызылатын өлім-жітім көрсеткіші 1:870 екенін ескеріңіз. Бұл көрсеткішті хирургиялық факторларға (1:2860) немесе анестезияға ғана (1:185,056) байланысты өлім-жітіммен салыстырғанда, анестезиямен байланысты өлім-жітімнің ең маңызды факторы пациенттің денсаулығы екені көрінеді. Бұл статистиканы 1954 жылғы анестезиядағы өлім-жітім туралы алғашқы зерттеумен де салыстыруға болады, онда барлық себептерден болатын өлім-жітім 1:75, ал анестезияға ғана байланысты өлім-жітім 1:2680 көрсетілген. бірақ дәрежесі белгісіз. Аурушаңдық немесе өлім-жітімнің нақты көрсеткішін берудің орнына, көптеген факторлар процедура мен анестезияның салыстырмалы тәуекеліне әсер ететіні туралы хабарлама беріледі. Мысалы, 60-79 жас аралығындағы адамға операция жасау 60 жасқа дейінгі адамға қарағанда 2,3 есе қауіптірек. АСА көрсеткіші 3, 4 немесе 5 болған жағдайда, адамның тәуекелі АСА көрсеткіші 1 немесе 2 болған адамға қарағанда 10,7 есе артады. Басқа факторларға 80 жастан жоғары жас (60 жасқа дейінгілерге қарағанда 3,3 есе тәуекел), жыныс (әйелдерде 0,8 есе аз тәуекел), процедураның шұғылдығы (шұғыл жағдайларда 4,4 есе артық тәуекел), процедураны орындайтын адамның тәжірибесі (8 жылдан аз тәжірибе және/немесе 600-ден аз жағдай 1,1 есе артық тәуекел) және анестезия түрі (облыстық анестезия жалпы анестезияға қарағанда аз тәуекелді) жатады. Американдық акушерлік-гинекологиялық колледжі бұл ескертуді сынға алды, жүкті әйелдерде қолдануға қатысты тікелей дәлелдің болмауын және "бұл ескерту дәрігерлерді жүктілік кезінде қажетті медициналық көмек көрсетуден қателікпен тоқтатуы мүмкін" деген мүмкіндікті атап өтті. Пациенттердің жақтаушылары кездейсоқ клиникалық сынақтың этикалық емес екенін, жануарларда зақымдану механизмі жақсы анықталғанын және зерттеулер анестезияны бірнеше рет қолданудың жас балаларда оқу мүмкіндіктерінің бұзылуының тәуекелін едәуір арттыратынын көрсеткенін мәлімдеді, қауіп коэффициенті 2,12 (95% сенімділік интервалы, 1,26–3,54).

Morbidity can be major (myocardial infarction, pneumonia, pulmonary embolism, kidney failure/chronic kidney disease, postoperative cognitive dysfunction and allergy) or minor (minor nausea, vomiting, readmission). There is usually overlap in the contributing factors that lead to morbidity and mortality between the health of the patients, the type of surgery being performed and the anesthetic. To understand the relative risk of each contributing factor, consider that the rate of deaths totally attributed to the patient's health is 1:870. Compare that to the rate of deaths totally attributed to surgical factors (1:2860) or anesthesia alone (1:185,056) illustrating that the single greatest factor in anesthetic mortality is the health of the patient. These statistics can also be compared to the first such study on mortality in anesthesia from 1954, which reported a rate of death from all causes at 1:75 and a rate attributed to anesthesia alone at 1:2680. but to what degree is uncertain. Rather than stating a flat rate of morbidity or mortality, many factors are reported as contributing to the relative risk of the procedure and anesthetic combined. For instance, an operation on a person who is between the ages of 60–79 years old places the patient at 2.3 times greater risk than someone less than 60 years old. Having an ASA score of 3, 4 or 5 places the person at 10.7 times greater risk than someone with an ASA score of 1 or 2. Other variables include age greater than 80 (3.3 times risk compared to those under 60), gender (females have a lower risk of 0.8), urgency of the procedure (emergencies have a 4.4 times greater risk), experience of the person completing the procedure (less than 8 years experience and/or less than 600 cases have a 1.1 times greater risk) and the type of anesthetic (regional anesthetics are lower risk than general anesthetics). The warning was criticized by the American College of Obstetricians and Gynecologists, which pointed out the absence of direct evidence regarding use in pregnant women and the possibility that "this warning could inappropriately dissuade providers from providing medically indicated care during pregnancy." Patient advocates noted that a randomized clinical trial would be unethical, that the mechanism of injury is well established in animals, and that studies had shown exposure to multiple uses of anesthetic significantly increased the risk of developing learning disabilities in young children, with a hazard ratio of 2.12 (95% confidence interval, 1.26–3.54).

Қоғам және мәдениет

Дерлік барлық медициналық қызмет көрсетушілер белгілі бір дәрежеде анестетикалық препараттарды қолданады, бірақ денсаулық сақтау саласының көп бөлігі медицина, медбикелік және стоматология салаларын қамтитын өз мамандықтарына ие. Анестезиологияға, соның ішінде операция алды және кейінгі күтімге, анестезия жоспарын жасауға және анестезияны енгізуге маманданған дәрігерлер АҚШ-та анестезиологтар деп, ал Ұлыбританияда, Канадада, Австралияда және Жаңа Зеландияда анестезиологтар немесе анестезисттер деп аталады. Ұлыбритания, Австралия, Жаңа Зеландия, Гонконг және Жапониядағы барлық анестезияны дәрігерлер жүзеге асырады. 109 елде медбике-анестезисттер де анестезия жасайды. АҚШ-та анестезияның 35% жеке практикадағы дәрігерлермен, шамамен 55% анестезиялық көмек көрсету топтары (ACT) арқылы, анестезиологтардың медициналық бағынуымен сертификатталған тіркелген медбике-анестезисттер (CRNA) немесе анестезиолог көмекшілерімен, ал шамамен 10% CRNA-лар жеке практикада жүзеге асырылады. Анестезияға көмектесетін анестезиолог көмекшілері (АҚШ) немесе дәрігерлердің көмекшілері (анестезия) (Ұлыбритания) де болуы мүмкін.

Арнайы популяциялар

Анестезияны процедураға байланысты (мысалы, жүрек хирургиясында, кардиоторакальды анестезиологияда немесе нейрохирургияда), науқастың ерекшеліктеріне байланысты (мысалы, педиатриялық анестезияда, гериатриялық, бариатриялық немесе акушерлік анестезияда) немесе ерекше жағдайларда (мысалы, жарақат, ауруханаға дейінгі көмек көрсету, роботтық хирургия немесе қиын жағдайларда) өзгерту қажет болатын көптеген жағдайлар бар.