Кіріспе

Бауырдың аутоиммундық ауруы

Біріншілік өт жолдарының холангиті (БЖХ), бұрын біріншілік өт циррозы деп белгілі болған, бауырдың аутоиммундық ауруы болып табылады. Ол бауырдың кішкентай өт жолдарының баяу, прогрессивті бұзылуынан туындайды, нәтижесінде өт және басқа да улағыш заттар бауырда жинақталады, бұл жағдай холестаз деп аталады. Бауыр тініне одан әрі баяу зақым келтіруі жарақаттануға, фиброзға және, әрі қарай циррозға алып келуі мүмкін. Көрінетін белгілері – шаршаңқылық, қышыма, ал ауыр жағдайларда сарғаю. Алғашқы сатыларда тек қан талдауларында ғана өзгерістер байқалуы мүмкін. Әйелдер мен еркектер арасындағы қатынас кем дегенде 9:1. Цирроз тек қана аурудың соңғы сатысында дамитындықтан, 2014 жылы науқастарды қолдау тобы БЖХ атауын "біріншілік өт жолдарының холангиті" деп өзгертуді ұсынды.

Диагностика

Қазіргі уақытта көптеген пациенттерде симптомдар байқалмайтын кезеңде диагноз қойылады, олар жыл сайынғы скринингтік қан сынақтарында бауыр функциясының бұзылыстары (көбінесе GGT немесе сілкінді фосфатазаның жоғарылауы) анықталғандықтан гепатологқа жоналады. Басқа жиі кездесетін жағдайларға бауыр емес аутоиммундық аурулары бар пациенттерді тексеру, мысалы, ревматоидты артрит, жоғары холестерин деңгейін анықтау, қышықты бағалау немесе босанғаннан кейін туа біткен холестазды қарастыру жатады. ПБК диагнозын қою көбінесе қиындық тудырмайды. Нақты диагноз қою үшін: бауыр ферменттері сынақтарында әдетте бұзылыстар болады және аурудың ерте кезеңінде гамма-глутамил трансфераза және сілкінді фосфатаза деңгейінің жоғарылауы байқалады. Антицентромерлік антиденелер көбінесе портальды гипертензияның дамуымен байланысты. Anti np62 және anti sp100 антиденелері де ПБК-мен байланысты кездеседі. Өт жолдарының бітелуін жоққа шығару үшін әдетте ішкі ағзалардың ультрадыбысы, магниттік-резонансты холангиопанкреатография немесе КТ сканилеуі жасалады. Егер басқа өт жолдары аурулары немесе өт тастары сияқты екіншілік өт циррозын тудыруы мүмкін жағдайларды жоққа шығару қажет болса, мұндай тексеру қажет болуы мүмкін. Бауыр биопсиясы көмектесуі мүмкін, ал кейбір пациенттерде нақтылық болмаған жағдайда, өт жолын эндоскопиялық зерттеу, эндоскопиялық ретроградты холангиопанкреатография жасалуы мүмкін. Серологиялық маркерлердің жоғары ерекшелігіне байланысты, ПБК диагнозын қою үшін бауыр биопсиясы қажет емес; алайда, ПБК-ге тән антиденелердің болмауы немесе бір мезгілде аутоиммундық гепатит немесе алкогольді емес стеатогепатит күдікті болған жағдайда ол әлі де қажет. Бауыр биопсиясы фиброз және дуктопения сатысын анықтау үшін пайдалы болуы мүмкін. Сонымен қатар, басқа да бауырдан тыс коморбидтіліктер болған жағдайда да орынды болуы мүмкін.

Холестаз

ПБК-нің медициналық емдеуі аурудың прогрессиясын тоқтатуға және симптомдарды бақылауға бағытталған. ПБК-нің бірінші қатарлы емдемесі – урсодеоксихоль қышқылы (UDCA). UDCA екі он жылдықтан бері қолжетімді жалғыз препарат болды, ал жақында UDCA-ға жауап бермейтін немесе UDCA-ға төзбейтін пациенттер үшін жартылай синтетикалық гидрофобты өт қышқылының аналогы – обэтихоль қышқылы (OCA) рұхсат етілді. Иммунодепрессанттарды қоса алғанда, тағы бірнеше препараттар зерттелді, бірақ олардың тиімділігін дәлелдейтін нақты мәліметтер жетіспейді. UDCA бауыр ферменттерінің көрсеткіштерін жақсартады, гистологиялық прогрессияны баяулатады және бауыр трансплантациясынсыз өмір сүру ұзақтығын арттырады.

Қақырау

ПБК-мен ауыратын адамдарда қышыну жиі кездесетін белгі болып табылады. Қышынуды емдеудің бірінші қадамы – холестирамин, колестипол немесе колесевалам сияқты анион алмастырушы шайырларды қолдану. Билирубин деңгейі жоғарылаған кезде тиісті қосымша тағайындау ұсынылады, жалпы халыққа және басқа бауыр ауруларымен ауыратын адамдармен салыстырғанда. Бұл асқынуды ерте анықтау және емдеу ПБК-ны басқарудың маңызды бөлігі болып табылады. Барлық бауыр ауруларындағыдай, алкогольді ішімдіктерді пайдалануды шектеу немесе тоқтату қажет. Бауыр ауруы асқынған жағдайда, емдеудің жалғыз тиімді жолы – бауыр трансплантациясы. Прогноз жақсы, бес жылдық науқастардың өмір сүру көрсеткіші басқа трансплантация көрсеткіштерінен жоғары (80–85%).

Болжам

UDCA-ның енгізілуі аурудың ағымын және даму бағытын түбегейлі өзгертті. Көптеген клиникалық сынақтар мен байқау зерттеулері оның бауыр биохимиясына, гистологиялық прогрессияға және трансплантация қажеттілігінсіз тіршілік етуге тигізетін тиімділігін көрсетті. UDCA қабылдаған пациенттердің арасында бауыр биохимиясының жақсару деңгейі, яғни UDCA-ға жауап беруі, ұзақ мерзімдік болжамдары әртүрлі пациенттерді анықтайды. Цирроз болмаған жағдайда UDCA емдігінен кейін бауыр ферменттерінің қалыпқа келуін көрген адамдардың өмір сүру көрсеткіші өте жақсы, бұл жалпы халыққа ұқсас болуы мүмкін. Дегенмен, емдеу кезінде бауыр биохимиясының көрсеткіштері қалыптан ауытқыған пациенттерде өмір сүру ұзақтығы айтарлықтай төмендейді. UDCA-ға жауап беруді бағалаудағы ең маңызды екі параметр – сілтілік фосфатаза және жалпы билирубин. Билирубин, трансаминазалар және сілтілік фосфатазаның (ALP) өзгерістеріне негізделген, UDCA-мен тәулігіне 13–15 мг/кг дозасында 6 айдан 24 айға дейін емделгеннен кейін UDCA-ға жауап берудің сапалық және сандық анықтамалары әзірленді. Диагноз қойылған кезде пациенттерді UDCA-ға жауап беру мүмкіндігіне қарай тәуекел топтарына бөлуге болады. Бұл UDCA емдеуі сәтсіз аяқталғанша күтіп отырудың орнына, екінші қатарлы емге жарамды пациенттерді анықтау үшін маңызды, бұл аурудың ағысына әсер етуі мүмкін. Бауыр клеткалық карциномасы (HCC) ПБК-да сирек кездеседі. Жақында өткізілген ірі масштабты когорттық зерттеулер 12 айлық емнен кейін UDCA-ға жауап бермеу және еркек жынысы ПБК-да HCC даму тәуекелін арттыратынын көрсетті. Бауыр трансплантациясынан кейін аурудың қайталану жиілігі бес жыл ішінде 18%-ға дейін, ал 10 жыл ішінде 30%-ға дейін жетеді. Аурудың қайталануына қатысты тәуекел факторлары бойынша әлі бірлігі жоқ.

Эпидемиология

Эпидемиологиялық зерттеулер жылына 100 000 тұрғынға шамамен 0,33-ден 5,8-ге дейінгі аурудың кездесу жиілігін және 100 000 тұрғынға шамамен 1,9-дан 40,2-ге дейінгі таралуын көрсетеді. Мұндай көрсеткіштер, әсіресе таралу деңгейі, соңғы онжылдықтарда біршама артқан. Диагностикалық құралдардың жақсаруы, ауру туралы хабардарлықтың артуы, пациенттерді цифрлық тіркеу және жағдайларды анықтауды жеңілдету, сондай-ақ өмір сүру ұзақтығының артуы таралу деңгейінің өсуіне ықпал еткен болуы мүмкін. Бұл ауру бүкіл әлемде сипатталған, бірақ Солтүстік Америка және Солтүстік Еуропада ең жоғары кездесу және таралу деңгейлері байқалады. Әртүрлі географиялық аймақтар мен этникалық топтар арасында аурудың таралу деңгейінде нақты айырмашылықтар бар ма, әлде бұл зерттеулер сапасының өзгешелігінен туындайды ма, әзірге белгісіз. ПБК әйелдерде жиірек кездеседі, әйелдер мен еркектер арасындағы қатынас кем дегенде 9:1 құрайды. ПБК-ның ең жоғары кездесуі өмірдің бесінші онжылдығында байқалады. АҚШ және Ұлыбританияның кейбір аймақтарында таралу деңгейі 4000 тұрғынға 1-ге жетеді деп есептеледі. Бұл Оңтүстік Америка мен Африкаға қарағанда әлдеқайда жоғары, бұл АҚШ және Ұлыбританияда ауруды жақсы тануымен байланысты болуы мүмкін. ПБК-ның экватордан алыс орналасқан ендіктерде жиі кездесуі көптеген склероз ауруында байқалатын үлгіге ұқсас. Әдетте ауру 30 мен 60 жас арасында басталады, бірақ 15 және 93 жастағы пациенттердің де диагнозы қойылған. 45 жастан асқан әйелдерде ПБК-ның таралуы шамамен 800 адамға 1-ден аспауы мүмкін.

Тарих

Ауру туралы алғашқы хабарлама 1851 жылға қарайды, оны Аддисон мен Галл жасаған, олар үлкен өт жолдарының механикалық түрде бітелмеген жағдайда прогрессивті сарғаюдың клиникалық картинасын сипаттады. Аренс және авторлар тобы 1950 жылы осы жағдаймен ауырған 17 науқастың егжей-тегжейлі сипаттамасын жариялады және "біріншілік өт циррозы" терминін енгізді. 1959 жылы Шейла Шерлок ПКБ-мен ауырған науқастардың тағы бір сериясын жариялады және аурудың циррозға дейінгі сатыда диагностикалануы мүмкін екенін мойындады, сондай-ақ осы ауруды дәлірек сипаттау үшін "созылмалы ішкі бауыр холестазы" терминін ұсынды, бірақ бұл номенклатура қабылданбады және "біріншілік өт циррозы" термині ондаған жылдар бойы қолданылып келді. 2014 жылы қателікті түзету және цирроздың әлеуметтік стигмасын жою, сондай-ақ пациенттердің күнделікті өмірінде осы қате атаудан туындаған барлық түсініспеушіліктер, кемшіліктер мен кемсітушіліктерді болдырмау үшін халықаралық бауыр қауымдастықтары ауруды "біріншілік өт холангиті" деп қайта атауға келісті, және қазір ол осылай белгілі.