Введение

Автоиммунное заболевание печени

Первичный билиарный холангит (ПБК), ранее известный как первичный билиарный цирроз, является аутоиммунным заболеванием печени. Он развивается в результате медленного, прогрессирующего разрушения мелких желчных протоков печени, что приводит к накоплению желчи и других токсинов в печени – состоянию, называемому холестазом. Дальнейшее медленное повреждение ткани печени может привести к образованию рубцов, фиброзу и, в конечном итоге, к циррозу. Распространенные симптомы включают усталость, зуд, а в более тяжелых случаях – желтуху. На ранних стадиях изменения могут быть обнаружены только в результатах анализов крови. Заболевание встречается преимущественно у женщин, в соотношении не менее 9:1 к мужчинам. Поскольку цирроз является признаком только запущенной стадии заболевания, группы поддержки пациентов предложили изменить его название на "первичный билиарный холангит" в 2014 году.

Диагноз

В настоящее время большинство пациентов диагностируются бессимптомными, после направления к гепатологу для уточнения отклонений в печеночных пробах (преимущественно повышенные уровни ГГТ или щелочной фосфатазы), выявленных при ежегодном профилактическом анализе крови. Другие распространенные ситуации включают скрининг пациентов с аутоиммунными заболеваниями, не связанными с печенью, например, ревматоидным артритом, исследование повышенного уровня холестерина, оценку зуда или неразрешенного холестаза после родов. Диагностика первичного билиарного холангита (ПБХ) обычно не представляет сложности. Основанием для постановки точного диагноза служат: обычно наблюдаются отклонения в печеночных пробах, при этом гамма-глутамилтрансфераза и щелочная фосфатаза повышены уже на ранних стадиях заболевания. Антитела к центромерам часто коррелируют с развитием портальной гипертензии. Анти-np62 и анти-sp100 также обнаруживаются при ПБХ. Для исключения обструкции желчных протоков обычно выполняется УЗИ брюшной полости, магнитно-резонансная холангиопанкреатография или КТ. Это может потребоваться, если необходимо исключить состояние, вызывающее вторичный билиарный цирроз, такое как другие заболевания желчных путей или желчнокаменная болезнь. Биопсия печени может быть полезной, и если сохраняется неопределенность, как у некоторых пациентов, может быть выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – эндоскопическое исследование желчных протоков. Учитывая высокую специфичность серологических маркеров, биопсия печени не является обязательной для диагностики ПБХ; однако она необходима при отсутствии специфических антител к ПБХ или при подозрении на сопутствующий аутоиммунный гепатит или неалкогольный стеатогепатит. Биопсия печени может быть полезна для определения стадии заболевания по степени фиброза и дуктопении. Наконец, она также может быть целесообразной при наличии других внепеченочных сопутствующих заболеваний.

Холестаз

Медицинская терапия первичного билиарного холангита направлена на замедление прогрессирования заболевания и контроль симптомов. Препаратом первой линии для лечения ПБК является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). УДХК оставалась единственным доступным препаратом на протяжении двух десятилетий, а в последнее время была одобрена обетихольная кислота (ОКА) – полусинтетический аналог гидрофобной желчной кислоты – для пациентов, не отвечающих на терапию УДХК или имеющих к ней непереносимость. Исследовались и другие препараты, включая иммуносупрессоры, однако убедительных доказательств их эффективности недостаточно. УДХК улучшает показатели активности печеночных ферментов, замедляет гистологическое прогрессирование и увеличивает выживаемость без трансплантации печени.

Свербь

Зуд является распространенным симптомом у людей с ПБК. Препаратами первой линии для лечения зуда являются анионообменные смолы, такие как холестирамин, колестипол или колесевалам. При повышенном уровне билирубина рекомендуется соответствующая заместительная терапия, в отличие от общей популяции и других пациентов с заболеваниями печени. Скрининг и лечение этого осложнения – важная часть ведения пациентов с ПБК. Как и при всех заболеваниях печени, потребление алкоголя следует ограничить или исключить. У пациентов с выраженным заболеванием печени единственным радикальным методом лечения является трансплантация печени. Прогнозы благоприятные, с пятилетней выживаемостью пациентов выше, чем при большинстве других показаний к трансплантации печени (80–85%).

Прогноз

Введение УДКА кардинально изменило картину и течение заболевания. Многочисленные клинические исследования и наблюдательные исследования продемонстрировали ее эффективность в отношении биохимических показателей функции печени, гистологического прогрессирования и выживаемости без трансплантации. Среди пациентов, получающих УДКА, степень улучшения биохимии печени, то есть ответ на УДКА, позволяет выделить пациентов с различным долгосрочным прогнозом. При отсутствии цирроза у пациентов, у которых наблюдается нормализация показателей ферментов печени на фоне лечения УДКА, отмечается отличная выживаемость, сопоставимая с выживаемостью в общей популяции. Однако у пациентов с сохраняющимися отклонениями в биохимических показателях функции печени на фоне лечения выживаемость значительно снижается. Два наиболее важных параметра при оценке ответа на УДКА – это щелочная фосфатаза и общий билирубин. На основе изменений уровня билирубина, трансаминаз и щелочной фосфатазы были разработаны качественные и количественные критерии оценки ответа на УДКА после 6–24 месяцев лечения в дозе 13–15 мг/кг/сутки. Пациентам при постановке диагноза можно определить стратификацию риска на основе вероятности ответа на УДКА. Это важно для выявления пациентов, которым показана терапия второй линии до наступления неудачи лечения УДКА, что может повлиять на течение заболевания. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) редко развивается при первичном билиарном холангите. Недавние крупномасштабные когортные исследования показали, что отсутствие ответа на УДКА после 12 месяцев терапии и мужской пол связаны с повышенным риском развития ГЦК в будущем. После трансплантации печени рецидив заболевания может достигать 18% через пять лет и 30% через 10 лет. Единого мнения относительно факторов риска рецидива заболевания не существует.

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования сообщают о неоднородном уровне заболеваемости от 0,33 до 5,8 на 100 000 населения в год и уровне распространенности от 1,9 до 40,2 на 100 000 населения. Эти показатели, особенно распространенность, продемонстрировали некоторый рост в последние десятилетия. Улучшение диагностических методов, повышение осведомленности о заболевании и цифровизация регистрации пациентов с упрощением выявления случаев, а также увеличение продолжительности жизни, вероятно, способствовали увеличению показателей распространенности. Заболевание описано во всем мире, однако самые высокие показатели заболеваемости и распространенности наблюдаются в Северной Америке и Северной Европе. Неизвестно, связано ли это с реальными различиями в распространенности заболевания среди населения разных географических регионов и этнических групп, или же это результат различий в качестве исследований. Первичный билиарный холангит чаще встречается у женщин, при этом соотношение женщин к мужчинам составляет не менее 9:1. Пик заболеваемости приходится на пятое десятилетие жизни. В некоторых районах США и Великобритании распространенность оценивается как 1 случай на 4000 человек. Это значительно выше, чем в Южной Америке или Африке, что может быть связано с более ранней диагностикой в США и Великобритании. Связь между более высокой частотой первичного билиарного холангита и широтами, удаленными от экватора, аналогична закономерности, наблюдаемой при рассеянном склерозе. Обычно заболевание начинается в возрасте от 30 до 60 лет, хотя зарегистрированы случаи диагностики в возрасте от 15 до 93 лет. По оценкам, распространенность первичного билиарного холангита среди женщин старше 45 лет может превышать один случай на 800 человек.

История

Первый отчет о заболевании датируется 1851 годом, когда Аддисон и Галл описали клиническую картину прогрессирующей желтухи при отсутствии механической обструкции крупных желчных протоков. Аренс и соавторы в 1950 году опубликовали первое подробное описание 17 пациентов с этим состоянием и ввели термин "первичный билиарный цирроз". В 1959 году леди Шейла Шерлок представила дальнейшую серию пациентов с ПБЦ и отметила, что заболевание может быть диагностировано на предцирротической стадии, предложив термин "хронический внутрипеченочный холестаз" как более точное описание, однако эта номенклатура не получила широкого распространения, и термин "первичный билиарный цирроз" использовался на протяжении десятилетий. В 2014 году, с целью исправления неточности и устранения социальной стигматизации цирроза, а также всех недоразумений, недостатков и дискриминации, возникающих из-за этого ошибочного названия в повседневной жизни пациентов, международные ассоциации по изучению заболеваний печени пришли к соглашению о переименовании заболевания в "первичный билиарный холангит", как оно известно сейчас.