Кіріспе

Емделмейтін өлімге әкелетін ауру

Соңғы сатыдағы немесе емделмейтін ауру – емдеуге келмейтін немесе жеткілікті емдеу мүмкін болмайтын, науқастың өліміне әкеп соқтыратын ауру. Бұл термин көбінесе жарақаттарға қарағанда, қатерлі ісік, деменция немесе жүрек ауруларының соңғы сатысы сияқты прогрессивті ауруларға қатысты қолданылады. Жалпы қолданыста, бұл ауру емдеуге қарамастан, өлімге дейін дамитынын көрсетеді. Мұндай ауруға шалдыққан науқасқа «соңғы сатыдағы науқас», «өлімге таяу науқас» немесе жай ғана «соңғы сатыдағы» деп атауға болады. Науқастың қанша уақыт өмір сүретінін анықтау үшін белгілі бір стандарт жоқ, бірақ әдетте бұл бірнеше ай немесе одан да аз уақытты құрайды. Соңғы сатыдағы науқастың өмір сүру ұзақтығы – бұл дәрігердің бұрынғы деректерге сүйене отырып берген шамамен бағасы және ол әрқашан нақты ұзақ өмір сүруді көрсетпейді. Өмір бойы созылатын, бірақ өлімге әкелмейтін ауру – созылмалы ауру. Соңғы сатыдағы науқастарға диагноз қойылғаннан кейін ауруды басқарудың әртүрлі әдістері бар. Мысалы, күтім көрсету, емдеуді жалғастыру, паллиативтік және хоспистік көмек, сондай-ақ дәрігердің көмегімен өз өмірін аяқтау. Басқаруға қатысты шешімдерді науқас пен оның отбасы бірігіп қабылдайды, бірақ медициналық қызметкерлер соңғы сатыдағы науқастарға қолжетімді қызметтер туралы ұсыныстар бере алады. Диагноз қойылғаннан кейінгі өмір салты басқару шешімдеріне және аурудың сипатына байланысты өзгереді, ал науқастың жағдайына қарай белгілі шектеулер болуы мүмкін. Соңғы сатыдағы науқастар өлімге жақындауына байланысты депрессияға немесе қысылысқа ұшырауы мүмкін, ал отбасы мүшелері мен күтімшілер психологиялық қиындықтарға тап болуы мүмкін. Психотерапиялық араласулар осы ауыртпалықтардың бір бөлігін жеңілдетуге көмектеседі және көбінесе паллиативтік күтімге енгізіледі. Соңғы сатыдағы науқастар өлімге жақындап қалғанын білгендіктен, олар алдын ала нұсқаулар мен өсиетнамалар сияқты күтімге дайындалуға уақыт табады, бұл өмірдің соңындағы күтімді жақсартуға көмектеседі. Өлімнен қашу мүмкін болмаса да, науқастар «жақсы өлімге» қол жеткізуге тырысады.

Менеджмент

Мерзімді ауруларға ем жоқ, немесе тиімді емдеу әдісі табылмайды. Дегенмен, кейбір медициналық емдер қажет болуы мүмкін, мысалы, ауырсынуды басу немесе тыныс алуды жеңілдету. Кейбір науқастар негізсіз қосымша әсерлерді азайту үшін барлық күшті емдеуді тоқтатуы мүмкін. Ал кейбіреулері күтпеген сәттілікке үміттене отырып, белсенді емдеуді жалғастырады. Тағы бір бөлігі дәстүрлі медициналық емдеуден бас тартып, диеталық өзгерістер сияқты тиімділігі дәлелденбеген емдеулерге жүгінеді. Науқастардың әртүрлі емдеулерді таңдауы уақыт өте келе өзгеруі мүмкін. Паллиативтік күтім, науқастың жалпы емдеу жолына қарамастан, ауырсыну сияқты симптомдарды басқаруға және өмір сапасын жақсартуға көмектесе алатын болса, мерзімді ауруға шалдыққан науқастарға ұсынылады. Хоспистік күтім, үйде немесе ұзақ мерзімді күтім орталығында ұсынылуы мүмкін, науқасқа және оның жақындарына эмоционалдық және рухани қолдау көрсетеді. Релаксациялық терапия, массаж және акупунктура сияқты қосымша емдеулер кейбір симптомдарды және азаптың басқа себептерін жеңілдетуге көмектеседі.

Қамқорлық көрсету

Өлім аузында жатқан науқастарға көбінесе күтімші қажет, ол медбике, лицензиялы медбике немесе отбасы мүшесі болуы мүмкін. Күтімшілер науқастарға ауруды басуға және жүрек айну мен құсу белгілерін бақылауға көмектесетін дәрі-дәрмектер алуға көмектесе алады. Олар сондай-ақ адамға күнделікті тұрмыстық іс-әрекеттер мен қимыл-қозғалысқа көмектеседі. Күтімшілер тамақпен қамтамасыз етеді, психологиялық қолдау көрсетеді және адамның жайлы болуын қамтамасыз етеді. Науқастың отбасы сұрақтары болуы мүмкін және көптеген күтімшілер ақыл-кеңес беруге көмектеседі. Дәрігерлер көбінесе жалған үміт тудырудан немесе адамның үмітін жоюдан қорқып, болжам жасамайды. Көбінесе күтімшілер дәрігерлермен бірлесіп жұмыс істейді және олардың нұсқауларын орындайды. Күтімші дәрігерге немесе медбикеге егер науқас:
- аса қатты ауырсыну сезінсе,
- қиындыққа тап болса немесе тыныс алуы қиындаса,
- несеп шығаруда қиындықтар туындаса немесе іш қату болса,
- құлап, жарақат алғандай көрінсе,
- депрессияға ұшырап, өзіне зиян келтіргісі келсе,
- тағайындалған дәрі-дәрмектерді қабылдаудан бас тартса, бұл кең ауқымды білімі бар маман шешетін этикалық мәселе,
- немесе күтімші жағдайды қалай басқару керектігін білмесе, хабарласуы мүмкін. Көптеген күтімшілер науқастың айтқандарын тыңдап, оның қорқыныштары мен алаңдауларын бағаламастан білдіреді. Күтімшілер науқасқа сенім сырлайды және барлық алдын ала берілген нұсқауларды орындайды. Күтімшілер адамның жеке өміріне құрметпен қарап, барлық ақпаратты құпия сақтайды.

Паллиативтік көмек

Паллиативтік көмек ауру анықталғаннан кейін науқастардың қажеттіліктерін қанағаттандыруға бағытталған. Паллиативтік көмек – ауруды емдеу емес, ол науқастардың физикалық қажеттіліктерін, мысалы, ауырсынуды басқаруды, эмоционалдық қолдауды, науқастың психологиялық және рухани тұрғысынан күтуді қамтамасыз етеді және науқастарға қиын уақыттарды еңсеруге көмектесетін қолдау жүйесін құруға көмектеседі. Паллиативтік көмек науқастарға шешім қабылдауға және емдеу мақсаттары мен өмір сапасы туралы түсінуге көмектеседі. Паллиативтік көмек – науқастардың өмір сапасын және жайлылығын жақсартуға, сондай-ақ отбасы мүшелері мен күтушілерге қолдау көрсетуге жасалған әрекет. Бұдан бөлек, ауруханаға жату шығындары төмендейді. Дегенмен, паллиативтік көмекке қажеттілік көбінесе мемлекеттік қолдаудың жетіспеуінен және паллиативтік көмекке байланысты стигмадан туындамайды. Осы себептерге байланысты Дүниежүзілік денсаулық ассамблеясы денсаулық сақтау жүйесінде паллиативтік көмек дамытуды ұсынады. Хоспис көмегі науқастарға отбасы мен достарымен көбірек уақыт өткізуге мүмкіндік береді. Науқастар басқа хоспис науқастарымен бірге болғандықтан, олар қосымша қолдау желісіне ие болып, бірлесіп күресуді үйрене алады. Хоспис науқастары ауруханадан тыс, бейбіт өмір сүре алады; олар хоспис қызметін ұсынатын ұйыммен немесе стационарлық хоспис мекемесінде үйде тұруы мүмкін. Терминалдық сатыдағы науқастарға опиоидтардың қолжетімділігінде, әсіресе опиоидтарға қолжетімділік шектеулі елдерде теңсіздіктер бар. Науқастың жағдайына қарай басқа да дәрілер тағайындалады. Мысалы, егер науқастарда депрессия дамыса, антидепрессанттар тағайындалады. Сонымен қатар, қабынуға қарсы және құсуға қарсы дәрілер де тағайындалуы мүмкін.

Емдеуді жалғастыру

Кейбір созылмалы ауруға шалдыққан науқастар ғажайып емді күтіп, емделуді жалғастыруды таңдайды, олар эксперименталды емделулерге және клиникалық сынақтарға қатысу арқылы немесе ауруға қарсы күштірек ем іздеу арқылы осыны істейді. "Күресуді тоқтатудың" орнына, науқастар өмірін бірнеше айға созу үшін мыңдаған доллар жұмсайды. Дегенмен, олардың көпшілігі өмірінің соңында қарқынды және көбінесе жағымсыз емдерге шыдау арқылы өмір сапасынан айырылады. 11 елден алынған 11 326 науқасты қамтитын 34 зерттеудің мета-талдауы, созылмалы ауруға шалдыққан науқастардың жартысынан да азы аурудың болжамын, оның қалай дамитынын және жандану мүмкіндігін дұрыс түсінгенін көрсетті. Бұл науқастардың негізсіз үміттерінен туындаған қажетсіз ем іздеуіне себеп болуы мүмкін.

Трансплантация

Бүйрек жетіспеушілігінің соңғы сатысындағы науқастардағы зерттеулер трансплантация өмір сапасын жақсартатынын және осы топтағы өлім-жұлымды азайтатынын көрсетті. Органдарды трансплантациялау тізіміне енгізу үшін науқастар қазіргі коморбидтіктерінен бастап, трансплантациядан кейін ағзаны қабылдау мүмкіндігіне дейінгі критерийлер бойынша бағаланып, жіберіледі. Алғашқы тексеру шараларына: қан анализі, жүктілік тесті, серологиялық тексеру, зәр анализі, есірткіге тексеру, суреттеу және физикалық тексеру кіреді. Бауыр трансплантациясына мұқтаж науқастардың арасында жедел бауыр жетіспеушілігі барлар, тек циррозбен ауырғандарға қарағанда жоғары басымдыққа ие. Жедел бауыр жетіспеушілігімен ауырған науқастар ұйқышылдық немесе санасының шатасуы (бауыр энцефалопатиясы) және бауырдың қан тоқтату факторларын өндіре алмауынан қанның жұқаруы (INR жоғарылауы) сияқты нашарлаған белгілермен көрінеді. Кейбір науқастарда портальдық гипертензия, қан кету және іш суы (асцит) пайда болуы мүмкін. Бауыр ауруының соңғы сатысы (MELD) моделі көбінесе дәрігерлерге трансплантацияға үміткерлерді іріктеуде және басымдық беруде көмектеседі.

Медициналық көмек

Соңғы сатыдағы ауруларға көрсетілетін медициналық көмектің көптеген жайттары, басқа себептермен ауруханада жатқан науқастарға қарағанда мүлдем басқаша.

Дәрігер мен науқас арасындағы қарым-қатынас

Дәрігер-науқас қарым-қатынасы кез келген медициналық ортада, әсіресе соңғы сатыдағы науқастар үшін өте маңызды. Дәрігерге деген сенім болуы керек, оның науқасқа ең жақсы күтім көрсетуіне сенім керек. Соңғы сатыдағы аурулар кезінде науқастың жағдайы туралы хабарлауда көбінесе түсініксіздіктер туындайды. Соңғы сатыдағы аурудың болжамы көбінесе ауыр болғанымен, дәрігерлер науқастың барлық үмітін қиюды қаламайды, себебі бұл науқастың психикалық денсаулығына зиян келтіріп, күтпеген салдарларға әкелуі мүмкін. Дегенмен, нәтижелерге шамадан тыс оңтайлы көзқарас таныту науқастар мен олардың отбасыларын жағымсыз жағдайларда қатты күйретуі мүмкін, бұл соңғы сатыдағы аурулар үшін жиі кездеседі. Жалпы алғанда, дәрігерлер соңғы сатыдағы қатерлі ісікпен ауыратын науқастардың өмір сүру мерзімін сәл көбірек бағалайды, мысалы, шамамен алты апта өмір сүретін адам төрт аптадай уақытта қайтыс болуы мүмкін. Соңғы кезде жасалған жүйелі шолуға сәйкес, қатерлі ісікпен ауыратын науқастарға емес, жалпы паллиативтік күтім алатын науқастарға қатысты: "Бұл жүйелі шолудағы санаттық бағалаулардың дәлдігі 23%-дан 78%-ға дейін, ал үзіліссіз бағалаулар болжамды нақты өмір сүруден екі есеге дейін артық болды." Ешқандай нақты маманның осы болжамдарды жасауда жақсырақ екенін көрсететін дәлел табылмады.

Денсаулық сақтау шығыны

Өмірінің соңғы жылында медициналық көмек алу қымбатқа түседі, әсіресе өмірінің соңында аурухана қызметтерін жиі пайдаланған науқастар үшін. Шындығында, Лэнгтон және авторлардың айтуынша, "өлім жақындаған сайын қызметтерді пайдалану мен шығындар экспоненциалды түрде артқан". Көптеген мүшелік науқастар өмірінің соңында емдеудің тиімділігі болмаған кезде шұғыл жәрдем бөліміне (ШЖБ) жеткізіледі, бұл шығындарды арттырып, ШЖБ-дегі шектеулі орынды пайдаланады. Өмірінің соңындағы науқастарға ақша мен ресурстарды "артық" жұмсау туралы көп мәлімдемелер жасалғанымен, деректер мұндай байланысты растамаған. АҚШ-тағы жылдық денсаулық сақтау шығындарының 13% өмірінің соңындағы науқастардың денсаулық сақтауына жұмсалады. Дегенмен, денсаулық сақтау шығындары ең жоғары науқастар тобының арасында өмірінің соңындағы науқастардың үлесі тек 11% құрайды, яғни ең қымбат шығындар көбінесе соңғы сатыдағы науқастарға байланысты емес. Көптеген зерттеулер паллиативтік күтім мен хоспис қызметтерінің өмірінің соңындағы науқастар үшін әлдеқайда арзан екенін көрсеткен. Өлімге ұшыраған адамдар өздерінің жақындап келе жатқан өлімін қабылдауға әрқашан дайын болмайды. Мысалы, жоққа шығару арқылы күш тапқан адам қабылдау немесе бейімделу кезеңіне жетпеуі мүмкін және осы қорғаныс механизміне қатер төндіретін кез келген мәлімдемеге жағымсыз реакция білдіруі мүмкін. Өлімше ауру балаларының ата-аналары психикалық денсаулыққа қатысты стрестерден басқа, күтімді ұйымдастыру мен жұмысты сақтау сияқты қосымша қиындықтарға да тап болады. Көптеген ата-аналар өздерінің "барлығын істеуге" мәжбүр сезінеді, соның ішінде созылмалы аурумен ауыратын балаларына күтім жасау, жұмыстан аз уақыт қалу және отбасы мүшелеріне қолдау көрсету. Өлімше ауру ата-аналарының балалары көбінесе рөл алмастыруға ұшырайды, олар ересек ата-аналарына күтім жасайды. Ауырған ата-анасын күту және олардың енді атқара алмайтын жауапкершіліктерін өз мойнына алу арқылы көптеген балалар оқудағы үлгерімдерінің төмендеуіне де ұшырайды.

Отбасы үшін күресу

Алдағы жоғалту туралы әңгімелесу және болашаққа жоспарлау отбасы мүшелеріне науқастың өлімін қабылдауға және дайындалуға көмектеседі. Алдын ала қайғыға байланысты араласу шаралары да ұсынылуы мүмкін. Егер депрессия сияқты ауыр салдарлар туындаса, күштірек араласу немесе терапия ұсынылады. Созылмалы аурудан қайтыс болған адамның жақындарының көпшілігі психикалық денсаулығының нашарлауын сезінуі мүмкін. Сүйікті адамның өлімінен кейін отбасы мүшелеріне қайғыны жеңуге көмектесетін кеңес беру және терапия ұсынылуы мүмкін.

Өлім

Өлім алдында науқастар көбінесе соңғы күндердегі өмір сапасы, соның ішінде эмоционалдық және физикалық құлқынау туралы алаңдайды.

Алдын ала нұсқаулар

Өмірінің соңында, әсіресе науқастар емделуге қатысты өздері шешім қабылдауға шамасы келмей қалғанда, олардың өлімі туралы не қалағандарын анықтау отбасы мүшелері мен дәрігерлердің міндетіне жүктеледі. Бұл отбасы мүшелері үшін ауыр жауапкершілік болып, олардың болжауы қиын болуы мүмкін. Американдық ересектердің шамамен 25%-ы алдын ала нұсқаулыққа ие, демек, көптеген американдықтар осы шешімдерді отбасына қалдырады, бұл жанжалға және өкінішке әкелуі мүмкін. Бұл тақырыпты көтеру қиын болғанымен, егер науқас өзі шешім қабылдауға қабілетсіз болса, емделуді қаншалықты жалғастыруды жоспарлағанын талқылау өте маңызды. Мұндай әңгіме науқас әлі де шешім қабылдауға жарамды кезінде жүргізілуі керек және ол алдын ала нұсқаулық түрінде жасалады. Науқастың жағдайы өзгерген сайын, оның тілектерін нақты бейнелеу үшін алдын ала нұсқаулық үнемі жаңартылып отыруы тиіс. Алдын ала нұсқаулық жасау өмірдің соңындағы күтімді жақсартуға көмектеседі. Осындай шешімдер алдын ала нұсқаулықта көрсетілуі керек, осылайша науқастың өмірдің соңындағы күтімді жақсартуға бағытталған тілектері орындалуы мүмкін.